最佳护理单元材料

第一篇：最佳护理单元材料

最佳护理单元材料

神经内科二病区是一支思想素质高、业务技术精湛、团队凝聚力强、朝气蓬勃、积极向上、爱岗敬业、争先创优、立足为患者服务的护理集体

一个积极进取的团队:在科主任及护士长的带领下，全体成员努力学习，营造了浓厚的科内学习氛围，对于专业知识技能掌握，常抓不懈，按照科室的分层培训计划，每周二组织护理查新，周三护理查房，针对科室年轻人居多等特点，重点加强培训工作，包括最基本的的最常用的技术操作做到人人过关，逐步增强到专科性强的理论及护理技术，每周组织全员学习，护士长出题并进行审核，每月考核一次，效果十分明显，合格率为100%,培训率为98%。鼓励年轻护士，继续攻读大专及本科学历。三甲评审期间规定每周二、周六晚七点统一到科室集体学习，全体人员都会提前半个小时到达，从来没有迟到、早退等现象发生，往往是别的科室已经散会了，而我们还学得如火如荼，真是因为有了这份坚持，在医院三甲评审理论考试及现场评估中，神经内科二病区取得了优异的成绩还得到了省内专家的高度表扬。

一个一心为病人的团队:神经内科病区患者以老年人居多，由于疾病的原因，很多患者都有活动障碍，生活不能自理，我们护士就像对待自己的亲人一样耐心地为其洗发更衣、修剪发甲。对于那些生活不能自理的病人,我们更是手把手地喂其吃饭,给她们端屎倒尿,擦身拍背,在我们科院内褥疮发生率为零。为了能更好地为病人服务,我们会提前给患者做好检查预约工作，甚至带领他们做检查，办理入院手续，虽然科室成立不久，但可以看到在病区走廊上挂满了病人的感谢信与锦旗，甚至还有一位叫何常保的患者打电话到院长办公室，向我们全体医护人员表达感激之情，由于良好的服务及医疗医德,我们得到了病人及家属的认同,去年我科达到零投诉，满意度也位居医院前列。

一个积极奉献的团体：去年（）月，科室遇到大抢救，护士长打电话给在家中休息的江阳，（她不是应急小组成员）5分钟之内赶到科室，整个抢救在科主任及护士长的领导下有条不紊的进行，由于抢救及时，患者脱离了生命危险，家属对我们给予了高度赞扬，今年四月，一名（）患者在中午时分突发心跳骤停，已经下了班正在用餐的医务人员听到消息，不假思索立刻放下手中碗筷，投入到抢救工作中去，大家齐心协力，总算把病人从死神手中拽回来，避免了一场可能会导致纠纷的事件发生，此举受到了上级领导和病人家属的赞赏。

一个年轻、充满活力的团队：有这么一个团队，他们团结奋进，有这么一群人，他们年轻活力，他们也许不是最优秀的，但肯定是最团结的，他们也许不是最出色的，但肯定是充满希望的，他们就是神经内科二病区全体医护人员，我们是一个年轻的团队，有厚积薄发的70后，积极奋进的80后，独立自信的90后，来到神经内科二病区第一感觉就是年轻，和其他科室不同，神经内科二病区里的年轻人特别多。团队里80后的年轻人占到了（）%其中护理人员平均年龄25岁，队伍的年轻化使神经内科二病区充满了活力和朝气，使我们更有激情和力量为患者提供更好的护理和服务。）

作为一医人，我们感到无比骄傲和自豪，希望用自己的青春与热血秉承南丁格尔精神，用过硬的护理技术，优质的护理服务，真心呵护患者，展示出一流护理团队的风貌。

第二篇：护理单元管理制度

护理单元管理制度

一、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，科主任积极协助，全体医护人员共同参与。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操 作轻。注意通风，保持病区空气清新。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并 专人保管，未经护士长同意不得随意变动。

4.随时对患者进行健康教育。每月召开患者座谈会征求意见，改进病房工作。

5.医务人员按要求着装，佩戴有姓名的胸牌上岗。工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。工作时间不接打私人电话。

6.患者穿病员服，携带必要生活用品。

7.病区内不接待非住院患者，不会客。严禁散发传单、广告及推销人员进入病房。8.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

9.护士长全面负责病房财产、设备等物品的管理，可指派专人负责，建立帐目，定期清 点、维修保养。如有遗失及时查明原因，按规定处理。附一：病区工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病区环境，进行入院评估，了解患者的要 求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求 应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握原则。

3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患 者进行解释。4.尊重患者，进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应遮挡，注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增 加患者痛苦。6.条件允许时，对危重患者应单独安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免 影响其他患者。7.对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑，术后要告诉患者 转归情况，使其安心休养。

8.保持病区安静整洁，合理安排工作时间，避免嘈杂。6:00 前、21:00 后（夏季时间 22:00 后）及午睡时间，尤其应保持病区安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9.保持病区空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医疗垃圾分类放置、及时处理。

10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附二：患者入（住）院须知 尊敬的患者及家属：您好 感谢您对我院的信任，为使您尽快熟悉住院环境及相关制度，积极有效的配合医护人员 的医疗护理工作，请您和家属仔细阅读并请您协助做好以下各项： 1.请按病区规定时间作息，每天上午 8：00 开始为集中治疗、护理及医生查房时间，请 您不要离开病区。晚上 9:00 至翌日晨 6:00，中午 12:00 至 14:00 为休息时间，请探视者离 开病区。2.请保持病房内安静、整洁、安全的环境，禁止病区饮酒、娱乐、喧哗。

3.住院期间请不要自行离院，特殊情况外出时需履行请假手续，擅自外出发生一切意外 及后果，医院将不承担任何责任。

4.爱护公共财物，节约水电。勿将病区用物移出病区或供他人使用，损坏公物按价赔偿。为保证病房内安全，不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火灾，将追究法律责任。

5.请妥善保管好自己的物品，不要将现金和贵重物品放在病房，避免被盗而造成不必要 的损失和不便。6.请穿防滑拖鞋，不要穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；请 勿攀高或坐卧于窗台，以免坠落跌伤。7.为避免交叉感染或治疗中出现差错，请您不要串病区或自行调换病床。请将所带物品 放入床头柜内，毛巾搭在毛巾架上。请勿随意搬动病区内的设施。请在护士指导、帮助下使 用床尾摇床设施。8.住院患者未经许可不应进入诊疗场所，不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

9.请您配合治疗和护理，可向您的主治医生及责任护士了解病情相关情况。需要医护人 员为您服务时，请按床头呼叫铃，护士会及时到达。

10.住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。

11.请您照管好自己的孩子，不要让陌生人带孩子离开病房。

12.请您及时交纳所需的医疗费用，以确保诊疗正常进行，避免对您的诊疗造成影响。13.患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

14.医院欢迎提供改进工作的意见。如有不遵守院规者，医院要给予劝阻、教育，必要 时通知工作单位或请有关部门处理。感谢您的信任、理解、支持和配合，祝您早日康复！科室_______ 床号_________ 姓名_________ 年 月 日 如果您已知晓以上告知内容，请您签名_________，与患者的关系_________ 告知人_________ 附三：病房管理要求

1.病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

2.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损；床号、门号 按规定位置粘贴。3.仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明及维护记录本，定期检查保持完好。4.各病室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5.护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无杂物及私人用品。6.各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。7.病房走廊清洁，无多余物品。

8.禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。9.紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

10.护士休息室整洁美观，被褥叠放整齐，个人用物放在柜内。11.垃圾筒及时清理，不超 3/4 满。附四：病房安全管理制度

1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯等，以防火灾。3.加强对陪住和探视人员的管理。4.贵重物品不在病房内存放。

5.病房晚 9：00 应及时巡查病区，劝阻探视人员离开病区，并督促患者休息。6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。7.空病房要及时上锁。

8.消防通道畅通无阻，不堆、堵杂物。9.消防设施完好、齐全，无杂物堆放。

二、护理质量自控制度

1.护理质量管理是护士长工作的核心和重点，护理质量自控是维持质量稳定和不断提升 的根基。因此，各病区的护士长必须不断强化质量意识，将质量管理落实到位。

2.护理质量是由每位护士的护理行为所构成。因此，要充分发挥每位护士的主观能动性，加强教育，培养每位护士自觉依照标准和制度努力工作，倡导 ―第一次就把事情做对、做好‖ 的好作风，真正做到―我的工作我负责‖。

3.各病区必须认真学习、落实护理部下达的各项护理工作质量标准。

4.病区质控小组，在护士长直接领导下，每周进行检查、评估、记录，及时做好资料整 理、反馈，充分发挥一级质量监控网络的作用。

5.病区每个月至少召开一次质量分析、讲评会，出席人数≥80%，质量分析、评估应有 实效，有整改措施并积极落实。

6.各病区应以正确的态度迎检、配合护理部质量管理委员会对病区护理质量进行监控，对查处的问题应虚心接受，积极整改。

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三、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不 同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理 1.1 病情依据

1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。1.1.2 重症监护患者。

1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者。1.1.4 严重创伤或大面积烧伤的患者。

1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.2 护理要点

1.2.1 严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。1.2.3 根据医嘱，准确记录 24 小时出入量。

1.2.4 正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

1.2.5 有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。1.2.6 保持患者的舒适和功能体位。1.2.7 实施床旁交接班。2.一级护理 2.1 病情依据

2.1.1 病情趋向稳定的重症患者。

2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。2.1.3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要点

2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；随时做好各种应急准备。2.2.2 根据患者病情，测量生命体征。

2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记 录。

2.2.4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护 理及管路护理等，实施安全措施，防止发生并发症

2.2.5 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。2.2.6 提供护理相关的健康指导。3.二级护理 3.1 病情依据

3.1.1 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。3.1.2 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要点

3.2.1 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。3.2.2 根据患者病情，测量生命体征。3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。3.2.5 协助、督促、指导患者进行生活护理。3.2.6 提供护理相关的健康指导。4.三级护理 4.1 病情依据

4.1.1 生活完全自理且病情稳定的患者。

4.1.2 生活完全自理且处于康复期的患者。4.2 护理要点

4.2.1 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。4.2.2 根据患者病情，测量生命体征。4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.2.4 提供护理相关的健康指导及康复指导。★

四、交接班制度

1.每天早晨集体交接班一次，由科主任主持，全体在班人员参加，值班人员报告患者流 动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查、有行为异常、自杀倾向及有特殊关系者等患 者的病情变化及心理状态，管理者小讲评，布置当日工作。交接班一般不超过 15 分钟。

2.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用 过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

3.每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到病房，阅读护理记录，交接时做到七不 交接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成及物 品数量不符不交接）。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问 题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5.对规定交接的医用毒性药品、精神药品、麻醉药品及器械要当面交清。

6.白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、试管、标本瓶、氧气、吸引器、注 射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

7.严格执行交接班检查制度，按常规做到―五看‖ ―五查‖ ―一巡视‖。

7.1 五看 7.1.1 看计算机：医嘱是否录入，是否执行无误。

7.1.2 看交班报告：包括全日患者流动情况，新入、危重手术及有特殊变化患者的重点 病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。

7.1.3 看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。

7.1.4 看各项护理记录：是否真实、客观、准确、及时、完整，有无遗漏或错误。7.1.5 看特殊治疗、护理是否落实。7.2 五查

7.2.1 查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。7.2.2 查手术患者准备是否完善。

7.2.3 查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮。7.2.4 查大小便失禁患者护理是否到位，皮肤、衣被是否清洁干燥。

7.2.5 查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，各种管道是否 通畅及皮肤情况。7.3 一巡视：对危重、大手术及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行 床旁交接班。

附：排班原则及要求 1.严格执行《护士条例》，对未取得护士执业资格证书未注册的护士不得单独值班。2.科学合理排班，根据各班工作量，配备不同数量的护士，以满足患者需要。3.依据能级对应的原则排班，最大限度发挥不同工作能力、不同年资、不同职称护理人 员的作用，保证护理工作质量。4.坚持公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的 学习时间及特殊需要。5.实施弹性调整，节约人力资源，紧急情况时适当调整。6.体现责任制整体护理工作模式，人员安排尽量做到连续性，便于掌握患者病情。

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五、护理查对制度 1.医嘱查对制度 1.1 执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无 误后方可执行，打印执行单。1.2 医嘱应做到班班查对，每日医嘱由 2 名当班护士同时查对并签名。1.3 所有医嘱须经两人核对无误后方可执行。1.4 抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的 空安瓿，抢救结束后医师要及时补开医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时的时间。抢救 结束空安瓿经两人核实无误后方可弃去。1.5 护士长每周总查对医嘱一次，并记录。2.服药、注射、处置查对制度 2.1 服药、注射、处置前必须严格执行―三查八对一注意‖。三查：操作前查、操作中 查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有效期；一注 意：注意用药后反应。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，检查药液有无沉 淀、浑浊、絮状物、变质等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。2.3 摆药后必须经第二人核对后方可执行。2.4 易致过敏药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过双 人反复核对，用后保留空安瓿。2.5 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误并向患者解释后方可执行，必 要时与医生联系。2.6 同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做 好处理，并记录。3.输血查对制度 3.1 血标本采集查对 3.1.1 采血前须查对输血医嘱、确认患者信息，将注明科室、床号、姓名、年龄、住院 号的标签贴于试管。3.1.2 采血时，采血者持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床前核对床头牌信息（床 号、姓名、性别、年龄、住院号等），使用反向查对；意识不清、语言交流障碍的患者核对 ―腕带‖信息。凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。3.1.3 采血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确 认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。3.1.4 采血后，再次核对患者、输血申请单和试管的信息，无误后将申请单和血样标本 一并送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。3.2 取血查对 3.2.1．取血时，取血者与输血科工作人员共同查对：科室、床号、住院号、患者姓名、血型(RH)、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日期、有效期、血液品种、血液质量等，确 认无误后注明取血时间并签名。3.2.2 遇有下列情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏 血；(3)血液中有明显的凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物 或粗大颗粒：(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈 紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。3.3 输血查对 3.3.1 输血前，由 2 名医护人员在治疗室共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息（血 型与受血者无误）是否相符，检查血液／血制品质量是否符合要求（血袋无破损、渗漏，血 液颜色正常）。3.3.2 输血时，由 2 名医护人员携带病历、输血记录单、血制品和输血执行单共同到患 者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型（RH）、血液成分、血量，核对 供血者编号、血液成分、与患者的交叉配血试验结果等，确保准确无误后方可执行，双人共 同在输血记录单上签名。3.3.3 输血后，再次核对医嘱及输血信息，将血袋号粘贴于输血记录单上，输血记录单 存入病历中。输血完毕血袋送回输血科保存 24 小时，以备必要时送检。4.手术查对（含介入或有创操作）4.1 接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与 资料及术前准备完成情况等，填写患者交接记录单。4.2 手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三 方查对。4.3 查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。使用各 种手术体内植入物前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡粘贴于 《手术清点记录单》上。4.4 凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布 块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等。术中临时增加或减少的物品，以同样 方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或 交接班。4.5 凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在 《手术清点记录单》 上，手术医师确认签字，以便取出时核对。4.6 手术取下的标本，巡回护士与手术者核对后，在病理标本登记表上签字后专人送检，并与相关人员核对后分别签字。4.7 用药与输血应按要求进行查对。5.供应室查对 5.1 回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。5.2 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。5.3 包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。5.4 灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选 择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5.5 灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时 进行生物学监测。5.6 发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。5.7 随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。5.8 一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。6.标本采集查对 6.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。6.2 采集标本严格遵医嘱执行。6.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。6.4 标本采集时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。6.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

