广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范

第一篇：广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范

广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范

第一条 为了加强消毒供应室工作质量管理，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全，根据《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》(2002年版)、《医院感染管理规范》等文件精神制定本规范。

笫二条 医疗机构要充分重视消毒供应室建设和管理工作，严格执行有关政策规范和文件精神，所设消毒供应室应符台本规范和《广西壮族自治区医疗卫生机构消毒供应室审核验收标准》的要求，确保消毒洪应室所提供无菌物品的质量，预防和控制医院感染的发生。

第三条消毒供应室的基本要求

一、消毒应室应承担医院诊疗器械的消毒灭菌工作。为临床科室提供一次性无菌医疗用品及无菌器械、敷料等。并负责可再利用物品的回收、清洗、包装、灭菌等工作。

二、消毒供应室的工作质量直接影响医院的医疗护理质量，在预防医院感染工作中占重要地位。应由护理部直接领导并在医院感染管理科的指导和督查下与临床各科协调合作，总务科、器械科、药剂科等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。

三、消毒供应室建筑设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准要求，建筑面积与医院规模相适应，应根据医院等级和消毒供应室所承担任务大小建设消毒供应室。

四、加强消毒供应窒人力资源的管理

1．消毒供应室护理人员与床位之比，三、二级医院为l：40～50，一级医院1：50～80并根据医院性质、任务、设备的情况酌情增减。

2．消毒供应室配备有护士长、护士、工人、消毒员。所有人员需经过相关知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。3．三级医疗机构消毒供应室护士长应具有大专及以上学历，护师或以上专业技术职称，二级医疗机构消毒供应室护士长应具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满2年。一级医疗机构消毒供应室护士长具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满1年。4．护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的l/3。护士必须持有护士注册执业证。

5．消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督机构颁发的特种容器上岗证方可上岗。

6．工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、艾滋病等人员不得从事消毒供应室工作。消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。

五、加强消毒供应室的科学管理，建立健全岗位责任制及各项工作制度。如：物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、质量检查、无菌物品管理制度及查对、差错登记报告、清洁卫生、消毒隔离制度、下收下送、职业安全制度等。

六、消毒供应室应重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。

七、消毒供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒、洗涤方法，做到供应适用的无菌医疗用品，确保医疗安全。

八、做好消毒供应室工作质量监控，完善质量管理档案。定期对物品的洗涤、包装、灭菌等进行全面质量检查控制，对存在问题进行分析并提出改进措施。严禁发放不合格物品。

1．清洗处理后待灭菌物品的合格率达到98％。2．无菌物品灭菌合格率达到100％。

九、做好消毒灭菌的质量控制，严格遵守《消毒技术规范》的要求，做好工艺监测、化学监测，定期做好生物监测．并有记录。l.工艺监测应每锅进行，并有详细记录。

2．化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B～D试验。

3．生物监测每月进行一次。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行兰物监测，合格后才能使用。灭菌器维修后必须经过B—D试验和生物监测合格后才能使用。

4．环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包应进行中心部位的化学监测，每月进行生物监测。十、二级医院至少应配备预真空高压灭菌器并进行效能监测。三级医院必须配备环氧乙烷气体灭菌器并进行效能监测。

十一、为确保消毒灭菌质量，临床科室的器械包(特殊精密仪器除外)统一交由医院消毒供应室集中清洗、包装、灭菌、供应。

十二、消毒供应室负责全院临床科室医疗用品的下收下送工作，在工作中要严格执行消毒隔离制度，做到洁污分开，并做好车辆管理等工作。在防止无菌物品二次污染的同时，还要杜绝污染物品对环境的污染。

十三、一次性医疗用品的验收、贮存、发放，必须符合《医院感染管理规范》及国家有关规定，保证发放合格的物品。对包装破损、失效、霉变的物品壹杜绝发放。

十四、疑似一次性医疗用品引发的热原反应、感染或异常情况时，必须立即停止发放该批号的产品，追踪产品去向并通知相关部门处理，查明原因，明确与该产品无关后，方可重新发放使用。

