公司机电典型事故案例及分析

第一篇：公司机电典型事故案例及分析

集团机电典型事故案例及分析

煤矿机电运输是矿井生产环节的重要组成部分，它贯穿了矿井的各个生产环节，战线长，涉及面广，特殊工种多，技术性强。根据全国煤矿重大事故的调查分析显示，机电事故在各种事故中居第4位，运输事故占总事故数的20%～30%。因此，认真分析当前机电运输事故多发的原因，探讨在新的用工体制下行之有效的安全管理方法，吸取教训，提高安全管理水平，具有十分重要的意义。

一、煤矿机运事故频发的原因剖析

1、特种作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，没有牢固树立“安全第一”的思想，违反了“三大规程”及有关安全规定，违章指挥、违章操作时有发生。

2、特种作业人员文化程度参差不齐，掌握特种作业技术不娴熟。据统计，17起机运事故中当事人小学文化程度的占了40%。对技术工种安全操作知识掌握不牢，熟悉程度不够，是造成多发事故的重要原因。

3、指令性的临时工顶替。由于代岗人员顶替时间短，对顶替工种操作熟练程度差，缺乏顶岗前的安全培训，产生违章指挥和盲目操作双重不安全因素。

4、特种作业人员的频繁调换，岗位的调整，给安全埋下隐患。特种作业人员大都是经过当地劳动部门或供电部门专业培训取得操作合格证后作业者，对他们的工种不宜随意予以变动。另外一些人员不钻研技术业务，违章违纪现象比较突出。

5、安全制度不严，遗留安全隐患。一是岗位责任制不健全，对某些工作相互扯皮，隐患得不到及时整改落实；二是安全制度执行不严，对安全考核不够严厉，安全奖罚不及时兑现，影响了管理人员反“三违”的积极性；三是对事故处理未严格按“三不放过”原则分析处理，处罚太轻甚至层层保护，不严肃追究责任，职工受不到教育，防范措施不到位，结果是事故重复发生。

二、控制煤矿机运事故对策

1、统一思想认识，坚持“安全第一”不动摇。

“安全第一”是指如何看待和处理安全与生产以及与其它各项工作的关系。要强调安全，突出安全，把安全放在一切工作的首要位置。同时各级领导及一切生产部门，要把安全当作一项头等大事来抓。采用承包机制后，安全工作不但不能放松，而且要加大安全监察力度，全面协调各条战线上的各道生产环节，真抓实干，统一安全工作部署和目标管理，时时事事把安全工作摆在高于一切、重于一切、先于一切的位置，始终坚持“安全第一”不动摇。

2、加强特殊工种的用工制度管理。煤矿机运工种的技术性较强，其各岗位工种都不能以照顾的身份出现，要由思想端正、技术全面的工人来担任。同时加强临时用工的安全管理，尽量少用或不用临时工。除特殊情况外，特殊工种人员不能随意调换，要严格考核发证，持证上岗。

3、加强思想教育工作。通过各种途径加强引导教育职工，明确事故的危害性，消除安全侥幸心理，增强安全意识。运用典型的事故案例对职工进行思想教育。一是建立典型事故案例教育展室，定期对职工进行开放，用生动的案例形象教育职工。二是用典型说教的方式，教育职工认清“三违”的危害，强化职工安全防范意识。三是定期请典型事故的家属做报告，以引起职工思想上的共鸣。另外，特别要注意了解掌握职工的思想和生理状态，因地制宜，因人而异，加以监护，防止因不安全心理因素造成的突然事故发生。

4、加强职工的安全业务培训工作。减人提效后，以岗定人，管理层和工人岗位限额，原有的培训组织形式已不适应，需根据新的形式采取新的对策：一是建立竞争机制，如对技术工种和管理人员采取竞争上岗，对所有职工都采用岗位技能工资，划分工资等级，引导和迫使职工自发学习安全业务知识；二是每隔一定时期组织职工进行技术比武，对优胜者给予重奖，以调动职工学技术、学业务的积极性，促使他们在岗位上按标准及规程进行作业；三是采用“三结合”的培训方式，即业余培训与重点培训相结合，以重点培训为主，内培与外培相结合，以内培为主；对新工人、新岗位、新技术要进行强化培训，以全面提高职工的安全业务素质为目的，为搞好安全生产打下坚实的“以人为本”的基础。

5、努力加强矿井质量标准化管理。矿井质量标准化是煤矿安全的基础。实践证明，矿井质量标准化工作的投入，能得到十几倍甚至几十倍的效益产出，有力地促进了安全生产。要把这项工作当作一项经常化的工作来抓，要由静态达标向动态达标转变，由重结果向重过程转变，实现生产全过程达标。

6、加强安全工作力度，向管理要安全。实践证明，要抓好安全工作，离不开有效的监督，失去了监督作用，必然助长麻痹侥幸、违章蛮干的现象。监督不到位或流于形式，是导致安全事故的重要原因。因此，必须强化监督制约机制，充分发挥现场安监人员的作用；同时,必须坚持行之有效的安全管理制度,特别是要建立和完善各级领导和业务部门的安全生产责任制和工人的岗位责任制,明确每个人的安全职责。另外,采取安全资金激励机制,通过经济杠杆，严格考核,兑现奖惩,从而促进各项安全管理制度的落实。

