第一篇：晋升二级医院评审相关材料准备(word20160707)
二级医院评审相关材料准备
二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练
•第一章 医院的功能和任务 •第二章 医院服务 •第三章 患者安全
•第四章 医疗质量安全管理与持续改进 •第五章 护理管理与质量持续改进 •第六章 医院管理
•第七章 医院运行 医疗质量与安全监测指标
医院评审相关材料准备
1、评审材料目录的编制
2、评审材料建立和收集
3、评审过程中出现的问题
4、医院评审体现软实力的10个核心内容
评审资料目录的编制
主要包括二部分：各科室的基础资料目录
创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分：各职能科室
临床医技科室
•具体要求 ：
提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引
计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等
各种制度以及相关文件能达到1400多个
•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性
•备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了 • 评估报告的真实性，要求手写加打印 • 满意度的调查，要求双向性
•临床科室主要包括十大项关键性资料
1、科室人员构成花名册
2、工作计划
3、工作总结
4、人才培养计划
5、各种制度
6、岗位职责（前瞻性）
7、技术水平
8、实施情况
9、制度落实的记录（所有的原始记录）
10、科室有关的护理和院感
•要求：
材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求
分类更细化，条目更清晰
•评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌
2、内容详细完整，门类齐全
3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关
要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备
•四条具体关键性要求：
1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处
3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有 简洁的文字说明
4、材料编号要全院统一(42131)
•一律要求准备原件的五项内容：
1、科研成果（论文）
2、业务数据报表（三方签字）
3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）
4、院务会议记录
5、总值班记录（所有值班记录都要查）
•上报材料基本管理方法：
1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认
后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保 证资料的准确和完整。
2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并
根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列。
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。
6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。
总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。
•评审过程中出现的问题
•常见的五个记录和专家不同态度
1、不及时记录（时间过长）
2、无内容记录（空洞）
3、回顾性记录（不要总结是记录）
4、突击性记录（应对检查）
5、编写记录（类似小说）
•要做到五个必须：
1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。
2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。
5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
•应对措施：健全组织、明确职责 成立二级组织
1、医院创建办公室
2、各专科小组 具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。
医院评审体现软实力的10个核心内容
（一）1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生部专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务
4、国家临床重点专科：获得一个项目以上
5、医疗质量万里行活动效果明显 ：总分在前25名
6、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※）（70%）全面铺开。
7、实施临床路径
8、抗菌素临床应用管理规范
9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。
10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故：有一起即为零
分。
•医院评审体现软实力的10个核心内容
（二）1、平安医院
2、完成重大医疗保障任务
3、医院管理严格
4、卫生支农效果明显（※※）
5、落实医学检查互认工作
6、科学合理用血
7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。
8、重要信息报送准时准确
9、受到卫生部、市表彰：近三个年度一次以上
10、病历首页符合率：大于 95%
第二篇：二级医院评审相关材料准备
二级医院评审相关材料准备
二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练
•第一章
医院的功能和任务
•第二章
医院服务
•第三章
患者安全
•第四章
医疗质量安全管理与持续改进
•第五章
护理管理与质量持续改进
•第六章
医院管理
•第七章
医院运行
医疗质量与安全监测指标
医院评审相关材料准备
1、评审材料目录的编制
2、评审材料建立和收集 3、3、评审过程中出现的问题4、4、医院评审体现软实力的10个核心内容
5、评审资料目录的编制
6、主要包括二部分：各科室的基础资料目录
7、创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分：
各职能科室
临床医技科室
•具体要求 ：
提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引
计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两 年的一年的，季度的，月、周计划等等
各种制度以及相关文件能达到1400多个
•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性
•备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了
评估报告的真实性，要求手写加打印
满意度的调查，要求双向性
•临床科室主要包括十大项关键性资料
1、科室人员构成花名册
2、工作计划3、3、工作总结4、4、人才培养计划5、5、各种制度6、6、岗位职责（前瞻性）
7、7、技术水平8、8、实施情况9、9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、10、科室有关的护理和院感
11、•要求：
材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求 分类更细化，条目更清晰
•评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌
2、内容详细完整，门类齐全
3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关
要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备
•四条具体关键性要求：
1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处
3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明
4、材料编号要全院统一(42131)