十五、医疗废弃物的处理应符合《医疗废物管理条例》及当地卫生行政部门要求，严禁医疗废物流入市场。

十六、消毒员必须严格遵守操作规程，坚守岗位，做好相应的监测，协同器械科完善设备的维护和保养，定期检测管道及灭菌器的安全性能，每月检修灭菌器一次，并做好记录。

十七、自觉接受医院感染管理科及当地疾病控制机构的监测及技术指导，对不符合要求的，应及时改进工作。

第四条 监督管理

一、县级以上卫生行政部门对照本规范负责对辖区内消毒供应室进行监督管理。

二、县级以上旦生行政部门在履行监督检查时，有权进入被检查消毒供应室和院内感染发生现场调查取证，查阅或复制有关资料和采集样本。被检查消毒供应室应当予以配合，不得拒绝、阻挠。三、三级医疗机构消毒供应室由自治区卫生厅组织专家进行审评验收，对验收合格的消毒供应室发放消毒供应室验收合格证。四、二级及二级以下医疗机构的消毒供应室由辖区市级卫生行政部门组织专家进行审评验收，并将验收合格的消毒供应室上报卫生厅审核后统一发放消毒供虚室验收合格证。

五、经评审验并取得合格证的消毒供应室可提供消毒灭菌服务，六、消毒供应室验收合格证有效期为三年，重新验收与医疗机构校验同步进行。

第五条 处罚

一、县级以上卫生行政部门未履行监督管理职责的，由上级卫生行政部门责令限期改正并通报批评，造成院内感染发生或其他严重后果的。依据<专染病防治法》的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。

二、不重视消毒供应室建设、管理的医疗机构，由同级或上级卫生行政部门责令限期改正并通报批评，造成院内感染发生或其他严重后果的，依据《传染病防治法》的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。

三、对限期整改后仍不符合要求的消毒供应室，自治区卫生行政部门撤消该医疗机构的消毒供应室合格证。

广西壮族自治区医疗机构消毒供应室审核验收标准（三、二级医院适用)

一、建筑布局

（一）床位与建筑面积之比为l：0．5～0.7平方米。

（二）消毒供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，形成相对独立的区域，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、烧煤式锅炉房、食堂、洗衣房、尘土路、动物房等，形成相对独立的区域，室内地面光滑，便于消毒清洗。墙壁及天花板无裂隙、不落尘。

（三）严格分区：分为污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区。区域间有实际并障，污染区、清洁区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，不交叉，不逆行。内部结构符合工作流程图。

1．污染区：对可再利用的物品进行分类、清洗、包括回收、清洗处理。具体用房包括：缓冲间、污物清洗间、手套或特殊物品清洗间、运输车清洗间。污染区的空气洁净度按《医院卫生标准》GBl5982--1995中规定的环境分类和标准（下同）中的Ⅳ类标准。

2．清洁区：用于经过清洗消毒合格物品的包装、制备处理区域。包括消毒器械制备、敷料包装、工艺水制作，一次性无菌物品库房，清洁物品库房，高温灭菌间。清洁区的空气洁净度按III类标准：细菌菌落≤500cfu／立方米。3．克菌物品存放区：用于灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的储存、发放。包括无菌间、无菌物品发送窗口。无菌区出入口处设缓冲间，有洗手、更衣设备。无菌区的空气洁净度按II类标准：细菌菌落≤200cfu／立方米。4．办公生活区：包括办公区及工作人员生活区。

二、必备条件

（一）人员配备

1．消毒供应室护理人员与床位之比为l：40～50，并根据医院规模、性质、任务、设备的情况酌情增减。配备有护士长、护士、工人、消毒员。所有人员需经过相关专业知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。

2．三级医疗机构消毒供应室护士长具有大专学历，主管护师或以上专业技术职称，二级医疗机构消毒供应室护士长具有中专学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满2年。

3．护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的1／3。护士必须持有护士注册执业证。

4．消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督局颁发的特种容器上岗证方可上岗。

5．工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、爱滋病等人员不得从事消毒供应室工作。消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。

(二)工作制度 1．各级人员岗位制度

2．消毒隔离制度

3.一次性使用无菌医疗用品管理制度 4.灭菌效果监测制度 5．热原反应追查制度 6．质量检查制度 7．查对制度

8．差错事故登记报告制度 9．下收、下送制度 10．清洁卫生制度 11.物品管理制度

12.物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度 13.职业安全规章制度

（三）技术操作规程 1．灭菌器操作规程

2．物品消毒清沈、包装操作规程

（四）必备设备和用品

l．污染区：超声洗涤机或自动清洗系统、针头清洗设备、高压水枪、通风降温设备、空气消毒(净化)设备、不锈钢手工清洗水池、污染物品分类台、手套包装台、清洗刷、清洗筐(架)、有盖的消毒容器、消毒液、防护用品。2．清洁区：预真空压力灭菌器、低温灭菌器、通风降温设备、空气消毒(净化)设备、软水制作、储存设备或纯净水离子交换器，下收下送车。