六、给药制度 1.护士（取得护士执业证书）必须严格按医嘱要求给药，不得擅自更改，对有疑问的医 嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者 进行用药宣教，使其明白药物的用法、特殊注意事项或需观察的事项。3.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。4.落实三查九对一注意，以确保正确的药物给予正确的患者。三查：给药前、给药中、给药后。九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有效期、药物批号。一注意：注意用药后反应。5.多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。6.给药后注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，记录于交班报 告，并填写不良事件报告表。7.合理掌握给药时间、方法，做到现用现配，避免久置引起药物污染或药效降低。8.如发现给药错误，应及时通知主管/值班医生和护士长，积极采取补救措施，并填写 护理不良事件报告表。

七、健康教育制度 1.病房、门诊应以多种形式向患者及家属进行健康教育，以增强其防病知识。2.健康教育内容主要包括： 入院须知、疾病相关知识、手术前及手术后教育、康复知识、用药知识（药物的治疗效果、安全性、副作用及药物之间的相互作用、药物和食物之间的相 互作用）、疼痛管理、康复技能、饮食及出院指导等。2.1 入院教育 2.1.1 告知患者住院期间应享有的权利义务。2.1.2 告知患者分管医师和责任护士。2.1.3 指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。2.1.4 告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。2.1.5 指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。2.2 住院期间教育 2.2.1 评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。2.2.2 讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。2.2.3 讲解疾病的一般常识和常用药物指导。2.2.4 患者安全教育：防跌倒、防坠床、防烫伤等的有效措施。2.2.5 介绍住院费用的查询。2.3 特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。2.4 手术前后教育 2.4.1 术前教育： 2.4.1.1 给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。2.4.1.2 讲解术前准备的内容及意义。2.4.1.3 告知患者术前签字的意义。2.4.1.4 加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。2.4.2 术后教育 2.4.2.1 给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。2.4.2.2 指导早期康复、功能锻炼。2.5 出院教育 2.5.1 出院后继续用药方法。2.5.2 饮食、活动、休息的要求及注意事项。2.5.3 心理调节方法和重要性。2.5.4 复诊时间安排及重要性。3.健康教育应根据具体情况，采取个别指导、集体讲解、文字影像宣传等灵活多样的方 式方法，达到预期效果。4.住院患者健康教育要讲究实效，做到评估、计划、措施、评价相结合，达到患者/家 属真正掌握的目的。★

八、护理安全管理制度 1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检 查考核。2.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用 后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。3.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆 的药品有标识。对包装相似、听似、类似的药品，有―警示标识‖。4.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。5.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。6.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报护理部。7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

九、患者身份识别原则 1.进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评估，根据语言、行为能力，采取恰当的 方式，准确获得患者的信息。2.实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别的方法，不得仅以床号作 为识别依据。3.使用―腕带‖作为识别患者身份的标识。腕带上应有患者的姓名、性别、年龄、科别、住院号等信息。4.急诊急救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者临时命名或编号，待病情稳 定后再作进一步的身份确认。5.治疗前，应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对——―双人核对‖，必 要时主动邀请患者/家属参与部位确认。6.对于患者中的特殊人群，在特殊场所（如急诊科、中心输液室、产房等人员流动快、风险高的诊疗场所），接受特殊治疗（如放疗、化疗、手术、拔牙等有创或高危诊疗活动）时，应特别强调有效的身份识别，避免误诊误治，给患者造成伤害。

一、入院患者身份的识别 当患者办理入院手续时，应与意识/精神正常、沟通无障碍的患者充分沟通，协助填写 相关资料，确认姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月、住院号、身份证号码，确认患者的真 实身份。

二、特殊人群身份的识别 特殊人群：指意识/精神障碍、感觉器官功能不全、婴幼儿、痴呆者。1.患者就诊时，医务人员应通过陪伴者获得患者真实身份。2.患者入院时，应填写手腕识别带，并与陪伴者核对无误后，系手腕带于患者手腕。3.无陪伴的患者，按身份不明患者进行识别。4.对感觉器官功能不全（失聪、视力差、语言沟通障碍等）患者，护士可借助笔纸、卡 片、手语等工具，确认患者身份。

三、身份不明（无名）患者的身份识别 身份确认前： 1.急诊护士通过电话联系给身份不明患者挂号获取病历号。2.急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名＋病历号）、病历号、过敏史（不详）。命名方式 ：1）无名＋日期 — 数字 2）无名＋住院号 3.如需急诊检查、手术、住院，各类单子均无名＋日期 — 数字、住院号、性别等，并 在必要时报告行政总值班/医务部。4.收费处根据行政值班/医务部批示办理相关手续。5.对于那些费用无法落实且当时病情相对稳定的身份不明者，报告行政总值班/医务部 并与政府部门联系后，按政府规定送指定医院。6.如患者离开急诊室其身份未得到确认，办理住院或以无名出院，通知相关部门（行政 总值班/医务部）。身份明确后：（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上有患者正确的姓名、年龄等信息的手腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室其身份已得到确认，急诊室护士应在急诊病历 上记录，并通知收费处修改患者入院资料。急诊科 例如：无名氏 2013.8.20 —1 性别、年龄（不详）、1.接诊护士应评估患者的意识、精神、语言、行为能力，与神志清楚、行为正常的患者 进行有效的沟通，确认患者的姓名、年龄、就诊原因，观察患者的症状、体征与主诉是否相 符。2.遇到成批患者救护时，按照国家统一的标准对伤员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑 4 种颜色，对轻、重、危重、死亡人员作出标志。系于患者手腕或脚踝上。3.配合医生抢救时一定要认真执行三查九对制度，核对手腕带，准确核实患者身份。中心输液室 接诊护士给患者使用手写腕带标识，写清姓名、性别，年龄、过敏史。次日进行输液时，再次核对腕带。对照注射单核对患者身份，查对药物名称、剂量、用法、时间和途径。遇到同名同姓的患者，护士应在确认其身份后，在输液架，注射单上做醒目的标志，提 醒护士在更换药物时加强查对。产房/产科（新生儿身份识别）1.胎儿娩出后，由助产士、巡回护士分别将新生儿抱给母亲确认性别，并口头复述一遍。2.填写婴儿表： 巡回护士盖新生儿右脚印和产妇的右拇指印于病历留存。为新生儿称体 重、测量头围、身长、记录在病历存档。助产士若发现新生儿畸形应告知家长，必要时请父 亲核实，并详细记录在病历中。3.系新生儿身份标识：床头卡和腕带，书写内容包括：床号、出生日期与时间、婴儿性 别、身长、体重、母亲姓名，系于新生儿的右手腕和右脚腕（新生儿实行双腕带），松紧适 宜，防止脱落。床头卡系在新生儿包被外。4.同时多名产妇分娩时，助产士按以上要求处理后，将新生儿分开放置于操作台上，以 免混淆。5.产妇和新生儿转入病房时，护士应与助产士核对产妇分娩记录、新生儿床头卡和腕带。6.每日检查腕带，如有松脱，立即更新。7.执行各项操作时，护士应该核查新生儿床头卡和腕带，尤其在新生儿沐浴时，护士在 为其穿脱衣物前后要仔细核对，腕带和衣物上的标识应一致。8.出院时，护士须与家长再次核查新生儿腕带、床头卡，确认无误后安全剪断腕带，去 除床头卡，按医疗垃圾处理。★

十、患者身份识别制度 各科室工作人员在任何环境和任何地点都必须持续地履行查对制度，识别患者身份。1.为确保医疗安全，在本院就诊的每位患者必须如实填写门诊就医卡／住院病历首页上 的身份信息提供给挂号处／住院处人员，核对无误后给予办理就医卡／入院手续。2.门诊医护人员在对患者进行各种护理诊疗时，需核对患者姓名、年龄、性别等基本信 息，发现不符，及时纠正。3.每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的患者姓名、性别、年龄、病历号等信息是否与患者及电脑上的信息相符。如有不符电话通知住院处予以纠正。4.对患者实施任何检查、操作前（如标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验 及、病理标本及介入或有创诊疗等）或转运患者前，医护人员必须严格执行查对制度，至少 使用两种以上身份识别方法（如腕带、床头卡、双向查对），并至少同时使用两种身份识别 方式（如床号、姓名、住院号等），禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据，主动邀请患 者或家属共同核对，确保对正确的患者实施正确的操作。4.1 对能有效沟通的患者，实施双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者 自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。4.2 对无法有效沟通的患者，如：手术、意识不清、新生儿、不同语种语言交流障碍及 输血、无自主能力的重症等患者，必须使用腕带，除核对床头卡以外，还必须核对腕带识别 患者身份并让患者近亲属或授权委托人陈述患者姓名。5.对无法进行患者身份确认的无名患者，由接诊医护人员临时命名，命名方式为无名＋ 日期（时间具体到分）-数字（按数字顺序书写）。待患者身份明确后，按患者信息更正修改。

十一、腕带使用管理制度 1.为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，对急诊抢救室 和留观患者、住院、有创治疗及门诊输液的患者均需佩戴身份识别腕带。2.患者办理入院手续到病房或门急诊病人入院后，护士接待新患者时双人核对腕带上的 患者信息并邀请患者或家属共同核对准确无误后方可佩戴。3.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。身份识别腕带记载信息包括患者姓名、性 别、年龄、床号、科室、住院号、过敏史、血型。4.腕带原则上戴于患者左手腕部（或右手腕→脚踝），如遇特殊情况未戴于左手腕者，需进行交接班。佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5.医务人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，每日床旁交接班时检查腕带 是否在位，信息是否清楚、正确，若遇到患者腕带丢失、字迹模糊或严重损坏等情况，病房 护士应重新补写腕带，经两人重新核对后补戴； 每日巡视病人时检查腕带佩戴部位皮肤如有 红肿等过敏现象，应及时解除。6.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按医疗垃圾处理。

十二、患者转科交接制度 各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行患者身份识别制度，因分娩、手术或因 治疗需要科室间转接时（急诊、病房、手术室、产房、产科之间），双方应认真查对交接，确保病人身份正确。

一、转出科室交接制度 1.主管医师告知患者或家属转科，并开医嘱。2.责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作。3.责任护士确认患者身份，检查腕带信息是否准确清楚； 无法进行患者身份确认的无名 患者，腕带特殊标示，医务人员专人护送。4.协助患者整理个人用物。5.责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。6.责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，护送病 人。危重患者医护人员共同护送。7.转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生。8.护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。9.双方护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接记录单上签字确认，转出科室护士 方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情 稳定后，方可继续进行交接。

二、转入科室交接制度 1.转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，根据患者病情做好准备。2.妥善安置患者，与护送护士交接，反向查对，由患者（或家属）自述姓名，并核对腕 带信息，共同确认患者身份。3.注意检查患者皮肤有无压疮，是否清洁和伤口有无渗血以及引流管是否通畅、安全 等。4.交接当日医嘱执行情况：①补液执行情况：正在输注的液体名称、滴速、用量，特殊 药物的使用情况，注意事项等。②各项治疗、检查执行情况。5.检查病历资料是否齐全，体温单有无缺页、缺损。医疗护理记录是否符合要求。6.检查患者的其它资料，如：CT 片、MRI 片、X 光片。7.测量生命体征，收集相关资料。8.核实无误后签写转科交接记录，挂床头牌，经两人核对无误修改腕带信息：科室和床 号。9.通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。

十三、住院患者安全转运管理流程及交接规范

一、患者手术前的管理流程及规范

（一）询问： 1.问患者禁饮食的时间； 2.若是女患者，问是否来月经； 3.有无流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。

（二）告知： 1.上厕所解小便、更衣、取下饰物。2.患者要注意保暖。3.通知主管医师。

（三）核查：病房护士与手术室人员两人床边核对腕带，确认患者身份，与手术室人员 详细交接核查患者。1.核查患者是否戴好腕带，核对腕带上的科室、床号、姓名、住院号等，核查患者手术 名称及手术部位等。2.核查生命体征，如有异常及时通知医师处理。如服用降压药或已使用术前针的患者，嘱患者要卧床，如起床动作要缓慢，并使用运送工具运送患者，防止跌倒。3.皮肤情况。4.管道：固定好留置的管道，防止牵拉、扭曲、脱出。（1）胃管：用别针固定在患者衣服上，指导患者脱外套时须防止拔出胃管。（2）尿管：清空尿袋，用别针固定于衣服上，指导患者及运送人员尿袋不能抬高于耻 骨联合，防止逆行感染。5.核查术前准备情况：带病历，两人核对术前针应用情况及所带去手术室的物品、药品 是否齐全完好等。6.核查患者身上的饰物、用品，如首饰，手表、发夹、活动假牙等是否取下。

（三）记录：书写交接记录并双方签名。

二、接手术后患者的管理流程及交接规范

（一）接收患者前：做好相应的准备，包括：床单位的准备；特殊专科物品准备；根据 病情需要准备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。

（二）接收患者时： 1.接病历：核对患者腕带上患者姓名、住院号，查对手术清点记录单、麻醉记录单、医 师的手术记录、医嘱单。了解术中发生的特殊情况，包括麻醉方式、手术时间、手术名称、手术者，术中出血量、有无应用特殊药物（抗生素、甘露醇、降压药/升压药、血浆、红细 胞等）、皮肤记录情况、术后的护理级别-++

9、饮食，用药和特殊情况。2.核对患者的意识，协助安全过床（可通过呼唤患者的姓名、询问简单问题、检查患者 对时间、地点等定向力等来判断意识情况）。3.安置安全恰当的体位：(l)全麻未清醒者：予平卧位头偏向一侧。(2)麻醉清醒者：根据患者具体情况处置。(3)局麻者：以患者舒适及病情允许为原则，可给予半坐卧位或侧卧位。4.检查全身受压皮肤情况： 尤其注意枕后、耳廓（耳部手术要检查皮肤有无红肿、淤紫、水泡等）、肩胛部和骶尾部。如发现皮肤异常，应立即询问手术室护理人员，同时为患者作 相应处理并记录。5.检查各管道情况。包括：(1)引流管（包括胃管等）和尿管等是否通畅，固定位置是否合理。(2)引流液的性质及量。(3)手术室带回未用完的输液情况，应注意查对姓名及输液内容，滴速是否合适，针头 与输液管的接口是否牢固，管长是否适当。6.检查伤口敷料有无渗血（液）。7.测量生命体征，必要时吸氧、床边心电监护。8.向患者或家属交待术后注意事项。(l)开始活动的时间。(2)如何解决二便。(3)饮食：开始时间、类型。(4)药物的作用。(5)可能出现的症状及自我观察，出现情况时要及时通知医护人员。(6)留置各种管道的注意事项。