•一律要求准备原件的五项内容：
1、科研成果（论文）
2、业务数据报表（三方签字）
3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）
4、院务会议记录
5、总值班记录（所有值班记录都要查）
•上报材料基本管理方法：
1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。
2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别 和排列。
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。
6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。
总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签 字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。
•评审过程中出现的问题
•常见的五个记录和专家不同态度
1、不及时记录（时间过长）
2、无内容记录（空洞）
3、回顾性记录（不要总结是记录）
4、突击性记录（应对检查）
5、编写记录（类似小说）
•要做到五个必须：
1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。
2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。
5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
•应对措施：健全组织、明确职责 成立二级组织
1、医院创建办公室
2、各专科小组 具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
3、各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。
4、医院评审体现软实力的10个核心内容
（一）5、承担质控中心或质控任务。
6、承担卫生部专科培训基地任务。
7、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务
8、国家临床重点专科：获得一个项目以上
9、医疗质量万里行活动效果明显 ：总分在前25名
10、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※）（70%）全面铺开。
7、实施临床路径
8、抗菌素临床应用管理规范
9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。
10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故：有一起即为零分。
11、•医院评审体现软实力的10个核心内容
（二）1、平安医院
2、完成重大医疗保障任务
3、医院管理严格
4、卫生支农效果明显（※※）
5、落实医学检查互认工作
6、科学合理用血
7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。
8、重要信息报送准时准确
9、受到卫生部、市表彰：近三个一次以上
10、病历首页符合率：大于 95%
第三篇：二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求
„一‟ 各种资料盒的要求（资料盒的制作）
一、文件盒侧面标签、盒面标签
为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：
1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：
（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。M1——医院管理
M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务
M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效
（2）三级目录代码：
第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录
用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：
资料盒的制作
目录
文件夹封面
1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：
①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。⑥科别：为资料整理的科室名称。⑦：为资料所在。资料盒的制作
例如： 仪陇德庆医院
医院管理资料
人力资源
项 目： 医师定期考核 文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： M1—2—（6）
科 别： 人事科 年 度： 2014-2015年 资料盒的制作 资料盒的制作 文件夹封面例子
医院管理资料
人力资源
项 目： 医师定期考核 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： 1 科 别： 医务办 年 度： 2014-2015年
二、各种台帐的要求 综合台账：
1、院周会记录本
2、科务会记录本
3、科主任会及其他会议记录本
4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本
5、科室排班表登记本
6、科室质量管理（QC）小组活动记录本
7、医疗质量与医疗安全学习记录本
8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本
9、新技术项目申报、准入应用管理记录本
10、医德医风、政治学习登记本
11、意见本（含投诉处理）
12、科室质量自查登记本
13、科室人员培训记录本
14、论文科研新项目登记录本
15、值班交接班记录本
16、医疗安全学习记录本
17、科主任手册
18、设备管理、维修、质控、使用记录本
19、医院安全保卫记录本 20、医院消防安全记录本
21、健康教育宣传记录本
22、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：
1、会诊登记本
2、三基培训考核记录本
3、业务学习记录本
4、医疗质量管理与持续改进记录本
5、科室人员一类技术考核、审批记录本
6、院感活动记录本
7、传染病登记本
8、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求
9、医疗质量自查记录本
10、输血信息记录本
11、设备管理、维修、质控记录本
12、继续教育登记本 13.上级医师查房记录本 14.单病种质控记录本
15.重大突发事件医疗抢救记录本
16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求 临床台账：
1、抗菌药物使用、分析记录本
2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
3、临床路径工作记录本
4、科室双向转诊登记本
5、死亡病例讨论记录本
6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本
7、出院病人病历讨论记录本
8、出院病人随访登记本
9、术前讨论记录本
10、非计划再次手术记录本
11、住院超过30日记录本
12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本 13、24／48小时非预期重返登记本 各种台帐的要求 医技台账：
1、不合格标本信息记录本
2、标本签收记录本
3、报告单发放记录本
4、标本保存、处理记录本
5、消毒记录本
6、医疗废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义
手麻科台账：
1、手术信息记录本
2、术后随访记录本
3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本
4、消毒记录本
5、医疗废物处置记录本
6.手术器械清洗质量自查登记本 检验科：
1、输血信息记录本
2、血液制品签收记录本 3.输血管理委员会记录本 药剂科：
1、处方点评记录本
2、药物安全性监测记录本
3、应对突发事件的物资储备登记本
4、固定资产帐、卡及物资登记本
5、中西药和医疗耗材价格目录本
6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本
7、临床药学人员名单技技术档案登记本
