ICU各项核心制度

第一篇：ICU各项核心制度

ICU室知情同意书制度

1.在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检 查、特殊治疗、费用过大等情况，医务人员应履行告知责任，详细 填写知情同意书。

2.重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3.紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

a.危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

b.若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

c.为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

ICU医师值班制度

科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU值班医师资格许可与授权制度。明确各级医师职责，保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。1.一线值班医师：必须具有执业医师资格。

a.值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

b.如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

c.要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。2.二线值班医师：

a.值班期间确保通讯畅通，不论是夜间或休息日要求随叫随到。如遇紧急呼叫，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。c.担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。d.研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论。

3.ICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

ICU患者转科(院)制度

1.患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由当班医生向家属交待病人 病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

2.当班医生要下转科医嘱，当班护士进行对转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。

a.检查患者护理记录：记录内容应齐全、完整。

b.检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。c.检查各种管道：应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

d.检查静脉穿刺部位：保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。e.备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品，准备移交。

f.向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。3.根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

5.到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交接双方填写交接记录。

ICU室医嘱制度

1.具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。

2.准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4.如开错或取消未执行的医嘱，用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

5.医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限。

重症医学科交接班制度

1.各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗 工作。

2.值班医师应将所有患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3.设立交接班记录本，将危重I级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

4.每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。5.门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，医护双方必须进行床头交班，并执行签字。

重症医学科探视/陪伴制度

1.重症医学科为专医、专护，不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入 内。

2.家属探视时间：每日10:30-11:30，16:30-18:00。

3.凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。

4.特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。

5.探视要严格遵守时间规定，学龄前儿童不得进入病房。6.传染患者一般不得探视和陪伴。

7.探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。

8.每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。9.探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品应赔偿。

10.入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。

重症医学科药品管理制度

1.根据工作需要，储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。2.重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。3.重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先 后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。

4.不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。5.定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

6.对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。

7.特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。8.自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。9.外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。

重症医学科知情同意书制度

1.在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写 知情同意书。

2.重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3.紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

a.危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

b.若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

c.为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

重症医学科消毒隔离制度

1.工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。

2.接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要按照院感规定进行手卫生处理。

3.施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。

4.凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。

5.治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。细菌培养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。

6.重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度，配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。

7.每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。8.有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。9.治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。10.治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。

11.血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次，无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

12.有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。13.接触病人的物品均要按消毒-清洗-消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点，按时送洗，且不得在病室内清点。

14.患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。

15.患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。

16.有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科、死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。

17.病人转出或死亡后做好终末料理，整理床单位。

重症医学科感染管理制度

1.重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科 应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

2.重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。

3.严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

4.严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离，感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

5.重症医学科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

6.加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

7.进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管及引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

8.加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所

用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。

9.加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。

10.具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。11.患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物

品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

重症医学科抢救工作制度

1.病室内必须备有齐全的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。2.各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。

3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。4.抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压、保持输液通畅、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿瓶须经第二人核对后方可丢弃。

7.病人在危急情况下，应就地抢救待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。8.及时与病人家属及单位取得联系。

9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。

重症医学科护理工作制度

1.重症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。

2.每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。

3.值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症医学科的患者进行24h连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。

4.值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。

5.值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。

6.听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。

重症医学科工作人员入室管理制度

1.为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。2.进入重症医学科的工作人员须按规范洗手、更衣、穿鞋套、戴工作帽，外出时必须 换鞋、穿外出服。

3.严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4.严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手或用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5.保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。

重症医学科工作制度

1.重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病 房管理。

2.重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。

3.重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自更换。5.严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

6.重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

7.一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

8.重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

9.工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应用最简单的话语，以免影响工作。做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生。值班工作人员管理好水、电、气等易爆剧毒物品。

10.对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。11.严格执行交接班制度。

12.科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资

料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

重症医学科的四大支持手段

ICU(重症监护病房)是应用现代化的医疗设施和复杂的临床监测技术，专门对重症与大手术的患者进行精细监测和强有力的治疗与护理的病区。ICU在治疗方面有以下 四大支持手段：

一、呼吸支持

呼吸支持是生命支持中最基础的要求，主要是通过呼吸系统原发病的治疗、呼吸道的清洁、人工气道的建立、人工通气的实施、必要的氧疗等措施保证呼吸道的通畅，提供机体所需的氧气。

二、循环支持

许多危重症患者尤其是心血管疾病的患者最终都伴有不同程度的循环系统功能的障碍。ICU中主要是应用高科技的手段，通过严密的监测，实时反映循环系统功能状态，并采取相应的应对措施，视病情应用药物、电除颤、心脏起博、主动脉内气囊反博等手段，纠正及防止循环系统功能紊乱而救治生命。

三、营养支持

良好的营养是机体合成代谢的需要，是维持脏器功能、维持免疫力、促进疾病康复的重要保证。危重病患者或因进食、消化功能的障碍，或因机体处高分解代谢状态，使营养相对或绝对不足，从而引起脏器功能不全、免疫力下降，延缓疾病康复，甚至危及生命。ICU中通过对患者疾病及营养状态的精确评估，制定合理的营养计划，建立适宜的给养途径，为患者提供合乎机体状态需要的营养。

四、血液净化

血液净化是指应用腹膜透析、血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流等方法，消除血液中致病因子、毒物、代谢废物，清除体积蓄过多的水分，调节水电解质、酸碱平衡，并补充部分机体所需物质的现代治疗手段。主要用于严重的水电解质代谢失

衡、肾脏疾病、中毒、重度感染、心衰等多种重症的治疗。对于顽固、难治性的重症往往可收到良好效果。

重症医学科温馨提示

1、保持安静，有事请按呼叫铃

2、探视时间：每日10:30-11:30，16:30-18:00。未经医院办公室批准，任何人不得在病房拍照和录像。

由于对病情监护治疗的需要，患者身上常留置各种管道，如：胃管、气管插管中心、静脉管路、尿管及各种引流管等，这些对病人疾病的治疗至关重要。由于病人可能会出现无意识的躁动不适，为避免各种管道意外脱出，保障治疗顺利进行，需要对病人进行相应的约束和制动，请予以理解和支持。

由于您家人的病情需要密切监测、治疗、护理，请您遵守ICU病房探视规定。

谢谢合作 祝您健康！重症医学科展板——致患者家属 尊敬的女士/先生： 您好。

当您的家人转往重症医学科时，为便于与您及时沟通病情，请留下患者的身份证号码和您的电话，并请保持24小时开通。为便于护理，请您为患者准备以下生活用品： 1.水杯1个；

2.纸巾（干、湿）各1包； 3.毛巾2条，脸盆1个；

4.成人护理垫（60cm×60cm）1包；

5.器官移植（包括肝移植、肾移植）患者请自备消毒液1瓶（用于擦浴用）。

探视注意事项

1.探病时间：每日10:30-11:30，16:30-18:00。为了您的家人和其他患者的治疗和休息，其它时间谢绝探视。

2.进入病房前请遵从工作人员的指引，正确穿着相应柜桶内的隔离衣并更换拖鞋。

3.进入病房后请不要高声喧哗，请不要吸烟和使用移动电话。4.有发热、咳嗽等症状者及学龄前儿童不宜进入病房。

5。我们每天都会派发患者费用一日清单，如有疑问请告知，我们会及时为您解答。6.根据医疗服务价格管理规定，在您亲友的住院期间，使用可另外计费的医疗器械、一次性医用消耗材料，需经您的确认及同意，请您在《使用一次性医用材料、医疗器械、外购药及材料同意书》上签字。

