第一篇：水利行业典型案例
黄河下游交互式三维视景系统：
本项目是北京灵图软件技术有限公司和水利部黄委会勘测规划设计研究院合作开发的“黄河下游交互式三维视景系统”。黄委会勘测规划设计研究院提供三维场景相关的工程空间数据和属性数据，并提出系统结构需求。北京灵图软件技术有限公司提供自有三维GIS产品VRMap三位地理信息平台，双方共同合作研发实现此系统。
该系统采用虚拟现实的方法，把黄河下游河道研究区的防洪工程及河道情况直观的表现出来，同时可以把各个工程作为对象进行选取，对各个工程的特征属性进行查询显示。采用1：25万DEM表现地形，采用工程三维模型（3DS）表现防洪工程（堤防、控导工程、涵闸、居民地），采用区域贴图的方式表现平面地物（水系、湖泊、道路、植被、滩区等）。所表现的虚拟景观可以给人以身临其境的感觉，有比较好的视觉效果。
系统通过鼠标及键盘控制虚拟三维景观的自动或交互式漫游浏览。自动漫游通过用户设置线路的方式进行飞行浏览，可以通过控件调整自动漫游的速度及高度；在漫游过程中，用户可用鼠标点击感兴趣的工程，将该工程的属性数据调出。工程的属性数据可以是文本、数字表格、图片、影像等多种类型。
2004年10月14日，黄委国际合作与科技局受河南省科技厅委托，在郑州组织专家对黄河设计公司完成的“黄河下游交互式三维视景系统”开发研究成果进行了鉴定。鉴定委员会由水利部、郑州大学、解放军信息工程大学、河南省科学院、华北水利水电学院以及黄河水利委员会等单位的知名专家组成。中国工程院院士王家耀任主任委员，黄委朱庆平副总工和信息工程大学李纪人教授任副主任委员。
鉴定委员会认真听取了项目成果汇报，审阅了技术文档资料，观看了功能演示，进行了质疑与答辩。经过认真讨论，对该项成果给予了充分肯定，认为该项成果研究思路正确、技术路线合理、实用性强，达到了国际先进水平。
与会专家认为，该成果在广泛调研和系统分析的基础上，围绕“数字黄河”工程建设，集成了当今先进的地理信息系统、虚拟现实、三维建模、数据库管理等技术，建成了可供黄河下游治理、开发和管理决策的三维可视化集成应用服务平台。系统可为黄河下游水利及相关部门进行防汛指挥、水量调度、水利工程建设与管理等方面提供现代化应用服务平台，社会效益和经济效益显著，具有广阔的应用前景。同时建议该成果在应用中进一步完善并加大推广应用力度。
万家寨水利枢纽：
本项目是水利部天津水利水电勘测设计研究院委托北京灵图软件技术有限公司制作的黄河万家寨水利枢纽工程三维场景及万家寨水利枢纽管理系统。系统不仅表现了工程外景，而且表现了内部结构，从工程整体外貌到厂房内部结构，机组运行情况、工程演示，并制作了部分工程演示内容，输出用于汇报的动画模拟。万家寨水利枢纽管理系统结合水利专业模型，利用三维地理信息系统技术、虚拟现实技术和实时监控技术全面管理黄河最重要的水利枢纽之一：万家寨水利枢纽。本系统可以遥控监测闸门等重要设备，实现了万家寨水利枢纽管理的自动化、网络化和智能化。
系统中的万家寨水利枢纽工程三维场景采用精细建模的方式，结合工程图纸，借助建模工具3DMAX完成水坝内外部建模，导入灵图公司的三维地理信息系统平台软件VRMap中，经过编辑和优化后完成最终场景的制作。场景实现了对水利枢纽的虚拟表达，利用VRMap平台提供的VBA开发功能，制作了水利枢纽上下游的水面上升下降和流动。成功模拟枢纽蓄水泄洪、发电演示等功能。场景不仅可以实现多种交互式浏览，而且设定浏览路线，并将确定的浏览过程，输出AVI文件，方便演示汇报材料的制作。
重点的展示的过程有
厂房内部结构展示 大坝结构展示 排沙演示 引黄演示 大坝剖面察看 厂房设备展示 机组展示 蓄清排浑
充分利用3D建模技术、三维动画技术和三维GIS技术展现了水利枢纽工程概貌、内部结构和运行模拟等，可以很直观的了解工程建设情况、设备运行情况等。
水位一
水位一
水位一
水位二
第二篇：典型案例(按行业)
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第三篇：焦化行业典型事故案例
焦化行业典型事故案例
焦化行业典型事故案例 第一部分
机械伤害类典型事故案例
一、违章清扫皮带1人被绞死
【事故简要经过】：****年1月26日下午1点左右，备煤炼焦车间可逆皮带工刘某，在皮带正在运行的情况下，清扫皮带，导致将笤帚先带入皮带，而刘未能及时撒手，手臂又随即被绞入辊筒，致使刘某的头部、胸部受到强力的挤压，因窒息而死。【事故原因】：
1、刘某违章作业、违反清扫时必须停机的安全规定；
2、辊筒处未加护栏，安全设施不完善。
二、皮带机伤害致1人工死亡?
