2011年高淳县慢性病管理项目实施方案

第一篇：2011年高淳县慢性病管理项目实施方案

2011年高淳县慢性病管理项目实施方案

来源： 时间：2011-8-6 9:56:0 [ 大 中 小 ] [ 收藏 ] [ 打印 ] [ 关闭 ] 点击数：

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为切实做好我县慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强全县慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据国家和江苏省2011年慢病防治工作的要求，在农村基本公共卫生服务项目总体框架下实施慢病防治项目。

一、项目目标

（一）总目标

通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。

（二）年度目标

1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。

2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；

3、高血压、糖尿病病人的建档率分别≥90%、50%；

4、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤病人建档数不少于100例/类；

5、慢病规范管理率≥90%，电话追踪比例不超过10%；

6、对高血压、糖尿病病人系统管理率达90%以上；

7、对辖区死亡人员流调率100%，其中死因不明≤3%；

8、慢病防制知识宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。

二、工作计划与推进措施

完善慢病报病工作管理，全面开展登记报告工作，特别是强化县级医疗机构的报病管理；明确慢病社区综合防制的主要任务，以社区诊断为契机，不断提高慢病建档率，提高随访管理质量，提高居民死因监测水平，定期开展阶段性评估。同时加强防制工作督导，深入开展慢病健康教育和健康促进。

三、工作内容及职责

（一）县疾病预防控制中心

1、负责全县慢病防制工作的业务指导、培训、督查、信息汇总和分析。（1）开展慢病防制知识业务培训，全年≥2次。（2）召开慢病工作例会，一年至少4次。

（3）对各镇、村开展慢病防制工作情况进行督导，每季1次，全年4次。

（4）每季负责对全县慢病防制工作信息进行汇总、分析，于当月15日之前汇总报至市疾控中心。

（5）统一制作、印发慢病防治宣传册和宣传单。

2、负责全县居民死因的ICD-10分类编码的质量控制和信息的汇总报告工作。（1）对各医疗卫生单位填写和网报死亡医学证明书的人员进行培训，每年一次。（2）对所有填报的死亡医学证明书进行ICD-10编码校对和汇总录入单机版软件，并将信息按季上报，全年4次。

（3）对所有死亡网报卡进行审核，及时发现问题并通知订正。

（4）及时对死因信息进行审核、汇总、分析，撰写当年居民病、伤亡原因简析。

（二）镇级社区卫生服务中心

1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。

2、建立健康档案。为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建档率分别≥90％、50%。

3、慢病社区干预。

（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和计算机管理。

（2）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，测量率≥95%；

（3）为慢病就诊病人开具健康处方，发放宣教资料；在社区举办专题讲座、利用橱窗或板报及发放宣传单等宣传慢病防制知识，宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。

4、患者动态管理。对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态管理，要求对高血压、糖尿病患者实施至少每季度1次的定期跟踪随访，完整的随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）要及时输入电子健康档案并保存纸质的随访记录。

5、管理对象登记。各社区卫生服务中心要将所管理的高血压和糖尿病患者的基本信息登记造册，建立管理对象的统一台帐。

6、工作信息报告。社区慢病发病情况、生活行为因素干预的内容与措施、干预实施时间等都应按季度汇总，填写季度报表并及时报告给县疾控中心。各社区卫生服务中心于当月10日前将报表报至县疾控中心。

7、居民死因监测。

（1）开展社区居民病伤死亡原因的调查、网络和单机版软件报告工作，负责对居民死因进行调查核实，确保本辖区内死因卡片所填写信息真实、完整。

（2）负责每月与本辖区公安部门校对死亡信息资料和数据，确保上报的信息与公安部门提供的内容一致。

（三）村级社区卫生服务站

1、管理对象登记。各社区站要将本村所随访管理的高血压和糖尿病患者的登记造册，建立管理对象的统一台帐。

2、共同做好慢病病人规范管理、居民死因调查和慢病防制知识宣教，协助社区卫生服务中心开展死因监测与知晓率调查等工作。

四、工作考核及经费补助

（一）县卫生局、县财政局每季度对各镇慢病防治工作考核一次，考核结果当场反馈。

（二）考核时严格按照《高淳县社区卫生服务机构慢病防治工作质量考核评分表》和《高淳县社区卫生服务机构慢病防治项目补助清单》进行，根据质量考核得分和工作量考核经费计算实补经费，并及时拨付到位。