6.对于严重感染等需要隔离治疗的患者，请严格听从护士安排。

治疗之路虽然漫长，但我们充满信心。为了一个相同的目标，希望您和我们能紧密配合，相互沟通、相互理解、共同努力！如果有任何困难或意见，可拨打重症医学科电话，号码：

祝所有患者早日康复！全家幸福！

第二篇：ICU制度

服药

注射

输液

处置查对制度

1..在各种操作前必须严格执行“三查八对”（及操作前 中 后查，对床号，姓名，剂量，浓度。时间，用法，有效期）

2.备药前要检查药品的质量，水剂，片剂注意有无变质，药瓶，针剂有无裂痕，有效期和批号，静脉注射液药注意有无混悬物和沉淀物，如不符合要求惠标签不清者，不的使用，3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4.易致过敏药物，给药前药钱要询问有无过敏史，使用毒，麻，精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶，多种药物联合应用，腰注意有无配伍禁忌。

5.发药，注射时，患者如提出疑问，应及时查对，经核对无误后方可执行。

手术室查对制度

1.执行各项护理操作要做到：“三查八对”，防止差错，事故发生。

2.接手术患者时，应认真查对病室，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术名称，手术时间及术前用药等，并在科室病人转运交接本上签全名。

3.实施体腔或深部组织手术时，清点器械，纱布，纱垫，棉片，缝针线轴等物品，防止物品遗留体内。

4.留取病理组织标本。应妥善保管，及时登记，按时送检，防止遗失。

5.执行口头医嘱是，在执行前需复述一遍，并做到三对（对药名，剂量及用法）麻醉药品，精神药品，毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。

麻醉及精神药品管理制度

1.麻醉及精神药品设立固定基数。

2.实行专人管理，专柜放置，专人登记本，双人双锁保管。

3.班班交接清点，并进行质量检查，片剂无发霉，变色，裂片现象，针剂澄明度合格，标签印刷清楚，字迹清晰，严格核对有效期，并注明签字。

4.病房麻醉药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人原不得私自取用，借用。5.应用麻醉药品及精神药品时，要由有处方权的医生开具医嘱和专用处方，处方内容应按照项目要求填写齐全，字迹清晰，医生签署全名，护士按医嘱正确执行（严格执行三查八对制度），并对使用情况进行登记，登记时字迹清晰，将处方和原药瓶一起保存。

6.清点药品发现与基数不符时，应及时汇报护士长，失窃，应保留现场，迅速报告。

7.麻醉药品不得转借。

8.护士长每周检查一次药品的保管，交接，使用登记记录，并在交接本上签名。9.麻醉及精神药品的管理范围

（1）阿片类，阿片酊，复方桔梗片。（2）盐酸吗啡注射液，硫酸吗啡缓释片（3）可待因片，可待因注射液（4）盐酸阿布吗啡和丙烯吗啡

（5）杜冷丁，安侬痛，芬太尼，美散痛，（6）罂粟碱

（7）肌肉松弛剂，得普利麻

（8）安定类

危重患者抢救配合制度

1.对危重患者需抢救者，应立即通知相关医生进行紧急抢救。在医生未到达之前，护士不可以离开患者，应立即予以急救处理：吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血、迅速建立静脉通路等。（注：静脉通路尽量建立在上肢。）

2.与医生一起根据病情将患者移入抢救室或安置在监护室，并订出特别护理计划，严格执行各项诊疗及措施。抢救车内各种药品要按有效期由远到近，由左到右的顺序摆放，使用药品时按照有效期限顺序从右到左使用，3.备好各种急救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，以便随时急用。

4.及时建立危重患者护理记录，密切观察患者病情变化，并保持呼吸道及各种管道通畅，及时准确填写危重患者护理记录单。凡因抢救未进行记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记。危重患者护理记录及抢救记录填写要求认真、及时、准确，时间精确到小时、分钟。5.积极配合医师进行抢救，认真、及时、正确的执行医嘱，在执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，二人核对后方可执行，并记录在危重患者护理记录单内。

6.特护患者需做辅助检查时，必须由医生、护士陪同。

7.认真为患者做好各项基础护理，做到六洁：面部、口腔、头发、手足、皮肤、会阴，躁动患者加床档及保护性约束，确保患者安全。

药品管理制度

1.基数药：只科内常备口服药，各类针剂及外用药物等。

（1）与药剂科核对无误后，建登记本。

（2）登记本前贴有药品明细单：品名，剂量，浓度，数量。

（3）各班次交接签全名，其中白班用蓝色笔，夜班用红色笔，使用后及时在使用情况注明，在24小时内补齐药品，遇周末，节假日顺延。

（4）护士长每周检查一次，并在交接本上签名。2.急救药：是指抢救车内备用药

（1）与药剂科核对无误后，建登记本。

（2）登记本前贴有药品明细单，品名，剂量，浓度，数量。

（3）各班次交接签全名，其中白班用蓝色笔，夜班用红色笔，使用后及时在使用情况注明，在24小时内补齐药品，遇周末，节假日顺延。

（4）护士长每周检查一次，并在药品交接本上签名。3.麻醉剂精神类药：按“麻醉剂精神药品管理制度”管理。

4.高危药品：高浓度电解质制剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%氯化钠）肌松剂与细胞毒性等药品不得混放，必须单独存放，并有醒目标志。（1）高浓度氯化钠置于小绿筐内，并标识。（2）15%氯化钾置于小红筐内，并标识。

（3）胰岛素：冰箱内冷藏保存，第一次使用时在瓶身注明开启时间，每次使用前检查药液，普通胰岛素出现混浊时应停止使用，各类胰岛素混悬液有效期严格按药物说明执行，5.自备药 ：是指患者本人或患者家属从院外带入病区的药品。

（1）原则上不予保管，每日治疗前与家属或患者本人核对无误后，登记床号，姓名，数量，剂量及药品批号，双方确认签字。

（2）确需置于冰箱内保存的药品，在收药时，应及时与患者或家属核对无误后，双方签字，放入冰箱内代为保存，登记使用情况并与家属或患者本人确定签字，6.出院带药：与患者或家属核对无误后。双方签字，并保存原始底方三个月。7.药品管理的其他要求

（1）病区内所有药品，只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用，（2）药品标签明显清晰，标签有药名，浓度，剂量。凡药品标签不清，疑过期。破损，变色，混浊。沉淀等均不能使用，需及时更换。

（3）冰箱内保存的药物每日检查，避免过期。

（4）易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素，氨茶碱，硝普钠，肾上腺素等。

（5）易燃易爆的药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸，乙醇，甲醛等。（6）患者个人专用的特殊药物，应单独存放，并注明床号，姓名，药名，剂量，数量等，并有使用记录。

（7）药品在有效期内使用，各种药品要按有效期由远到近，由左到右的顺序摆放，使用药品是按有效期限顺序从右到左使用，（8）患者未使用的药物，遵医嘱提要后及时退回。

危重患者抢救制度

（一）危重患者抢救制度

1.抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为，患者病情在较短时间内中要器官或者重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人生命，在此情况下医师应在可能的条件下，尽全力抢救患者的生命。

2.危重症抢救除一线医师外，应有2线医师在场指挥抢救，必要时应有副主任医师以上人员在场，直至患者死亡均应有医师在场并详细记录，填写为重患者评价表，抢救时患者家属不应在场，但应随时与患者家属交待病情病情并记录在案，签字。