8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本
9、药品采购制度、入库、验收记录本
10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本
11、药品报损记录本
12、进口药品登记本
13、处方调配差错登记本
14、不合格处方登记本
15、药讯记录本
16、药品不良反应监测报告记录本
17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本
18、特殊药品管理记录本
19、危险品安全管理记录本 20、三基训练登记本
21、继续教育登记本
22、业务学习记录本 放射科：
1、放射防护培训记录本 总务后勤
1、车辆管理、维修、使用记录本
2、后勤收入、支出记录本
3、办公物品管理记录本
5、仓库物资采购及验收记录本
6、环境卫生检查记录本
7、电力安全、维修记录本
8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 护理台帐：
1、护理工作会议记录本
2、护理查房记录本
3、业务学习记录本
4、物品登记本
5、药品登记本
6、护理差错、缺陷（事故）记录本
7、输液（血）反应登记本
8、护理质量考核手册
9、疑难（死亡）病例讨论记录本
11、护理医疗、服务质量缺陷记录本
10、手术患者接送记录本
12、工休座谈会记录本
13、消毒隔离记录本
14、医疗废物处置记录本
15、住院病人出入院登记本
16、院感活动记录本
17.护理人员分层培训登记本 18.发放药品登记本 19.查对登记本 20.技术操作登记本 21.好人好事登记本 22.三基训练登记本 23.继续教育登记本 24.跌倒，压疮登记本 25.随科主任查房记录本 26.急救药品登记本
27.各类仪器检查维修登记本 28.护理质量检查，自查登记本 29.护理质量检查扣分登记本
30.护理论文，科研，新项目登记本 31.护理人员花名册
32.科室固定资产检查登记本 33.院周会记录本 34.科务会登记本
35.护理部会议记录本 36.大事记记录本
37.护理健康教育登记本 38.护理安全检查登记本 39.手术访视登记本 40.产房检查登记本 41.供应室检查登记本
42.治疗室，换药室检查登记本 43.护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：
1、院感活动记录本
2、消毒记录本
3、医疗废物处置记录本
4、门诊患者信息登记本
5、门诊预约记录本
6、会诊登记本
7、三基培训考核记录本
8、业务学习记录本
9、医疗质量管理与持续改进记录本
10、科室人员一类技术考核、审批记录本
11、院感活动记录本
12、传染病登记本
13、科室危急值报告登记本
14、医疗质量自查记录本
15、进修人员登记本
16、继续教育登记本
17.手术器械清洗质量自查记录本 财务科台账：
1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本
2、财务科会计人员花名册记录本
3、全院固定资产帐、卡、物登记本
4、医院预算编制材料登记本
5、医院预算执行分析报告登记本
6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本
7、医院成本核算和成本分析报告登记本
8、医院劳务分配登记本
9、医院医务人员奖金分配登记本
10、单病种收费登记本
第四篇：二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求
„一‟ 各种资料盒的要求（资料盒的制作）
一、文件盒侧面标签、盒面标签
为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：
1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：
（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。M1——医院管理
M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务
M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效
（2）三级目录代码：
第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录
用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：
资料盒的制作
目录
文件夹封面
1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：
①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。⑥科别：为资料整理的科室名称。⑦：为资料所在。资料盒的制作
例如： 洱源县人民医院 医院管理资料
人力资源
项 目： 医师定期考核 文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： M1—2—（6）
科 别： 人事科 年 度： 2009-2011年 资料盒的制作 其他说明： 如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。
标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。资料盒的制作 文件夹封面例子
洱源县人民医院医院管理资料
人力资源
项 目： 医师定期考核 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： 1 科 别： 医务办 年 度： 2009-2011年
二、各种台帐的要求 综合台账：
1、院周会记录本
2、科务会记录本
3、科主任会及其他会议记录本
4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本
5、科室排班表登记本
6、科室质量管理（QC）小组活动记录本
7、医疗质量与医疗安全学习记录本
8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本
9、科室对口支援、副高下基层登记本
10、新技术项目申报、准入应用管理记录本
11、医德医风、政治学习登记本
12、意见本（含投诉处理，监察室）
13、科室质量自查登记本
14、科室人员培训记录本
15、论文科研新项目登记录本
16、值班交接班记录本
17、医疗安全学习记录本
18、科主任手册
19、设备管理、维修、质控、使用记录本 20、医院安全保卫记录本
21、医院消防安全记录本
22、健康教育宣传记录本
23、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：
1、会诊登记本
2、实习生带教工作记录本
3、三基培训考核记录本
4、业务学习记录本
5、医疗质量管理与持续改进记录本
6、科室人员一类技术考核、审批记录本
7、院感活动记录本
8、传染病登记本
9、外出会诊登记本
10、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求
11、医疗质量自查记录本
12、进修人员登记本
13、输血信息记录本
14、设备管理、维修、质控记录本
15、继续教育登记本 16.教学查房记录本
17.上级医师查房记录本 18.单病种质控记录本
19.重大突发事件医疗抢救记录本
20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求 临床台账：
1、抗菌药物使用、分析记录本
2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
3、临床路径工作记录本
4、科室双向转诊登记本
5、死亡病例讨论记录本
6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本
7、出院病人病历讨论记录本
8、出院病人随访登记本
9、术前讨论记录本
10、非计划再次手术记录本
11、住院超过30日记录本
12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本 13、24／48小时非预期重返登记本 各种台帐的要求 医技台账：
1、不合格标本信息记录本
2、标本签收记录本
3、报告单发放记录本
4、标本保存、处理记录本
5、消毒记录本
6、医疗废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义
手麻科台账：
1、手术信息记录本
2、术后随访记录本
3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本
4、消毒记录本
5、医疗废物处置记录本
6.手术器械清洗质量自查登记本 病理科：
