重度颅脑损伤的急救护理（合集五篇）

第一篇：重度颅脑损伤的急救护理

重度颅脑损伤的急救护理

颅脑损伤(traumatic brain iniury;TBI)是神经外科常见病，是严重影响生存质量的疾病，特别是重度颅脑损伤(severe.TBI)其伤残率和死亡率占各部位损伤首位。但由于重度颅脑损伤患者病情重发展迅速，伤情严重，伤性复杂，给转运途中治疗护理带来了很大困难，但是如果早期急救得当，体位方法正确可降低颅内压，意识神经功能及预后恢复有明显影响。如能保证院前急救中及时有效的护理，可提高患者的生存质量，取得良好效果。

1.急救准备:

1.1首先查看抢救室内的抢救器材及各种抢救药品是否齐全,若抢救室已被占用,应选择距离处置室较近,室内病员较少,有条件这可以安排单房.同时要备好呼吸机,吸痰机氧气,及吸氧.输液,气管插管等用物,必要时被气管切开包和除颤仪.2.院前急救原则院前急救的关键是及时准确。

2.1时间是救治重型颅脑损伤的第一要素。受伤后不当的运送，血、呕吐物堵塞气管致患者呼吸暂停，导致残疾或死亡。我院对危重患者实行绿色通道。急诊外科配备有经验医生护士，在救治过程中突出“早、急、快、准”。患者一到，医生检查患者同时，护士立刻建立静脉通道，及时清除口鼻分泌物，充足给氧，稳定循环，能争取宝贵时间，有效防止低氧低血压发生，对重型颅脑损伤患者的抢救意义重大.院前急救的措施及护理通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断，然后有针对性的采取急救措施。抢救危重患者生命的基 本措施可概括为“A、B、C”的支持airway（气道）、breathing（呼吸）和circulation（循环）的支持。保持呼吸道通畅是急救的重要环节，因这类患者常因舌后坠、血液、体液阻塞呼吸道，导致呼吸困难甚至窒息。医护人员在伤情评估后立即紧急处理。（2）呼吸心搏骤停者在医生给予按压同时，护士立即清除口、鼻、气管内分泌物、食物残渣，并对于躁动昏迷者置入口咽通气管或气管插管；对于舌后坠而有自主呼吸患者，用舌钳将舌体拉出，保持呼吸道通畅；发生急性喉梗阻者，可行环甲膜穿刺术；无自主呼吸的可接简易呼吸器进行人工呼吸；在清除分泌物同时不中断吸氧，提高血氧浓度，因低氧血症显著增加患者死残率

2.2 治疗方法 以上患者采用有效的途中运送抢救进行各项治疗护理，纠正休克维持生命体位体液平衡，维持血容量基础上缩短入院时间,避免再损伤，保持呼吸道通畅，减少再出血，护送至医院进一步专科治疗及手术，开颅血肿清除术[1]、去骨瓣减压术及密切观察生命体征、脑疝、脑脊液漏情况，注意合并伤处理。如合并出血性休克，首先给予止血、快速输液等抗休克处理，待休克纠正后方可使用脱水剂。药物治疗及现场救治

3.1 意识的观察 观察意识瞳孔,了解受伤的时间、原因及昏迷情况,患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象[3];伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即处理。

3.2 瞳孔的观察 瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压;双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷,持续昏迷并进行性加重证明伤情严重，易发生脑疝是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救，进行心脏复苏，气管插管等胸外按压并及早合理应用脱水剂甘露醇，成人250 ml，快速静脉滴注，危重时可加呋噻米激素治疗。

3.3 注意生命体征的变化 伤后应每15～30 min测量血压、脉搏、呼吸1次，为防止患者躁动而影响准确性，测量时按先测呼吸再测脉搏、血压，最后观察意识。如呼吸深慢、脉搏缓慢，血压高，多提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现;如出现呼吸浅促，脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则说明病情危重，应配合医生抢救。