（三）接完患者后 1.下达、审核和处理术后医嘱。2.书写术后护理记录，及时记录各项检测结果。3.做好病情观察，护士发现有异常情况或疑问应立即通知主管/值班医师或护士长，及 时处理。

三、检查、治疗患者运送管理流程及交接规范

（一）核对患者腕带上的姓名、床号、住院号等信息。核对患者的检查时间、检查项目 以及需携带的物品、药物等。检查患者的准备工作：禁食、灌肠、镇静等。

（二）住院患者在院内做各种检查或治疗时，危重患者须由医师或护士陪送。一级护理 患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

（三）患者到院外检查、治疗时，病情危重者应派医护人员陪送，并备好急救药品及用 物等。

（四）在运送途中应观察患者的情况，危重患者加强生命体征的观察，随时做好抢救工 作。

（五）运送过程注意各种管道的安全放置。

四、急诊患者院内转运管理流程及交接规范

（一）转运程序：（运送危重患者需得到主管或值班医师的同意并有医嘱）通知接收科室→评估病情→转送前的准备→提前准备电梯→转送、监护→交接

（二）转运前的准备： 1.评估转运的危险因素，如生命体征不稳定，转运过程病情有可能加重，由医护人员护 送。2.检查静脉通路是否通畅，评估路途中用药情况，保证运送过程中有足够备药。3.检查各种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋，4.运送昏迷患者时，备好急救用品如：口咽通气管、气管插管、氧气枕等。5.运送脑外伤患者前应去除引起颅内高压的因素（吸净痰液、控制烦躁、抬高床头、妥 善约束）。6.检查人工气道的固定情况，必要时加固原有的固定，以防运送过程中插管滑脱。7.记录转运前生命体征，便于评估转运过程中的病情变化。

（三）仪器的准备：口咽通气管、呼吸气囊、氧气瓶（枕）等。

（四）药物准备：肾上腺素、阿托品、利多卡因及其它专科用药物。

（五）途中的监测与记录：转运途中应密切监测、详细记录呼吸、心率、血压、血氧饱 和度、意识状态，活动性出血情况等。有颅内压增高危险者尤其应严密监测血压波动情况。

（六）交接：到达运送地点后，护送医务人员应协助接管者过床或必要的初步处置，做 好病情和物品交接。

五、孕产妇及新生儿室转交接制度及流程

（一）产科病房-分娩室-产科病房（经阴分娩孕产妇及新生儿）1.住院孕妇有规律宫缩、胎膜破裂者，告知孕妇及家属去分娩室待产，准备待产用物。填写交接单。2.病房护士携带病历送孕妇进入待产室。3.与助产士共同核对：孕妇身份、血压、宫缩、胎心等情况，核对无误后签字。孕妇进 入分娩室后，由助产人员负责观察孕妇情况。4.助产人员认真观察产程，发现异常立即报告医师。5.产后观察 2 小时，并记录，异常产妇病情稳定后送回产科病房。备平车，将母婴一起 送出分娩室，在分娩室门口与家属再次确定母儿身份。6.转送途中注意固定好产妇，防摔伤，保持各管道通畅，新生儿注意避免误吸，助产士 携带病历资料陪同母婴一起回产科病房，确保运送安全。7.与病房护士床前共同核对病历资料及查体：分娩记录、产程记录、产时情况（生命体 征，用药、宫缩，阴道流血、会阴伤口、新生儿一般情况，脐带结扎、四肢运动）、小便情 况、医嘱单执行并签字；三方核对(助产士、护士、产妇及家人)：新生儿出生时间、性别、体重、并确认与腕带相符；进行新生儿查体，核对无误后签字。由责任护士负责观察产妇及 新生儿情况。并指导新生儿哺乳，有特殊情况通知医师。

（二）剖宫产孕产妇转交接制度及流程（见手术患者转运）

（三）剖宫产儿转交接制度及流程 1.助产士携带新生儿用物、剖宫产儿交接单，去手术室接剖宫产儿。2.剖宫产儿娩出后，进行新生儿处置（清理呼吸道、保暖、结扎脐带、戴识别带、检查 新生儿并与巡回护士共同核对新生儿出生时间、性别、新生儿情况等。3.告知产妇新生儿信息，产妇与新生儿进行母婴接触。4.填写交接单，与医师再次核对新生儿信息。5.与产妇家人一起送新生儿回病房。6.三方核对（助产士、护士及家人）：新生儿出生时间、性别、并确认与腕带相符、体 重；进行新生儿查体。核对无误后签字。由责任护士负责观察新生儿情况。有特殊情况通知 医师。

十四、重点环节护理管理制度

一、重点环节包括以下内容： 1.重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。2.重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3.重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗 的病人、有自杀倾向的病人。4.重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

二、落实组织管理 护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根 据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体 的要求，并在排班中体现。

三、落实制度 严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

四、落实措施 病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护 理管理措施，保证病人的护理安全。

五、落实人力 根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检 查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

十五、护理不良事件报告制度 1.在护理活动中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规，减少和防范护理 不良事件的发生。2.发生不良事件后，当事人或发现者立即向护理部汇报并及时填写 ―不良事件报告表‖。3.发生护理不良事件后，应及时报告护士长、科主任，评估事件发生后的影响，并积极 采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。4.发生不良事件后有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁。5.发生不良事件后护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同 时要确定事件的性质，根据情节轻重，提出处理意见。6.护理部每季度组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会，寻找护理 质量和患者安全方面存在的问题，减少今后意外事件发生。7.对发现不良事件主动报告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生护 理不良事件的科室或个人，不按规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。8.对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。附：不良事件界定分级 1.护理不良事件的概念 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护 理差错及事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情 况。2.不良事件分级 I 级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能 丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成 任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

十六、患者入院、出院、转科（院）工作制度 1.入院 l.1 在患者人院之前准备好床单位。1.2 热情接待患者，责任护士向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，通知主管 医生。1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。1.4 解释并告之住院须知及病室环境、住院安全、作息时间等有关制度。1.5 完成护理评估。1.6 完成新入院患者健康教育工作。2.出院 2.1 接到患者出院医嘱后，告知患者出院时间，做好出院准备。2.2 医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗单，结清账目，整理病历，做 出院健康教育。2.3 患者出院前，向患者及家属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。2.4 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.5 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.6 清点患者床单位公用物品，如被服类，家具等。2.7 患者离开时，嘱患者带齐个人用物，热情送出病区。2.8 对出院后床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.转院转科 3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2 患者转院、转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目 前的病情，途中可能遇到情况等。3.3 终止本科一切治疗并结清账目。3.4 转科时，病历应随同患者一同进行转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必 要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.5 转院、转科前要做好评估，对途中可能遇到情况的处理有预案和具体应对措施。3.6 转出/入科室护士填写―住院患者转入、转出护理记录交接单‖，并与转入科室护士 严格交接，同时在交接单上签名。

十七、护患沟通制度 1.护理人员实行―首问负责制‖，对患者或家属提出的问题要认真、耐心解释。2.责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想动态，做好心 理护理及健康教育，并做好记录。对检查、治疗、护理的目的、方法、注意事项等的解释或 健康指导要及时到位，通俗易懂。3.护士长应有重点地与患者或家属进行交流，了解患者对住院期间对护士工作满意度并 征求其意见和建议； 每月定期组织住院患者或家属召开公休座谈会，征求意见和建议并记录。4.在实施诊疗护理过程中，护士应根据需要主动告知患者及家属以取得配合。5.高风险护理操作必须让患者（或被授权人）在知情的情况下签署知情同意书。6.患者住院期间因误解或其它原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者 及家属做好解释，努力化解矛盾； 如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。

十八、工休座谈会制度 1.护士长负责组织召开工休座谈会，每月 1 次。2.征求患者及家属对医院、科室、工作人员的意见和建议，表扬好人好事，了解患者思 想情况。3.对患者进行健康教育，宣传医院有关规章制度并要求患者自觉遵守，与医务人员密切 配合，早日康复。4.认真听取患者意见及建议，不断改进工作，满足患者的合理需求。5.需其它部门协助解决的问题，要积极向领导及相关部门反映，以得到妥善解决。

十九、晨会制度 1.晨会由病区护士长或科主任主持，科室成员或在病区上班者应准时到会，不迟到，不 缺席，仪表整洁。2.晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重及病情变化患者情 况。3.主管医生重点介绍新患者、危重患者及手术、夜间病情变化患者的情况以及诊疗注意 事项。4.护士长和科主任布置当日工作重点，定期总结工作。5.传达各项会议主要内容。6.晨会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常工作。附：病区早交班要求 1.早交班中时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议 及小讲课 15 分钟左右。2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提 下进行。2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病区，了解危重患者病情，然后在交班时重点掌 握危重患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无特殊情况不得随意更改。2.3 夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术 语，体现患者的动态变化。★

二十、执行医嘱制度 1.值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法 和时间再执行，原则是先临时，后长期。2.执行医嘱时必须按查对要求认真核对，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医 嘱书写规范，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。3.医嘱核对无误后执行并打印治疗单，处置后在治疗单上签名及执行日期、时间。4.医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处 理，后补开医嘱）。抢救时医师下达的口头医嘱护士应复诵一遍医生确认无误后方可执行，并保留空安瓿，查对无误后方可弃去，医师要按要求及时补开医嘱。5.医师无医嘱时，护士不得给患者做对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师 不在，护士可针对患者病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时通知主管医生。6.医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。凡需下一班执行的医嘱，要交待 清楚，接班者应严格执行。7.每日总查对医嘱一次，核对时必须由 2 人以上进行，查对医嘱单、机内医嘱、各类执 行卡、标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）是否准确一致，有无遗漏执行或签名。查对 医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。二

十一、常用仪器、设备和抢救物品管理制度

一、定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明 显，不得随意挪动位置。

二、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息 的基本知识与技能。

三、定期检查：生命支持类仪器每日专人清点记录，检查保持性能良好呈备用状态。

四、定期消毒：监护仪表面每周进行擦拭，在擦拭过程中机壳内部不能进入任何液体，表面防止划痕；监护仪屏幕每周用 75%酒精棉球/屏幕专用清洁液擦拭，电缆、传感器和仪 器的所有附件每次使用后进行擦拭。

五、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。

六、定期保养：每周清洁保养一次并记录，设备科定期检修。二

十二、病区抢救车管理制度 1.凡抢救药品、物品必须固定在抢救车上，保持一定的基数，编号排列，定位放置，每 班清点、检查，班班交接保证随时应用。2.建立抢救车药品、物品登记本，做到帐物相符，班班交接。3.建立抢救车药品、物品平面示意图，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品；建 立抢救车药品批号登记表，对于有效期低于 3 个月的药物，用黄色标识做好标志，确保先进 先用，有效期不足 1 个月的药物应送药库按程序换领合格批号的药物。4.抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定 期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。物品有明显标记，不准任意挪用。5.抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到 100%。无菌物品标识清 晰，保存符合要求，确保在有效期内。6.抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放 置一种药品，按药物失效期的先后放置和使用。7.各科室抢救车内的抢救药品按要求统一配备，专科急救药品须经科主任审核定出种 类、数量、规格、剂量配备，抢救车须定点放置，定人管理，保证安全和使用方便。8.抢救药品、物品使用后，2 小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。9.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护理人员）和另一名护理人员按基数本清点 药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护理人员每班检查封条的 完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护理人员启封检查抢救车内药品、物品一次，并 做好记录。10.非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，护士长每周检查 一次，并做好记录，账物相符。注：1.抢救车的封存：①使用统一的一次性封存条，按要求粘贴封存条。②按要求在封 存条上注明封存时间。③一个月启封检查一次。④抢救车内药（物）品应在距失效日期前一 个月更换。⑤封存者双人签名。⑥封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新核对、清点、封存者双人签名。2.抢救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上 所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态。二

十三、患者基础护理制度

一、病房有患者卫生处置周计划并按计划认真执行。

二、患者卫生达到以下要求：患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按 时剃胡须。床单位、衣服清洁、整齐、无污渍、血渍。

三、新入院患者在 24 小时内完成个人卫生处置。

四、住院患者每周至少洗头、洗澡（擦浴）、剪指甲一次；更换床单、衣服一次，有污 染时随时更换。

五、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理 1～ 2 次。

六、对于持续留置尿管的患者，每天行会阴擦洗 1～2 次。

七、晨晚间协助危重患者梳头、洗脸、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，进行皮肤护理、更换内衣。晚间协助清洗外阴、热水泡脚。

八、协助危重患者进食，并做好饭前饭后护理。二

十四、危重患者交接班制度 1.值班护士应严格遵照执行交接班制度。2.危重病人必须进行床头交接班并做好口头书面交接。3.危重病人必须认真交接病情（包括神志、瞳孔、生命体征、皮肤压疮）、治疗、护理 措施、护理记录等。4.交接班护士必须做到交不清不接，接不清不交。5.危重病人转科必须有医嘱及病人家属签署转科同意书方可转科，必须由专人护送。6.对实施保护性约束病人，交接起始时间、约束部位、局部皮肤及血液循环情况。7.各种引流管通畅情况、伤口有无渗血、渗液、颜色、引流袋（瓶）更换时间等。8.护士长必须检查危重病人交接班情况。9.病房护士长对本病房的危重、特殊病人进行访视，必须时上报护理部，对危重病人进 行护理指导，有记录。二

十五、危重患者评估上报与安全管理制度

一、报告程序及时间：

（一）病房有危重病人时，当日由分管护士或主班护士报告护士长。护士长接到报告后，及时查看病人，电话上报护理部。

（二）护理部接到报告应做好记录并给予及时督导、指导协调护理工作。

（三）护理部定期对危重患者的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的 持续提高。

二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面：神经系统的评估、呼吸系统的评 估、心血管系统的评估、营养代谢系统评估、排泄系统的评估、皮肤的评估、实验室检查、导管滑脱和坠床风险的评估等。