3．无菌物品存放区：密闭式无菌物品卸载车、无菌物品存放架(柜)、密闭式无菌物品发放车、防尘设备、空气消毒(净化)设备、通风降温设备。

三、管理

（一）组织管理：消毒供应室由护理部直接领导，制定年度年工作计划、做到年有汁划、总结，季有重点、月有安排。

（二）护理业务技术管理：重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。

（三）工作质量管理

1．清洗处理后待灭菌物品的合格率达到98％。2．无菌物品灭菌合格率达到100％。3．环境保持整洁、无灰尘。4．定期召开质量分析会，对存在问题及时改进，不断提高工作质量和工作效率。

5．一次性医疗物品统一管理并符合国家有关规定。6．加强下收下送管理，防范无菌医疗物品被污染。(四)消毒、灭菌效能监测管理

l.高压蒸气灭菌器监测：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并有详细记录；化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测：预真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B—D试验；生物监测每月进行一次。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行生物监测，合格后才能使用。灭菌器维修后必须经过B—D试验和生物监测合格后才能使用。

2．环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包应进行中心部位的化学监测，每月进行生物监测。

3．定期做好空气消毒(安装有层流净化系统不用做空气消毒)。紫外线灯消毒有记录。每半年做紫外线灯强度监测一次。

4．每天进行各种消毒液浓度监测，确保消毒液质量，有记录。5．每月进行空气细菌培养一次，有记录。

6．每月进行灭菌后物品监测一次，不得检出任何微生物，有报眚单或记录。7．使用的消毒剂、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。广西壮族自治区医疗机构消毒供应室审核验收标准

（一级医院适用）

一、建筑布局

（一）严格分区：至少三间房(污物、清洁、灭菌)，分为污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区，区域间有屏障。物流路线由污到净。内部结构符合工作流程图。

1.污染区：对可再利用的物品进行分类、清洗。包括回收、清洗处理区域。污染区的空气洁净度按《医院卫生标准》GBl5982—1995中规定的环境分类和标准(下同)中的IV类标准。

2．清洁区：是存放清洁物品的区域，包括准备灭菌物品的包装间、压力蒸汽灭菌间、清洁物品入口、一次性无菌物品库房等。清洁区的空气洁净度按IIl类标准：细菌菌落≤500cfu/立方米。

3．无菌物品存放区：用于灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的储存、发放区域。包括无菌间、无菌物品发送窗口。一次性区的空气洁净度接II类标准：细菌菌落≤20ncfu／立方米。

4、办公生活区：包括办公区及工作人员生活区。

（二）消毒供应室设在医院相对独立的区域，周围环境清洁，无污染源，无垃圾场、尘土路、禽舍等，应避开洗衣房、烧煤式锅炉房。室内地面光滑，便于消毒清洗，墙壁及天花板无裂隙、不落尘。

二、必备条件

（一）人员配备

1．消毒供应室护理人员与床位之比至少为1：50~80，并根据医院规模、性质、任务、设备的情况酌情增减。配备有护士、消毒员。所有人员需经过相关专业知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。2.消毒供应室护士长具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满1年。

3．消毒供应室护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的l／3。护士必须持有护士注册执业证。

4.消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督局颁发的特种容器上岗证方可上岗。

5.消毒供应室工作人员身体健康，有肝炎、结核等病活动期、艾滋病等人员不得从事消毒供应室工作。消毒洪应室人员每年体检一次并建立个人健康档案。

（二）规章制度 l.各级人员岗位制度 2．消毒隔离制度

3．一次性使用灭菌医疗用品管理制度 4．灭菌效果监测制度 5．热原反应追查制度 6．质量检查制度 7，查对制度

8．差错事故登记报告制度 9．下收、下送制度 1O.清洁卫生制度 11．物品管理制度

12.物品的沈涤、包装、灭菌、存放制度 13.职业安全规章制度

14.菌器操作规程物品消毒清洗、包装操作规程

（三）必备设备和用品．

1.污染区：空气消毒设备、不锈钢清洗水池、清洗刷、清洗筐(架)、有盖的消毒容器、消毒液、防护用品。

2.清洁区：下排式或预真空压力灭菌器、下收下送设备。

3.无菌物品存放区：无菌物品存放架(柜)，并有防尘设备、空气消毒设备。

三、管理

(一)组织管理：消毒供应室由护理部直接领导，科室有年计划、季重点、月安排。

(二)护理业务技术管理：重视护理人员业务培训，科室业务学习每年≥6次。每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。