【事故简要经过】6月14日15时，山西省太原某焦化厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
' 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
【原因分析】：事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：
(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；
(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；
(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
三、跨越刮板机被夹断左脚
【事故简要经过】某月某日，夜班凌晨1点左右，某焦化厂炼焦车间一名推焦工人跨越刮板机时，不慎将左脚插入正在运行的刮板机中，造成该员工左脚夹断。【原因分析】：
（1）前半夜该员工休息不好，上班时精神不集中；（2）该员工违章从禁止穿越的挂板机上跨过，没有绕行；（3）刮板机上面没有盖板。
四、违章清扫，被推焦车挤伤致死
【事故简要经过】9月26日1 时10分，焦化厂推焦车司机周某某，没有告诉正在操作的副司机，从司机室出来，去移门机处清扫卫生。在推焦车走行时，被移门机碰倒后，又在移门机前移摘门时被挤伤，经抢救无效死亡。【原因分析】：在设备运行中，违章清扫卫。
五、检修凉水架误操作致1死3伤
【事故简要经过】：某焦化分厂收车间钳工陈某某等4人在凉水架上部修2号凉水架风扇。4人分别站在风扇叶子下面80cm高的水泥操作架上，坚固扇叶的螺丝。此时1名操作工人因水停了需将1号风扇停止，却误将装置在同一盘上的2号风扇按钮启动，当发现按错时，随即停止。但此时在架上工作的四人被转动的扇叶打下操作架，三人头、脚受伤。陈因腹部正对扇叶，内脏被打伤卧在扇叶上，经医院抢救无效死亡。【原因分析】：
（1）检修时没有切断总电源或分电源；（2）检修的电器未挂牌；（3）操作工不熟练，误操作。
第二部分
危化品中毒爆炸类典型事故案例
一、煤气放散时未通知炉顶操作人员，致多人煤气中毒
某焦化厂炼焦车间专职工程师秦某某在指挥倒换1号焦炉和2号焦炉的加热煤气时，确认检修前最后一炉焦炭已经推完，以为炉顶人员已脱离炉顶，当即下令打开机焦侧高炉煤气放散管进行放散（放散管离炉顶表面有8.65米）。但是，当时在炉顶作业的人员中，除了三班当班生产人员已撤离放散地方外，施工队人员、本厂修理车间、炼焦车间配管班和瓦工班的工人（约30多人），事先没有得到撤离煤气放散现场的通知。当天正好刮西北风，风力又不大，炉顶作业人员缺乏对煤气的认识和中毒抢救知识，先后有15人中毒，车间领导发现后，立即停止交换煤气，并及时进行了抢救。
【原因分析】：违反了“放散时通知炉顶操作人员”的规定；高炉煤气放散管较矮，当天风向、风力对煤气放散不利。
二、焦炉烟道发生爆炸
某焦化厂2005年1月15日检修，于下午5：30分焦炉停止加热。6：27分焦炉烟道发生爆炸。大烟囱下部检修口被炸开，烟道地下室面有部分砖被炸出。分烟道吸力翻板炸坏。炉顶看火孔盖被炸出。【原因分析】：
（1）停止加热时只是用交换机停止了煤气的加热，并没有关闭地下室高炉煤气旋塞；（2）高炉煤气压力高，使煤气直接由废气瓣进入了烟道，达到了煤气爆炸极限。
三、清洗交换旋塞，煤气外泄着火被烧伤
【事故简要经过】根据炼焦车间正常工作安排，调火班对地下室交换旋塞定期清洗，由于调火工王某粗心大意将清洗好的旋塞阀阀芯装反，并在开始换向
前没有认真检查。【原因分析】：
（1）王某工作中严重违反操作
规程，安全意识淡薄，业务不熟练，是事故发生的主要原因。（2）调火班班长监督不到位，没有按工作程序在恢复加热前进行复查，是事故的次要原因。（3）车间安全教育和技能培训不够。
四、静电火花导致爆燃致3人烧伤
炼焦车间“炼焦炉下煤气加热主管部分更换”的项目开始动工。管线更换完毕，通蒸汽置换，准备抽出上午堵的盲板，以便恢复生产。3名盲板队员戴着长管防毒面具，用铜套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在门车道轨上，这时法兰口处逸出了焦炉气。当1名队员拿着铜扁铲在西北侧清理法兰面上的巴金片的同时，另2名队员拿起垫圈(铁质，两面各附有两层石棉布)往法兰口里移进了三分之一时，只听“哄”的一声，管口处喷出了大火、烧伤3人。
【原因分析】：这次起火是由于焦炉气从煤气管法兰口逸出后与空气混合成爆炸性气体，遇到火源，发生爆炸，调查中曾列出以下疑点：①电气火花；②摩擦、撞击火花；③明火；④管道内壁的自燃物；⑤静电火花。3名盲板队员中，有1人身穿腈纶球衣，下身穿的确良裤子，脚蹬水靴。当工人弯腰使用铜铲的过程中，摩擦产生的高压静电，导致在衣缝中，衣服与铜铲或手与钢铲等间隙造成电介质击穿，产生静电火花，火花的能量远远超过了焦炉气的引爆能量，而发生爆燃。
五、抽盲板煤气外逸爆炸
【事故简要经过】：某焦化厂焦炉加热煤气管道换流量孔板抽盲板（带煤气作业）时，煤气流出量大，工人使用的是铁制工具。大约工作了半小时，即将结束时，突然“轰”的一声，现场煤气和空气混合物发生爆炸，当场7人脸和手被烧伤，其中有段长、安全员、3名管工和起重工、测温工。
【原因分析】：流量孔板距烘炉小灶太近，孔板前没有阀门，无法停煤气。
六、氨水罐爆炸，致4人死亡
【事故简要经过】某焦化厂2007年9月27日在改造氨水罐尾气收集装置时，前一天进行了置换，未完全隔绝氨水来源和进行清洗，也未分析罐内气体成分，随后动火作业，侥幸未发生事故。第二天，在未采取任何措施的情况下，仍然按照前一天的程序进行动火作业，氧割刚一接触氨水放散管，随及发生剧烈爆炸，当场炸死三人，一人重伤送至医院后抢救无效死亡。【原因分析】：
（1）在危险化学品生产设备上动火时，未严格进行隔绝、清洗置换、化验分析等基本安全措施，是导致爆炸事故发生直接原因；
（2）对员工教育培训不到位，致员工对氨水及相关化学品的物
化性质缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒险心理；（3）管理上存在严重漏洞，比如动火前的气体分析和 逐级审批制度落实不到位。
七、倒初冷器时致其煤气进口管被吸瘪
【事故简要经过】2008年10月，某厂回收车间倒初冷器操作时，初冷器先给冷凝液及循环水，后过煤气，结果造成初冷器煤气进口管吸瘪。【原因分析】：
（1）初冷器蒸汽吹扫后，在未打开煤气进出口阀的情况下，关闭放散阀，投用冷凝液喷洒及循环水，使初冷器在密闭状况下急剧降温，内部形成负压，从而造成初冷器进口管吸瘪。（1）未按操作规程行事。&