运送中的体位及相关护理措施

4.1 体位 颅脑水肿者头部抬高15°～20°，以利颅内静脉回流，以降低颅内压，同时还可以增加肺部通气量。术后患者特别去骨瓣减压者取健侧卧位昏迷患者头偏一侧，深昏迷者预防性将软枕于颈肩部使下颌部抬高，使耳鼻腔气道及口腔分泌物及呕吐物流出。

4.2 呼吸道护理 运送中注意观察面色，呼吸情况，注意清除口腔分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，患者出现抽搐喷射状呕吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出应取平卧，头偏一侧，及时吸痰，如患者发生高而尖的喉呜音时，应考虑是否存在气道的不完全阻塞，应迅速清除咽部分泌物血凝块泥土等并向前托起患者下颌把舌牵拉出，必要时气管插管或气管切开以保证呼吸通畅。

4.3 基本生命支持 建立有效的静脉通道，保证有效的血循环，为保证一次穿刺成功，车辆在运行中可将患者肢体放在支撑物上，以免晃动造成针头脱出或针头穿破血管壁，因此穿刺部位要选择在易固定的位置尽量应用静脉留置套管针，快速输液已便及时迅速抢救。

4.4 吸氧 颅内压增高可导致脑组织缺血缺氧，为改善脑组织缺血缺氧情况，促进脑细胞功能恢复,应给予持续有效吸氧。

4.5 创口处理 妥善处理创口和伤肢固定、止痛、包扎，大出血血容量锐减而发生休克甚至死亡,抢救时应争分夺秒,紧张有序地参加救护。

4.6 烦躁的护理 大多数患者突然遇受伤害缺乏思想准备，往往处于恍惚害怕之中，应及时有效的与患者沟通，并从容镇静的急而有序的观察抢救患者，对躁动不安者为避免加重出血可根据病情给予安定镇静剂。

并发症观察及护理

5.1 上消化道出血的护理 应早期给营养支持对胃黏膜保护，对应采用止血制酸剂保护胃黏膜，严重可应用阿托品治疗并留置胃管，观察胃液等情况。

5.2 对高热的护理 伤后早期出现高热，多由于脑干损伤或丘脑下部损伤所致，高热可致代谢增强，加重缺氧，促进脑水肿，给予物理降温,一般采用大血管处放置冰袋、冰帽，可降低脑细胞耗氧量，改善脑的缺氧状态。必要时采用药物退热，体温过高时物理及药物降温无效可采用冬眠疗法[2]，保持体温在31℃～34℃。

5.3 预防颅内感染 耳、鼻有脑脊液外漏者，应卧向患侧，用无菌棉签轻轻擦去，忌冲洗和填塞，以防颅内感染。体会

随着医学的发展,医护人员必须熟练的掌握各种疾病的发生发展过程，初步救护后在医护人员密切监护下送往就近医院或专科医院接受治疗，转运途中密切观察病情及有预见性的救护措施则为进一步抢救争取了时机，也是促进危重伤员病情稳定的有利保障，要勤问勤查，做好各项监护和记录，注意患者的面色表情，呼吸深浅，呕吐物和分泌物的颜色及伤口敷料侵湿程度，发现异常及时处理，才能提高救护水平才能有效的降低病死率和伤残率，减少并发症，为急危重患者抢救赢得宝贵时间。

第二篇：颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房

时间：2017年02月09日

地点：神外医生办公室 主持人：刘成银

汇报人：冉秀云 患者姓名：贾美

性别： 女

年龄：26岁 床号：23床

住院号：1082874 诊断:

一、急性闭合性颅脑损伤（中型）：脑挫裂伤

二、颜面部皮肤软组织挫伤；

主诉：患者因“被人打伤致头痛、头晕伴恶心2+天”于2016 年12月11日12时05分时分急诊入院”