1.医疗废物处置记录本 2.各室消毒记录本 检验科：
1、输血信息记录本
2、血液制品签收记录本 3.输血管理委员会记录本 药剂科：
1、处方点评记录本
2、药物安全性监测记录本
3、应对突发事件的物资储备登记本
4、固定资产帐、卡及物资登记本
5、中西药和医疗耗材价格目录本
6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本
7、临床药学人员名单技技术档案登记本
8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本
9、药品采购制度、入库、验收记录本
10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本
11、药品报损记录本
12、进口药品登记本
13、处方调配差错登记本
14、不合格处方登记本
15、药讯记录本
16、药品不良反应监测报告记录本
17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本
18、特殊药品管理记录本
19、危险品安全管理记录本 20、三基训练登记本
21、继续教育登记本
22、业务学习记录本
23、进修人员登记本
24、实习生带教工作记录本 放射科：
1、放射防护培训记录本 总务后勤
1、车辆管理、维修、使用记录本
2、后勤收入、支出记录本
3、办公物品管理记录本
5、仓库物资采购及验收记录本
6、环境卫生检查记录本
7、电力安全、维修记录本
8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 护理台帐：
1、护理工作会议记录本
2、护理查房记录本
3、业务学习记录本
4、物品登记本
5、药品登记本
6、护理差错、缺陷（事故）记录本
7、输液（血）反应登记本
8、护理质量考核手册
9、疑难（死亡）病例讨论记录本
11、护理医疗、服务质量缺陷记录本
10、手术患者接送记录本
12、工休座谈会记录本
13、消毒隔离记录本
14、医疗废物处置记录本
15、住院病人出入院登记本
16、院感活动记录本
17.护理人员分层培训登记本 18.发放药品登记本 19.查对登记本 20.技术操作登记本 21.好人好事登记本 22.三基训练登记本 23.实习带教登记本 24.继续教育登记本 25.跌倒，压疮登记本 26.随科主任查房记录本 27.护理进修人员登记本 28.急救药品登记本
29.各类仪器检查维修登记本 30.护理质量检查，自查登记本 31.护理质量检查扣分登记本
32.护理论文，科研，新项目登记本 33.护理人员花名册
34.科室固定资产检查登记本 35.院周会记录本 36.科务会登记本
37.护理部会议记录本 38.大事记记录本
39.护理健康教育登记本 40.护理安全检查登记本 41.手术访视登记本 42.产房检查登记本 43.供应室检查登记本
44.治疗室，换药室检查登记本 45.护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：
1、院感活动记录本
2、消毒记录本
3、医疗废物处置记录本
4、门诊患者信息登记本
5、门诊预约记录本
6、会诊登记本
7、实习生带教工作记录本
8、三基培训考核记录本
9、业务学习记录本
10、医疗质量管理与持续改进记录本
11、科室人员一类技术考核、审批记录本
12、院感活动记录本
13、传染病登记本
14、外出会诊登记本
15、科室危急值报告登记本
16、医疗质量自查记录本
17、进修人员登记本
18、继续教育登记本
19.手术器械清洗质量自查记录本 财务科台账：
1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本
2、财务科会计人员花名册记录本
3、全院固定资产帐、卡、物登记本
4、医院预算编制材料登记本
5、医院预算执行分析报告登记本
6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本
7、医院成本核算和成本分析报告登记本
8、医院劳务分配登记本
9、医院医务人员奖金分配登记本
10、单病种收费登记本
第五篇：二级医院评审制度
制度汇编1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。
4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。
7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。
18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。
21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。
24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。
25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。
28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双
核对、签字制度。
32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）
34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。
36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。
41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。
应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。
11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）
12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
13、4.18.1.2有应急用血预案。
14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。
（2）有关键设备故障的应急措施。
15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范
培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
2、4.15.2.3对相关人员进行培训。
3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。
7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。
9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。
10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）
2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）
3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）
4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）
涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）
2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。
3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）
78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）
4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）
5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）
6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）
7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）
8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）
9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）
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