3.对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢救记录，注明病情变化情况，抢救时间及参加抢救人员，死亡患者应注明死亡时间及死亡原因，未能及时书写病历的应在抢救结束后6小时内据实补记，死亡患者应立即书写抢救记录。

4.拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。5.抢救室如实向患者家属交待病情，治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，完成告知义务。

6.抢救过程应及时，准确，完整记录，包括检查和治疗的时间，病情变化经过，上级医师意见及执行情况，参加抢救人员等。

7.抢救过程中需要其他科室参加的，应立即邀请有关科室参加抢救，被请可是在接到邀请后，需立即派出福主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师以上的人员在场时，科内最高职称医师应参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救。拒绝抢救的医师将对其行为引起的相关后果承担责任，（最高职称指专业技术职称，职称相同时，已获得职称时间排序）

8.抢救过程中遇特殊情况应及时向上级医师及行政主管部门报告。9.抢救过程中遇特殊情况

护理报告制度

1.特殊病人报告制度

1.1特殊病人是指有医疗争议的病人，突发猝死的病人及有特殊背景的人群；

1.2发生医疗争议或病人突发猝死，科室应在24小时之内报告护理部，连续3个班次的值班护士均应将患者病情观察、病情变化经过、治疗、抢救、护理经过、并有护士签名写成书面材料，护士长将完整事情经过汇总上交护理部。

1.3护理部根据情节轻重到科室了解事情经过，并组织召开分析会，分析原因，吸取教训，提出防范措施。2.不可避免褥疮报告制度

2.1住院期间卧床患者，存在褥疮潜在发生因素如：因病情需要禁翻身、严重缺氧、全身水肿、低蛋白血症、营养不良、血液循环差的病人，护士长必须填写不可避免褥疮报告单，于24小时之内送至护理部； 2．2科室要填写护理记录单和具体的褥疮护理措施； 2.3护理部接到报告单后，到所在病房了解病人情况，评估皮肤护理效果与措施是否完善。

3.护理新技术、新用品使用报告制度

3.1科室开展新技术、使用新的护理用品，应向护理部提出申请使用报告并附使用说明书。

3.2护理部同意后，使用、试用护理用品科室，应认真观察使用效果，并对护理用品做出客观评价和提供抽样检测结果，确定临床使用时，须通过物资供应中心、感染办、护理部等组成的采购小组讨论决定。

事故、差错、缺陷登记和报告制度

1.各科室建立事故、差错登记本，由当事人及护士长及时书写发生事故差错的经过、原因、后果。护士长及时组织每日讨论和总结，并制定改进措施。

2.发生事故差错时，要积极采取抢救措施以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3.发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内以书面形式报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料，护士长在一周内提交书面讨论结果及改进措施。

4.事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

5.发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，一辈鉴定研究之用。

6.发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7.为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，已达到帮助目的。

8.护理部每季度或半年组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

护理投诉管理制度

1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2.护理部接待护理投诉时，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过几整理措施。

5.护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（1）给予当事人批评教育

（2）当事人认真做书面检查，并在科护士长处备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4）根据情节严重程度扣发岗位津贴及奖金。

7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。

护理查房制度

1.围绕新技术、新业务开展，促进急、危、重病人抢救技能和护理业务知识提高，护理部每季度组织科室进行一次全院护理查房，各科室每月组织一次护理查房。

2.进行护理查房时，要做到有组织、有计划、有重点、有准备，通过查房提出护理问题及实施计划，以提高护理质量。3.护理查房可采取教学查房、个案护理查房、危重疑难病人观摩查房。通过查房了解疾病发生发展及转归全过程，并针对病人的治疗、护理、心里方面存在问题，进行全面的护理会诊和讨论，相互学习提高，为临床解决实际问题。4.护理查房可采用多媒体、图片、幻灯片、投影仪、实物模型等。

5.查房科室在进行护理查房前三天必须将查房资料上交护理部，护理部将查房提纲提前下发到参与护理查房的科室。

6.各科室护理人员参加查房时应查阅各种文献，积极参与讨论。

危重症病人监护病室(ICU)抢救制度

一、保证抢救药品及器材的供应

为保证抢救工作的顺利进行，危重症病人监护病室(ICU)抢救器材及药品必须力求齐全完备，要定人保管，定位放置，定位储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证使用。

二、严格执行抢救制度

1.参加抢救人员，必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给予相应处理，如心脏胸外按压、止血等，并及时提供诊断依据。2.严密观察病情，记录要及时、详细、用药处置要准确。对危急病人就地抢救，不可随意移动。

3.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人护理，对病情变化、抢救过程、抢救经过、各种用药等详细交待，所有药品的空安瓶须经第二个核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。4.及时与病人家属及单位联系。

5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

危重症病人监护病室(ICU)执行医嘱制度

一、危重症病人监护病室(ICU)护士要严格认真执行医嘱单上的医嘱，一般不执行口头医嘱，如果抢救时执行口头医嘱，抢救后应立即将医嘱补下处理。

二、危重症病人监护病室(ICU)护士原则上要执行ICU医生的医嘱，如遇其他科室医生下达医嘱要与危重症病人监护病室(ICU)医生协商后下达通知值班护士执行。

三、对所开医嘱有疑问或建议时，危重症病人监护病室(ICU)护士应随时向值班医生提出，但不能擅自修改医嘱。

四、危重症病人监护病室(ICU)护士依照专业理论及实践经验对医生的治疗处理有监督或提出建议的义务和权力。

五、护士长每天坚持医嘱执行情况。

病房安全制度

1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2.病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3.加强病区内医疗仪器及设备的管理，严格操作规程，定期检查，发现问题及时处理。

4.加强对陪住和探视人员的管理。5.贵重物品不要放在病房。

6.每晚19时应及时清理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。7.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处（电话）。8.空病房要及时上锁。

9.按要求畅通安全通道，不堆、堵杂物。

10.消防设施完好、齐全，周围无杂物。

护理紧急风险预案 抢救及特殊事件报告处理 1.对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。2.需报告的重大抢救及特殊的病例包括： 2.1 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；2.2知名人士、保健对象外籍、境外人士的抢救； 2.3 本原职工的住院及抢救； 2.4涉及有医疗纠纷严重并发症患者的医疗及抢救； 2.5 特殊及危重病例的医疗及抢救； 3.6大型活动和其他特殊情况中出现的患者。3.应报告的内容： 3.1 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病例的原因、伤病员的伤、病情、预后、采取的抢救措施等等； 3.2 大项活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施； 3.3 特殊病例患者姓名性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。4.报告程序及时限： 4.1 参加抢救的医务人员立即向科室领导以院有关的部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜班向院总值班报告。在口头或电话的同时，科室、病房应填写书面报告单24小时内报告医务处； 4.2 医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在十分钟向院领导报告。患者突然发生病情变化时的应急程序 1.应立即通知值班医生。2.立即准备好抢救物品及药品。3.积极配合医生进行抢救。4.必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由住院处负责通知患者家属。5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。患者突然发生猝死时的应急程序 1.发现后立即抢救，同时通知值班医生，必要时通知上级领导。2.通知家属，抢救紧张可通知住院处，由住院处通知家属。3.协助医生向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。4.如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。5.做好病情记录及抢救记录。6.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。患者有自杀倾向时的应急程序 1.发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。并填写特殊事件报告单。2.通知主管医生。3.做好必要的防范措施，包括没收税利的物品，锁好门窗，防止意外。4.通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。5.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。患者自杀后的应急程序 1.发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药物与医生一同奔赴现场。2.判断患者是否有抢救可能，如有可能应立即开始抢救工作。3.如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）4.通知医务处或院内总值班，服从领导安排处理。5.协助主管医生通知家属。6.配合院领导及有关部门的调查工作。7.做好 各种记录。8.8.保证病室常规工作的进行，及其他患者的治疗告你工作。患者坠床/摔倒时的应急程序 1.患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。2.对患者的情况做出不判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息。4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5.遵医嘱进行必要的检查及治疗。6.向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。7.协助医生通知患者家属。8.认真记录患者坠床/摔倒的时间、经过及抢救过程。患者外出或外出不归时的应急程序 1.发现患者外出应马上通知病史主管医生及病房护士长。2.通知医务处和护理部，夜间通知院内总值班及护理部值班。3.查找患者联系电话，或通知住院处协助查房找家属联系电话。4.尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。5.患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。6.若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记签字并上交领导保存。7.认真记录患者外出过程。患者发生输血反应时的应急程序 1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。2.报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3.病情紧急的患者准备好抢救药物及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。4.若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者焦虑。5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