三、每班责任护士均需根据病人病情进行评估，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。

四、病人病情加重时再评估，并落实相应的护理措施。

五、责任护士每次评估后，对采取的相应护理措施进行效果评价，记录在《危重患者护 理记录单》上，护士长每日督查并签名。

六、危重患者安全防范措施：

（一）根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸，血压、血氧饱 和度情况评估患者病情变化。

（二）当发现病情变化或潜在变化时，确认信息并通知医生，积极配合医生及时处理。1.确认所有的仪器运行正常、报警设置适当，确认所有的监测导联线正常工作。2.观察患者意识水平，包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。3.迅速确认患者气道通畅、判断通气和循环状态，观察皮肤颜色、监测体温等。4.检查心率和心律，测定中心静脉压、肺动脉压，监测外周脉搏。5.检查术后出血情况，注意伤口有无渗血，确认引流管，尿管通畅，观察引流液量和性 质等。6.确认静脉管道通畅，检查特殊用药输注情况，确保给药无误。7.观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH 值等。

（三）备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，需立即呼叫医生。1.意识状态发生急性改变。2.气道发生危险，呼吸频率发生急性改变，＜8 或＞30 次/分，脉搏氧饱和度发生急性 改变，吸氧情况下＜90%。3.心率发生急性改变，＜40 次/分或＞150 次/分，收缩压发生急性改变，＜90mmHg。4.尿量发生急性改变，4 小时尿量＜50ml。二

十六、危重病人护理管理制度 1.对于特别护理、病危（重）病人，按照能级对应原则，护理工作要责任到人。2.执行危重病人护理常规，严密观察患者病情，及时、清晰、准确地做好护理记录。3.做好基础护理，保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位 舒适；保持患者床单位整洁，及时更换被服。4.全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手 术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，防止差错事故的发生。6.保证患者的医疗护理安全，躁动患者应设床档或约束带等防护措施，保证各种管道畅 通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤、意外脱管等情况发生，严格执行病人意外登记、上 报、记录制度。7.熟悉掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警的排除； 仪器报警时能及时判断 处理。8.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练，启用应急预案抢救处理。9.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔 离措施，预防医源性感染。10.因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行转交接制度。二

十七、压疮评估及登记报告制度 1.新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按 Braden 评分法进行 皮肤评估。2.评估分值≤12 分（Braden 评估）为高危患者，纳入重点护理和监控程序，床旁挂―预 防压疮‖警示，落实防护措施，告知病人/家属压疮发生的危险因素及预防，积极配合治疗 护理。3.高危患者每班评估 1 次，术后当班评估，以后根据情况确定评估频次，一般情况下可 每周评估记录一次，发生皮损变化及时记录，严重者应每班记录，详细记录伤口大小、深度、组织形态、渗出液、周围皮肤及组织情况、处理措施。4.带入压疮、院内发生压疮，均需填写《压疮上报表 》 ；每班评估并记录。报表由当班 护士填写，科室护士长签字后在 24 小时内上交质控科。5.护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士落实压疮防治措施及 做好相关护理记录。6.患者住院期间发生院内压疮，事先科室未上报难免压疮时，扣病区护士绩效工资，追 究护士长责任。7.护理部收到科室上报的《压疮上报表 》后，在 24 小时内到科室现场查看病人，督查 护理措施落实情况，提出护理指导意见，并将结果记录在报表上。8.患者转科时，将《入院评估记录单》交所转科室继续填写。二

十八、难免压疮申报制度

一、责任护士发现压疮高危患者立即向护士长汇报，护士长现场查看患者，并组织科室 质控小组成员审核后，立即填写《难免压疮申报表》报护理部。

二、护理部 24h 内派人到科室现场查看患者，确认难免压疮申报表意见。

三、责任护士每天填写压疮评估记录单，根据患者的病情和自身存在压疮高危因素的特 点，制定相应的护理措施并精心实施，及时与患者及家属沟通，取得家属的配合。

四、护理部不定期到科室跟踪查看患者和护理记录资料，帮助改进预防压疮的护理措施。二

十九、围手术期护理评估制度

一、手术科室的上级护师定期检查指导评估质量，质控组将围手术期患者的评估纳入管 理，定期检查，持续改进。

二、对于急诊手术患者，协助医生急救的同时做好重要器官功能的评估，观察患者意识 情况，有无水电解质酸碱平衡紊乱，及时测量生命体征，通知禁食，做好必要的安慰与解释。

三、对择期手术患者需评估患者的健康史、身心状况、诊断检查情况、手术分类及麻醉 种类，术前加测患者生命体征，并评估患者的睡眠情况。

四、术后回病房第一时间要评估患者意识、液体、麻醉方式、生命体征、各种管道、切 口引流情况、伤口敷料情况、自理能力和活动耐受能力、用药情况及全身皮肤情况。

五、术后 24 小时内根据患者情况评估患者的生命体征、手术伤口有无疼痛、有无渗血、渗液，包扎是否牢固，敷料有无脱落，引流液的量、性质、颜色，根据专科特点还需评估专 科情况。

六、对手术后患者常规评估患者的一般情况、体温的变化、重要脏器功能、麻醉恢复情 况、切口及引流情况和患者的情绪反应。

七、责任护士在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通。三

十、围手术期护理管理制度

一、术前护理管理

（一）及时准确执行术前医嘱，如术前血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。

（二）评估患者：包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术 的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。

（三）皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一 日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。

（四）肠道准备：遵医嘱术前 8～12h 禁食，4h 禁水；术前一日服用泻药或灌肠，以排 出粪便。

（五）药物过敏试验结果。

（六）休息：术前保证良好的睡眠。

（七）观察：监测生命体征，注意观察病情变化。

（八）遵医嘱为患者置胃管、尿管，嘱患者取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链 等饰物。遵医嘱术前半小时用药。

（九）手术前患者应固定好识别用的腕带，标注信息准确无误。

（十）填写《手术病人交接单》，遵医嘱备好术中用物。

（十一）术后用品准备：备好麻醉床、氧气、负压吸引装置、监护仪等。

二、手术中病人评估：包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。

三、术后护理管理 l.妥善搬运病人 2.正确摆放体位： 全麻术后病人去枕平卧，头偏向一侧； 腰麻术后去枕平卧 6 小时； 颈、胸、腹部手术病人麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头 30-40 度；头部手术病人麻醉清醒后 可改为半卧位，抬高床头 15-30 度；脊柱手术后病人需卧硬板床；四肢手术后病人应抬高患 肢。3.手术后病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况，疼痛及症状管理、切口引 流情况，自理能力和活动耐受力； 心理状态； 用药情况，药物的作用及副作用； 安全管理等。4.病情观察(1)观察神志、瞳孔变化，监测生命体征。(2)保持呼吸道通畅，防止误吸。(3)观察伤口渗血、渗液情况。(4)准确记录出入量。(5)做好各种引流管的护理： 5.术后并发症护理：(1)出血：术后应密切观察病人生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象，及时通 知医生。(2)切口感染：注意床铺衣物整洁，如有污染及时更换，如术后 3-5 日病人仍有剧烈疼 痛，应观察切口有无感染迹象。严密观察体温，如超过 38℃每 4 小时测量一次。(3)深静脉血栓形成：观察病人有无腓肠肌疼痛和紧束感，以及下肢凹陷性水肿，沿静 脉走向触痛等，通知医生对症处理。(4)肺部并发症：鼓励病人进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采 用蒸气吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。6.营养支持：术后维持病人的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予病人静脉 营养支持，保证水及电解质平衡。护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操 作，维持正常的输液速度，并做好入量记录。7.疼痛护理：护士应向病人解释疼痛的原因及可能维持的时间，做好心理护理，必须时 遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。

四、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前 24 小时内完成，急诊手术患者术前评 估在手术前 l 小时内完成，特殊情况除外。手术室责任护士负责手术中病人的计估。

五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行 相应处理。三

十一、患者跌倒/坠床的预防和管理制度

（一）做好患者跌倒/坠床的预防 1.全面评估患者：入院时对所有住院患者，都要进行有关跌倒/坠床等危险因素评估。仔细观察患者，根据年龄、疾病、既往有无跌倒、坠床史、活动能力等，确定高危因素和重 点人群，及时填写―跌倒/坠床防范护理记录‖，悬挂―防坠床‖、―防跌倒‖警示牌；加强分 级护理巡视制度，根据病情、用药变化，及时评估，及时向医生汇报并进行交接班。2.保持病区环境安全：病区光线明亮，地面保持干燥，走廊安装扶手，方便患者活动、抓握。病房物品定位放置，保证患者有足够、通畅的活动空间。3.重点人群采取有效防护措施：评分≥4 分者为高危性患者，对特殊患者如儿童、老年 人、孕妇、行动不便、残疾等列为重点保护人群，病床边挂警示牌，加强保护，协助活动、提供辅助器具（轮椅、拐杖等）、加床栏等，必要时使用约束带实施保护性约束，但要注意 检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。4.做好护理告知：主动告知病人/家属跌倒、坠床的危险因素、防范措施。4.1 对意识障碍、躁动、偏瘫、卧床患者，专人看护，教会患者及家属使用床边呼叫器、床上使用便器，正确使用床栏。4.2 卧床患者教会病人改变体位时动作宜慢，坐或站起时，应遵循―三部曲‖ ：即坐起 30 秒，双腿下垂 30 秒，站立 30 秒再行走。避免突然改变体位，引起体位性低血压，尤其 是夜间。4.3 肢体偏瘫、活动障碍的患者是坠床/跌倒最高发的人群，责任护士首先对患者肢体 肌力进行准确评估，根据肌力情况，告知患者及家属正确的活动方法、范围、时间及其他注 意事项。患者下床活动锻炼时，必须有人陪护。定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器 具。4.4 对服用影响意识或活动的药物，如降压利尿剂、散瞳剂、镇静安眠剂、镇挛抗痫剂、麻醉止痛剂、降糖剂等，应引起高度重视，加强服药安全知识宣教。4.5 指导病人穿大小合适的鞋及长短合适的裤子，鞋底应防滑。4.6 告知病人活动时如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走不稳、不能移动时，立即 原地坐(蹲)下或靠墙或抓紧扶手，呼叫他人帮助。

（二）患者跌倒/坠床的报告 1.在第一时间如实做好记录，记录内容包括跌倒／坠床时间、周围环境、患者的一般情 况、意识状态、生命体征及采取的措施等。2．护士长及时填写―不良事件报告表‖上交护理部；紧急情况电话通知。

（三）患者发生跌倒/坠床后伤情认定 1.一级：不需或只需要稍微治疗与观察的伤害程度。如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需 要缝合处理的皮肤小裂伤等。2.二级： 需要采用缝合、冰敷、包扎、或夹板固定等医疗措施的伤害程度。如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。3.三级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识 丧失、精神或躯体状态改变等。

（四）患者发生跌倒/坠床后处理 1.患者一旦发生跌倒/坠床，护士应立即到患者身边，暂时勿移动／搬动患者，评估患 者的意识、生命体征及受伤部位等，并初步判断摔伤原因，同时报告医生和护士长。2.根据损伤情况采取合适的搬运方法、治疗和护理措施。2.1 一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。2.2 二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强 病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。2.3 三级： 2.3.1 对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方 法，并协助医师进行医疗处置。2.3.2 对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法 将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。三

十二、导管滑脱登记报告制度 1.医务人员应本着预防为主的原则，护士应全面评估患者病情，评估患者是否存在导管 滑脱危险因素，对意识不清、躁动患者酌情给予约束措施。2.如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班，对导管位置、深度、固定方法等仔细检查，认真交接。3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，患者活动或护理人员为患者进行翻身、移动时，幅度不宜过大，严防导管滑脱。5.护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时，要本着患者安全 第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时记录；按规定填写 《不良事件报告表》，48 小时内报护理部。7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8.发生导管滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。附一：防范导管脱落措施 1.认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在危险因素，要及时制定防范计划与 措施，应列为交接班的对象，并需进行床头交接班，交清管道的通畅、固定是否稳妥、引流 液色泽、性质、量。2.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根 据情况安排家属陪伴。3.妥善固定各类管道，引流袋（瓶）连接管应有足够的长度，避免翻身时牵拉拔出导管，用橡皮筋环套后用别针固定，以保证有一定的缓冲余地。4.做好病人及家属的管道护理健康教育工作，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。护士需详细告知管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项。5.胸腔闭式引流时，掌握正确的挤管方法，妥善固定好引流瓶，避免倾斜、碰翻，更换 引流瓶液体或患者外出检查时需用两把止血钳交叉夹住引流管，并有医务人员陪同。若一旦 发生导管脱落，迅速用手掌封住胸壁口，紧急呼救其他医务人员进一步处理。6.更换引流袋（瓶）时，护士应动作轻柔，避免强拉近心端导管，防止导管拔出。7.气管导管按规定注气（液），牵拉重量适宜，三腔二囊导管及气管插管需标明刻度，班班交接，间歇放气时需床旁守护。床旁常规备急救物品。8.对带管出院的患者护士需详细交待预防导管脱落的注意事项，必要时给予书面的指导 处方。9.完善管路滑脱应急预案，定期培训、演练；一旦脱管立即应急处理，48 小时内上报 护理部 附二：导管脱落处理流程 发现导管脱落→判断能否立即补救，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最 低→立即报告主管医生、护士长→采取适当的补救措施→观察病人病情变化→对病人的质疑 予以适当的解释→必要时由科室领导解释事件→将发生经过、患者状况及后果口头及时上报 护理部→按规定填写患者不良事件报告表及时上报护理部→科室一周内组织讨论，分析原 因，提出整改措施，吸取教训，实施持续质量改进。三

十三、应用保护性约束管理制度 1.保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一 种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。2.为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创 通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况，实施保护性约束时需患者 或家属签名。3.对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。4.对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。5.为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。6.对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。三

十四、检验标本采集、储存、运送制度

一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途径、规范的操作方 法、采集合格的标本。

二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。

三、临床检验标本的采集和送检规范：

（一）检验标本有护士、医师及检验技术人员采集。

（二）病区标本采集和送检程序： 1.医师开具检验医嘱。2.护士核对后确认检验医嘱。3.采集者核对检验项目，选择正确的标本容器并打印条形码。4.标本采集前仔细核对患者姓名、年龄、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要 求；采集完标本后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字。5.尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适 的容器内，并且放置环境要符合要求。6.检验科或卫勤工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至 检验科签收。★三