第二篇：慢性病管理项目实施方案

慢性病管理实施方案

根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、项目目标

1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。

二、项目范围与职责

（一）项目范围：龙坪镇常住居民

（二）职责

1、卫生院

⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案；

⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导；

⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作；

⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作；

⑸负责辖区慢病防治资料的发放；

⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导；

⑺资料的收集、上报、录入和分析。

2、卫生室

⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案；

⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导；

⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况；

⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预；

⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。

其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。

三、项目工作内容及进程

（一）卫生院

1、制定工作方案，明确工作职责

由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。

2、材料准备

首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。

3、督导和考核工作

根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。

（二）各村卫生室

1、建档工作

为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。

2、随访干预

2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。

高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案；

糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。

3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。

4、资料统计、上报并进行自查

按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院

四、质量控制

（一）质量控制总措施

1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。

2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。

3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。

4、建立督导制度，及时发现、解决问题。

5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。

（二）考核评估

采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。

（1）重点慢性病患者的登记与健康指导。

考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。

考核指标：

①35岁以上首诊测血压率= ×100%

②2种慢性病患者建档率= ×100%

考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；

（2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。

考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。

考核指标：

①高血压患者系统管理率= ×100%

②糖尿病患者系统管理率= ×100%

考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实 实。

第三篇：慢性病健康管理项目实施方案

慢性病健康管理项目实施方案

为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）目标：

1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥60% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。

4．管理人群血压控制率≥30% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。

二、项目范围和内容(一)项目范围

2010年项目在全市范围内开始实施。

(二)项目内容

1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。（1）高血压患者发现 发现途径： ①机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。②重点人群筛查

35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预

①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。2．2型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现 发现途径：

①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； ②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测； ③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； ④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理

对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

（3）2型糖尿病患者干预措施

①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。3．其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1．卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由吉林省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。

2．卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

3．各辖区内社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。

（二）职责与任务

卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。

社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每季度第一个月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（区）级疾控中心在当年的< xmlnamespace prefix =“st1” ns =“urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags” />7月10日和次年1月10日前将工作量表（附件1）上报至市（州）疾控中心，市（州）疾控中心每年1月15日前将本地区工作量表及工作总结上报至省疾控中心。

（三）技术保障

依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我省慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。

四、项目执行时间

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核频次

项目点卫生行政部门组织开展自查，经费使用和取得效果进行的考核评估。

（二）监督与考核内容

主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。

（三）奖惩措施

对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。

附件：慢性病病人管理统计表

第四篇：2016年慢性病管理实施方案

宝盖镇卫生院2016慢性病管理

实 施 方 案

一、工作目标

通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理

1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。

（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（二）、糖尿病管理

1、筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突

发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

④了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（三）、重性精神疾病管理

1、患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

2、随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和

意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

3、分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

②.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

②.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

③.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

④.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属有针对性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

4、健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对

未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。

注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。

（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

（七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。

（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

二0一六年三月十七日

第五篇：卫生院慢性病管理实施方案

为贯彻落实《中共中心 国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;(二)推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上;(四)展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率到达90%以上。

二、工作范围和内容

(一)工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。

(二)工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体魄检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、展开危险因素控制，干预及效果评价。依照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动增进血压管理等适合措施的实施，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动整体方案（2007-2011）和实施方案，展开以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以公道膳食和适当运动为切进点，提倡和传播健康生活方式理念，推广适合技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自2011年起，根据建立电子居民健康档案工作的展开情况，逐渐覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。