【处理情况】 重新制作更换初冷器进口管线。
八、管式炉在调试过程中发生煤气爆炸，致1死2伤 【事故简要经过】河北中煤旭阳焦化有限公司: 化产车间管式炉为技术落后的旧炉子，无自动点火程序，点火操作为现场操作工将煤气三阀组关闭，开蒸汽阀吹扫160s后，开点火燃气阀，以占有煤油的长铁杆火把伸进炉腔内点火，后主燃气阀门开点火成功。当日事发时间系后半夜，人困意最浓，疏忽操作。进行蒸汽吹扫时忘记确认三阀组关闭，后进行点火操作时发生爆鸣，当班带班长上前查看时，发生爆炸，带班长当场死亡，另两名操作工人不同程度烧伤。【原因分析】：
九、检修废气回收系统风机爆炸，致1死1伤
【事故简要经过】2010年8月，某焦化企业维修废气回收系统的风机，由于腐蚀原因废气风机外壳漏气，需要焊补。经过对废气风机前后管道吹扫、加盲板和吹扫约半天后，开始动火焊补。焊补2小时后休息半小时，然后继续工作，刚一点焊，即发生猛烈爆炸，风机报废，前后近十吨400管道旋转90度，风机后废气喷淋灌体被炸开，近20吨重的废气喷淋罐体移位近1米，当时操作人员一人从风机上摔下，造成胳膊、肩部骨折，另一人被旋转移位的400管道击中头部，受重伤（后经抢救医治无效，于15天后死亡）。)【原因分析】：
（1）到废气罐的阀门处加盲板不规范，方形管，用圆形盲板，且尺寸不合适；（2）关键是加盲板没有螺丝固定，只是插上；（3）施工人员安全意识差；（4）监护人员检查、监护不到位；（5）动火前风险分析走过场，不细。
正是由于盲板没有堵好，导致废气罐中可燃性气体逐渐串漏到风机处，达到爆炸极限，遇明火爆炸
十、储槽动火发生爆炸，致2人死亡
2006年7月19日8：00时左右，维修人员对油库进行配管作业，油库班长认为该项作业内容没变，就将18日办的没有进行施工作业的动火有效期改为至19日18时，一份交维修人员，一份
留在操作岗位，另一名操作工告诉施工人员，只能在地面作业，如到槽顶动火必须通知他，将此话告诉了维修人员。当天9：20时左右，油库员
工王某来到现场，当晚操作工雷某向王某汇报了动火证修改日期和施工情况。16：00时左右王某来到检查工作，雷某告诉王某晚上他要回家，经王某同意17：45时离开现场，施工监火由谢某负责。19：00时左右谢某吃饭回来，维修人员开始在槽顶配管。19：50时左右谢某从槽顶下来准备交班。接班的操作工韩某说：槽顶动火你赶快上去。韩某上到槽顶输油管基本焊完。开始调整输油管位置。将输油管插入预留孔缝隙处。又喷上灭火器内的干粉，上面加盖了铁皮。接着下去一人帮助向槽顶推送伴热管。当时槽顶共有四人，伴热拉上来后用气焊烤管，割掉多余的管，然后电焊工贾某《无电焊工作业资格证》开始焊接伴热管，焊完了靠近输油管的一侧后悍另一侧时，一打火就发生了爆炸。储槽西北面槽顶部悍口开裂，槽顶部严重变形，保温铁皮、硅酸盐保温材料部分脱落。保运队焊工贾某、管工程喜某从槽顶摔下造成重伤，及时送往医院经抢救无效死亡。事故原因：
（1）槽内有可燃性物质存在。
（2）槽内可燃物与空气形成爆炸性混合物。（3）遇明火或静电火花发生爆炸。
十、某钢铁厂焦化分厂焦化技术组在进行贫油蒸馏分析试验时，因蒸馏釜漏油起火，在场职工70余人奋力抢救。由于冷凝管套管接头处堵塞，釜内压力骤增。加之釜体焊接不良。造成釜体爆炸。死亡10人，重、轻伤44人。当时全国派飞机支援药品和医务人员。经济损失愈百万元以上。
十一、检修蒸氨分缩器氰化物死亡3人中毒15人
某焦化厂回收车间6名工人上五楼平台检修蒸氨分缩器。14时50分，一名工人闻到有股臭鸡蛋味（硫化氢臭鸡蛋味），回头向班长建议说：“今天有味，别干了”，但未引起重视。另一工人提出要休息会儿，刚从脚手架上下来就感到头晕恶心，紧接着就躺倒了。班长看到，就去抢救，也躺下了，工人即喊：“快来救人！”许多人跑来抢救，先上去2人，再上去5人，后又上4人，以后又上去多人，先后共有15人中毒，当即送医院抢救，其中3人死亡，其余脱离危险。【原因分析】：10kgf/cm2的高压蒸汽（正常为2 kgf/cm2）串入分解器，被高温分解后的氰化物、硫化物等被带入蒸氨塔，又通过分缩器进入冷却器，但由于停了冷水，有毒混合气未经冷凝而从放散管放散，穿过有孔的五楼楼板，导致楼上作业人员中毒；冷凝冷却器放散管太低，放散的有毒气体，仍处于工作面。十二
、换初馏塔油水分离器排水阀门，苯液溅在身上致1人死亡
某焦化厂精苯车间操作工王某见初馏塔油水分离器排水阀门不灵活，误认为是阀门掉铊，决定更换阀门。王和李某某一起处
理，因风大危险便停止更换。1小时后，李发现油水分离器水位较高，便向王汇报，王决定同李继续处理。卸下法兰用铁丝透仍不见效果，便决定换阀门。由于违章操作，没穿防护服和戴防毒面具，松动螺丝后，大量液体苯溅在王、李身上，王当即中毒倒在平台上，抢救无效于3小时后死亡。
十三、废氨水槽检修发生爆炸事故致1死3伤
2007年4月23日14时40分，某焦化回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。4月23日上午，回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质置换、清洗的情况下，未按照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右停止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接管和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。
【原因分析】：废氨水槽未置换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。-
十四、切割螺丝引起循环槽着火致1人受伤
×年×月×日，××焦化厂回收车间脱硫工段1号循环槽槽顶需更换进料喷头管，由于螺丝腐蚀严重，咬死而无法拆卸。由兼职焊工林某某气割，在切割第一个螺丝时，火星溅落槽内，由于槽内有少量煤气未清除（从煤气水封槽夹带进来的煤气），发生燃烧事故。火苗从人孔窜出，烧伤林某某的脸部及胸部，烧伤面积达26%，深度为2度。: 【原因分析】：未按动火制度办事，采取措施不力。
十五、进料管动火气割引起氨水槽爆炸
某焦化厂回收车间副主任带领钳工班前往氨水库检修进料管。离氨水槽（250立方米）约3米处气割第二个弯头未发现异常情况，在离大槽1米处气割时，听到管内发出“隆隆”的燃烧声，随即大槽φ20厘米人孔盖飞上天，人员迅速撤离现场后，大槽炸开，碎石飞出80米。
【原因分析】：对动火危险认识不足，当天气温12度，槽内2/5的17%浓氨水，形成的气体可能达到爆炸下限；进料管在采用铸铁管后，设计中未在进料口装法兰，这样更换时可避免动火。
十六、除尘器检修煤气中毒事故致6死1伤