十五、安全输血管理制度 1.严格执行输血查对制度。2.决定输血治疗前，主管医师向患者或其亲属说明输同种异体血的不良反应和经血传播 疾病的可能性，征得患者或亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。3.采集交叉配血标本时，每次只为一位患者采集。禁止同时为两位及两位以上患者采血，避免发生差错。4.取血时，认真做好―三查八对‖（三查：储血袋有效期、血液质量以及输血装置是否 完好；八对：对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量）。5.取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震 荡。血液内不得加人其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。6.用符合标准的输血器进行输血，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输 用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血 继续输注。7.输血前在治疗室和患者床边均需要 2 名医护人员同时查对无误，方可输注，并做到双 人签名。8.输血过程中应先慢后快，并严密观察患者病情变化，若无输血不良反应，再根据病情、年龄调整输注速度。9.输血中监护输血过程，尤其是输血 15 分钟时观察有无不良反应，并记录。如发现输 血不良反应，及时按―患者发生输血反应时的应急预案‖进行处理并上报。10.不同血液成分输注的护理要点 10.1 红细胞：要求在离开冰箱后 30 分钟内开始输注，一袋血(200ml)要求在 4 小时内 输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间），如未输完应废弃，防止时间过长发生血液变质。10.2 血小板制剂：取回后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，1 个治疗量 的单采血小板应在 20 分钟内输完。10.3 新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般 200ml 血浆应在 20 分钟内输完，1U 冷沉淀应在 10 分钟内输完。11.输血完毕尽快将废血袋送回输血科保存 24 小时，以备必要时送检。三

十六、保护患者隐私制度和管理方法

（一）管理制度 1.救死扶伤、实行人道主义，时刻为患者着想，耐心细致的为患者提供科学的医疗护理 服务。2.为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。医务人员既是患者隐私 权的义务实施者，也是患者隐私的保护者。3.尊重患者的人格与权力，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视 同仁。4.严格执行《执业医师法》第二十二条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患 者，保护患者隐私； 《护士条例》第十八条规定：护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患 者的隐私。5.患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，医务人员有义务为其保守秘密，维护患 者的各种利益，不得以任何方式泄露患者隐私。6.医护人员在为异性患者诊疗、护理过程中，必须有二人以上在场，并注意加强对患者 的保护。7.医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

（二）管理方法 为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应做到以下几点： 1.了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下 得到尊重。2.医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程 及诊疗过程资料。3.工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4.对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。5.对异性患者实行私处处置时，应由异性医护人员或家属陪伴。6.危重症患者在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。7.为患者处置时要拉窗帘或关闭治疗室的门。8.住院病室要尽量做到男、女患者分开。9.医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时应加以遮挡或避免无关人员探视。10.对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告知学习内容。11.除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，须经医务处同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。三

十七、患者外出检查制度 1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟检查项目的准备完成情况，重症患者由主管医师实 行可行评估后，在医护人员陪同下方可离开病区外出检查。2.耐心向患者讲解检查相关注意事项，根据患者病情选择合适的运送工具。3.对待患者及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情，有爱心。4.充分评估患者的各种管路情况，运送患者过程中，应随时观察患者的反应，保证患者 检查途中的安全。5.正确携带和保管患者检查所需物品和资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，确保 病历等文件资料的保密性。6.准确、及时地将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者送回病区。7.离院外出检查应遵循医院相关制度。三

十八、医疗文件管理制度 1.由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由主班护士负责管理。各班人员均须 按管理要求执行。2.各护理单元应当严格管理医疗文件，病例中各种表格应排列整齐，病历不得随意放置，应 放置于病历车内并上锁，病历用后必须归还原处，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。3.病人不得翻阅病历及自行携带病历出病区。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离 病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。4.病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。三

十九、护理新技术准入制度 1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流 程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准不得开展。2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任 务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的 临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4.拟开展新技术、新业务时，须填写《护理新技术、新业务申请书》，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业 务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。5.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容，将有关技术 资料妥善保存。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。6.临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。7.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应 及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。四

十、护理专项技术操作资格准入管理办法

一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才 能进行的临床操作的护理技术，如 PICC。

二、专项技术操作准入条件：

（一）护师或工作 5 年以上，从事相关专业≥2 年的注册护士。

（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能。1.院内培训(l)参加专项技术操作理论授课，不少于 10 学时。(2)在示教人上模拟操作≥10 次；在培训老师指导下进行临床实践操作≥3 例。(3)理论、操作考核合格。2.院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。

（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。

三、授权与管理 护理专项技术操作者提出申请，提交医院护理质量管理委员会进行评价、审核批准，发放相 应专项技术操作资格证书。护理质量管理委员会对护理专项技术操作者实行动态管理，对考核不合格者或发生与本技术 操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。四

十一、护理制度制定与修改的规定和程序 1.医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。2.各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后 及时修订本院相关制度、职责。3.修订护理管理制度、岗位职责必须经过护理质量管理委员会讨论，并公示修订内容，广泛 征求护士意见及建议。4.护理管理人员根据征求的意见及建议修改、修订制度、职责相关内容，并注明修订时间。5.医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职 责。6.各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。7.修订后的护理管理制度、职责发布后，护理部定期督导检查各科室培训学习及执行落实的 情况。附：护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序 1.护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见。2.报请分管领导经医院办公会讨论同意。3.召开护士质量管理委员会会议议定修订内容，讨论、成稿。4.召开护士长会议定稿，网上发布征求意见稿，征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿。5.正式发布修订稿，组织相关人员学习，各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。6.适时修订有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章及上级文件，执 行本程序：各种制度规范标准每年梳理一次（根据上级文件及实施中的问题修订，试行–修 改–批准–培训–执行程序）。7.定期或研究所有制度规范执行中发生的问题–分析原因–对不合适及与上级新规定 不符合的进行修订–修订后在部分科室试行–与试行科室人员座谈调研可行性–再次修改 –报医院主管院长研究审批–报医院院办备案–修改部分下发–培训护理管理人员及全院 护士–对修改后的制度规范落实并检查。四

十二、临床路径和单病种护理质量控制制度 单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手 术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。为确保临床路径中护理执 行力度和质量，制定本制度。

一、加强护理人员培训，熟悉本科室临床路径病种及专科知识，做到自觉、自律执行。

二、临床路径护理记录客观真实，与实际工作相符。

三、护理质量监控形式：

（一）科室护士长自查。1.各科护士长依据临床路径内容随时对科室护理质量进行周而复始的检查，及时发现问题，加以纠正。2.科室每月进行质量汇总，对变异因素与科主任共同分析原因，制定防范整改措施。

（二）护理部检查 1.每季度组织护士长检查已完成临床路径的病历和临床路径的执行过程情况，检查重点是否 依据临床路径对入院、手术前后、出院患者进行护理及健康宣教。发现问题总结后告知各病 区护士长。2.总结运行中出现的问题，以进一步完善临床路径。3.每季度进行质量汇总、反馈、检查科室持续改进结果。四

十三、护理人员首问负责制度 1.护理工作首问负责制是指护士对病人、家属或其他有关人员询问的事项负责回答和解决的 责任规定。首问责任人是指在本病区范围内第一位被病人、家属或其他有关人员询问到的护 士。2.护理工作首问负责制要求全体护士必须熟悉本专业的业务知识和相关部门、科室的工作流 程，明确自己的岗位职责。护士长必须对本科的护理工作首问负责制负全面责任，护理组长 必须对本组的护理工作首问负责制负责。3.每个护士都要树立―病人至上‖的理念，在对病人的服务上做到分工不分家，有求必应、有问必答，态度和蔼，不推诿、不冷漠、不顶撞、不能说―不知道‖、―不清楚‖、―不归我管‖ 等这样的用语。4.当病人或家属询问护士时，属于本人工作职责范围内的问题，要立即尽可能给以答复，对 其要求给以妥善解决；不能回答和解决时，一定要耐心细致地解释清楚，并及时引荐所属护 理组或责任医生，或帮助联系有关部门给予解决。必须做到环环相扣，手手相接，不得借故 推矮。5.为落实―首问负责制‖，护士长负责对一些共性工作进行统一安排，如监测生命体征、巡 视病房、应铃等，尽可能减少环节，减少患方的询问和要求。当病人传呼时，原则上由本组 护士前往，无本组护士时，他组护士应立即应铃，不得以分组为由不理不睬。6.当病人病情变化时，每个护土都有责任进行及时和主动的应对处理，当病人需要抢救时，所有护士都必须服从统一调度，投入抢救，不能以任何理由怠慢病人。7.当探视者询问时，被询问者必须以主动、热情的姿态作出积极的应答，展现护理工作者良 好的品质素养和乐于助人的精神风貌。8.当有电话咨询时，接电话者应给予确切的回答，无法回答时应记录电话号码，帮助联系解 决问题的人，做好超前服务以及病人离院的延伸服务等。9.护理工作首问负责制由护理部负责检查监督，护理部电话或书面形式及时将检查情况反馈 给各科室并做出具体的工作指导，在每月的护士长会上进行评价，并纳入护理工作制度考核。四

十四、护理投诉处理制度 1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及技术或自身原因而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门转回护理部的意见，均 为护理投诉。2.患者的意见和投诉不会影响他／她进一步得到治疗。3.对每一次投诉，无论是书面或是口头，都应核实后妥善处理。4.护理部设专人接待投诉，认真倾听投诉意见，耐心安抚投诉者，做好投诉记录。5.护理部接到护理投诉后，及时反馈到护士长，科内应认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训并制定整改措施。6.护理部建立护理投诉专项登记，记录投诉的原因、具体调查经过及改进措施。7.根据事件情节轻重，给予当事人相应的处理。7.1 给予当事人批评教育。7.2 当事人认真作书面检查，并在护理部备案。7.3 向投诉患者诚意赔礼道歉，取得患者谅解。7.4 根据情节严重程度与绩效挂钩。8.护理部对投诉在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，并对全年无护理投诉的科 室，给予表扬及一定的奖励。四

十五、夜班督导工作制度 1.夜班护理质量督查由护理部成员及全院护士长参加，每周两名护士长值班，负责对全院护 理单元夜班工作质量进行督查，每周查房 1 次，随机 小夜班和大夜班。2.负责协调处理各护理单元夜间工作中遇到的应急事件，帮助值班护士解决各种疑难问题。3.检查值班护士在岗情况及工作状态，是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪 律等方面。4.了解夜班护士的工作状态，重点是能否按规定巡视病区，对危重患者的观察、病情变化的 了解情况，基础护理及专科护理是否到位等。5.检查护理文书书写情况，尤其对危重症及抢救患者的记录是否完整、准确。6.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐 全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。7.检查病室是否整洁、安静。8.如遇意外、突发事件时，应立即向护理部主任汇报，积极调配护理人员，妥善协调处理。9.掌握全院危重患者情况，协调处理患者抢救过程中护理方面有关问题：了解患者总数、出 入院、危重、特级护理、一级护理、手术人数等。10.值班人员应坚守工作岗位，履行工作职责，认真填写《护士长夜查房表》，并及时向护理 部反馈。四

十六、青霉素注射管理制度 l.注射青霉素类制剂前必须做青霉素皮肤试验，阴性者方可注射。2.皮试前必须询问患者―三史‖即用药史、过敏史、家族史。有过敏史者禁止做青霉素过敏 试验，并做好―青霉素阳性‖标记。如对患者青霉素阳性史有怀疑，必须在有医嘱和医生在 场、备好急救药品、严密观察下重做皮试。3.皮试期间嘱咐患者不要离开病房、不做剧烈运动、不要按压注射部位。如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状应立即处理，并通知医生。4.青霉素试验阳性患者禁用青霉素，同时在白板、医嘱单、治疗单、门诊病历、住院病史首 页及电脑内注明青霉素阳性，并在床头挂青霉素阳性标记，告知患者、家属以及分管医生。5.每次注射青霉素制剂时，应严格执行―三查八对‖制度，并询问青霉素过敏史。6.注射青霉素制剂时必须现配现用，并加强巡视，严密观察用药后反应。一旦患者有不适主 诉，应立即停止输液，通知医生，配合对症处理并加强观察。7.停青霉素类制剂超过 24 小时或更换其他批号者，如需再次注射，须重做青霉素皮试。8.不在空腹状态下注射青霉素类制剂，注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后 嘱咐患者 30 分钟内不要离开，以便观察。9.正确判断过敏反应及掌握处理方法（青霉素过敏抢救措施）。9.1 立即停药，就地抢救，同时呼叫，将患者平卧，保暖。9.2 立即用 0.1%盐酸肾上腺素 1ml 皮下注射，如症状不缓解，可每隔 30 分钟皮下或静脉注 射 0.5ml，直至脱离危险。并建立静脉通道，保持通畅。9.3 心搏骤停者立即行胸外按压，吸氧，并通知麻醉科，做好气管插管准备。9.4 按医嘱快速、正确应用激素、呼吸兴奋药、血管活性药物等，并做好记录。9.5 保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量、神志等变化。9.6 安慰患者，在相应各处标明青霉素阳性，并将注意事项告知患者及家属。四

十七、化疗药物注射管理制度 1.执行静脉化疗护理人员的资格要求：护师以上职称，从事本专科护理 1 年以上，静脉穿刺 技术娴熟、准确率高。2.操作前必须确认有效医嘱，并由经治医生向患者或家属说明化疗药物可能引起的不良反 应，获得患者（家属）知情同意书。经双人核对床号、姓名、剂量、用药途径。3.护士必须了解患者病情及化疗方案。熟悉药物的剂量、用法、治疗作用、并发症、药物间 的关系、配伍禁忌、避光等注意事项，药物必须现配现用，严格按照药物说明书配制药液和 给药，联合化疗时，应注意化疗药物的先后顺序。4.操作前必须向患者及家属解释化疗程序、注意事项及可能出现的不良反应等，如静脉输入 期间患者出现躁动不安，陪伴家属不得随意离开，如需离开必须向护士说明，以免化疗药物 外渗。5.做好自我防护和隔离工作：戴口罩、帽子、手套，穿一次性隔离衣等。怀孕和哺乳期的工 作人员应避免接触化疗药物。6.严格执行无菌操作和―三查八对一注意‖制度，确保化疗药物安全输入。选择粗且弹性较 好的静脉，有计划地使用静脉，提高一针见血率并妥善固定。静脉条件差或长期化疗者应考 虑中心静脉穿刺。7.注射时必须用 0.9%生理盐水做引导，确认在血管内后，方可注入化疗药，注射期间必须 经常检查回血情况以及局部有无肿胀，注意倾听患者主诉，一旦滑出，立即停止，汇报后及 时妥善处理，注射完毕后也必须用 0.9%生理盐水冲洗，并用干棉球按压进针处 5～10 分钟，甚至更长时间。8.使用过的废弃物应放置在专用的塑料袋内集中封闭处理，以免药物蒸发污染室内空气。9.必须加强巡视制度，原则上 30～60 分钟巡视一次，主要观察输注局部有无肿胀、疼痛，滴液是否通畅及全身反应，在输液卡上做好巡视记录，并给予健康宣教和心理支持。10.加强交接班制度，在执行静脉化疗操作时，应有专人负责护理，从药物的核对、配制、静脉穿刺、用药到结束，尽量在当班内完成，如需交班，应严格床边交接。并详细记录，发 现异常应及时处理并逐级上报。11.如果发生化疗药物外渗，要按规范及时处置并填写护理缺陷报告单，逐级上报，并进行 跟踪监控。12.并发症处理 12.1 化疗药物外渗 12.1.1 立即停止，回抽针头中残留的化疗药物，予 0.9%生理盐水冲洗血管。12.1.2 24 小时内局部冰袋冷敷，24 小时后 25%硫酸镁湿敷或金黄散外敷。12.1.3 局部用利多卡因 5ml+地塞米松 5ml 局部封闭，每日 1 次，连续 3 天（根据情况而定）。必要时请医生选用相关拮抗药治疗。12.1.4 抬高患肢。12.1.5 如局部已形成溃疡，必须按时换药处理。12.2 栓塞性静脉炎：局部用硫酸镁或金黄散湿敷。12.3 对白细胞严重减少的患者，应采取保护性隔离措施。13.建立定期随访制度，化疗结束患者出院时，必须提供详细的出院指导，出院后还要定期 随访，了解化疗后患者的恢复情况，为患者提供必要的指导，保证下个周期化疗按期顺利执 行。四