（三）工作质量管理

1.清洗处理后待灭菌物品的合格率：达到98％。2.无菌物品灭菌合格率达到100％。

3.每月进行灭菌后物品监测～次，不得检出任何微生物，有报 告单或记录

4．环境保持整洁、无灰尘。

5．设有质量检查小组，每月检查工作质量，定期召开质量分析会，对存在问题及时改进，不断提高工作质量和工作效率。6．一次性无菌医疗物品统一管理并符合国家有关规定 7．加强下收下送管理，防范无菌医疗物品被污染。

（四）消毒、灭菌效能监测管理

1．高压蒸气灭菌器监测：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测、工艺监测应每锅进行，并有详细记录。化学监测应每包进行。手术包内应进行化学监测；预真空压力蒸气灭菌每天灭菌前进行B—D试验。生物监测每月进行。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行生物监测，合格后才能使用。灭菌器维修后必须经B—D试验和生物监测合格后方能使用。

2．定期做好空气消毒，紫外线灯消毒有记录。每半年做紫外线灯强度龄测一次。每月做空气细菌培养一次，有记录。

3．每天进行各种消毒液浓度监测，确保消毒液质量，有记录。

第二篇：医疗机构血液透析室管理规范

医疗机构血液透析室管理规范

第一章  总

则

第一条  为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条  本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条  地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条  各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。

第二章  管理职责

第五条  设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条  医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条  血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条  血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条  血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条  血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。

第十一条  血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条  血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。

第十三条  血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。

第十四条  血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。

第三章  质量管理

第十五条  医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。

第十六条  血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

第十七条  血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

第十八条  血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。

第十九条  血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。

第二十条  血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条  血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条  血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四章      感染预防与控制

第二十四条  血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十五条  血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条  血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。

第二十七条  血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条  血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条  血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条  每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条  血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

第三十二条  医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条  血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

第三十四条  乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条  血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条  血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条  医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

第五章  人员培训和职业安全防护

第三十八条  省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

第四十条  医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

第四十一条   血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

第六章      检查评估

第四十二条  地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条  卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。

第四十四条  医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第四十五条  卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。

第七章

附

则

第四十六条  本规范自发布之日起施行。

第三篇：广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法

1999年12月23日广西壮族自治区人民政府第12次常务会议通过 2000年1月11日广西壮族自治区人民政府令第1号发布 根据2001年12月31日广西壮族自治区人民政府第8号令修正 根据2004年6月29日广西壮族自治区人民政府令第7号修正）

第一章 总 则

第一条 为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，根据国务院《医疗机构管理条例》及其他有关法律、法规的规定，结合本自治区实际，制定本办法。

第二条 凡在本自治区行政区域内从事疾病诊断、治疗、康复和医疗美容、妇幼保健活动的单位和个人，必须遵守本办法。

法律、法规另有规定的，从其规定。

第三条 本办法所称医疗机构包括：各级各类医院、卫生院、门诊部、诊所，卫生所（站）、医务室，妇幼保健院、卫生保健所、疗养院，急救中心（站）、临床检验中心、专科疾病防治院（所、站），医疗美容院（中心、站）、护理院（站）、自愿戒毒机构和开展诊疗活动的计划生育服务机构以及其他诊疗机构。

第四条 县级以上卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。第二章 设置审批

第五条 县级以上卫生行政部门应当依据国家《医疗机构设置规划指导原则》，制定本行政区域的《医疗机构设置规划》，经上一级卫生行政部门审核同意，报同级人民政府批准，并纳入本地区社会经济发展总体规划和城乡建设发展总体规划。

机关、企业事业单位和社会团体需要设置医疗机构的，应当向县级以上卫生行政部门提出报告，由卫生行政部门纳入本地区的医疗机构设置规划。

第六条 申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：

（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；

（二）不设床位和设床位不满100张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；

（三）设床位在100张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。

驻桂部队设置编制外的医疗机构，申请设置前必须先经部队卫生主管部门审查同意后，按本条第（二）、第（三）项规定报批。

第七条 有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起未满2年或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）被吊销《医疗机构执业许可证》不满5年的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