【事故简要经过】：2009年8月21日21时30分，某公司4名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作。由于煤气大量下泄，而4人又未按规定戴防毒
面具，造成当场中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相继中毒，共造成6人死亡、1人受伤。【原因分析】：
（1）操作人员未按规定携带报警器及呼吸器具；
（2）施救人员在没有个体防护装备的情况下，进行盲目施救，致使事
故进一步扩大；（3）除尘器箱体放散管、煤气管道阀门不符合《工业企业煤气安全规程》要求；（4）一些设备关键部位老化，造成煤气泄漏；（5）是作业现场缺乏监测监控、报警设备。
【预防措施】（1）强化煤气从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和防范措施；（2）严格执行煤气生产、储存、输送、使用环节防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齐各种监测、监控设备和防护设施，并加强日常检修维护，确保运行正常；（3）加强煤气安全生产日常检查工作，加强对安全生产影响较大的重要设备、关键设施和主要生产工艺的检查工作；（4）完善应急救援预案，加强应急演练。要加大投入，配足必要的个体防护用品，提高应对事故的处置能力。
十七、蒸氨塔检修时发生爆炸造成1人死亡
【事故简要经过】：2008年5月10日上午8点10分，湖北省鄂钢焦化厂正在检修过程中的蒸氨塔突然发生爆炸，5名现场操作工人受伤，其中１人经抢救无效死亡。发生爆炸的蒸氨塔是鄂钢焦化厂的回收工段，整个塔共有七层，出事地在第七层。记者在现场看到，密封的钢铁塔身的第七层被炸成两截，厚厚的铁板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中国石油建设安装总公司负责检修。当天7时50左右，检修方要求关掉向塔内输送的蒸气。不料，没过多长时间，就发生了爆炸。
原因分析】：爆炸可能与塔内氨气聚集到极值有关系。
十八、煤气恢复压力使熄火后的蒸苯管式炉爆炸5 【事故简要经过】：某焦化分厂煤气严重脱压（压力降低）。当班操作工先后去食堂吃饭、洗澡。留岗的技校代培生未得到煤气脱压信息。7时10分，发现炉膛温度已下降到140度，蒸汽出口温度从90度下降到60度，即去管式炉查看，发现已熄火。在关管式炉第二个阀门（共4个）时，管式炉爆炸。炉体对流段方箱钢结构严重变形，底盘下陷，热管换热器外壳损坏，热管后烟筒被炸掉落地。
【原因分析】：鼓风机房新工人误将阀门关闭，蒸苯管式炉因煤气脱压熄火；代培生不会处理；管式炉无煤气压力仪表；煤气压力恢复后，炉内气体达到爆炸极限遇灰火而爆炸。
十九、电捕焦油器爆炸事故? ?
【事故简要经过】：某焦化厂回收车间电捕焦油器在停煤气检修时发生爆炸。检修前煤气进口没堵盲板，当关闭煤气进出口阀门，打开顶部放散管，用蒸汽清扫40个小时之后，在顶部放散管上两次取样作爆发实验都合格。一个小时后打开底部人孔盖和顶部4个绝缘箱人
孔盖。发现人孔盖内壁扔挂有萘结晶和黄褐色结晶体。在绝缘箱人孔处，沿石棉板密封垫周边有闪闪的火星。立即盖上绝缘箱人孔盖，但未盖严。半小时后电捕焦油器发生爆炸。
【原因分析】：由于没有堵盲板煤气阀门漏气，电捕焦油器内有煤气，底部人孔盖打开后进入空气形成爆炸气体。器内有硫化铁，绝缘箱内的温度达80-85摄氏度，在这一条件下硫化铁遇空气自燃（石棉板密封垫周边闪闪胡火星就硫化铁自燃），成为火源。火源引燃爆炸气体而爆炸。第三部分 其它类典型事故案例
一、用手电钻打眼触电身亡
【事故简要经过】：某焦化分厂配煤工段电工班对上煤带事故开关电缆进行改装。由电工杜某某操作手电钻，赤脚站在皮带间里（因当时皮带沟有水、煤）对皮带架下部槽钢打眼，当打到第35只眼时手电钻内一相电源线脱落，触及外壳，引起触电，杜将电钻抛掉倒下，立即送医院抢救无效，死亡。
【原因分析】：赤脚损伤；手电钻无接地线；触电后未现场抢救。
二、烟雾大从炉台上坠落身亡
某焦化厂炼焦工李某某，在三号炉出焦进行消火作业时，关闭水管阀门转身往回走，因烟雾大又没有扶钢柱行走，从2m高处坠落到熄焦车轨道上，被正在作业的熄焦车轧断腿部、挫伤头部，死亡。
三、电捕配电柜起火
【事故经过】2007年8月26日凌晨2：50分，当班电捕操作工冯@从冷鼓泵房出来进行巡检，发现电捕配电室照明灯已灭，马上过去检查，当打开门时，闻到有烧焦味，立刻按紧急停车，但紧急停车键已不起作用，随即按门铃通知当班班长李#，李#随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主管陈1，陈1回来后和李#共同用灭火器灭火，这时当班调度长李2和电工也赶到了现场，火扑灭后，李安排切断电捕电源（电源空气开关已跳闸），关2#电捕煤气进出阀门改走旁路。【原因分析】：
2007年7月10日，丙班按正常程序倒用电捕，9：30分停2#电捕关阀门开1#电捕阀门，10：30左右，开1#电捕正常，12：30当班主管到电捕配电柜进行巡检，进门后闻到有烧焦味，打开电捕配电柜门检查时，发现1#配电柜第六个接触器上线正在着火，随即按下紧急停车健，停止电捕运行，通知电工到场进行处理。这次事件发生的时间较短，自开
车到出现着火只有2个小时的时间，而且操作工在11：00和12：00在整点的巡检过程中未发现问题，所以说真正出现发热至起火的时间应为10：30以后到12：30之间。8月26日事件发生后，由安全生产部汇同气源厂计量站王站长和设备保障部电气主任共同就此事进行了分析，经当班生产人员讲述当时的经过，认为造
成此次事件的直接原因为：设计电源线及接触器连线规格小（原设计为2.5mm2），电流较大，造成触点温度过高，引起着火；次要原因：（1）操作工巡检不到位，巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着火情况；（2）值班电工巡检不到位，值班电工每班只巡检一次，出现事故隐患后不能及时发现。
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第四篇：焦化行业典型事故案例 改
焦化行业典型事故案例
第一部分
机械伤害类典型事故案例
一、违章清扫皮带1人被绞死
【事故简要经过】：****年1月26日下午1点左右，备煤炼焦车间可逆皮带工刘某，在皮带正在运行的情况下，清扫皮带，导致将笤帚先带入皮带，而刘未能及时撒手，手臂又随即被绞入辊筒，致使刘某的头部、胸部受到强力的挤压，因窒息而死。
【事故原因】：
1、刘某违章作业、违反清扫时必须停机的安全规定；
2、辊筒处未加护栏，安全设施不完善。
二、皮带机伤害致1人工死亡?
