ICU常见护理诊断及护理措施（定稿）

第一篇：ICU常见护理诊断及护理措施（定稿）

ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施



1、设专人护理。



2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。



3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.

4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。



5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。



6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。



8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

       护理措施

1监测病人体温，每4小时一次

2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

 护理措施: 

1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。



2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 

5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。



6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

 护理措施

 1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。

 3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

 4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

       护理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

 护理措施

 1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

 2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。

 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

 7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

       护理措施：

1保证病人舒适体位。

2翻身拍背，每2小时一次。3做好生活护理。

4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

 护理措施:  1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

 2每2小时翻身拍背一次。

 3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

    护理措施：

1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

 护理措施：

 1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

 2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

 4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

 6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

 7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

     护理措施：

1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

     护理措施：

1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

 5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

 护理措施：

 1卧床病人使用气垫床。

 2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。    3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。

5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。

腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

     护理措施

1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。

3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。

4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

 护理措施



1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。



2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。



3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。



4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。



5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。

6、床边备好抢救药物及用物。



7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。

自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关

 护理措施

 1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。

 2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。

 5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。

 6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关

 护理措施：

 1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

 3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。

4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理

 5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力

疼痛与手术创伤或外伤等有关

     护理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。

2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。



5遵医嘱适当使用镇痛药。

有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关

 护理措施：

 1正确判断窒息原因，对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。

 3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。

 4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关

        护理措施：

1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染

3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度

4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。5正确护理切开的管道和其他引流管。6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关

 护理措施:  1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

 2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

 3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练. 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。

 5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

 6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅  7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。

潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等

     护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。

3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。

有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

护理措施：

1做好心理护理，使病人积极配合

2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。

5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关

 护理措施:  1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

 2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼

 4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察  5保持有效牵引

 6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关 

护理措施有：

 1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；

 2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；

 3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；

 4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；

 5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；

 6病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。

心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关

 护理措施

 1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。

 3保持安静，必要时给予镇静剂。

 4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

 5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。

 6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。

体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关

     护理措施：

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。

 5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。

潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关

 护理措施：

 1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。

 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。

 4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。

 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。

 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡

 护理措施：

 1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。

 2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。

 4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关

        护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出.5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管.6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注.7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间.潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关

        护理措施 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。

潜在的出血、感染与腹部损伤有关

    护理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。

3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

 5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。

 6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。

潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭



护理措施：

 1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。

 2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

 3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有

 效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭

 式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状

 6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查

潜在并发症-DIC

 护理措施：

 1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。

 2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。

 3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。

 4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等

 5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧  6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等  7加强基础护理

潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

 护理措施：

 1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状  2密切观察有无血栓和栓塞的表现。

 3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。

 5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎  6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。

 7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。

低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关

 护理措施：

 1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。

 2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。

 3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。

 4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。

 5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等

第二篇：常用护理诊断及护理措施

常用护理诊断名称

知识缺乏

心输出量减低

活动无耐力

有感染的危险

生活自理能力缺陷

体温过高

清理呼吸道无效

气体交换受损

组织灌注量改变

便秘

腹泻 有皮肤完整性受损的危险

疼痛

潜在的误吸

潜在的窒息

潜在失用综合症

有受伤的危险

体液不足

有体液不足的危险

体液过多 吞咽障碍

尿潴留 口腔粘膜异常

体温过低

躯体移动障碍

睡眠型态紊乱

营养失调

焦虑 恐惧

排尿异常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒适度改变 语言沟通障碍

活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。

（1和2为必要依据）

便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。

【护理措施】

1、营养失调：低于机体需要量 ① 监测并记录病人的进食量

② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划

④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、体液不足

①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

②记录出入量

③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘

①多吃含纤维素丰富的食物及水果

②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。⑤ 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。⑥ 交待可能会引起便秘的药物。

⑦ 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

4、腹泻

① 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。②

根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

③

观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。④ 评估病人脱水体征。

⑤

注意消毒隔离，防止交叉感染。

⑥

提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

⑦

按医嘱给病人用有关药物。⑧

按医嘱给病人补足液体和热量。⑨

告诉病人有可能导致腹泻的药物。⑩ 指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁

①评估尿失禁的原因

②促进排尿： 确保排尿时舒适而不受干扰。③ 保持会阴部皮肤清洁干燥

④ 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。

⑤必要时，遵医嘱给予导尿。

⑥心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.6、语言沟通障碍

⑪ 和病人建立非语言的沟通信息。

①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

③鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。⑫ 把信号灯放在病人手边。

⑬ 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。⑭ 当病人有兴趣试沟通要耐心听。⑮ 每日进行非语言沟通训练。

⑯ 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。⑰ 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。⑱ 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