（四）被吊销医师执业证书、助理医师执业证书、护士执业证书不满2年的医务人员；

（五）发生二级以上医疗责任事故不满2年的医务人员。

第八条 在市和县级人民政府所在地的镇申请设置个体诊所的，应当具备下列条件：

（一）取得医师执业证书并连续五年以上从事同一专业的临床工作；

（二）身体健康能够正常开展诊疗活动并有当地常住户口。

第九条 在市和县级人民政府所在地的镇以外区域申请设立个体诊所的，应当具备下列条件：

（一）取得医师执业证书、助理医师执业证书并连续三年以上从事同一专业的临床工作；

（二）身体健康能够正常开展诊疗活动。

第十条 申请设立护理站的个人，必须取得护士执业证书，并经过注册。其中护师应当从事临床护理工作5年以上，护士应当从事临床护理工作10年以上。

第十一条 设置医疗机构，按下列规定提出申请：

（一）各级人民政府设置的，由政府指定或者任命的筹建负责人申请；

（二）法人设置的，由其法定代表人申请；

（三）个人设置的，由其本人申请；

（四）合伙设置的，由合伙人共同申请并附合伙各方共同签署的协议书。

第十二条 各级卫生行政部门应当在收到申请书、可行性研究报告、选址意见书、建筑设计平面图及其他有关材料后30日内，作出是否批准的决定。批准的，发给《设置医疗机构批准书》，并报上一级卫生行政部门备案；不批准的，以书面形式说明理由。

第十三条 设置为本单位内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），由设置单位在该医疗机构执业前，向当地县级卫生行政部门提交下列备案材料：

（一）设置单位或者其主管部门的设置决定；

（二）《设置医疗机构备案书》。

卫生行政部门应当在接到上述材料后15日内，给予《设置医疗机构备案回执》。

第十四条 《设置医疗机构批准书》的有效期为：

（一）不设床位或者床位不满100张的为1年；

（二）100张以上床位的为2年。

超过有效期的，《设置医疗机构批准书》自行失效。

第十五条 医疗机构变更《设置医疗机构批准书》核准内容的，必须重新办理设置审批手续。第三章 执业登记

第十六条 医疗机构执业，应当到批准其设置的卫生行政部门进行登记，填写《医疗机构执业登记申请书》，并提交下列材料：

（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；

（二）房屋产权证明或者使用证明；

（三）建筑设计、业务用房平面图；

（四）验资证明、资产评估报告；

（五）法定代表人或者主要负责人，各科室负责人名单及其资格证书或者执业证书的复印件；

（六）主要仪器设备名录清单；

（七）环境卫生和废弃物处理设施验收报告；

（八）规章制度和技术操作规程。

开展静脉用药业务的，必须符合国家有关技术标准，并进行专门登记。

第十七条 医疗机构执业登记的事项：

（一）名称、地址、法定代表或者主要负责人；

（二）所有制形式；

（三）注册资金；

（四）服务方式、服务时间；

（五）诊疗科目；

（六）工作用房面积、床位或者牙椅；

（七）从业人数；

（八）执业许可证登记号（医疗机构代码）。

开展静脉用药业务的，应当作出专门登记。

第十八条 县级以上卫生行政部门应当在收到申请书之日起45日内，对申请执业和申请开展静脉用药的医疗机构进行审查和核实，并对有关人员进行基本知识和技能的现场抽查或者考核。合格的，发给《医疗机构执业许可证》，不合格的，以书面形式说明理由。

《医疗机构执业许可证》分正本和副本，正本和副本具有同等法律效力。

《医疗机构执业许可证》由自治区卫生行政部门统一印制。任何单位和个人不得伪造、涂改、转让和出卖。

第十九条 医疗机构变更执业登记事项（执业地址除外）的，应当在作出变更决定之日起30日内，向原登记机关办理变更登记。

变更执业地址，在县级行政区域内迁移的，按前款规定办理变更登记；跨县级行政区域迁移的，应当在取得迁入地卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》，并经原登记机关办理注销登记后，方可向迁入地卫生行政部门办理执业登记。