第三篇：ICU制度

ICU各种制度

一、抢救制度

1、抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。

2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。

3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。

4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。

6、抢救车做到“四定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。

7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。

8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。

二、仪器管理制度

1、掌握各种仪器的使用，能设定各种常用参数。

2、仪器有专人保养，定期检查维护，有故障时及时报告护士长、科主任，以便及时与维修人员联系，科室自查、设备科巡检及维修情况要进行登记。

3、定时给仪器充电，（每周六），保持各仪器清洁，每次用后彻底清洁或消毒，每周至少常规清洁一次，所有仪器均保持良好备用状态。

4、仪器使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数，参数有疑问时，反复测量或更换一台仪器进行对照。

5、仪器设备严格遵照消毒管理规范执行，防止医源性交叉感染。

三、病人管理制度

ICU病人的管理

1、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同学合理安排，小组成员团结协作。

2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给8—4班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。

3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，特护记录单用铅笔打“√”，查看临时医嘱单有无漏签字。

4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。

5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生。

6、长期住ICU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”,操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣（上衣），昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。

7、保持床单位清洁整齐，床面被服有污染要随时更换。

8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。

9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。

四、床旁监护仪的设定

1、新入科病人，应保证各项参数的监护状态调至最佳（波幅、波形、频率）。

2、全麻术后入科的病人，每15分钟记录生命体征一次，1小时后若平稳改为每小时记录。

3、接班时需认真评估病人情况，随时调整测血压频率。每次交接班时更换袖带的位置，注意上肢有无肿胀，必要时抬高,夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。

4、测CVP的病人，应将零点位置做出标记，变换体位时需校零，每小时冲洗测量管路，每日8am更换生理盐水，有疑问时需要反复测量避免误差产生。

4、监护导连线整齐有序。

五、病人的皮肤护理制度

1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。

2、三班认真交接，有问题详细记录，并报告组长及护士长。

3、昏迷病人：每1~2小时翻身一次并进行活动肢体被动活动，责任护士每日协助护理员温水擦背一次，对长时间住院病人，每周洗头一次，头部垫软枕，每1-2小时变换头部位置，保持床单位的整洁干燥，污染或潮湿后随时更换。

4、用冰毯者，冰毯上面铺油布一张，大单2层，骶尾部加一层一次性尿垫，冰毯使用期间，每两小时翻身一次，必要时缩短翻身时间，避免头部，背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。

5、出现下列问题需马上报告小组长，同时积极采取措施：

a)腹泻致肛周皮肤红润：温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。b)局部出现水泡、血泡：剪破、喷贝复济、湿敷。

c)皮肤出现破损：生理盐水擦拭、喷贝复济、生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹干。

d)四肢水肿明显者：病情允许时将血压改为手动方式测量，抬高水肿的肢体。

2、要约束的病人，约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做好解释。

3、对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。

8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室人员详细交代，并在护理记录单上记录。

六、人工气道的管理

1、新入科的有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。

2、每班评估气管插管位置是否正确。

3、长期插管的病人，每日两次口腔护理、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。

5、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。

6、认真做好胸部物理治疗。

7、严格按照吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张。

8、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取措施。

9、气管插管的固定方法：胶布+布带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。

10、插管病人必须制动，防止自行拔管。

11、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。

七、各种治疗的保证制度

1、对清醒病人治疗前叫姓名，告知所用药物，治疗完毕封管后告知病人，让病人明确所用药物。

2、探视前，责任护士对所分管的病人进行全面检查，盖好盖被，避免暴露病人，探视时，家属若有疑问，应在探视后通过对讲解释清楚。

3、接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况，若出现问题及时更换液体通路，液体外渗及时采取相应措施。

4、每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。

5、接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确、按时做好各种治疗。

6、较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面，以便脱开时能及时发现。

7、准备各项治疗要严格三查七对，准备液体，更换液体要有第二人进行核对，治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全，为夜班做好准备。

8、主管班统筹安排床位，根据病人多少、工作量大少决定是否需加两头班及大小夜班，下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量，为夜班做好准备

八、引流管的护理制度

1、手术后病人接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。

2、向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置高度等）。

3、严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。

4、翻身时防止各管道脱出。

5、严格交接班，责任明确。

6、更换引流袋时严格无菌操作。

九、出入量的管理制度

1、每班护士针对病情不同，保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。

2、输液要根据病情控制好速度，特殊用药写明滴速，微量泵每班认真记录速度，泵速改变或停微量泵及时记录，停用微泵后及时停微机费用。

3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的，要保证每班鼻饲量为总量的三分之一，需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度，并且每班保证入量为总量的三分之一。

4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理，并向下班交班，观察血糖变化。

5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量。

十、特护记录单书写要求制度

1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。

4、一般转入护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。

5、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

6、详细记录出入量：（1）入量包括每餐食物、饮水量、鼻饲量准确记录。（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

7、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。i.应重点观察的阳性体征要定时记录； ii.每班接班后应认真评估各项内容；

iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、呼吸机患者，每次记录吸痰量及性质。

10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。

十一、血氧饱和度及氧疗管理制度

1、每次观察血氧饱和度前必须检查饱和度夹子是否夹好。

2、当病人血氧饱和度达到100%时，应考虑吸氧浓度是否过高？若过高适当降低吸氧浓度。

3、躁动病人，饱和度夹子可考虑间断监测，防止夹子损伤。

4、饱和度有疑问时，及时做对照，排除仪器产生的误差

十二、陪送病人外出检查制度

1、检查医嘱下达后，责任护士负责整理好床单位（盖好被服，液体、微泵、吊杆等）

2、带简易呼吸囊，有口插管者检查口插管是否能与呼吸囊衔接好，无口插管者，要带加压面罩

3、根据病情备好氧气枕并询问医师是否要备急救用药

4、陪送过程中，时刻注意病人病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或迅速转回ICU进行抢救，转运途中保证病人安全。