⑲ 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。⑳用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。⑴ 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

⑵利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。

7、有废用综合征的危险

①帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

③维持常规的排便型态。④预防压疮：

⑤进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。

8、躯体移动障碍

①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。

（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。

②讲解活动的重要性。

③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

④卧床期间协助病人生活护理。

⑤鼓励适当使用辅助器材。

⑥勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。

⑦预防便秘

9、吞咽障碍

①观察病情变化,了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断

②根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物

③根据医嘱静脉补充营养

④心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。

⑤加强基础护理：口腔护理

10、知识缺乏

①评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。

②做好入院宣教及疾病相关知识指导

③使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

④记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。

11、自理能力缺陷

①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。③将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复 ④指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。

⑤ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心

12、焦虑/恐惧

①评估焦虑程度及原因。

② 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。

③ 转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）

13、睡眠型态紊乱

①安排有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。

（2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。

（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。

②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。

（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。③减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。

（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活动时间表。⑤ 提供促进睡眠的措施，如：（1）减少睡前的活动量。

（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。

（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。

（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有规律。

⑥考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。⑦遵医嘱给安定并评价效果。⑧对焦虑的病人：

（1）增加病人与工作人员的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。

（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。

（4）确定病人是否需要镇定催眠药。

14、有感染的危险

⑪

确定潜在感染的部位。

⑫ 监测病人受感染的症状、体征。⑬ 监测病人化验结果。

⑭ 指导病人/家属认识感染的症状、体征。⑮ 帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。

⑯ 帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

⑰ 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。

⑰

各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。⑱

给病人供给足够的营养、水分和维生素。

⑲

根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。

⑳ 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

15、清理呼吸道无效

⑪保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。

⑫ 保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。⑬

经常检查并协助病人摆好舒适的体位。⑭ 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。

⑮

排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。⑯

向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： ⑰

如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰

⑱ 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。⑲ 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。⑳ 做好口腔护理

⑴ 保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。

16、有皮肤完整性受损的危险 ① 评估病人皮肤状况。

② 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。④病情允许，鼓励下床活动。

⑤ 避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。⑥ 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。⑦ 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

17、体温升高

①监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。

②体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。

③降温30分钟后复测体温并记录。

④鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

18、疼痛

①评估疼痛性质、部位、持续时间等。

②向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。

③密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

④指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵医嘱给予镇痛处理。

19、活动无耐力

活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关

①教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

②监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；

③健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。

20、有误吸的危险

① 评估患者是否存在误吸的危险

②体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

③尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注

④减少胃内容物的潴留，促进胃排空

⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物

21、意识障碍

① 建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

②定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。

③ 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

④维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲

⑤维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱 给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。⑥降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂 ⑦安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束

22、有受伤的危险

①创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护

②患者活动时有人陪伴

③严格交接班、按时巡视病房

23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等

第三篇：感冒病常见护理诊断及措施

护理问题：发热-外邪袭表，卫表不和

预期目标；1.病人能配合降温措施 2.避免高热所致的并发症

护理措施：1.观察体温变化，每四小时测体温1次，若体温上升至39.0℃以上者可予针刺合谷、曲池等穴，留针20分钟，或遵医嘱肌注柴胡注射液4毫升以退热。若邪热入里，高热有汗，予以50%酒精或温水擦浴等物理降温，半小时后观察热退效果2.卧床休息，病史温、湿度适宜，空气流通，避免直接吹风3.鼓励病人多饮水如温开水、淡盐水、芦根煎汤代茶，每日饮水量不少于2000毫升4.保持口腔清洁，用银花甘草液漱口，每日3次5.中药宜温服，药后盖被安卧，并观察汗出情况。汗多者用干毛巾拭干，更换湿衣，切勿吹风6.保持大便通畅，以通腑退热7.饮食宜清淡、富含营养的半流质 护理问题，头痛-风寒、风热、暑湿之邪上犯清窍 预期目标：病人能掌握缓解头痛的方法，使症状减轻

护理措施：多食新鲜蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、鸡蛋、肉类等高蛋白食物1.观察头痛部位、痛势及程度，若头痛项强、高热抽风，应立即汇报医生，做好急救准备2.按摩或针刺印堂、太阳、合谷等穴，留针20分钟，以缓解头痛3.头痛畏风者嘱用布包扎头部或带帽4.头胀者用菊花10克泡茶，以清利头目；暑湿头痛者可用藿香、佩兰、薄荷煮汤代茶，以清暑利湿