现病史:起病急，患者2+天被人打伤，伤及头部，具体受伤机制不详，否认昏迷史，当即感头痛、头晕伴恶心，无其他不适，当时急诊送入我院，急诊头颅CT提示脑实质未见明显异常，当时给予急诊留观，具体治疗及诊断不详，3+天自觉病情无明显好转，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，经我科会诊后建议收入我科住院治疗，急诊遂以“脑挫裂伤”收入我科。

既往史：既往史无特殊。

体格检查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急诊平车入院，发育正常，营养中等，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动无障碍。专科情况：神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，颜面部散在皮肤软组织挫伤，创面已结痂，双眼无青紫肿胀，乳突无瘀斑，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高.专科情况：患者神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏.辅助检查：头颅CT（2016年12月08日）示：未见明显异常，胸部正侧位片及腹部CT提示未见明显异常；复查头颅CT（2016年12月10日）提示：考虑蛛网膜下腔出血

阶段评价：12月13日查房患者诉有头痛.腹痛；神志同前，给予复查头颅CT及邀请胃肠外科会诊后行腹部CT无特殊，复查头颅CT回示：1.头颅CT平扫颅内未见明显异常。2.双侧筛窦炎。患者予2017年1月5日自请出院.主要的护理问题及护理措施： 一 头痛

与颅内压增高有关

1、卧床休息，头部制动并抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流。

2、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。

3、注意观察生命体征及意识,瞳孔的变化.二、营养失调 与患者呕吐有关 早期给予静脉补液，待肠蠕动恢复后有效补充能量和蛋白质以减轻机体的耗损.三、恐惧/焦虑

与担心疾病预后有关 1.帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心

2.向病人讲明疾病及护理方面的知识，临床表现，治疗措施，消除病人的顾虑，保持良好的情绪

3.进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任

4.保持病房安静，整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰。

四、潜在并发症

外伤性癫痫

予口服丙戊酸钠缓释片预防癫痫，告知患者不能单独外出登高及游泳等，以防意外.出院指导：

• 饮食以清淡为主（多以菜粥，面条汤等易消化吸收的食物为佳），多吃蔬菜和水果，忌（烟、酒.煎炸.生冷，油腻，辛辣刺激性食物）。保持情绪稳定和心态平衡，应鼓励其尽早自理生活，对于恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退给予适当宽慰；避免不良情绪和惊吓刺激，建立健康生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；遵医嘱予口服预防癫痫及血管痉挛药物；不可随意自行减量或擅自停用，在医生指导下正确用药；3-6个月后复查头颅CT,如有不适随时就诊。

第三篇：醉酒后颅脑损伤的急救护理体会

醉酒后颅脑损伤的急救护理体会

张忠侠 马蕊诺 韩建兰

21滕州市工人医院 2滕州市中心人民医院 3滕州妇幼保健院

随着生活水平的提高,社交活动的增加,酗酒及由此而产生的意外事故(如车祸伤等),成为当今世界上严重的社会、医学问题，近年来醉酒后颅脑损伤的发生率有不断增加的趋势。笔者回顾我院2004年1月－2007年12月中106例酒醉后颅脑外伤患者的急救护理,并探讨有关因素,以提高对酒醉后颅脑外伤患者的抢救护理水平。1 临床资料

本组男91例,女15例;年龄16－55岁,平均31.7岁。受伤前均有大量饮酒史,参照国家质量监督检验检疫总局发布的标准,以血液中酒精含量大于或等于80mg/ml诊断为醉酒,所有病人入院时呼气中均有明显的酒精味,表现为:恶心、呕吐、躁动不安。致伤原因:交通事故65例,摔伤24例,砸击伤11例,原因不明6例。入院时意识状况按格拉斯哥评分法:3－5分15例,6－8分45例,9－12分38例,13－15分8例。合并伤: 本组有合并伤者38例，其中四肢骨折29例,肋骨骨折11例(发生血气胸6例),内脏损伤8例(脾破裂5[2][1]例、肝破裂3例)。合并失血性休克16例。所有病例均行头颅CT平扫显示:弥漫性轴索损伤5例，蛛网膜下腔出血11例，脑挫裂伤15例，硬膜外血肿22例，硬膜下血肿19例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤11例，脑实质内血肿8例,颅骨骨折15例。结果：伤后6个月按照GOS预后评分标准判断,良好51例,中残18例,重残13例,植物生存3例,死亡21例。2 抢救护理