5、检查结束回ICU后，安置好病人，整理好床单位，再做治疗护理。

十三、病历查对制度

1、责任护士查对当班执行的所有医嘱，护理记录单用铅笔打“√”，临时医嘱单勿漏签字。

2、转科病人主管班负责查对医嘱单，体温单，特护记录单，查对无误后方可转出。

3、出院、死亡病人主管班负责将病历排序，全面查对体温单、医嘱单、特护单，病历有缺项者及时通知相关医生。

4、每周一、三、五信息科下收病历前，主管班将病历再查对一次，全部整理好后备收取。

十四、护理记录单书写顺序

1、气管插管描述（插入长度）

2、普通胃管（鼻胃肠管）插入长度

3、锁骨下静脉置管描述，颈部体征

4、胸部、腹部体征、各种引流管描述，敷料情况

5、留置尿管情况

6、四肢，皮肤，足背动脉搏动，（静脉留置针）输液情况，液体滴速，末梢循环，GCS评分

7、侧翻身，皮肤护理

注意：

1、危重病人请及时进行Braden评分

2、GCS评分随机进行，病情无变化一周左右评一次即可，病情突变随时评

十五、家属管理制度

1、所有住ICU的患者均要求留一名家属在所属病房等候，家属有事要离开时请与护士长或监护护士联系或留下联系电话。

2、家属在病房期间，请保管好个人钱物，以免丢失。

3、家属在等候室期间，请各位家属服从医院管理，爱护公共设施，每床留一人陪护，患者临时有事时医护人员将通过对讲机随时与家属联系。

十六、压疮评估报告制度

1、借助评分量表对ICU内危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。

2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报科护士长，报表填写要详细，措施要有针对性。

3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。

4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。

5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。

十七、各种意外事件上报制度

1、科室病人发生意外情况，如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等，当班护士马上报告小组长及值班医生，马上针对当时的情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。

2、情况严重立即报告护士长及科主任，做好抢救工作。

3、当班护士做好记录。

4、及时填报病人发生意外上报表，逐级上报。

5、当事人及科室认真总结经验教训，引以为戒。

十八、交接班制度

[本病房内交接班]

1、每个班认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接（写在特护单或纸条上）。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。

2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。

3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。

5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。

[接手术病人]

1、根据约床信息准备好床单位及相关仪器。

2、根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤。

3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引流管、病情观察等）。

4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。

5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。

6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。

[接急症入院或病房内转入病人]

1、平稳搬运病人至病床上，立即接心电监护仪，或呼吸机等，心跳呼吸骤停者立即组织抢救。

2、认真检查病人皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU病人交接登记本”并签名。

3、安置好病人，贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。

[到病房转病人]

1、下达转科医嘱后，退陪护证、医保证（登记本要签字），通知相关科室要转出病人姓名，大约转出时间，是否备微量泵等，并通知家属在门口等候。

2、为病人穿好病员衣，查看交接登记本，携带好病人的物品及病历护送病人到病房，根据病情携带氧气枕，或便携监护仪。

3、将病人主要的病情变化和相关治疗、物品（止血钳、气管套管内芯、剩余的术中带药、微量泵等）与病房护士交接清楚。

4、将病人的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。

5、将病历交到病房主管班护士手中，清点好平车上物品返回ICU。

十九、医嘱查对制度

1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3、临时医嘱谁执行谁签字，记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安泡，经两人核对后，方可弃去。

5、整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名。

二十、监护室安全管理制度

1、视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段(根据护士评估决定)、小儿等病人需常规使用床栏。护士须向病人或家属讲明使用床栏的目的及制度。如果病人或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须病人或家属签字。

2、特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并记录。如果不需使用时应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。

3、在任何时候，病人的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。

4、平车转运病人检查或转送病房时必须有床栏保护，并有工作人员陪同。

二十一、监护室消毒隔离制度

1、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。

2、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触病人前后要认真洗手或消毒，接触血、排泄物、分泌物必须戴一次性手套。

3、应将感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染的病人应隔离，严格执行消毒隔离制度。

4、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

5、严格探视制度，限制探视人数。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。

6、监护室空气消毒采用净化层流，消毒环境中臭氧浓度低于0.2mg/m3，所用消毒器的循环风量(m3/h)必须是房间体积的8倍以上。

7、物体表面消毒通常采用湿式清扫，用清水擦拖地每日1-2次。当地面受到血液、体液、病原菌污染时，要采用消毒液拖地或喷洒地面，要求物体表面的细菌总数≤5cfu/cm2

二十二、药品管理制度

1、ICU病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2、ICU病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后严格按《毒、麻、限剧药品管理规定》执行。

5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定

二十三、ICU清洁卫生制度

1、进入工ICU室应衣帽整洁、换ICU专用鞋。

2、非本室工作人员及病人的主管医师，不得随意进入 ICU 室，外来参观人员必须经医务处或护理部批准后方可进入。

3、统一病室的陈设，保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。

4、任何病人均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，病人的一切治疗护理由护理人员承担。

5、切实做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止医院感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周 1 次大扫。

6、医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。

二十四、ICU学习进修制度

1、ICU医护人员应在临床各科轮转一年并且经过严格的培训之后上岗，应学习掌握各种抢救技术及相关理论，掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及临床意义。

2、ICU医护人员应到相关科室轮转一定时间，如：心电图室、麻醉科、手术室、急诊室、专科监护室等。

3、按照各级人员培训目标和培训计划，每年参加院内外继续教育，不断更新知识，了解学科进展，掌握最新技术，适应危重病监护的知识及技术要求。

4、定期组织科室业务学习和病例讨论，互相交流，集思广益，不断总结临床经验，提高业务水平。

5、重视三基培训，规范各种技术操作。规范各项记录书写，做到项目齐全，重点突出，简明扼要，准确及时。

6、组织ICU医护人员进行科研活动，及时收集、分析、使用各类信息，每年写出一定水平论文。

7、加强外语和计算机学习，加强国内外学术交流与合作，掌握危重症患者的远程会诊技术。

8、安排临床各科医务人员到ICU轮科培训。

9、安排ICU医护人员轮流赴上级医院进修培训。

二十五、家属探视制度

1、由于病人的情况不稳定，需接受各种治疗及护理，且病人的抵抗力差，容易感染，故ICU内不设陪人，每天有两次探病时间。

2、探视时间：每天 下午14：00—14：30。

3、探视须知：每次探视只允许一人进入，进入前洗手、穿上鞋套；探病期间不要触摸病人的伤口、各种管道及仪器；未经允许不要给病人送任何食品；保持病室清洁及安静，不要在室内吸烟；ICU病室内不摆放鲜花；入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转。

4、病人的一切治疗护理由护理人员承担，任何病人均不得留陪护。

5、ICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及时通知医师处理，随时做好危重病人的抢救准备工作，操作时应严格执行查对制度，避免发生差错事故。