2007年“3.15”工伤事故

事故时间：

2007年3月15日9：50 事故经过：

2007年3月15日9：50左右，煤矿后勤保障部班中餐职工孙莉花在操作间清理卫生，用手拿毛巾伸进馍头机搅拌区擦洗转动轴时，不慎身体触动启动按钮，导致右手掌被绞掉。事故发生后，后勤保障部及时将伤者送到矿医院进行救治，由于伤情严重，在矿医院进行临时包扎后送往局总院治疗。

原因分析：

直接原因：伤者孙莉花清洗搅拌区转动轴时，身体触动馒头机启动按钮，导致右手掌被绞掉。

间接原因：

1、清理馒头机时未将上一级电源开关关掉。

2、个人安全意识不牢，防范意识不强。

防范措施： 1、3月16日上午矿组织职能科室人员在全矿范围内开展了安全大检查，将地面机械、电气设备检查作为安全检查的重点。2、3月16日下午集团公司安全监察局王局长，亲临我矿对事故进行系统追查，多层次、多角度、全方位分析事故发生的深层次原因，并对今后防止类似事故的发生，提出了指导性建议。

3、作为基建矿井，今后要重点健全和完善各工种、各岗位操作规程，规范员工安全操作，并对操作规程的贯彻、学习、考核情况进行监督检查。

4、加强员工的安全操作规程培训，不断提高职工安全自保、互保能力。

5、近期在全开范围内举办典型事故案例教育，增强员工安全意识。经验教训：

1、加强班前会教育，以后清理类似机器时必须将上一级电源开关关掉。

2、提高个人安全意识，增强防范意识。

矿运输2000年“6.2”触电死亡事故

事故时间：

2000年6月2日五时 事故经过：

6月2日地面矸石山夜班共出勤五人，当班有李守峰带班，接班后，约二十三点三十分，韩继全、秦山往选矸楼运送车皮，抵车时，在开拓区机电队门口道岔前两车皮掉道，韩、秦准备拿道时，天气变化刮风下起大雨，两人就将掉道车皮搬离轨道500MM左右，开始正常工作。一夜基本上大小雨连绵不断，约五时左右，李守峰开车，韩继全押车往选矸楼运车皮，车抵过两掉道车皮的直道后，李将车头倒出岔道口，韩便去直道的车头等李搬好道岔，送抵车信号后将车皮抵进选矸楼，此时，李守峰用钢丝绳挂着掉道车皮，准备拉上道，钢丝绳箍住铁质架线杆，被架线照明电源漏电击中。韩继全发现后，便迅速去切断电源，汇报后将李送往医院抢救，但为时已晚，抢救无效，李守峰牺牲。

原因分析： 直接原因：

1、室外照明电源采用明接头，未作防水处理，直接缠绕在铁质架线杆上，导致淋水漏电；

2、司机李守峰用钢丝绳拉车拿道，使电源传到电瓶车上，导致触电事故； 间接原因：

1、检修工违章作业：电工戚百林未按照相关作业规程操作，没有将电线安装在绝缘瓷头上，而是处理简单，不负责任；

2、运输区机电队管理不严，对地面照明线路的检查力度不够；

3、安全管理和安全教育不到位，没有落实安全第一的方针。防范措施：

1、立即在全矿开展照明线路大检查，防止此类事故再次发生；

2、对所有电车司机加强培训，提高安全自保意识；

3、对电工加强管理，提到检修责任心，严格检修责任制； 经验教训：

1、室外照明线路由于存在日晒雨淋等恶劣自然条件作用，很容易破损漏电，且电压等级远远高于安全电压，存在很大的安全隐患，必须使用耐老化的专用电缆；

2、目前还普遍存在对照明线路安全轻视的现象，必须给予足够的重视。

百善矿综预1996年“5.10”死亡事故

事故时间：

1996年5月10日9：58 事故经过：

5月10日早班，由跟班队长征本玉负责，带陈仁贺、孙庆方、赵元锁三人，把5月9日装好的160转载机牙齿箱打上井，九时左右，四人将重车推到井口进行装罐，先从南罐装，没有装进去，征本玉又叫把重车倒过来，推到北罐装，重车刚进罐内200mm左右，承载齿箱的平板车前端两边被罐内下端两侧螺丝帽卡住，使重车推不进去，拉不出来，其原因是平板车宽度1M，罐内宽1.02m，稍有偏差就造成超宽。这时，征本玉就叫打点落罐，信号送后，罐没动，后又几次发落罐信号，罐仍然没动，征本玉看不行就用煤车连接重车往外带，还是不起作用，征本玉便找来一根24m长的工字钢，叫孙庆方、赵元锁、张运贵（当时帮忙人员）准备撬，征本玉拿着工字钢从西罐口进入罐内，将工字钢插入平板车底部，征在前面其它三人随后开始往上撬，撬着撬着，突然大罐下落，重车斜栽在罐里，齿箱挤住征本玉右胸部，造成了这起死亡事故。