2.1 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是整个抢救的中心环节。患者伤前都有过量饮酒和饱食,酒醉者颅脑外伤后呕吐较剧烈且呕吐物量多,要特别注意防止误吸及窒息。措施:①头偏向一侧,吸出口腔、鼻腔及咽部的呕吐物及血液等。②对呼吸道梗塞患者及时通知医生,行气管插管或气管切开,护士准备人工呼吸机辅助呼吸,保证有效氧供。

2.2予纳洛酮促进患者清醒 一经确定醉酒者，即给予纳洛酮促进患者清醒。躁动,共济失调者给予纳络酮0.4mg/次,昏睡、昏迷、呼吸抑制者给予0.8mg/次静注。同时密切观察患者脉搏、呼吸、血压、瞳孔及神志变化。效果不明显者,每30min重复上述剂量一次。纳洛酮静注后1－3min起效,20－40min内能解除体内啡肽的中枢神经系统的抑制作用,使其迅速恢复清醒。

2.3 迅速降低颅内压,维持血液循环 迅速建立2条有效静脉通路,对重型颅脑损伤昏迷的患者,入院后即给予20%甘露

[3]醇250 mL快速静滴,给予速尿、地塞米松针静脉推注,以减轻脑水肿、降低颅内压。对有休克或处于休克前期者应积极扩容,扩容时以胶体液为主,如血浆代用品、低分子右旋糖酐及血液,辅以一定量晶体液,如平衡液、10%葡萄糖溶液。本组有16例出现不同程度的休克临床表现。

2.4 严密观察病情变化,积极处理复合伤 ①意识的观察:意识状态是判断酒精中毒程度和颅脑外伤病情发展趋势的可靠指标。医护人员必须每15－30分钟进行患者的GCS评分。对昏睡患者,每隔1～2小时唤醒1次,以免将昏迷误认为入睡。若昏迷在3h后无改善应考虑为颅脑外伤所致, 如GCS评分减少,出现由烦躁不安进入昏迷状态，昏迷程度无好转甚至逐渐加深应考虑颅脑外伤的病情加重。②瞳孔变化: 瞳孔的细微变化可反映病情的发展。在一般急性期15－30 min观察1次,做好记录,以资对比。酒精中毒患者,瞳孔对称性缩小,对光反射迟钝或消失,尤其是头部外观无伤口的昏迷患者,如出现瞳孔不对称散大,即使在正常范围内,也要怀疑脑疝可能,应立即报告医师做出相应的处理。③密切观察患者血压、脉搏、呼吸, 给予多功能心电监护，医护人员每15～30分钟监测并记录生命体征1次,注意血压情况。酒精中毒患者血压偏低,颅内压增高者血压偏高。对酒精中毒致颅脑外伤患者即使血压正常也严密观察生命体征的变化。如血压升高,脉搏、呼吸变慢,这是颅内压增高的特征性变化,需紧急处理。夜间机体迷走神经兴奋,大脑处于抑制状态,脉搏、呼吸减慢,血压下降,各种反应、应激能力降低,而醉酒后颅脑损伤多于夜间发生,更要提高警惕。④急救处理时应注意有无复合伤,先处理危及生命的情况。本组有合并伤者38例，占35.8％。合并四肢骨折29例,肋骨骨折11例（发生血气胸6例）,内脏损伤8例。其中合并失血性休克16例（血压<90/60 mmHg）,经检查证实头部外伤合并血气胸6例、脾破裂5例、肝破裂3例,均经急诊抢救和手术治疗脱险。2.5心理护理:醉酒后颅脑外伤患者清醒后，其定向力、记忆力、思维能力等降低，部分自控能力差，意志消沉，心情压抑。应调动其积极性，帮助患者营造一个健康向上的环境氛围。并向患者及家属宣传过量饮酒会导致肝细胞损害甚至肝硬化，应尽量少饮酒，更不要酒后驾驶或高空作业。3 讨论