【事故简要经过】6月14日15时，山西省太原某焦化厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
' 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
【原因分析】：事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：
(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；
(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；
(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
三、跨越刮板机被夹断左脚
【事故简要经过】某月某日，夜班凌晨1点左右，某焦化厂炼焦车间一名推焦工人跨越刮板机时，不慎将左脚插入正在运行的刮板机中，造成该员工左脚夹断。【原因分析】：
（1）前半夜该员工休息不好，上班时精神不集中；（2）该员工违章从禁止穿越的挂板机上跨过，没有绕行；（3）刮板机上面没有盖板。
四、违章清扫，被推焦车挤伤致死3
【事故简要经过】9月26日1时10分，焦化厂推焦车司机周某某，没有告诉正在操作的副司机，从司机室出来，去移门机处清扫卫生。在推焦车走行时，被移门机碰倒后，又在移门机前移摘门时被挤伤，经抢救无效死亡。
【原因分析】：在设备运行中，违章清扫卫。
五、检修凉水架误操作致1死3伤
【事故简要经过】：某焦化分厂收车间钳工陈某某等4人在凉水架上部修2号凉水架风扇。4人分别站在风扇叶子下面80cm高的水泥操作架上，坚固扇叶的螺丝。此时1名操作工人因水停了需将1号风扇停止，却误将装置在同一盘上的2号风扇按钮启动，当发现按错时，随即停止。但此时在架上工作的四人被转动的扇叶打下操作架，三人头、脚受伤。陈因腹部正对扇叶，内脏被打伤卧在扇叶上，经医院抢救无效死亡。【原因分析】：
（1）检修时没有切断总电源或分电源；（2）检修的电器未挂牌；（3）操作工不熟练，误操作。
第二部分
危化品中毒爆炸类典型事故案例
一、煤气放散时未通知炉顶操作人员，致多人煤气中毒
某焦化厂炼焦车间专职工程师秦某某在指挥倒换1号焦炉和2号焦炉的加热煤气时，确认检修前最后一炉焦炭已经推完，以为炉顶人员已脱离炉顶，当即下令打开机焦侧高炉煤气放散管进行放散（放散管离炉顶表面有8.65米）。但是，当时在炉顶作业的人员中，除了三班当班生产人员已撤离放散地方外，施工队人员、本厂修理车间、炼焦车间配管班和瓦工班的工人（约30多人），事先没有得到撤离煤气放散现场的通知。当天正好刮西北风，风力又不大，炉顶作业人员缺乏对煤气的认识和中毒抢救知识，先后有15人中毒，车间领导发现后，立即停止交换煤气，并及时进行了抢救。
【原因分析】：违反了“放散时通知炉顶操作人员”的规定；高炉煤气放散管较矮，当天风向、风力对煤气放散不利。
二、焦炉烟道发生爆炸
某焦化厂2005年1月15日检修，于下午5：30分焦炉停止加热。6：27分焦炉烟道发生爆炸。大烟囱下部检修口被炸开，烟道地下室面有部分砖被炸出。分烟道吸力翻板炸坏。炉顶看火孔盖被炸出。【原因分析】：
（1）停止加热时只是用交换机停止了煤气的加热，并没有关闭地下室高炉煤气旋塞；（2）高炉煤气压力高，使煤气直接由废气瓣进入了烟道，达到了煤气爆炸极限。
三、清洗交换旋塞，煤气外泄着火被烧伤
【事故简要经过】根据炼焦车间正常工作安排，调火班对地下室交换旋塞定期清洗，由于调火工王某粗心大意将清洗好的旋塞阀阀芯装反，并在开始换向前没有认真检查。【原因分析】：
（1）王某工作中严重违反操作规程，安全意识淡薄，业务不熟练，是事故发生的主要原因。
（2）调火班班长监督不到位，没有按工作程序在恢复加热前进行复查，是事故的次要原因。
（3）车间安全教育和技能培训不够。
四、静电火花导致爆燃致3人烧伤
炼焦车间“炼焦炉下煤气加热主管部分更换”的项目开始动工。管线更换完毕，通蒸汽置换，准备抽出上午堵的盲板，以便恢复生产。3名盲板队员戴着长管防毒面具，用铜套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在门车道轨上，这时法兰口处逸出了焦炉气。当1名队员拿着铜扁铲在西北侧清理法兰面上的巴金片的同时，另2名队员拿起垫圈(铁质，两面各附有两层石棉布)往法兰口里移进了三分之一时，只听“哄”的一声，管口处喷出了大火、烧伤3人。
【原因分析】：这次起火是由于焦炉气从煤气管法兰口逸出后与空气混合成爆炸性气体，遇到火源，发生爆炸，调查中曾列出以下疑点：①电气火花；②摩擦、撞击火花；③明火；④管道内壁的自燃物；⑤静电火花。3名盲板队员中，有1人身穿腈纶球衣，下身穿的确良裤子，脚蹬水靴。当工人弯腰使用铜铲的过程中，摩擦产生的高压静电，导致在衣缝中，衣服与铜铲或手与钢铲等间隙造成电介质击穿，产生静电火花，火花的能量远远超过了焦炉气的引爆能量，而发生爆燃。
五、抽盲板煤气外逸爆炸
【事故简要经过】：某焦化厂焦炉加热煤气管道换流量孔板抽盲板（带煤气作业）时，煤气流出量大，工人使用的是铁制工具。大约工作了半小时，即将结束时，突然“轰”的一声，现场煤气和空气混合物发生爆炸，当场7人脸和手被烧伤，其中有段长、安全员、3名管工和起重工、测温工。
【原因分析】：流量孔板距烘炉小灶太近，孔板前没有阀门，无法停煤气。
六、氨水罐爆炸，致4人死亡