十八、住院费用一日清单管理制度 1.执行落实住院费用一日清单制度，医院每天向住院患者提供住院费用一日清单。2.严格按照 《山东省医疗价格收费标准》 进行收费，确保清单正确，合理安排清单打印时间。3.对患者提出的费用疑问，医护人员均有责任和义务通过费用明细查询后给予解答。4.转科患者的费用一日清单，由转入科室提供。5.阶段结算、出院患者的费用明细清单，在费用结算后由住院处提供。6.如未按规定收费或因一日清单处理不当，造成患者投诉，医院对责任科室和责任人按规定 处理。四

十九、患者告知制度 1.患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗时，应先向患者及家属进行详细的讲解及解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3.护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不 佳者使用文字资料与图示。4.告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。5.当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在的并发症 预防方法和应急措施。6.患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的―护 理知情同意单‖上经患者或家属签名同意后，才能进行 8.患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。9.应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者 同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10.因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家 属签名，护士应认真做好护理记录。11.操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作 技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌 道歉，取得患者谅解。12.患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外）均应遵循此告知程序。护士要 向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。13.各专科要根据本专科操作的特点，制定具有专科特色的告知制度。五

十、医用冰箱管理制度 1.冰箱设专人管理，每日检查登记，每周消毒擦拭，每月清洁除霜，冷藏室保持温度 2-8℃，并有记录，每日一次。2.冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，每日进行清点、检查，贵重 药品要登记。3.冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。4.冰箱内严禁存放私人物品及易燃、易爆等危险品。5.需低温保存配制好的液体，有效期不超过 24 小时，如肝素封管液等，应注明药物名称，配制时间及配制者姓名。6.为患者保存需冷藏的个人药品，应注明床号、姓名。五

十一、护士长外出请假制度 1.护士长因事外出离开市区或连续休假 3 天以上者，报护理部、分管院长、院长逐级批准后，以书面形式到护理部和院办公室备案后方可休假。2.护士长外出前需安排副护士长或本科室一名护理人员，暂时负责处理临时、紧急事务，该 人员应认真负责，重大事情需电话通知护士长。3.护士长外出期间，副护士长及护理部要加强巡视，确保护理工作安全。五

十二、护士站管理制度 1.护士站是护士办公的地方，要保持工作区域整洁、安静、严肃、严禁大声喧哗。2.护士站物品放置整齐、合理、定位、有序，用后物归原处。护士站内桌面不得放私人物品。3.非工作人员未经许可不得进入护士站，患者、陪护及探视人员不得随便翻阅病历、记录、表册。4.工作人员不得在护士站聊天、会客及做与工作无关的事情。5.对患者和来访人员咨询要做到首问负责制，热情大方，接打电话使用文明用语。有患者呼 叫信号，随叫随到。6.护士站备记事板，记录有关特殊护理事宜，做到随时调整、整洁有序。7.保管、维护好护士站内物品。交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。五

十三、治疗室工作制度 1.严格执行无菌操作规程，工作人员进入治疗室必须穿工作服，戴帽子、口罩。其他人员不 得进入治疗室。2.保持室内清洁，每完成一项工作，要随时清理。每班地面湿式打扫、每天空气消毒两次，每周彻底清洁一次，清洁用具要专用。3.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。4.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。5.毒、麻、限剧及贵重药品应加锁保管，严格交接班。6.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危药物单独存放，醒目标识。7.各类器械用具，按医院感染管理要求进行消毒灭菌。8.已用过的一次性注射器、输液器等，按医疗废物处理原则处理。9.无菌物品应注明灭菌日期，必须在有效期内使用。10.每月进行空气和无菌物品采样培养，每日紫外线空气消毒一次，并有登记签名。五

十四、换药室工作制度 1.严格执行无菌操作规程，工作人员进入换药室要穿工作服、戴帽子、口罩，非换药人员不 得入内。2.换药物品齐全、保持无菌，并注明灭菌有效期，做到一人一用一消毒灭菌。3.每周检查无菌物品、无菌溶液、药品等，各类外用药品标识清楚，无过期失效。4.保持换药室清洁，严格区分无菌区与污染区，室内台面、桌椅每日擦拭消毒，换药室每周 彻底扫除一次，每日紫外线空气消毒一次，每月做空气细菌培养。5.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备 齐，保持台面整洁。6.做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求。7.特殊感染患者所用器械单独处置，敷料用双层黄色垃圾袋包装，按感染性废物处理。五

十五、防烫伤管理制度 1.住院期间应注意水的温度，在冷、热水管旁边贴上明显的警示标识，谨防热水烫伤。2.告知家属及陪伴，对婴幼儿、麻醉手术后肢体痛觉未恢复的患者、脑血管意外偏瘫的患者 禁止使用热水袋。3.防止医源性烫伤，在理疗（艾条灸、拔火罐、电疗、光疗等治疗）和使用高频电刀时应注 意严格遵守操作规范，防止意外烫伤。4.注意管理周围环境，如热水瓶应摆放在安全、稳妥的地方，使之不易撞倒或儿童触摸到，预防意外烫伤。5.严格交接班，交班时注意查看患者皮肤情况。6.护士值班时应加强巡视，对于怕冷的患者应及时为其添加棉被，调节空调温度，避免使用 热水袋防止烫伤。7.患者发生烫伤应填写―护理不良事件上报表‖。上报表由护士长或责任护士填写，1 周内 上报护理部。患者发生较严重伤害或引起纠纷时应立即上报护理部。五

十六、患者走失管理制度 1.将入院、他科转入的儿童患者，不合作的特殊患者、老年痴呆患者、精神异常等患者判断 为走失高风险的患者，要采取预防措施。2.新入院患者一定预留可靠联系电话及详细家庭地址。3.向患者家属告知相关信息，要求家属 24 小时留陪。嘱患者穿患服，以便识别。4.告诉患者不要随意离开病区，如有急事外出一定要家属陪伴，说明理由并办理相关手续。5.交接班时认真核实患者是否在病房。值班时加强巡视，注意观察患者是否在病房。6.针对患者具体情况，采取个性化的预防措施，并在护理记录单上进行记录。7.发现患者走失时的处理。7.1 立即与患者家属取得联系，查询患者下落。7.2 如患者下落不明，逐级上报；夜间或节假日期间报告医院总值班。7.3 协助家属进行查找。如 24 小时内患者下落仍不明确，再次向相关部门反映，报警。五

十七、静脉输液管理制度 1.加强责任心，严把药物及器具关。液体使用前要认真查看标签是否清晰、有无过期。检查 瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药物有无变色、沉淀、杂质及澄清度 的改变。输液器具及药品按有效期先后使用。2.严格执行无菌操作及查对制度，预防感染及差错事故的发生。3.合理用药，注意药物配伍禁忌。配置粉剂药品要充分振摇，待药物完全溶解方可使用。液 体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。4.根据病情需要安排输液顺序，并根据治疗原则，按急、缓及药物半衰期等情况合理分配药 物。5.对需要长期输液的患者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救 时可例外）。6.输液前要排尽输液管及针头内的空气，药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空 气栓塞。7.严格掌握输液的速度。对有心、肺、肾疾病的患者，老年患者、婴幼儿以及输注高渗、含 钾或升压药液的患者，要适当减慢输液速度。8.输液过程中加强巡视，对照输液执行巡视单及实际输液瓶，看药物是否正确。有无液体外 渗，有无局部红肿及红线，询问及观察患者有无输液不适，输液不良反应。针头有无脱出，移位，粘贴是否牢固。输液管是否通畅，无气泡，观察输液速度是否合适，余量多少及时更 换，输液结束的，要及时拔出。患者有无其它生活需求。填写输液执行巡视单。9.若为静脉留置针输液法，要严格掌握留置针时间。一般静脉留置针可以保留 3～5 天。10.经外周穿刺中心静脉置管术导管的日常维护： 第一个 24 小时必须换药。以后伤口愈合良 好，无感染、渗血时，每 7 日更换敷料一次。如伤口敷料松开、潮湿时，随时更换。如穿刺 部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化 情况。每次更换敷料时应严格执行无菌操作，贴膜要自下向上撕取，并注意固定导管，防止 脱管。更换后记录日期。患儿洗澡时要用保鲜膜包裹穿刺部位，洗澡后要更换敷料。在使用 PICC 输液前应用碘伏棉签擦拭肝素帽 30 秒钟，静脉治疗前后要用不小于 10ml 的注 射器抽取生理盐水冲洗管腔。在输血制品、营养液等高浓度液体后，用 20ml 生理盐水进行 脉冲式冲管。如输液速度较慢或时间较长时，应在使用中用生理盐水冲管，以防止堵管。11.一次性用物分类放置、集中销毁，其他物品经初步处理后送消毒供应中心消毒。五

十八、静脉用药调配操作规范

一、静脉用药的调配在病区治疗室内调配，其他场所不能用于静脉用药的调配。

二、静脉用药调配操作程序：

（一）按输液贴核对摆放药品的名称、规格、数量、质量、有效期等的，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能 进行调配。

（二）用消毒液消毒输液袋（瓶）口，待干。

（三）除去瓶盖，用消毒液消毒瓶胶塞；安瓿用砂轮切割后，需用消毒液仔细喷拭消毒，去 除微粒。

（四）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射 器刻度处于同一方向。

（五）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶），轻轻摇匀。

（六）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的瓶内，必要时可轻 轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。

（七）调配结束后，进行检查及核对： 1.再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等； 2.进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处； 3.按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符； 4.核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符； 5.操作人员核对无误后需签名，签名需清晰可辨； 6.核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。

（八）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或消毒液擦拭台面，除去残留药液，不得 留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。

三、静脉用药混合调配注意事项：

（一）不得采用交叉调配流程。

（二）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液袋时，应当严格按药品说明书要求和药 品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当 按照相关操作规程进行调配。

（三）调配过程中，出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药 品及用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再 次发生。

（四）调配操作危害药品注意事项： 1.危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作。2.危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核 查。3.调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的瓶、安瓿等废弃物，按规定统 一处理。

四、静脉用药调配所用药品、医用耗材和材料由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规 定。静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用 前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。

五、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。五

十九、药品不良反应管理制度 1.护理人员应掌握药品的药理作用、常用剂量、给药途径、毒副反应、配伍禁忌等。遇到新 药要详细阅读说明书，有疑问及时询问医生。2.护理人员在给药过程中严格执行―三查八对‖制度，认真查对药物的有效期、药品有无变 质等情况。3.护理人员在患者用药过程中及用药结束后一段时间内细心观察患者病情和用药后反应。4.护理人员一旦发现患者发生或可疑不良反应，需立即报告医生。协助医生进行处理，密切 观察患者情况，并详细记录。5.按要求填写药品不良反应监测报告表，并按规定在 5 个工作日内报告药剂科。重大事件或 特殊情况应立即报告药剂科和护理部。六

十、护士站计算机管理制度 1.护士站计算机由护士长指定专人负责管理。操作人员应相对固定，技术熟练的护理人员方 可上机。2.严格按操作规程使用计算机，开机、关机时按步骤进行。3.计算机仅用于科室医疗、护理等信息的汇集、录入工作，严禁在计算机上安装、使用―医 院信息管理系统‖之外的软件。确需使用时需报请有关部门批准，由计算机中心经病毒检测 后负责安装。4.为保证数据完整，护理操作人员应定期更换用户密码并注意保密。5.严禁在计算机上进行与工作无关的操作如玩游戏，听 CD、MP3 和看 VCD 等。6.未经允许不准私自拆装机器，改变硬件设备的配置，亦不得使用软盘，防止网络感染病毒。7.各班护理人员必须爱护计算机，中夜班不使用计算机时应关机，保证计算机的正常运行。8.非本科室工作人员不得上机操作。外来人员参观，须征求本院主管领导同意。9.遇到技术性问题及时与计算机中心联系，不得擅自处理。六

十一、护理人员锐器伤预防与应急处理 1.护理人员在为患者进行治疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针 头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触 污染的针头、刀片等锐器。3.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5.处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免 被锐器刺伤。6.若不慎被锐器或针刺伤，应立即对局部伤口进行紧急处理：①保持镇静；②迅速、敏捷地 按常规脱去污染的手套、帽子、口罩、手术衣；③用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生 理盐水冲洗黏膜；④如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用 肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；⑤受伤部位的伤口冲洗后，应当用消 毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐 水冲洗干净。7.进行血源性传播疾病的检查和随访(1)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的针刺伤后，应在 24 小时内抽血查乙肝、丙肝抗 体，必要时同时抽患者血作对比，或按 0 月、1 个月、6 个月接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫 高价球蛋白，乙肝 3 个月后、丙肝 3 周后复查。(2)被 HIV 阳性患者血液、体液污染的针刺伤后，立即报院感科、护理部及市疾控中心艾滋 病防治科，在专业人员指导下采取相应预防措施：在 24 小时内抽血查 HIV 抗体，必要时同 时抽患者血对比；尽可能在最短的时间内（2 小时内）进行预防性用药，最好不超过 24 小 时；按 4 周、8 周、12 周、半年抽血检查 HIV 抗体进行追踪随访等。六

十二、经血液传播疾病的职业防护和报告制度 1.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防 止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触 污染的针头、刀片等锐器。3.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5.医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完 毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。6.在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务 人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的 身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7.处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免 被锐器刺伤。8.所有被血液、体液污染的废弃物均应放双层医疗垃圾袋内集中处理。9.任何医务人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、黏膜接触等），应立即对局部伤口 进行紧急处理：保持镇静；迅速、敏捷地按常规脱去污染的手套、帽子、口罩、手术衣；用 肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤 压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口； 被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。必要时到感染性疾病科就诊。10.立即报告科室负责人和医院感染管理科。医院感染管理科应迅速了解患者情况、发生职 业暴露的经过，指导医护人员填好血液职业暴露登记表，按照暴露级别给予对应检测、预防 和治疗，定期随访。11.输血科发现 HIV 初筛阳性患者，应立即通知临床科室、与市疾病预防控制中心联系进行 确诊检测，并负责及时得到确诊报告。六