6、做好病室医疗文件的保管工作，探视者不得翻阅病历及医疗文件。

7、保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。

ICU护理工作制度

1、了解自己所分管病人的病情、诊断治疗、处理等情况。

2、严密观察病情变化，及时报告医生，危急情况下可行必要的处理。

3、按时完成各项治疗，护理医嘱，认真做好特护记录，严格执行查对交接班及消毒隔离制度，遵守各项操作规程。

4、随时检查，备齐急救所须药品，器材，迅速准确配合医生进行抢救工作。

5、凡有ECG、心导管、上呼吸机和气管切开等特殊监护时要按常规做好一切护理。

6、保持各管道通畅，静脉输液按每小时如量均匀输入，凡用药物必须遵医嘱，特殊药物剂量浓度要精确计算，必须经另一人核对。

7、熟悉常用仪器，按正规操作，注意保养。

8、凡须置导尿管病人应保留开放，记录每小时尿量，24小时出入量平衡，并按常规护理。

9、每日按常规做好晨、晚间护理及呼吸治疗，每日更换床单，保持床铺整洁，病人卧位舒适，定时翻身、防褥疮护理。

10、交接班认真、无误、除写好交班报告，必须做好床头交班。

11、保持病室安静，物品定位放置，井然有序，定期清洗，消毒。凡入ICU工作人员须着工作衣、帽、穿工作鞋，各项无菌操作须戴口罩，按无菌操作规程。

第四篇：永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则

永善县人民医院 ICU护理核心制度实施细则

为进一步贯彻落实2016年国家颁布实施的《医疗质量管理办法》，切实保障我院医疗质量和医疗安全，着力稳步提升医疗质量与技术水平，力争通过今年提质达标省级验收。根据国家卫健委2018年4月18日《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发【2018】8号）及云南省政府《关于印发云南省县级公立医院提质达标晋级行动计划的通知》（云政办发[2018]19号）的要求，以及永人医发〔2018〕49号《关于再次修订落实医疗质量十八个核心制度的通知》要求，我科医护人员高度重视，充分认识，深刻理解，并在今后的工作中始终贯彻落实到工作的全过程中，坚决执行事前事中事后各环节质量控制标准和规范，严防差错事故，保证医疗安全，提高护理质量。同时结合我科实际情况制定以下护理核心制度实施细则：

一、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理工作。

2、保持病区整洁、舒适、安全、安静。工作人员做到“四轻”，即走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设规范，室内物品和床位摆放整齐，位置置固定，未经护士同意不得随意变动。

4、定期对病人家属进行健康教育，科普知识宣传，每月召开病人家属座谈会沟通交流，征求意见督促病人家属自觉遵守《探视制度》。

5、保持病区清洁整齐，每天按时进行卫生清扫，每周大扫除，每月彻底清扫，注意通风病区内严禁吸烟。

6、病人穿病号服，病号服、床单、被套、枕套等每周换洗不少于2次。病人未经许可不得进人医护办公室及治疗室等工作场所。

7、护士长全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点，有记录，做到到账物相符；如有遗失及时查明原因，按规定处理；精密贵重仪器建册、建账，有使用程序和使用要求求、有保管保养须知，指定专人管理。

8、做好陪护探视管理，控制陪护人数在规定范制之内，陪护未经同意不得在病房留宿。

二、抢救工作制度

1、在抢救过程中应保持严肃认真有序的工作作态度，发扬团队精神，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，分秒必争抢救病人。

2、抢教器械、药品及物品，必齐全完备，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌．及时维修补充。

3、参加抢数人员必须熟练掌各种抢救技术操作流程，熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作的顺利进行。执行口头医嘱时复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

4、严密观察病情，详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

5、及时与病人家属联系，告知病人病情及特殊检查注意事项及操作，以便配合抢教工作。

6、抢救完毕各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。

三、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、分级护理原则 特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点 特级护理：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。一级护理：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。二级护理：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。三级护理：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

四、护理交接制度

1、每班必须按时交接班，不得无故拖延或者提前交接班，在接班者未接清

前，交班者不得离开岗位。

2、交班护士与接班护土需要严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。

3、交班内容及要求

（1）交班内容中要交接患者的神志变化。

（2）交接患者的呼吸情况，是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有无无创通气，通气参数的设置；有人工气道的患者，机械通气的参数及呼吸治疗情况、需要进行呼吸功能锻炼，交接痰液量，性状和物理治疗干换情况；患者脉搏氧饱和度；动脉血气的化验结果等。（3）交接患者的循环情况，心率、心律、血压的变化，以及其他特殊的血流 动力学监测指标。

（4）患者静脉通路情况；正在使用的药物情况以及正在运行的液体情况。（6）患者留置的各种管路情况及皮肤状况和护理措施。（7）患者私人物品的保管和数量种类。

（8）特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。

（9）交接班中，还应对患者目前的治疗方向及治疗重点、护理治疗工作情况、应注意的关注细节进行交接。

（10）患者安全隐患。如交接中心静脉管路的使用，如何预防 CRBSI；交接

械通气、气管插管情况，如何预防VAP；交接患者皮肤护理重点，预防压疮以及是否存在跌倒坠床、意外拔管等安全隐患。

4．组长之间应交接病室内所有患者的病情、护理重点、毒麻药，费重药品、物品及各种仪器设备使用情况。

5、病房安全。

五、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

六、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

七、护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

八、ICU护理记录书写规范

ICU护理记录是ICU护士对患者住院期间的病情变化以及各项护理活动 内容的记载，应该具有科学性、逻辑性、真实性等特点

1、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。护理记录要突出专科特点，使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2、手写的护理文件，应该文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录单均用蓝黑签字笔书写。栏项目须填写完整，不空项、清楚、无涂改。

3、记录内容：要如实记录患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果等

（1）生命体征的内容准确及时。

（2）患者的给氧方式以及有创或无创呼吸支持条件。（3）患者的用药、治疗的情况及效果评价。

（4）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。（5）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。（6）交接班内容详尽，确切。

（7）皮肤情况，以及针对皮肤问题采取的治疗护理方法。（8）患者外出检查、手术、检查情况。

4、生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到 分钟。

5、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

6、抢救后及时完成护理记录。

九、ICU毒、麻、精神药品管理制度

1、毒、麻、精神类药品及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。

2、科室储备的毒、麻、精神类药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册实行“四专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接班时帐物相符，用正楷签全名。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药药液须经两人查看弃弃去。

3、毒、麻、精神类药品用量必须严格按处方限量执行。

4、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神类药品时，需经医务部（处）同意，可顶

领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿报销。（5）此类药品标签有明显标记，在显著著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样，定期检查以防失效、过期。

十、护理信息系统管理制度

加强信息系统建设是为了以更现代化、科学化、规范化的手段来加强医院 的管理，提高医院的工作效率，改进医疗质量的重要环节。护理信息系统的范化管理也至关重要。

1、具有护士职业资格的本院护土经护土长考核后方可申请录入权限。

2、护士只可使用自己的用户名及密码登人，不得使用他人的用户名登录，并且护士需要定期更换密码，以保证自己信息的安全。

3、只有科室管理员才可以修改护理记录，其余人员只能更改48小时之内的护理记录，且在更改后会留有更改记录。

4、本科室本院医生在登录医生界面后具有护理文件浏览权限，但医生无权修改护理界面的护理记录。

5、调整泵入药物剂量时，需要医生与护土核对后联合签署。

6、体温单每次满一周（从患者入院开始，7日为一张体温单）后或者患者出院后打印；手术患者日常生活能力量表分别于患者术前及术后三日填写，非 手术患者在入院及出院时填写。特护记录单需每日6AM打印或者于转科、出时打印，以保证患者的护理记录完整。

7、章由科室统一管理，经医务处备案后方可使用，只可用于护理文件签证盖章，不得挪为它用。

8．出现不良事件件，如如管路滑脱、给药错误、压疮以及药物外渗时，需要及时在HIS系统进行上报。

9．护士长需要在H1S系统内进行科室护理人员排班，班次如有调整，需要 及时更改。

重症医学科

2018年7月22日拟定

第五篇：各项制度范本

生产经营单位各级安全

生产责任制及安全生产规章制度

范本

2013年9月

____________（单位名称）安全生产责任制

一、主要负责人（董事长、法人代表）安全生产职责

（一）生产经营单位主要负责人是本单位安全生产的第一责任人，对本单位的安全生产工作负全面领导责任；

（二）按照法律、法规要求，建立健全安全生产管理机构，配备专职（或兼职）安全生产管理人员，并保证必要的资金投入；

（三）认真贯彻执行国家和本事有关安全生产、劳动保护方面的法律、法规及规章，并检查执行情况；

（四）安全生产工作应列入本单位重要议事日程，每月组织召开一次安全生产工作专题会议，研究布置本单位的安全生产工作，组织、协调生产安全事故隐患治理及生产安全事故应急救援工作。