【事故简要经过】某焦化厂2007年9月27日在改造氨水罐尾气收集装置时，前一天进行了置换，未完全隔绝氨水来源和进行清洗，也未分析罐内气体成分，随后动火作业，侥幸未发生事故。第二天，在未采取任何措施的情况下，仍然按照前一天的程序进行动火作业，氧割刚一接触氨水放散管，随及发生剧烈爆炸，当场炸死三人，一人重伤送至医院后抢救无效死亡。【原因分析】：
（1）在危险化学品生产设备上动火时，未严格进行隔绝、清洗置换、化验分析等基本安全措施，是导致爆炸事故发生直接原因；（2）对员工教育培训不到位，致员工对氨水及相关化学品的物化性质缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒险心理；
（3）管理上存在严重漏洞，比如动火前的气体分析和逐级审批制度落实不到位。
七、倒初冷器时致其煤气进口管被吸瘪
【事故简要经过】2008年10月，某厂回收车间倒初冷器操作时，初冷器先给冷凝液及循环水，后过煤气，结果造成初冷器煤气进口管吸瘪。
【原因分析】：
（1）初冷器蒸汽吹扫后，在未打开煤气进出口阀的情况下，关闭放散阀，投用冷凝液喷洒及循环水，使初冷器在密闭状况下急剧降温，内部形成负压，从而造成初冷器进口管吸瘪。
（1）未按操作规程行事。&
【处理情况】 重新制作更换初冷器进口管线。
八、管式炉在调试过程中发生煤气爆炸，致1死2伤
【事故简要经过】河北中煤旭阳焦化有限公司: 化产车间管式炉为技术落后的旧炉子，无自动点火程序，点火操作为现场操作工将煤气三阀组关闭，开蒸汽阀吹扫160s后，开点火燃气阀，以占有煤油的长铁杆火把伸进炉腔内点火，后主燃气阀门开点火成功。当日事发时间系后半夜，人困意最浓，疏忽操作。进行蒸汽吹扫时忘记确认三阀组关闭，后进行点火操作时发生爆鸣，当班带班长上前查看时，发生爆炸，带班长当场死亡，另两名操作工人不同程度烧伤。【原因分析】：
九、储槽动火发生爆炸，致2人死亡 2006年7月19日8：00时左右，维修人员对油库进行配管作业，油库班长认为该项作业内容没变，就将18日办的没有进行施工作业的动火有效期改为至19日18时，一份交维修人员，一份留在操作岗位，另一名操作工告诉施工人员，只能在地面作业，如到槽顶动火必须通知他，将此话告诉了维修人员。
当天9：20时左右，油库员工王某来到现场，当晚操作工雷某向王某汇报了动火证修改日期和施工情况。16：00时左右王某来到检查工作，雷某告诉王某晚上他要回家，经王某同意17：45时离开现场，施工监火由谢某负责。19：00时左右谢某吃饭回来，维修人员开始在槽顶配管。19：50时左右谢某从槽顶下来准备交班。接班的操作工韩某说：槽顶动火你赶快上去。韩某上到槽顶输油管基本焊完。开始调整输油管位置。将输油管插入预留孔缝隙处。又喷上灭火器内的干粉，上面加盖了铁皮。接着下去一人帮助向槽顶推送伴热管。当时槽顶共有四人，伴热拉上来后用气焊烤管，割掉多余的管，然后电焊工贾某《无电焊工作业资格证》开始焊接伴热管，焊完了靠近输油管的一侧后悍另一侧时，一打火就发生了爆炸。储槽西北面槽顶部悍口开裂，槽顶部严重变形，保温铁皮、硅酸盐保温材料部分脱落。保运队焊工贾某、管工程喜某从槽顶摔下造成重伤，及时送往医院经抢救无效死亡。事故原因：
（1）槽内有可燃性物质存在。
（2）槽内可燃物与空气形成爆炸性混合物。（3）遇明火或静电火花发生爆炸。
十三、废氨水槽检修发生爆炸事故致1死3伤
2007年4月23日14时40分，某焦化回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。4月23日上午，回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质置换、清洗的情况下，未按照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右停止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接管和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。
【原因分析】：废氨水槽未置换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。
十四、切割螺丝引起循环槽着火致1人受伤
×年×月×日，××焦化厂回收车间脱硫工段1号循环槽槽顶需更换进料喷头管，由于螺丝腐蚀严重，咬死而无法拆卸。由兼职焊工林某某气割，在切割第一个螺丝时，火星溅落槽内，由于槽内有少量煤气未清除（从煤气水封槽夹带进来的煤气），发生燃烧事故。火苗从人孔窜出，烧伤林某某的脸部及胸部，烧伤面积达26%，深度为2度。:
【原因分析】：未按动火制度办事，采取措施不力。
十五、进料管动火气割引起氨水槽爆炸 某焦化厂回收车间副主任带领钳工班前往氨水库检修进料管。离氨水槽（250立方米）约3米处气割第二个弯头未发现异常情况，在离大槽1米处气割时，听到管内发出“隆隆”的燃烧声，随即大槽φ20厘米人孔盖飞上天，人员迅速撤离现场后，大槽炸开，碎石飞出80米。
【原因分析】：对动火危险认识不足，当天气温12度，槽内2/5的17%浓氨水，形成的气体可能达到爆炸下限；进料管在采用铸铁管后，设计中未在进料口装法兰，这样更换时可避免动火。
十六、除尘器检修煤气中毒事故致6死1伤