3.1重视院前急救 在现场急救和运输过程中，首要的是保持呼吸道通畅,保证有效氧供。由于酒醉者颅脑外伤后呕吐较为剧烈且呕吐物量多,患者昏迷时呕吐易引起误吸,故保持呼吸道通畅比单纯治疗颅脑外伤尤为重要和紧迫。必须迅速控制外出血，有休克者抗休克治疗。对伤口内较大的异物，一般暂不作处理，待准备充分后再取出，以防大出血。对开放性脑伤，外露的脑组织应予以保护。

3.2及早应用纳洛酮 意识障碍、呕吐及病理反射阳性是酒醉者和颅脑外伤共有的症状,这些给伤情判断带来了困难,应仔细区别两者的不同。酒精中毒者应用纳洛酮静脉注射后, 一般在使用后2小时内清醒，效果确切，使用方便，无毒副作用。在纳络酮使用3小时后意识仍不见好转甚或恶化者，多考虑为脑损伤所致[4]。所以，纳络酮的应用不仅具有治疗上的价值，在诊断上也同样有意义。

3.3颅内血肿早诊早治:有占位效应的颅内血肿是造成继发脑损伤的主要原因,对急性乙醇中毒合并颅脑损伤患者严密观察临床病情和意识变化,必要时行动态CT扫描,一旦具备手术指征即刻行手术减压治疗,这对于提高生存质量降低死亡率效果显著。

3.4防止并发症 酒醉后合并颅脑外伤的患者,其并发症较多,且预后不佳。加强基础护理,密切观察全身各系统的病情变化,协助医生进行有效的脑功能恢复,使患者尽快清醒恢复脑功能是防治多系统器官功能衰竭的重要措施。

参考文献

[1] 许刚柱,贺晓生,丁志斌,等.酗酒后颅脑损伤58例诊治体会.中华神经外科疾病研究杂志.2006,5(5)457-458.[2] 陈清璐,陈庆泳,施洪生,等.醉酒后颅脑外伤致迟发性颅内血肿252

例分析.广西医科大学学报.2006,23(1):113-114.[3] 才保加,张学良,韩何武.纳洛酮在860例急性酒精中毒合并颅脑损伤患者治疗与鉴别诊断中的应用.中国医院药学杂志,2006,26(5):603.[4] 李雅君,陈秉良,张泰昌.纳络酮治疗急性酒精中毒[J].中华内科杂志,1992,31(9):564.

第四篇：第十章 颅脑损伤病人的护理

第十章

颅脑损伤病人的护理

学习目标

第一节

颅内压增高病人的护理

第二节

颅脑损伤病人的护理

本章的重点是：

颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点：

在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。

学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。

颅内压调节机制

成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200 mm H2O（0.72.0 kPa），儿童正常颅内压为：50100 mm H）。2O（0.490.98 kPa颅内压调节机制

颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。

病因与发病机制 病

因

•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。

•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。

•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。

•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。

•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。•先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。发病机制

颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。图10

1颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史

有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。

有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。

询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况

颅内压增高的主要临床表现

– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“ 三主征”。

– 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。

– 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。

– 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。

身体状况

进行性意识障碍和生命体征紊乱

– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。

– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。

身体状况

脑疝的表现 –小脑幕切迹疝

是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。

身体状况

脑疝的表现 –枕骨大孔疝

是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。心理-社会状况

颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。辅助检查

腰椎穿刺

–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。

影像学检查

–Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；

–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。

案例启迪

女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。

治疗要点及反应

根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 –手术去除占位性病变

–有脑积水者，行脑脊液分流术 –脑室穿刺外引流术

对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。

– 限制液体入量

– 应用脱水剂和糖皮质激素

– 冬眠低温疗法 护理诊断及合作性问题

急性疼痛

与颅内压增高有关。

组织灌流量改变

与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足

与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症： 脑疝。护理目标

病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 护 理 措 施 一般护理 体位

–平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧

– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。

控制液体摄入量

– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。

一般护理 降温

–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛

– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。

镇静

– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。

保持大小便通畅

– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。

病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识

意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。

评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷计分表 病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。–瞳孔

对比双侧是否等大、等圆、对光反应。–生命体征

脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；

呼吸的频率、幅度和类型等。病情观察 配合治疗

防止颅内压骤升的护理

– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。

– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。

– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。

案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。

最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

配合治疗

降低颅内压治疗的护理

– 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。

– 常用高渗性脱水剂

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分钟内静脉滴注，每天2 ~ 3 次；用药后10 ~ 20 分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6 小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20 ~ 40mg，静脉注射，可重复使用。

– 注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。

配合治疗

应用激素治疗的护理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。

 脑疝的急救与护理

– 保持呼吸道通畅并吸氧。

– 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。

– 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。

– 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。

配合治疗

冬眠疗法的护理

– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。

– 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。

– 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃ 为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃ 为理想。

– 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100 次/ 分，收缩压低于70mmHg 时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3 ~ 5 天。

– 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。

配合治疗

脑室引流的护理

– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。

– 护理要点一

注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。

知识拓展

颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是： –确保呼吸通畅；

–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； –根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； –保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；

–保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点二

注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。

– 护理要点三

保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。

脑室引流管阻塞的原因

放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。

管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。

若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点四

观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明, 手术后1~ 2 天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5 ~ 7 日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。

– 护理要点五

严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点六

拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3 ~ 4 天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。

心理护理

及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。

健康指导

介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。

颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。

第五篇：颅脑损伤的护理教学查房

颅脑损伤的护理教学查房

老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。

学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。

老师：请***同学进行体格检查 学生：用物：电筒

洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔（自然光线）——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。

老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？

学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。

老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。

颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？ 学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。

老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？

学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。

③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。

老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。

在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进行评分呢？有请****回答。

学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。

老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价 学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：

1、有受伤的危险

与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关

预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故 护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床

（2）注射时有专人相助以防断针

（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤

效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好

2、有误吸的危险

与意识障碍、进食呛咳有关

预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞 护理措施：（1）患者取侧卧位，床头抬高15—30度

（2）及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅（3）进食时以少量，多次为宜

效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，3、生活自理缺陷

与患者意识模糊、生活不能自理有关。预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足 护理措施：（1）向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合

（2）协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要（3）加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持

效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足 老师：请**同学补充护理诊断及护理措施 学生：需要补充的护理诊断有：

1、尿路感染

与留置尿管有关

预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生 护理措施：（1）多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石

（2）保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次

（3）做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质

效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生

2、便秘

与意识障碍期间长期卧床有关 预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常 护理措施：（1）饮食中增加纤维含量，补充足够的水分

（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟（3）必要时给予缓泻剂或轻便剂

效果评价：患者在卧床期间大便正常 老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育，学生：颅脑损伤患者的健康教育有；

1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。

2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。

3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。

老师：通过这次对脑颅损伤患者的教学查房，使我们对颅脑损伤非手术治疗患者的护理有了一个基本的了解，希望大家能够掌握以下内容：正常颅内压值、颅内高压的三主症，GCS计分法，甘露醇的应用注意事项。谢谢全体同学的配合！