十三、化疗药物安全防护制度 1.防护基本原则 1.1 定期做好科室工作人员健康体检，发现问题及时调离，并进行治疗。1.2 认真学习和了解抗肿瘤药物的毒副作用及防护知识。1.3 做好健康教育，认真做好科室工作人员、肿瘤患者及家属的宣传指导工作，普及防护知 识。1.4 工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体。1.5 尽量减少化疗药物对环境的污染，由专人做好防护措施后集中完成药物配制。2.操作人员的安全管理 3.1 强化职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全配药方法，降低职业暴露危险。3.2 应用个人防护设备，如防护服、手套、护目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。3.3 在配制时选用一次性注射器，注射器中的液体不能超过注射器的 3/4。打开安瓿前，轻 拍瓶颈和瓶身上部，开启时用无菌纱布包住瓶颈。4.化疗废物的安全管理 配制过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器（不需分离针头和毁型）及多余 的药液等及时放入备用的化疗专用的防漏防刺容器内，在配制完成后扎紧袋子弃于密闭化疗 专用医疗垃圾箱内，箱上有化疗专用警示标志。所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化 疗专用医疗垃圾箱。当盛装的医疗废物达到垃圾箱的 3/4 时，及时将废物连箱一起密闭式运 送至医院定点存放处处理。六

十四、特殊科室管理制度

（一）手术室护理管理制度 1.查对制度 1.1 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病 案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。1.1.1 接患者之前：手术室护士与病区护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行―患 者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位‖确认。1.1.2 接入手术室后： 巡回护士查对。1.1.3 进入手术间之后：麻醉医生查对。1.1.4 麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行―患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位‖再次的确认。1.1.5 昏迷及神志不清患者：应通过―腕带‖及与陪伴亲属进行查对。1.1.6 手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术―暂停‖程序，经由手术者 与参与手术的其他工作人员进行―患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位‖最后的核 对确认之后，方可切皮手术。1.2 手术物品查对制度与流程 1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔 完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的 螺丝钉，确保物品的完整性。1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。1.2.5 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下 的残端不得留在台上，应立即弃去。1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位 置，以便清点。1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。2.消毒隔离制度 2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2.2 手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。2.3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外 出衣和外出用鞋。2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准 进入手术间。2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：朊毒体、气性坏疽和原因不明的传染病等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。2.7 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手 术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和医务人员手）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。2.8 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期 受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响，如一次性无纺布、一次 性纸塑包装材料，温度 25℃以下、相对湿度为 40-60%时，有效期半年或以上。

（二）消毒供应中心护理管理制度 1.消毒供应中心工作制度 1.1 在护理部的领导下，护士长负责消毒供应中心的行政和业务管理。1.2 工作人员严格遵守医院各项规章制度，严格执行消毒隔离制度，查对制度，技术操作流 程和质量标准，杜绝差错事故发生。1.3 工作人员着装整洁，服务热情，以主人翁的高度责任心对待本职工作。1.4 严格控制人员出入，进入消毒供应中心必须更衣、换鞋、戴工作帽。非本中心人员未经 许可不得随意进入工作区域，各区工作人员相对固定，工作程序和工作人员行走路线不交叉，不逆行。1.5 各种物品的存放、管理必须按相关规定执行，保证各类器械，物品完整、性能良好。1.6 树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。1.7 护士长全面负责，保管消毒供应中心财产，设备，建立账目，并指派专人管理，定期清 点，严格交接班制度，如有遗失，及时查明原因并按规定处理。1.8 每日下收下送，车辆洁污分开；污染物品应在消毒供应中心清点，如有问题及时与科室 交流、沟通。保证物品器械供应及时、准确。2.消毒供应中心消毒隔离制度 2.1 进入消毒供应中心的人员必须更衣、换鞋、戴工作帽。2.2 消毒供应中心区域划分清楚，标识明确，设立人员出入缓冲间和通道，清洁、污染、无 菌物品通道，洁、污物品传递通道。2.3 工作区的物品应由污到洁传递，不交叉、不逆流，空气流向应由洁到污，去污区保持相 对负压，检查、包装、灭菌区保持相对正压。2.4 根据工作岗位不同配备相应的防护用品，做好职业安全防护工作，防止职业暴露的发生。2.5 严格区分使用下收下送车辆和器具，每次使用后进行清洁、消毒处理，干燥备用。2.6 认真做好医疗垃圾的管理工作，严格区分生活与医疗垃圾，按要求盛装在规定的容器中，注明各项标识，进行交接并记录。2.7 按手卫生要求正确洗手，落实隔离技术，避免医院交叉感染的发生。2.8 特殊感染（朊毒体、气性坏疽）的物品、器械使用单位必须按要求交接，消毒供应中心 的工作人员必须按照先消毒、后清洗的原则进行规范处理。2.9 各岗位工作人员按工作流程操作，建立质量可追溯系统，做好清洗、消毒、灭菌监测工 作，保证灭菌物品 100%合格。2.10 每日工作结束后对工作环境进行清洁、消毒，每月做好空气、物体表面、无菌物品和 手的细菌培养工作。3.消毒供应中心查对制度 3.1 器械物品回收后，查对名称、数量，初步处理情况、完好程度。3.2 每日检查消毒液、清洗剂、润滑剂的配置浓度和有效时间，及时更换。3.3 包装前，查对器械敷料的名称、数量、清洗质量、功能完好性。3.4 灭菌前，查对器械敷料包装规格是否符合要求；追溯信息（六项标识）是否齐全；装放 方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。3.5 灭菌后，检查批量监测化学指示卡变色是否合格、有无湿包。植入器械必须每次灭菌时 进行生物检测，合格后方可发放。3.6 发放各类灭菌物品时，查对灭菌包的名称、外观质量、灭菌标识等是否符合要求，合格 后方可发放。3.7 每天检查消毒供应中心备用的各种诊疗包和一次性物品是否在有效期内，保存条件是否 符合要求。3.8 仪器设备使用前，检查各项性能是否符合标准要求，合格后方可使用。3.9 定期查对库存物品的数量，及时补充，保证供应。

（三）急诊科护理管理制度 1.急诊科工作制度 1.1 有一定临床经验和技术水平的主治医师、住院医师担任急诊值班工作，在急诊科工作期 间，在医疗行政方面接受急诊科的领导。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师 有科主任批准方可参加值班。1.2 对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、认真地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。对疑难、危重患者应请上级医师诊治或会诊；对危重不易搬动的患者，应在 急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病区； 对需立即手术的患者应及时送手术室实 行手术，急诊医师应向病区或手术医师直接交接。1.3 急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，有专人管理，放置固定位置，定期检查，及时 补充、更新、修理和消毒。抢救器材物品一般不外借，以保证抢救使用。1.4 急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和技术操作规程。1.5 急诊患者经护士分诊后挂号就诊，病情危重需立即抢救者应先采取抢救措施，不得延误。1.6 严格执行首诊医师负责制。遇有病情复杂，涉及科室间的―临界患者‖，首诊医师应详 细询问病史，认真检查，及时请有关科室会诊，使患者及时得到有效的治疗。科室间如有争 议，由门诊部主任同急诊科主任负责处理，任何人不得借故推诿，拒收患者，否则造成不良 后果，追究当事人责任。1.7 遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临指挥。凡涉及法律纠纷的患者，积极救 治的同时，要及时向有关部门报告。1.8 对需要转院的急诊患者，须事先与对方医院联系，取得同意后，方可转院。2.急诊分诊工作制度 2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助 医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。2.2 呼叫各科医生，对 5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告科主任、护士长。遇烈 性传染病，通知应急办（医务科）及公共卫生科。2.4 对病情危重需抢救的患者直接护送至抢救室。2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3.急诊抢救室工作制度 3.1 抢救室是专为抢救患者的场所，抢救床一般患者不得占用。3.2 一切抢救器械、物品均需放在指定位置，有明显标志，专人保管。并定期检查保养，不 断补充更新。不准任意挪用或外借。实行严格的交接班制度。3.3 抢救药品要专人管理，并定量、定位放置，用后及时补充，严格交接班。3.4 无菌物品需注明灭菌日期，超过有效期时重新灭菌。3.5 抢救患者时医护人员要衣帽整齐、严肃认真、紧张有序、创造一个让患者及家属满意的 抢救氛围。3.6 在给患者检查、治疗时注意保护患者的隐私，必要时给予遮挡。3.7 保持室内安静、安全、卫生整洁。每日湿式清扫两次、空气消毒一次，室内禁止会客、吸烟和大声喧哗。

（四）重症监护室护理管理制度 1.在科主任领导下，护士长全面负责病房管理。2.护理人员应严格遵守各项规章制度，执行各项护理操作常规。3.保持室内整洁、舒适、安全、安静。4.医护人员着装整洁，统一规范，严格控制非本室人员的出入，不得在监护室使用手机，以 免干扰医疗设备的功能。5.病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后物归原处。6.科内仪器设备指定专人负责，每日清点、维护，做到有备无患并有―完好‖或―故障‖标 识。7.重症监护室护士对患者实行 24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化，急救 护理措施准确及时，严格实施床旁交接班。8.执行手卫生规范，防止交叉感染。患者使用的仪器及物品要专人专用，遇有多重耐药菌感 染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件者单间隔离，专人护理。9.患者转科（院）前应做好评估与准备，途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病 情变化，保证各种管路通畅，到达新科室（院）后，交、接双方认真交接并做好记录。10.重症监护室患者外出检查全程须有医务人员陪同，备好抢救药品及用物。在检查过程中 认真观察患者病情变化。11.制定患者意外拔出气管插管与呼吸机突然断电的应急预案。12.严格执行 ICU 探视制度。13.全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应对紧急情况，任何时候都要以监护室的 工作为先。

（五）输液中心工作制度 1.凡各种治疗应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2.严格执行查对制度，做到接药查、配药查，注射前、中、后查，对患者热情、体贴。3.密切观察注射中及注射后的情况，如发生注射或输液意外，应及时进行处置，并报告医师。4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，非工作人员不准在室内逗留。注射应做 到一人一针一管，各种皮试试验液做到现用现配。5.抢救药品、器械准备齐全，固定位置，专人保管，每周大查对一次，及时补充更换。6.治疗室及观察室每天定时消毒，每月空气培养一次，有记录。7.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。8.一次性注射用品用后按规定处理。

（六）产房护理管理制度 1.待产室工作制度 1.1 孕妇入院后有产兆者送入待产室，立即通知医生。1.2 配合医生填写待产记录，详细询问病史，回顾产前门诊检查记录。监测生命体征，测量 骨盆、听胎心等做好产前检查，详细询问生产史，有无妊娠并发症、合并症。妊娠高血压疾 病者，遵医嘱留尿送常规检验。1.3 待产妇如有并发症者，应及时通知主管医生处理，并做好必要的准备工作。1.4 待产过程中，应密切观察孕妇的生命体征变化，认真观察胎心、胎动及产程进展情况，发现异常及时通知医师，并随时做好记录。1.5 工作人员应严肃认真、细心、耐心，对产妇关心体贴。仔细讲解无痛分娩相关知识和注 意事项，使其树立信心，减轻焦虑，缩短产程。2.分娩室工作制度 2.1 分娩室每日 24 小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分娩室。2.2 分娩室应备齐产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充 和更换。2.3 工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的工作服、帽子、口罩、鞋。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。2.4 值班人员应热情接待孕妇，严密观察产程，孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不 能处理时，应及时报告上级医师。2.5 严格交接班制度，认真交接产程进展、胎心及生命体征，并做好记录。2.6 分娩室应保持清洁，每周大扫除 1 次，每日紫外线消毒 1 次、每月做细菌培养。有传染 病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。2.7 分娩后，助产士应及时、准确填写产程、分娩过程、新生儿评分等。2.8 产后半小时内进行新生儿早吸吮早接触。2.9 新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，建立完整新生儿病历。产妇在分娩室观察 2 小时，无异常后送至病区。3.新生儿查对制度 3.1 新生儿娩出后，由助产士让母亲确认婴儿性别，留取母亲右手印和新生儿右足印。3.2 戴腕带及胸牌时查 3.2.1 胎儿娩出前，工作人员核对病历床号、母亲姓名等信息，准备好腕带。3.2.2 新生儿娩出后，将写有母亲床号、姓名、婴儿性别的腕带与产妇核实后，戴到婴儿右 手腕和右脚腕处，并告知产妇。3.2.3 填写婴儿胸牌，核对无误后挂于婴儿包被外。3.3 沐浴时查：每天婴儿沐浴时，工作人员首先核对婴儿胸牌和腕带，无误后进行沐浴、护 理及治疗。3.4 沐浴后将婴儿抱至母亲或家属，核对床号、母亲姓名，无误后交与母亲或家属。3.5 出院时查：婴儿出院时，值班人员查对床号、产妇姓名，将婴儿胸牌、腕带核对无误后 取下，查对预防接种及筛查情况，与婴儿家长交待出院后注意事项。

（七）母婴同室护理管理制度 1.产妇入室后管理 1.1 产妇入病区后，护士热情接待产妇及家属，介绍环境、制度及母乳喂养要求。1.2 了解产妇接受健康教育情况，再次进行母乳喂养宣教。1.3 检查乳房及乳头情况，了解凹陷、平坦乳头纠正情况，做好乳房护理指导。1.4 产后 6 小时内，产妇及家属要得到母乳喂养指导。1.5 顺产及阴道手术的产妇入室后，由专业护士协助产妇喝下第一杯红糖水。协助产妇解小 便，4 小时不能自解小便者采取诱导、按摩，仍不能自解者酌情导尿。1.6 严密观察子宫收缩情况及阴道流血情况，分别在转入病室后半小时、1 小时、2 小时按 摩子宫底各 1 次，协助换纸垫，剖宫产产妇每 30 分钟测血压一次至平稳，观察腹部刀口有 无渗血。1.7 阴道分娩 24 小时、剖宫产术后 2 天，鼓励产妇早下床活动。2．婴儿入室后管理 2.1 婴儿入室后应严格查对腕带、胸牌、病历。2.2 由专业护士帮助产妇擦洗奶头，协助婴儿吸吮并指导喂奶姿势。2.3 各班严密观察脐带渗血，观察大小便、呕吐以及母乳吸吮情况，严格床头交接班。2.4 禁止使用奶瓶及橡皮奶头喂养，执行按需哺乳，鼓励增加吸吮次数，每次喂奶都要双侧 吸吮，吸空一侧再吸另一侧，吸吮后不能排空时应用手挤空，以保持泌乳。2.5 协助更换尿布，每小时巡视病区一次，听到哭声必须到床边巡视，细心观察婴儿情况。2.6 给新生儿做好眼、口、脐及臀部护理。各种治疗护理，母婴分离不得超过 1 小时。