【事故简要经过】：2009年8月21日21时30分，某公司4名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作。由于煤气大量下泄，而4人又未按规定戴防毒面具，造成当场中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相继中毒，共造成6人死亡、1人受伤。【原因分析】：
（1）操作人员未按规定携带报警器及呼吸器具；
（2）施救人员在没有个体防护装备的情况下，进行盲目施救，致使事故进一步扩大；（3）除尘器箱体放散管、煤气管道阀门不符合《工业企业煤气安全规程》要求；
（4）一些设备关键部位老化，造成煤气泄漏；（5）是作业现场缺乏监测监控、报警设备。
【预防措施】（1）强化煤气从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和防范措施；（2）严格执行煤气生产、储存、输送、使用环节防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齐各种监测、监控设备和防护设施，并加强日常检修维护，确保运行正常；（3）加强煤气安全生产日常检查工作，加强对安全生产影响较大的重要设备、关键设施和主要生产工艺的检查工作；（4）完善应急救援预案，加强应急演练。要加大投入，配足必要的个体防护用品，提高应对事故的处置能力。
十七、蒸氨塔检修时发生爆炸造成1人死亡
【事故简要经过】：2008年5月10日上午8点10分，湖北省鄂钢焦化厂正在检修过程中的蒸氨塔突然发生爆炸，5名现场操作工人受伤，其中１人经抢救无效死亡。发生爆炸的蒸氨塔是鄂钢焦化厂的回收工段，整个塔共有七层，出事地在第七层。记者在现场看到，密封的钢铁塔身的第七层被炸成两截，厚厚的铁板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中国石油建设安装总公司负责检修。当天7时50左右，检修方要求关掉向塔内输送的蒸气。不料，没过多长时间，就发生了爆炸。
原因分析】：爆炸可能与塔内氨气聚集到极值有关系。
十八、煤气恢复压力使熄火后的蒸苯管式炉爆炸5 【事故简要经过】：某焦化分厂煤气严重脱压（压力降低）。当班操作工先后去食堂吃饭、洗澡。留岗的技校代培生未得到煤气脱压信息。7时10分，发现炉膛温度已下降到140度，蒸汽出口温度从90度下降到60度，即去管式炉查看，发现已熄火。在关管式炉第二个阀门（共4个）时，管式炉爆炸。炉体对流段方箱钢结构严重变形，底盘下陷，热管换热器外壳损坏，热管后烟筒被炸掉落地。
【原因分析】：鼓风机房新工人误将阀门关闭，蒸苯管式炉因煤气脱压熄火；代培生不会处理；管式炉无煤气压力仪表；煤气压力恢复后，炉内气体达到爆炸极限遇灰火而爆炸。
十九、电捕焦油器爆炸事故? ? 【事故简要经过】：某焦化厂回收车间电捕焦油器在停煤气检修时发生爆炸。检修前煤气进口没堵盲板，当关闭煤气进出口阀门，打开顶部放散管，用蒸汽清扫40个小时之后，在顶部放散管上两次取样作爆发实验都合格。一个小时后打开底部人孔盖和顶部4个绝缘箱人孔盖。发现人孔盖内壁扔挂有萘结晶和黄褐色结晶体。在绝缘箱人孔处，沿石棉板密封垫周边有闪闪的火星。立即盖上绝缘箱人孔盖，但未盖严。半小时后电捕焦油器发生爆炸。
【原因分析】：由于没有堵盲板煤气阀门漏气，电捕焦油器内有煤气，底部人孔盖打开后进入空气形成爆炸气体。器内有硫化铁，绝缘箱内的温度达80-85摄氏度，在这一条件下硫化铁遇空气自燃（石棉板密封垫周边闪闪胡火星就硫化铁自燃），成为火源。火源引燃爆炸气体而爆炸。第三部分 其它类典型事故案例
一、用手电钻打眼触电身亡
【事故简要经过】：某焦化分厂配煤工段电工班对上煤带事故开关电缆进行改装。由电工杜某某操作手电钻，赤脚站在皮带间里（因当时皮带沟有水、煤）对皮带架下部槽钢打眼，当打到第35只眼时手电钻内一相电源线脱落，触及外壳，引起触电，杜将电钻抛掉倒下，立即送医院抢救无效，死亡。
【原因分析】：赤脚损伤；手电钻无接地线；触电后未现场抢救。
二、烟雾大从炉台上坠落身亡
某焦化厂炼焦工李某某，在三号炉出焦进行消火作业时，关闭水管阀门转身往回走，因烟雾大又没有扶钢柱行走，从2m高处坠落到熄焦车轨道上，被正在作业的熄焦车轧断腿部、挫伤头部，死亡。
三、电捕配电柜起火
【事故经过】2007年8月26日凌晨2：50分，当班电捕操作工冯@从冷鼓泵房出来进行巡检，发现电捕配电室照明灯已灭，马上过去检查，当打开门时，闻到有烧焦味，立刻按紧急停车，但紧急停车键已不起作用，随即按门铃通知当班班长李#，李#随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主管陈1，陈1回来后和李#共同用灭火器灭火，这时当班调度长李2和电工也赶到了现场，火扑灭后，李安排切断电捕电源（电源空气开关已跳闸），关2#电捕煤气进出阀门改走旁路。【原因分析】：
2007年7月10日，丙班按正常程序倒用电捕，9：30分停2#电捕关阀门开1#电捕阀门，10：30左右，开1#电捕正常，12：30当班主管到电捕配电柜进行巡检，进门后闻到有烧焦味，打开电捕配电柜门检查时，发现1#配电柜第六个接触器上线正在着火，随即按下紧急停车健，停止电捕运行，通知电工到场进行处理。这次事件发生的时间较短，自开车到出现着火只有2个小时的时间，而且操作工在11：00和12：00在整点的巡检过程中未发现问题，所以说真正出现发热至起火的时间应为10：30以后到12：30之间。8月26日事件发生后，由安全生产部汇同气源厂计量站王站长和设备保障部电气主任共同就此事进行了分析，经当班生产人员讲述当时的经过，认为造成此次事件的直接原因为：设计电源线及接触器连线规格小（原设计为2.5mm2），电流较大，造成触点温度过高，引起着火；次要原因：（1）操作工巡检不到位，巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着火情况；（2）值班电工巡检不到位，值班电工每班只巡检一次，出现事故隐患后不能及时发现。