二、主管领导（经理）安全生产工作职责

（一）主管领导是单位安全生产管理工作的直接领导者，对单位安全生产工作负直接领导责任；

（二）认真贯彻执行有关安全生产法律、法规、规章及相关规定。负责领导、协调本单位安全生产管理工作，分析、预测安全生产形势，依法履行安全生产管理职责，并保证安全生产投入的有效实施；

（三）负责建立、健全并督促落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度；

（四）负责督促、检查本单位的安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患，确保生产安全；

（五）负责上报本单位的生产安全事故，协助有关部门做好生产安全事故调查处理工作；

（六）负责部署、组织实施生产安全事故应急救援工作；

（七）负责安全生产宣传教育培训工作；

（八）负责落实安全生产监管部门布置的工作。

三、车间主任工作职责

（一）认真贯彻执行有关安全生产的法律、法规、规章和相关规定以及本单位的有关制度。对本部门生产安全负全面责任；

（二）定期进行安全生产检查，针对问题，及时采取具体措施，在保证安全的条件下进行生产。确保安全生产工作经常化、制度化、具体化、标准化；

（三）定期对从业人员进行安全生产教育培训。特殊工种人员取得特殊作业操作资格证书后，方可上岗。新招用、换岗、离岗6个月以上的从业人员必须在上岗之前进行安全教育培训；

（四）组织制定临时性生产任务的安全生产方案及措施，并严格执行；

（五）负责编制本车间安全生产技术计划措施，并组织实施，不断改善劳动安全条件；

（六）发生生产安全事故时，要及时组织救护，注意保 护现场，按规定上报。配合相关部门做好事故的调查处理工作；

（七）认真做好劳动防护用品的发放工作。教育从业人员正确使用劳动防护用品，并检查使用情况。

四、班（组）长职责

（一）认真执行有关安全生产的各项制度规定，模范遵守安全操作规程，对本班（组）生产安全工作负责；

（二）对本班（组）从业人员定期进行安全生产教育培训，指定专人负责新上岗人员劳动过程中的安全；

（三）严格执行交接班制度，定期进行安全生产检查，杜绝“三违”现象，发现问题及时解决。对不能解决的问题，要采取有效控制措施，并及时上报。

（四）组织本班（组）从业人员认真吸取同行业生产安全事故教训，提出有效防范措施，发生死亡、重伤事故，要立即抢救，保护现场，及时上报；

（五）严格落实安全生产奖惩制度，将安全生产工作纳入班（组）经济考核工作中。

五、从业人员安全生产职责

（一）认真学习有关安全生产方面的法律、法规、政策及安全生产技术，严格遵守各项安全生产规章制度。不擅离职守，不违章工作，不酒后作业，不野蛮作业，不从事与工作无关的作业。在生产过程中，对周围的作业人员的安全负 责，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害；

（二）工作前后认真检查、清点自己所使用的机械设备和各种工具，保证安全可靠。不得私自改动设备的功能、结构，保持作业现场整洁，做到安全生产、文明生产；

（三）根据安全操作规程和岗位特殊规定，正确穿戴劳动防护用品，正确使用安全器具；

（四）遵守劳动纪律，听从领导及安全管理人员的指挥，积极参加本单位组织的各种安全生产培训及考核，对相关的安全生产管理工作提出改进意见和建议；

（五）发生事故和危险，应立即报告，采取必要的抢救措施，注意保护事故现场，配合事故调查人员的工作；

（六）在生产经营过程中，从业人员对违反安全生产规章制度的人和事，有义务予以制止和纠正或报告有关部门。

单位名称 年 月 日

_____________（单位名称）安全管理制度

安全生产教育培训制度

一、安全生产培训的主要内容

（一）安全生产的法律、法规、规章和方针、政策；

（二）安全生产责任制、安全操作规程；

（三）突发事件的处理方法及紧急自救、互救知识；

（四）劳动防护用品、用具的使用和保管；

（五）生产安全事故案例；

（六）劳动纪律；

二、从业人员岗前安全生产教育

（一）新从业人员上岗前必须进行厂级、车间级、班组级“三级”安全培训、培训时间不得少于24学时；老员工每年培训时间不少于8学时。

（二）从业人员调离工作岗位或离岗半年以上重新上岗前，以及采用新技术、新工艺、新材料或使用新设备进行生产的、应对从业人员进行有针对性的安全生产培训，培训时间不得少于4学时。

（三）特种作业人员必须经过专门的安全知识与安全操作技能培训，考试合格，取得特种作业操作资格证书后，方可上岗。

安全生产检查制度

一、定期检查

（一）班组检查。由班组长（姓名）负责，每天对本班组进行安全检查，发现问题及时解决。

（二）车间检查。由车间主任（姓名）负责，每周定期对生产车间进行安全检查，并对检查出的问题进行处理，及时解决。

（三）厂级检查。由主要负责人（董事长、法人代表）负责，每月定期对本单位进行安全生产大检查，对检查出的问题及时解决。

二、季节性安全检查

（一）雨季：检查生产区内重点防汛单位，如工棚、架子、危险房屋等。对电器设备及线路进行全面检查，对避雷设施进行检测；

（二）夏季：进行防暑降温工作的检查。

（三）冬季：对水路、管道、受伤易损坏的设备、原材料、供暖设备等进行安全检查； 劳动防护用品配备和管理制度

一、采购

劳动防护用品的采购必须遵守以下原则：

1、质量符合国家标准或行业标准。

2、应到定点经营单位或生产企业购买特种劳动防护用品。

3、采购的一般劳动防护用品应有相应产品合格证，特种劳动防护用品应有三证一标志即：产品生产许可证、产品合格证、安全鉴定证、安全标志。

二、保管

1、_____________（部门名称或人名）负责劳动防护用品的入库保管。

2、劳动防护用品的存放仓库必须干燥通风符合存放要求条件。

三、发放

劳动防护用品应按公司规定按时发放，不得以货币或其他物品代替。

四、使用

1、公司有责任教育和监督所辖员工按照劳动用品使用规则和防护要求正确使用劳动防护用品，凡经过教育和处罚仍不按规定佩戴为蓄意违章，按相关制度进行处罚。

2、_____________（部门名称或人名）要建立并 妥善保管个人劳保领用卡,按时记录发放的劳动防护用品，定时核对工种岗位劳动防护用品的种类和使用期限。

3、劳动防护用品使用前要进行必要的检查。

五、更换、报废

1、在使用或保管贮存期内遭到损坏、或超过有效使用期，予以报废。

2、防护用品在使用中出现破损或超过使用期限，要以旧换新，方可领用。

特种作业人员管理制度

一、为加强特种作业人员的管理工作，提高特种作业人员的安全素质，防止伤亡事故，促进安全生产，根据安全生产法、生产经营单位安全培训规定、安全生产培训管理办法、特种作业人员安全技术考核办法、特种设备作业人员监督管理办法等国家法律法规和规章，制定本制度。