第二十条 医疗机构的名称应当符合国家和自治区的有关规定。

医疗机构应当使用一个名称，确有需要并经登记机关核准，可以使用两个或者两个以上名称，但是必须确定一个第一名称。

申请冠以红十字会和红十字名称或者增挂教学医院名称的，按有关规定办理。第四章 执 业

第二十一条 医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

医疗机构应当悬挂由自治区卫生行政部门统一监制的卫生标志。未经许可，医疗机构不得使用红十字标志。

第二十二条 医疗机构执业不得聘用下列人员从事诊疗活动：

（一）未取得或者被吊销医师执业证书、助理医师执业证书、护士执业证书及其他相关医疗证书的人员；

（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起未满2年的医务人员；

（三）被暂停执业期间的医务人员。

取得乡村医生资格的乡村医生只能在行政村以下的卫生所（室）执业。

第二十三条 医疗机构执业使用的各种印章，必须经登记机关审核，并经公安机关批准方可刻制。

医疗机构使用的病历、诊疗手册、处方、卡片、证明票据等单、册，由自治区卫生行政部门制定统一式样。

第二十四条 医疗机构出具的处方、收费单据、收支帐目、证明存根等单据应当保存5年以上，门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。

医疗病历必须保持真实、完整，不得擅自修改。

第二十五条 医疗机构必须严格按照国家有关规定使用麻醉药品、毒性药品、精神药品和放射性药品。

医疗机构不得使用假药、劣药，不得从事药品批发零售业务。医疗机构经批准配制的制剂，只能在本医疗机构内使用。

医疗机构未经静脉用药专门登记的，不得开展静脉用药业务。

医疗机构必须建立药品和医用材料公开招标采购制度，实行药品、医用材料集中招标采购。县级以上卫生行政部门应当加强对医疗机构药品、医用材料集中招标采购的监督管理。

第二十六条 医疗机构应当严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗收费标准，不得擅自增加收费项目或者提高收费标准。

第二十七条 医疗机构不得采用医疗技术手段对胎儿进行性别鉴定。确因科研或者遗传性疾病诊断需要进行胎儿性别鉴定的，应当经登记机关批准。

从事人工授精技术科研工作或者器官移植，必须经自治区卫生行政部门批准后方可进行。

第二十八条 医疗机构不得将医疗场所以出租、承包等方式交由他人从事诊疗活动，不得利用不正当手段诱骗群众就医。

第二十九条 医疗机构未经批准，不得从事接生和治疗性病业务。

第三十条 医疗机构的在职专业技术人员除技术交流和进修学习外，不得同时受聘于其他医疗机构执业或者擅自兼职。

第三十一条 未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等文书；未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产证明书。

医疗机构出具的诊断证明及其他专业文书必须真实。

第三十二条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。

第三十三条 为内部职工服务的医疗机构，未办理变更登记的，不得向社会开展诊疗活动。

第三十四条 医疗机构发生医疗纠纷，应当及时向登记机关报告，并做好实物的保留封存及调查处理工作。

第三十五条 医疗机构停业，必须经登记机关批准。除进行基本建设外，医疗机构停业不得超过1年；超过1年的，必须向登记机关办理注销登记，由登记机关收回《医疗机构执业许可证》。

第三十六条 医疗机构刊登、播发、张贴医疗广告，必须向县级或者地级卫生行政部门提出申请，在取得自治区卫生行政部门出具的《医疗广告证明》，并经工商行政部门批准后，方可进行广告宣传。

医疗广告内容应当限于医疗机构名称、诊疗地点、从业医师姓名、技术职称、诊疗科目和诊疗时间、诊疗方法、通讯方式。严禁刊播淫秽、迷信、贬低他人及其他违反有关法律法规的内容，严禁篡改经审查核准的医疗广告内容。

医疗机构篡改刊播经审查核准的医疗广告内容，情节严重者，由自治区卫生行政部门依法收回其《医疗机构执业许可证》。第五章 权利和义务

第三十七条 医疗机构享有以下权利：

（一）医疗机构的合法财产受法律保护，任何组织或者个人不得侵占、平调、破坏或者非法查封、扣押、冻结、没收；

（二）医务人员的人身安全受法律保护，任何人不得威胁、殴打、侮辱医务人员，不得妨碍其正常的医疗活动；

（三）医疗机构有权维护诊疗秩序，任何单位和个人不得违反医疗机构就诊、住院等管理制度，不得冲击、扰乱医疗机构正常工作秩序；

（四）医疗机构的名称、荣誉、取得的专利受法律保护，有权推广和应用先进科技成果，派遣医务人员参加学术交流活动；

（五）医疗机构有权拒付各种国家法律、法规和政策规定外的收费和摊派。

第三十八条 医疗机构必须履行下列义务：

（一）遵守国家法律、法规，执行国家的卫生工作方针政策，加强对医务人员的医德医风教育，全心全意为伤病员服务；

（二）加强业务技术培训和建设，不断提高医疗技术水平和医疗护理质量，为病人提供安全、高效、优质的服务；

（三）救死扶伤，在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他紧急情况时，服从县级以上卫生行政部门的调遣；