（八）胃镜室护理管理制度 1.遵守医院规章制度和医护人员规范，履行各岗位职责。2.所有检查、治疗项目实行预约登记。3.检查治疗前要查对患者姓名、性别、年龄、影像诊断及临床要求，以防误查、漏查必要的 附加检查。4.护士应认真仔细地完成各种内镜检查的配合和治疗工作，减轻患者的痛苦。5.做好各项资料的登记与保管，定期对患者进行随访。6.备有急救设备和药物，以便在患者突然出现异常时使用。7.保持胃镜室的清洁卫生，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

（十三）门诊手术室工作制度 1.布局合理，严格区分限制区、半限制区及非限制区，无菌物品专柜放置。2.严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。3.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。4.手术器械、物品及洗手刷子、搽手巾必须一用一灭菌。5.严格执行消毒隔离制度和医院感染管理制度，必须湿式清洁。应每日彻底清扫，每日按照 规范进行消毒并做好记录。6.严格查对制度及交接班管理制度。7.各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查，及时补充。

第三篇：护理单元工作总结

病区护理工作总结

在年工作中，科室根据护理部工作目标，按照等级医院评审标准和优质护理服务要求，围绕“质量、安全、服务、绩效、管理”积极开展工作，对照

年护理工作计划较好的完成了护理工作，现将主要的工作汇报如下：

一、严抓护理质量安全，确保护理质量管理体系有效运行 1.病房启用，完善制度、流程，制订关于重症病房病人管理 制度，并修订专科护理常规及各班工作流程等。

2.每周四医护联合查房，加强层级质控，通过坚持护理二级、三级查房，及时组织护理会诊、案例查房、质量改进会议等保障护理安全，全年主动上报护理不良事件 例，比

年减少1例，同比下降 %。

3.科室针对不良事件及质量安全问题，进行不良事件分析，提出整改措施并实施。

4.以护理部各项专项检查为指导，科内设立相应检查小组（病房/设备/药品组、消毒隔离组、危重护理组、护理服务/文书组、培训组、考核小组及物价组），要求各组在日常工作中对照三甲标准发掘问题，组织整改，持续改进。

二、护理人员规范化培训

1.完善各层级培训内容及标准，根据护理部技术操作培训要求，已培训并考核药物配置、心电监护使用、吸痰、除颤仪使用、心肺复苏等操作 2.围绕三甲应知应会、制度流程、应急预案 专科疾病护理、专科护理操作、护理病情汇报为核心进行培训，考核，达到人人过关。全员参加三基理论考试，心肺复苏、除颤仪使用，手卫生操作考核。

3.科室3月新增病区（重症监护病房），护理部在2月份陆续补充护理人员到科室进行培训考核工作。对新入科护士均进行一对一带教模式进行培训及考核，为使重症病房平稳安全使用，采取逐渐开放使用病床数(开始开放六张病床,逐渐八张，9月份十张全部开放)，让新入科护士安全度过培训考核期，重症病房正常运作。

三、推动优质护理服务有效运行

1.根据工作实际不断完善 2017年优质护理服务方案。2.推进原有工作并做细、做实。

3.推进常用临床护理技术服务规范、护理人员礼仪+服务规范 在临床工作中实施。

4.根据行风部、工休座谈会、满意度等调查反馈及时改进服务流程。全年总体满意度达标，期间有收到锦旗及鲜花感谢，及退回病人红包。

四、积极配合完成护理单元绩效考核分配任务

1、完成各层级护士岗级界定工作

2、确定星级护士考核标准及有序完成相应考核工作

3、完善整个神经外科护理的绩效考核方案。

五、规范人员、设备及财务的管理

1.人力资源管理：科室3月份新增病区，护理部在新开病区前后逐渐补充护士，使床护比基本达到卫生部要求，科室护理队伍稳定，期间有两名护士因个人私人原因离职。

2.仪器设备管理逐渐规范，专人管理、定期维护保养，要求区域工程师定期监测，指导科室设备管理员工作。3.每月进行可收费材料清点，规范财务进出库

4.加强对欠费病人的管理：在病人入院、大检查、手术前等环节加强管理，明确责任，有效控制欠费情况。

六、创建三甲工作有序进行

1、科室紧跟医院及护理部制订的工作要求及步伐稳步做好三甲创建工作。

2、三甲评审期间，全科人员做好备查准备及迎检工作，并完成迎检工作。

201 年

第四篇：优秀护理单元

优秀护理单元评选条件

1、整体思想素质高，业务技术精湛，有良好的团队精神和集体荣誉感，人人立足岗位，争先创优。病区管理科学规范，各项护理工作制度健全，护理工作模式不断改进，医疗护理服务质量不断改善。

2、护士持证上岗率100%。不同层级护士岗位职责清晰,责任制护理落实到位，病人需求能及时满足，病人满意率95%以上。

3、能结合专科工作实际，开展专科护理查房，培养专科护理骨干。

4.、模范地执行国家的法律、法规和规章制度。

5、科室各项质量检查必须在优秀以上，一项不合格取消“优秀护理单元的评选”。

6、“三基”考核人人达标，一人未达标取消“优先护理单元”的评选。

7、评选周期内科室无护理投诉及差错、缺陷事件发生。

8、科室的各项工作开展的有声有色，医护关系融洽，与兄弟科室之间关系协调、沟通有效。

9、全科护士积极参加各种学术活动，完成继教任务。

10、积极参加院部、总护理部的各项活动，并取得优异的成绩。

11、科室护士仪表仪容符合护士礼仪要求，能做到微笑服务、文明用语。

12、至少开展一项科室的特色服务。

13、全科室无迟到、早退、串岗及旷工现象，工作期间不得干私活、接听手机。

14、评选周期内全科无病事假。

15、护士长目标管理考核需取得优秀。

16、对开展科研、发表论文的护理单元给予加分。

17、对获得表扬、有感谢信的护理单元给予加分。

总护理部

2012-2-22

第五篇：护理单元工作总结（精选）

心血管内科206病区2013年护理工作总结

2013年是改革创新年。在院领导和护理部的正确领导下，在各职能科室的大力支持下，在病区全体护理人员的共同努力下，紧紧围绕等级医院评审这一重点工作，针对年初制定的工作计划及目标责任书，全体护理人员踏踏实实落实、认认真真实施、不懈努力，较好的完成了各项工作任务及指标，现就2013年护理工作总结汇报如下：

一、组织培训、认真学习等级医院评审标准，制定完善各项台帐资料

1、临时成立等级医院评审迎评小组，对照等级医院评审标准，分解细则责任到人，制定序事进度计划。

2、按照日重点、周安排、月计划、季进度，多头进行各项培训、考核、演练，完善各项制度、规定、流程、职责、常规。

3、对照各职能处室要求完善各项工作，留下痕迹持续改进资料。

4、按照院部、护理部自查自评表，对照标准自查自纠持续改进各项工作及内涵质量。

二、紧抓护理质量管理持续改进护理质量

1、病区成立病区护理质量三级质控机制：护士长、责任组长、责任护士。制定全年QC小组的质控计划表及责任护士护理工作质量互查计划表，修订完善专科护理质量标准及专科护理质量监测指标，按照统一标准及计划组织活动，实事求是查出问题，并于每周六晨会反馈，检查人追踪整改措施落实情况，实实在在提高护理质量。

2、制定护士长一日四查督查记录表，认真落实护士长重点人群即日沟通制。护士长通过跟班督查、随机检查、护理查房及时了解责任护士及值班护士工作质态和护理措施落实情况，及时发现存在的问题隐患及不足，即时指导护士工作，融现场带教、培训与质量督查于一体，以查促进护士尤其年轻护士的业务能力及综合能力的提升。

3、每月召开护理质量分析会，将护士互查、QC检查、护士长督查、护理部质量检查存在问题以PPT形式进行反馈，对存在问题及人员原味重现，从多个角度促

进护士比学赶超、学先进，运用质量管理工具进行根因分析，查找主要原因，让存在不足的护士都能知晓自身存在的不足原因所在，找到自身工作提升的把手，制定切实可行的整改措施。相关检查人员追踪检查整改落实情况，对高概率事件作为持续改进项目进入下一个PDCA，持续改进、提高护理质量。

4、充分利用信息系统这个管理抓手，以科学手段对护理病历质量、医嘱执行时间、措施落实时间、输液滴速、入院评估及时率、每日评估率、健康教育落实率、跌倒压疮评估及时性、查对制度执行力、PDA使用的规范性实时督查，真正落实了环节质控、过程质控，以科学的管理手段保证了终末质量。

5、充分发挥各个护理小组的力量，病区安排年轻护士参加管道、静脉治疗、糖尿病管理、伤口皮肤护理、气道管理、疾病管理小组学习培训，通过她们的学习，以点带面在病区组织护士学习，提高护士护理患者的综合业务能力，提高了危重患者的护理内涵质量。

6、组织护理人员学习护理质量管理工具的运用，利用品管圈工具完成两项质量持续改进项目。

三、加强培训考核、应急演练，做好医疗、护理、行政安全管理

1、组织学习患者十大安全目标，对照目标完善各项安全防护措施。

2、落实安全防范措施，患者入院24小时内完成跌倒、坠床、压疮等风险评估，评估率100%。高风险人群上报率100%。病情变化时随时评估，评估率100%。落实护理措施，无非预期压疮事件发生。按要求使用各种安全警示标识，如腕带标识、防导管滑脱、防跌倒、防压疮、卧床休息等。增强病人安全意识，鼓励病人及家属参与安全防范，做好健康安全指导，确保病人安全。

3、做好病人的身份识别，使用“腕带”作为识别患者身份的标识，住院患者腕带佩戴率100%，护理人员至少使用姓名、住院号主动核对患者身份。

4、指导护理人员规范使用PDA，制定PDA的管理规范，培训PDA应用流程，规范医嘱执行，在使用过程中，发现问题，及时启动PDA应急预案，同时及时与信息处沟通，及时维修整改。

5、积极开展心理评估，全年完成24例心理维护病例，及时发现患者的心理问题，及时给予帮助指导，心理干预，保证患者安全，使患者生理、心理均健康。

6、组织各种应急预案演练、消防知识培训演练，提高护理人员突发事件、灾害应急处理能力；加强了病区消防设施、安全通道、机井管理，保证病区安全。

四、科内、院内、院外三管齐下，加强护理人员培训

1、科内：每日午会学习，循环提问专科知识，确保学习全覆盖；每周一次PPT业务学习，每周一次PPT健康教育,每周二次重点病人床边护理查房、每月一次护理大查房、疑难护理病例讨论、年轻护士实景考核、急救技能演练，1-6月的每日循环培训学习制度、职责、常规、流程、感控知识等。通过听别人讲、自己制作PPT讲、集体学习等多种方法全方位学习，提高护理人员专科护理水平及对危重病人应急处理能力。

2、院内：二人到ICU院内进修，三人到心电图室学习进修。积极组织护理人员参加院部、护理部各项培训学习。

3、院外：七人参加省内心血管专题、护理专题研讨会学习。

4、每月对护理人员进行分层考核，考核三基理论和技能操作、专科理论及技能、急救知识理论及技能、案例分析等，提高护理人员基础理论技能及专科理论技能和应急、急救实践操作能力水平和评判性思维能力。

5、2013年二人取得护理本科文凭，四人通过了成教专升本的考试，二人参加了专升本的自学考试。

6、护士长参加护理管理知识培训1次，参加省厅组织的年轻护士实景能力考核考官培训1次。参加心血管疾病治疗护理新进展1次，心血管年会护理论坛1次。

五、科学排班，细节服务，认真落实优质护理

1、实行责任护士日班制，夜班护士包班制，日班实行改良式A班，做到责任护士全程责任包干、连续服务，切实落实责任制整体护理。

2、积极开展温馨细节护理服务：对于急诊病人送上温热水杯、外地就诊病人提供保暖拖鞋、洗头患者提供电吹风协助吹过头发、怕冷输液患者备好暖水袋、柔软的椅靠坐垫、服药患者准备好温热开水、温馨庆生会、各类温馨提示牌等。

3、开展特色护理服务：心脏康复护理。从饮食、生活方式、药物、活动、心理康复等，对冠心病患者康复指导，通过心脏康复护理，减少心脏事件再发生率，提高心脏病患者远期生活质量。

4、责任护士每月完成一份病区制定的优质护理路径，资料齐全。

5、每月发放满意度调查表，住院病人的护理满意度＞98%。出院病人回访率100%，满意度＞95%。

6、全年出院病人2657人，平均住院日8.7天，Ⅰ级护理19421，特级护理2867，危重患者床日8594。

六、认真落实手卫生，加强院内感染控制工作

1、在院感科指导下认真执行医院感染管理各项规定，科室感控小组每月组织自查，分析、改进及记录，持续改进质量。

2、组织护理人员、保洁员、护理员、配餐员学习医院感染相关制度及质量标准，培训洗手的五大时刻及正确的洗手方法，并考核。

3、指定专人督查手卫生执行情况，以查促进提高医务工勤人员手卫生的依从性。

4、在院感科的指导下切实落实病区各项消毒隔离工作。

5、在院感科指导下做好多重耐药菌的防控管理工作。

七、认真做好科、教、研工作

1、全年带教实习护生76名，开展教学查房20次，理论考试76人次，操作考核76人次。接受四名护理人员进修，接受见习护生17名。对每位同学通过两张同学能力自评表，评价入科、出科后同学学到的知识技能，同时病区会发一张带教调查表，了解老师的带教情况，从二维角度了解带教情况，对带教好的老师给予奖励，提高积极性，对屡次带教不好的，取消带教资格，本取消带教资格一人次。

2、全年护理组发表论文共2篇。

3、完成医学院的临床授课任务。

4、全体护理人员均修满继续教育。

八、指令性任务完成情况

1、完成全院年轻护士技能培训4次。

2、机动护士支援兄弟科室三人次。

3、规范急救药品、麻醉药品、高危药品、常备药品种类、基数及管理要求，建立登记本。

4、完善科室仪器设备账册，仪器编号管理，专人保养、检测，提高仪器使用效率及保证了仪器设备的性能。

5、配合护理部修订并完善护理常规、制度、专科护理工作流程、护理质量标准。

6、接受不同层次人员参观8次。

7、接受对口交流护士长五人次

8、积极参加护理成果展。

9、院内网投稿19篇。

10、现代护理报投稿1篇。

九、存在不足

1、年轻护士的实景训练需加强。

2、专科护士的培养需加强。

3、优质护理服务需持续深化。

4、护理科研薄弱。

5、专科学科建设需加强。

总结人：孙党红

2014年1月4日