二、现有特种作业人员的作业种类如下：

1、_____________（种类），人员名称

2、_____________（种类），人员名称

三、_____________（部门名称或人名）负责本单位特种作业人员日常管理和培训教育工作。

四、特种作业人员应具备与本种作业相应的身体条件和相应的文化程度，并且经市安全生产监督管理局（特种设备作业人员经市质量技术监督局）考核合格，取得“特种作业操作资格证”，方可上岗作业。

五、取得“特种作业操作资格证”的特种作业人员，必须按国家规定的期限进行复审，复审不合格或未复审的，由市安监局或质监局吊销其“特种作业操作证”，不得继续独立从事特种作业。

六、特种作业人员必须在“特种作业操作资格证”规定的本工种作业范围内从事独立作业，并随身携带原件，接受上级部门和企业安全生产管理人员的监督检查。

设备安全管理制度

一、设备安全保养：

1.每台设备设立设备保养记录卡，专人、定时执行设备保养，做好记录。

2.设备操作和维护人员必须随时注意设备运行状况，发现问题及时报告和处理。

二、设备安全运行：

1.设备的所有图纸、说明书等数据由_____________（部门名称或人名）保存。

2.设备操作人员负责在开动机器前对本岗位使用设备进行检查。

2.生产岗位操作人员检查设备时，发现设备不能继续运转时，先停止运行，再立即通知主管，由当班维修人员进行维修，作好记录。

三、设备安全操作：

1.特种设备操作人员须经过培训，考试合格后方可上岗。

2.一般设备操作人员上岗前须指定专人进行上岗前培训，并保留培训记录。

3.设备操作人员在操作设备时须严格执行安全操作规程。生产安全事故报告和调查处理制度

一、伤亡事故报告程序，根据伤亡事故的严重程度不同而不同。

1、轻伤事故

发生轻伤事故后，应由负伤者或事故现场有关人员将事故发生的时间、地点、经过、原因等，立即报告车间主任（姓名），由车间主任（姓名）在当日（当班）下班前报告_____________（董事长或法人代表）。

2、重伤事故

由负伤者或事故现场有关人员直接或逐级报告_____________（董事长或法人代表）。再由_____________（董事长或法人代表）于1小时内向当地安全生产监督管理部门报告。

3、死亡事故

由负伤者或事故现场有关人员直接或逐级报告_____________（董事长或法人代表）。再由_____________（董事长或法人代表）于1小时内向当地安全生产监督管理部门报告。

二、事故的善后处理

1、协助上级有关部门做好事故调查处理及赔偿工作。

2、按照《工伤保险条例》的有关规定给予赔偿。

3、利用事故案例，开展安全生产教育，从中吸取教训。

安全生产奖励和惩罚制度

一、奖 励

对认真执行安全生产方针政策、各项安全生产制度，防止事故发生和职业病危害作出贡献的车间、部门、个人，有下列情况之一的，给予适当奖励：

1、对安全生产有所发明创造、合理化建议被采用有明显的效果者。

2、制止违章指挥、制止违章作业避免事故发生者。

3、及时发现或消除重大事故隐患，避免重大事故发生者。

4、对抢险救灾有功者。

5、积极参加公司、部门组织的各种形式的安全生产活动，被评为先进个人。

6、对消防、安全工作和其它方面做出特殊贡献者。

二、惩罚

有下列情形之一者应予惩罚：

1、事故责任者。

2、违章指挥或强令职工冒险作业导致事故发生者。

3、违章违纪，情节严重，性质恶劣者。

4、破坏或伪造事故现场隐瞒或谎报事故者。

5、事故发生后，不采取措施，导致事故扩大或重复事故发生者。

6、对坚持原则，认真维护各项安全生产工作制度人员打击报复者。

7、其它各种违反安全生产规章制度造成严重后果者。

8、对提出的整改意见有条件整改而拖延整改的责任人。

9、擅自挪用消防器材、损坏消防器材者。

生产安全事故隐患排查治理制度

一、工作目标

认真开展安全生产专项整治活动和隐患排查治理专项行动，突出重点，深入排查治理生产过程中的事故隐患。

二、排查治理内容

1、安全生产责任制建立及落实情况；

2、生产设备（特种设备）等的运行记录和检测记录；

3、生产现场情况；

4、安全教育培训情况；

5、特种作业持证上岗情况；

6、应急预案制定及演练情况；

三、事故隐患的排查整改

对排查出的安全隐患，在规定时间内登录大兴区安全生产监管系统，进行隐患自查自改申报工作.操作规程范本

砂轮机安全操作规程

1、砂轮有下列情况之一者，不准使用：

（1）没有出厂合格证，或成份、粒度、尺寸、以及额定线速度不符合要求。

（2）轻敲检查，声音嘶哑。

（3）受潮、有裂纹或碰撞伤痕，中心孔铅套松动，或轴孔配合过紧。

2、砂轮机两测夹盘必须时钢质材料，且直径应相等，不宜小于砂轮直径的三分之一。夹盘端面要平整，与砂轮接触面一般应为夹盘面积的八分之一。在夹盘与砂轮之间，必须加1-2毫米的软垫，并均匀紧固夹盘。

3、砂轮机的防护罩和排尘装置应完整、防护罩保护的角度应不小于240度，中心线以上的开口度不应大于65度，防护罩与砂轮外圆的间隙应在20-30毫米之间。

4、砂轮机上支持工件的托架与砂轮外圆的距离应保持在3-5毫米，并位于砂轮水平中心线以下3毫米左右为宜。

5、安装好的砂轮机必须进行3分钟空转试验。无明显震动和其他问题时，方可投入使用。

6、砂轮旋转方向应与轴头螺纹旋向方向相反。正对砂轮选装方向不许站人。

7、不得用远离砂轮机的开关来操纵砂轮机的开停。

8、除修整刀具刃面外，一般不宜用砂轮的侧面磨削，对厚度小于20毫米的砂轮，禁止使用其侧面磨削。砂轮的圆表面出现不规则时，应及时修整。

9、磨削时，要握牢工件，并缓慢接近砂轮，用力不可过猛，不准两人在同一砂轮上磨削。

10、细小工件，必须用工具夹持，不准直接用手拿。

11、磨削工件时，必须戴防护眼镜，且不要正对砂轮旋转方向站立。使用手砂轮时，砂轮方向应避开人行道和设备，或加防护挡板。

12、使用风动砂轮机时，风管接头必须牢固，无罩的风砂轮除磨内孔外，必须加设防护挡板。

手工电弧焊安全操作规程

1、电焊工必须掌握一般电气知识，必须持证上岗，熟悉灭火技术和触电急救方法。

2、点焊机电源线长度不得超过3米。

3、电焊机外壳必须有良好的接地，焊钳绝缘必须良好。

4、雨天不准露天进行电焊。在潮湿地地带工作时，应站在绝缘物品上，并穿好绝缘鞋。

5、电焊机的电源接线，应由电工执行。

6、停机时，先停电焊机负荷，方可切断电源开关。

7、移动电焊机时，须停机断电。

8、焊接中突然停电，应立即切断电源。

9、在人多的地方焊接时，应设档光板。

10、操作时，人体不要接触在钢板或其他导电物件上。

11、焊接有色金属工件时，应通风排毒，必要时，操作者应戴过滤式防毒面具。

12、修理煤气管或在有泄露煤气的地方焊接时，要事先通知煤气站和安全、消防部门，并按有关规定采取可靠安全措施后，方可施工。

13、电焊机空载电压和工作温度，不得超过该机允许规定。

14、禁两台电焊机同接一个电源开关。