（四）严格执行国家和自治区价格主管部门制定的医疗收费标准和药品价格管理办法，建立健全财务制度和收费管理制度，接受财政、审计、价格等行政管理部门的监督；

（五）承担县级以上卫生行政部门赋予的预防保健、支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。第六章 监督管理

第三十九条 县级以上卫生行政管理部门行使下列监督管理职权：

（一）负责医疗机构的设置审批、执业登记和校验；

（二）对医疗机构执业活动进行检查指导；

（三）负责组织对医疗机构的评审；

（四）对违反本办法的行为给予处罚（本办法另有规定的除外）。

第四十条 实行医疗机构评审制度。评审委员会按照国务院卫生行政部门制定的医疗机构评审办法和标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。

医疗机构评审委员会成员由县级以上卫生行政部门聘任。

第四十一条 医疗机构监督员在本行政区域内，持证有权对各医疗机构的医疗活动实施监督检查，并有权制止或者责令改正违法、不当行为。第七章 罚 则

第四十二条 违反本办法第二十条规定的，由县级以上卫生行政部门责令其限期改正；拒不改正的，可处以2000元以下的罚款。

第四十三条 违反本办法第二十二条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告，并可处以200元以下的罚款。

第四十四条 违反本办法第二十三条规定的，由县级以上卫生行政部门责令其限期改正，并可处以5000元以下的罚款。情节严重的，依法吊销其《医疗机构执业许可证》。

第四十五条 违反本办法第二十五条第二款规定的，由县级以上卫生行政部门处以500元以下的罚款。

第四十六条 违反本办法第二十六条第三款规定的，由县级以上卫生行政部门处以1000元以上3000元以下的罚款。

第四十七条 违反本办法第二十八条、第二十九条、第三十条的，由县级以上卫生行政部门处以5000元以下的罚款。

第四十八条 违反本办法第三十二条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告，对造成危害后果的，可处以1000元以下的罚款；对直接责任人员由所在单位或者上级机关给予行政处分。

第四十九条 违反本办法第三十五条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告并可处以1000元以下的罚款。

第五十条 违反本办法其他规定的，依照有关法律、法规的规定处理。

第八章 附 则

第五十一条 本办法所称医疗美容，是指使用药物或者手术、物理及其他损伤性、侵入性手段进行的美容。

第五十二条 计划生育服务机构在业务范围之外开展诊疗活动的，经县级以上计划生育行政部门审查同意后，按本办法规定申请设置相应的医疗机构。

第五十三条 香港、澳门、台湾居民或者外国人在本自治区开设医疗机构的，按照国家有关规定执行。

第五十四条 申请设置医疗机构的注册资金数额，由自治区卫生行政部门确定。

第五十五条 本办法自2000年2月1日起施行。

第四篇：洗刷消毒管理规范

洗刷消毒管理规范

为确保客人使用的餐具卫生标准符合卫生防疫部门的要求，保障客人身体健康和公司的正常经营，操做人员必须严格遵守并执行本规范。

1、作业顺序：一洗、二刷、三冲、四消毒。

2、一洗：

将需清洁物品按种类和先后顺序用自来水冲洗一遍，去掉残余物。

3、二刷：接半盆清水，按1：50的比例加入餐洗净稀释

4、三冲：将物品放在自来水下放水冲洗，用清洁布在水下擦拭，至无泡沫为止。

5、消毒：将冲洗完的餐具放入盛满按1：250比例衡释后的84消毒液容器中，淹没浸泡达10分钟。

6、取出：从消毒业中取出后用自来水冲洗干净，确认无药物味后用干净的抹布擦拭干净待用。

其他消毒方法有热力消毒（包括煮沸、蒸汽、红外线消毒）和消毒柜消毒。

金昌盛休闲洗浴中心

二○○五年七月十五日

第五篇：医疗机构环境物体表面清洁与消毒管理规范试题

医疗机构环境物体表面清洁与消毒管理规范试题（答案）

单项选择题（每题10分，共计100分）

1、病区清洁消毒应采取（A）方式 A.湿式卫生 B.干式卫生

2、消毒清洁质量与下列哪项有关（E）A.消毒/清洗剂类型 B.浓度 C.时间 D.频率 E.以上都是

3、以下关于医疗机构物体表面的清洁与消毒错误的是（D）

A.遵循先清洁再消毒的原则

B.根据风险等级和清洁等级要求制定标准化操作规程 C.环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂

D.有明确病原体污染的环境表面，应选择强力消毒剂

4、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，应遵循（B）A.由下而上

B.有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作 C.由重度污染区域到轻度污染区域 D.由外到内

5、以下关于医疗机构清洁消毒错误的是（D）

A.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内

B.在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒 C.环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒 D.环境表面的消毒应该应用高水平消毒以达到最好效果 6.使用中的新生儿床和暖箱内表面是（A）A.日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂 B.日常清洁应以清水为主，应用少量消毒剂 C.只能用消毒剂进行清洗，禁止应用清水 D.可以适当应用消毒剂进行辅助消毒

7.以下属于医疗机构环境表面采取强化消毒方式的是（E）A.应用专用消毒剂

B.强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施 C.提高清洁消毒频率

D.应开展环境清洁与消毒质量评估工作，关注感染暴发的病原体污染情况 E.以上都是

8.可重复使用的医疗器械被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者血液体液污染时，应选用下列什么（D）方法进行消毒灭菌

A.浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，并常规灭菌

B.去除可见污染物，后浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，并置于压力蒸汽灭菌121℃，30 min，最后进行常规清洗灭菌 C.浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内121℃灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器134℃灭菌60min，最后进行常规清洗灭菌 D.以上都是

9.以下不属于医疗机构环境清洁卫生审核方法的是（F）A.目测法 B.化学法 C.荧光标记法 D.ATP法 E.微生物培养 F.基因检测

10.以下情况发生时不需要采取强化清洁消毒的是(C)A.医院感染暴发

B.医院环境监测中出现多重耐药菌 C.某科室出现单发手术切口感染时

D.某ICU病房确诊两例鲍曼不动杆菌多重耐药感染时

11.在医疗诊治活动中高度危险性物品，必须选用什么处理方法？（B）

A.消毒法B.灭菌法C.一般消毒D.清洗处置

12.进入组织或器官内部的器械，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品的危险性分类是：（A）

A.高度危险性物品B.中度危险性物品 C.低度危险性物品D.无危险性物品

13.微生物对消毒因子的抗力从高到低的顺序是（B）

A.细菌芽孢、分枝杆菌、亲水性病毒、真菌孢子、真菌繁殖体、细菌繁殖体、亲脂性病毒 B.细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌、亲水性病毒、真菌繁殖体、细菌繁殖体、亲脂性病毒 C.细菌芽孢、分枝杆菌、真菌孢子、亲水性病毒、真菌繁殖体、细菌繁殖体、亲脂性病毒 D.真菌孢子、细菌芽孢、分枝杆菌、亲水性病毒、真菌繁殖体、细菌繁殖体、亲脂性病毒

4.医疗器械用下排气式压力蒸汽灭菌，一般需要维持的温度和时间分别是（C）A.115℃，15—30minB.121℃.10—15 minC.121℃,15—30min D.115℃，20—30 min

15.压力蒸汽灭菌物品存放时间(C)A.7天B.16天C.10—14天D.10小时

16.紫外线消毒的目标微生物不详时，照射计量不应低于(D)A.10000μW*S/cm2 B.600000μW*S/cm2 C.60000μW*S/cm2 D.100000μW*S/cm2

17.2%戊二醛对医疗器械浸泡消毒和灭菌的时间分别是(A)A.20分钟达消毒要求，10小时达灭菌要求 B.15分钟达消毒要求，4小时达灭菌要求 C.45分钟达消毒要求，9小时达灭菌要求 D.15分钟达消毒要求，8小时达灭菌要求

18.用碘伏对细菌繁殖体污染物品的消毒的浓度和时间分别是(C)A.250mg/L，20minB.50mg/L，40minC.500mg/L，30min D.200mg/L，15min

19.消毒是指杀灭或清除传播媒介上的(D)

A.病原细菌B.病原真菌C.病原病毒D.病原微生物E.病原放线菌

20.关于影响消毒灭菌效果的因素，下述错误的提法是(A)

A.凡是消毒剂，其浓度越高消毒效果越好B.同一消毒剂对不同微生物的杀菌效果不同 C.一般温度升高，可提高消毒效果D.消毒剂的杀菌作用受酸碱度影响 E.环境中有机物的存在，减弱消毒剂的消毒效果