护理问题：鼻塞、流涕-外邪袭表，肺气失宣

预期目标：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人症状减轻至消失

护理措施：注意保暖，避免直接吹风，外出戴口罩2.热敷鼻额部，蒸汽吸入每日3次。经常按揉迎香穴，以通鼻窍3.观察流涕的色、质、量、气味的变化，以了解属寒属热的性质4.指导病人掌握正确的取涕方法，切忌暴力挤压，以防止导致急性失聪或鼻腔出血 护理问题：咳嗽-外协犯肺，肺失宣降

预期目标：病人得到有效的护理，使症状减轻至消失

护理措施：1.风寒咳嗽可用生姜、葱白、红糖适量煎汤代茶，以祛邪止咳，或遵医嘱给服肺宁合剂30毫升或半夏露15毫升2.风热咳嗽可吃梨、枇杷、萝卜等新鲜水果或遵医嘱给服麻杏止咳糖浆20毫升3.咽痛者给予咽喉消炎丸10粒口服或西瓜霜喷喉，每日3次4.咳声嘶哑者督促病人不要高声讲话，安静休息，并给予胖大海数枚泡茶5.观察咳嗽的性质、时间，咯痰夹血应报告医生6.风热感冒忌食辛辣烟酒刺激之品，风寒感冒忌食生冷瓜果 护理问题：四肢酸痛-风寒夹湿，困遏肌表

预期目标：1.病人能掌握缓解疼痛的方法2.症状缓解至消失

护理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指导病人掌握按摩四肢的方法：用手掌从上到下书序按摩2.时感流行，每日用紫外线行空气消毒30分钟至1小时3.痛甚可针灸足三里、阳陵泉、三阴交，留针20分钟，以活血通络4.取舒适体位 护理问题：缺乏保健知识-1对病因不了解2.生活起居无规律 预期目标：病人得到合理保健指导

护理措施：1.向病人介绍预防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加强体育锻炼，增强体质。疾病流行季节外出要戴口罩，少去公共场所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒应及时治疗，避免病邪传变入里，出现发热不退、心悸、心慌等症状 护理问题：潜在心悸-外邪由表入心

预期目标：病人得到严密观察，及时发现心悸先兆

护理措施：1.注意观察心率、脉搏的变化及有无胸闷、心慌等症，若心率每分钟120次以上或40-50次以下，有频发早搏，应及时报告医生，并给予吸氧2.协助、陪送病人进行各项检查3.保持病室环境安静，减少探视，各项操作动作轻缓，杜绝突发响声 护理问题：潜在风温-风热犯肺，肺气失肃 预期目标：病人得到严密观察，及时发现风温先兆 护理措施：参照风温篇护理措施

第四篇：手术室护理诊断及措施

手术室护理病历

（一）术前访视

1、患者一般情况

（二）护理诊断及措施

护理问题 护理措施

1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。

（1）术前为病人安排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。

（2）术前在手术床两侧加床挡保护，术中调床时患者体位是否发生改变，如有不适立即调整体位。

（3）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。

2、有跌倒坠床的危险；与患者发病以来一直头晕，肢体活动不利有关。

（1）接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶（2）上床是注意搀扶，防止坠床（3）注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。

3、有感染的危险；与手术中免疫机制下降有关

（1）洗手护士严格执行无菌操作（2）熟练配合，尽量缩短手术时间（3）防止患者体温过低，加强保温措施。

4、焦虑；与陌生环境，不了解手术室知识有关。

与病人解释脑膜瘤手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。

护理问题 护理措施

5、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加 减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。

（三）术后交接 手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：

1、病人意识清楚；

2、病历及影像资料已随病人带回病房；

3、各种管路保持通畅切勿脱出；

4、病房护士签字。

（四）术后随访

访视时间 2012-4-15 术后第3天

患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：

1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；

2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦； 3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；

4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。

第五篇：常用护理诊断及措施

常用护理诊断／问题、措施及依据

一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识

1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。

（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。

其他护理诊断／问题

一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关

二、疲乏与结核病毒性症状有关

三、焦虑与不了解疾病的预后有关

四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关

五、潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。

健康指导

一、结核病预防控制

1.控制传染源:早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病疫情的关键。

2.切断传播途径：（1）有条件的病人应单居一室；痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。（5）病人外出时戴口罩。

3.保护易感人群：（1）给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗（2）密切接触者应定期到医院进行有关的检查，必要时给予预防性治疗。

（3）对受结核分枝杆菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉着病、糖尿病等，可应用预防性化学治疗。

二、病人指导

1.日常生活调理：嘱病人戒烟、戒酒，保证营养的供给；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动及呼吸道感染；住处应尽可能保持通风、干燥，有条件者可选择空气新鲜，气候温和处疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。

2.用药指导：强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人及家属的主动配合。

3.定期复查：定期复查胸片和肝功能、肾功能，了解治疗效果和病情变化。

主讲人：梁勤凤参加人员：