第五篇：行业性、专业性人民调解典型案例
行业性、专业性人民调解典型案例
一、案例基本信息采集
案例类型：
行业性、专业性人民调解典型案例
矛盾纠纷受理时间：2016
年5月
日
矛盾纠纷类型：医疗纠纷
调解组织类型：医疗纠纷调委会
供稿：**市医疗纠纷人民调解委员会
审稿：**市司法局
山东省司法厅基层处
司法部基层司
检索主题词：人民调解
医疗纠纷
**市医疗纠纷调委会
二、案例正文采集
袁某与**市某医院医疗纠纷调解案
**市医疗纠纷人民调解委员会
【案情简介】
2008年4月，患者袁某（男，68岁）因直肠癌在**市某三级甲等A医院（简称A医院）行经腹会阴联合直肠癌根治术，乙状结肠造瘘术，术后行放疗及化疗治疗。2009年6月，袁某因支气管扩张并咯血到**市某三级甲等B医院（简称B医院）就诊并住院，当袁某病情稳定后，B医院检查发现其直肠癌复发，进行了直肠癌切除术，术后在皮下放置引流管一枚，期间引流管脱落未见去向。随后患者又因其他病因3次入住B医院，2次做盆腔CT均未发现异物。袁某在长达六年的时间里臀部疼痛难忍，长期卧床，无法进行体力劳动，直到2015年5月在**市某三级甲等C医院（简称C医院）做盆腔CT显示：直肠癌术后改变，直肠走行区可见管样高密度影。这才找到了六年前去向不明的引流管。2015年12月，袁某于C医院手术取出长约5cm，直径0.7cm的引流管。为此，袁某的儿子带着律师和媒体记者找到了B医院，为其父讨说法，要求医院赔偿其父亲30万元，经过多次与B医院协商未能达成一致意见。患者家属不想打官司，也不愿意做医疗鉴定，只想尽快解决纠纷，因此申请**市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称市医调委）进行调解。市医调委征求B医院同意后，受理了此纠纷，并指派经验丰富的调解员进行调解。
【调解过程】
在调查了解过程中，调解员与医患双方进行了多次的沟通，了解到双方矛盾集中在赔偿数额认定问题。B医院承认医务人员存在问题，愿意给予患者袁某1.5万元作为补偿，并免除其六年来多次检查的费用。但是袁某的儿子坚持要求赔偿30万元，指出因为袁某长期卧床，还专门请了护工照顾袁某的起居生活，因此医疗费、误工费、护理费、精神损失等赔偿都不能少。由于赔付金额差距较大，医患双方各持己见，互不相让，调解难度很大。
针对医患双方矛盾的焦点问题，市医调委组织了相关的医学专家、律师进行案例讨论分析，认为袁某体内的引流管去向不明，根据我国《医疗事故分级标准（试行）》有关规定，应为四级医疗责任事故，B医院的医务人员对此应当承担相应的责任。根据我国《伤残等级评定标准》相关规定，患者袁某不构成伤残等级，但应当适当地给予一定补偿。最终专家讨论建议B医院一次性给予患者袁某3万元的经济补偿。
调解员根据专家讨论的意见，首先与B医院相关部门进行了沟通，明确指出患者体内引流管的丢失，B医院负有不可推脱的责任。虽然对患者没有造成太大的身体损伤，但是给患者精神带来了极大的痛苦，六年来患者饱受折磨，再加上年事已高，应该适当地给予其精神上的抚慰，建议B医院给予患者袁某3万元的经济补偿。B医院经研究后最终表示同意。明确了院方的态度后，调解员与患者袁某的家属进行了沟通，调解员表示很能理解患者所遭受的痛苦，并讲述了自己的亲人生病遭受痛苦不幸离世的经历，引导患者家属认识到最重要的应该是让老人享受天伦之乐，而不是让老人长期陷入案件补偿纠葛中。在调解员的多次开导劝说下，患者家属慢慢松口表示可以降低其诉求。此后，又经过多次的调解，患者家属同意了市医调委的调解建议，医院也诚恳地向患者袁某及其家属表达了歉意，医患双方最终握手言和。
【调解结果】
2016年6月23日，医患双方共同到市医调委签订调解协议书，双方对以下内容达成一致：
1、B医院一次性向袁某给付人民币3.8万元，于2016年
7月22日前付清。本调解书签订后，患者袁某不再向B医院及其相关医务人员提出其他赔偿要求，双方纠纷一次性处理终结。
2、协议签署后，双方应当互相尊重，维护对方声誉。患者袁某不再就该事件向司法、行政、新闻、消协等部门进行举报或提出任何要求。
调解协议签订完毕后，市医调委协助双方当事人向人民法院申请了司法确认，以赋予人民调解协议强制执行的法律效力。
【案例点评】
调解是法、理、情的统一，调解中沟通的技巧和能力就显得尤为重要。矛盾纠纷当事人是否愿意接受调解员所讲的法、理、情是调解成败的关键。在调解过程中调解员坦诚中肯，情理交融，慢慢让患方打开心结，降低其诉求，最后促成了协议的达成、纠纷的解决。
当调解员面对当事人利益诉求差距较大时，应从以下3个方面入手：1.有法可依，降低预期。2.分析利害，趋利避害。3.灵活变通，打破僵局。
市医调委作为调解医疗纠纷的第三方，既要保护患者的合法权益,也要维护医院的正常工作秩序,调解中力求做到一碗水端平,而不是偏袒哪一方,真正成为具有公信力的第三方。医疗纠纷情况各异，一定要从医患双方实际出发，针对不同的情况制定调解方案，采取不同的调解方法，晓之以理法，动之以真情，达到双方都满意的调解效果。
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