原因分析

直接原因：

1、蛮干作业是导致这起事故的直接原因，征本玉几次要罐下落，罐没有动，没有让打点工询问情况，而是进罐撬车，大罐有余绳，受力下落，造成征本玉被挤；

2、打点工责任心不强，工作失误是导致这起事故的又一原因。间接原因：

1、罐笼没有托罐装置；

2、职工的安全教育力度不够；

防范措施：

1、认真贯彻落实党的“安全第一，预防为主”方针，加大安全管理力度，把安全工作的重点放在职工安全教育、现场跟班管理，从严从细抓好各项制度的落实。

2、明确作业区域的职责，杜绝混岗、串岗作业，加强对各工种的管理和培训，做到管理到位，责任到位。

3、主、付井筒打大件要有安全措施，明确现场负责人和安全检查员，杜绝任何形式的蛮干和违章作业。

4、安装副井托罐装置，防止打重车时罐笼下落； 经验教训：

提高事前预想能力，加强突发事件综合分析能力，在情况不明的前提下，必须先问清查明情况再做下一的工作，按章作业，按章指挥。

1997年掘进二区“3.1”触电事故

事故时间：

1997年3月1日夜班

事故经过：

1997年3月1日夜班，425机巷迎头汇报煤电钻负荷线插头中的电源线被耙矸机拉掉，要求处理，早班接班以后掘进人员正常工作，区里派大班电工周怀振到现场处理（在此之前掘进区马宗军已将线头拧上，并打好眼，放好炮）。跟班队长石明照告诉周插销外壳已烂，且煤电钻跑单相，需要处理。而周下井前不知道插销外壳已毁坏，没有带配件，只能处理跑单相，其余问题留待中班电工处理。于是，周将煤电钻综保电源停掉，断开负荷线上插销。周将煤电钻与负荷线上插座相连并送上电源，石明照试运转后认为可以使用。这时，周将综保电源停掉，恢复电钻负荷线上的插座。马宗军拿起修好的煤电钻到迎头，准备合煤电钻负荷线上的插销时，被电击倒，此时为上午十点半左右。

正在迎头工作的班长黄正李发现马触电后，立即抓住电缆，将插销从马的手中拉开。电工周怀振停掉电源。石明照发现马昏迷不清，伤势严重，就安排徐孝民向矿里汇报，同时将伤者从工作面向外运出。（电工周怀振发现此时烂插销中地线脱落并碰在一相火线上）。矿接到报告后，立即安排值班人员和医生下井抢救。11：46马宗军升井被送到刘一医院抢救。13：20抢救无效死亡。

事故原因： 直接原因

1、防爆插销损坏，地线脱落，煤电钻外壳带电。②综保不起作用，是这起事故的两个直接原因。

2、区队领导对机电设备管理不力，安排工作不细；现场班队长协同违章同时对月底大检查提出的问题未能认真整改

3、电工周怀振既没能发现问题，又没能解决问题，对违章作业不制止，且自身违章作业。

4、死者马宗军为了赶早窑，违章作业擅自处理明接头，是这起事故的主要原因。

5、副队长石明照违章指挥。间接原因

1、职工安全意识不强，违章操作，违章指挥，冒险蛮干。

2、机电检查人员，区队长对隐患排查不列位，跟班班队长、安监员对违章不制止，对隐患处理不正确、不果断。

3、事故性质：经调查认定这是一次重大责任事故。防范措施：

1、加强机电设备特别是小型电器的检修工作，健全机电日常检修制度，杜绝失爆。

2、井下采掘头面所有使用防爆插销均应构件齐全，确保各种保护装置安全有效。

3、加强对职工安全培训，严格按安全规程和操作规程作业，杜绝违章作业

4、积极开展反“三违”活动，制止违章现象的发生，确保安全生产。

1997年采煤四区“4.2”煤机伤人事故

事故时间：1997年4月2日中班 事故经过：

1997年4月2日中班，采四区中班人员接班后，于14：30开始正常检修，16：30检修完毕，工作面开始割煤。煤机从机尾向机尾方向运行，割完一个循环后，煤机回到机尾约2m处，准备返刀时，因工作面运输机停车，煤机也停止运行，这时，马继民安排孟祥银和姜因波清理机尾，准备抵车。随后，马和肖亮一道去前面看车抵的情况，当班另一（无证）煤机手杨保才留在煤机旁，当工作面运输机运转之后，马继民和肖亮返回到煤机，杨保才在没有人发出割煤指令的情况下，把供水闸阀打开，同时点动煤机按钮，煤机滚筒转动起来，这时姜因波正背朝滚筒攉煤，听到喷水声和煤机声，姜一转身，被煤机滚筒截齿挂住脖子，主动脉被割断，当场死亡。

事故原因： 直接原因

1、班长马继民违章指挥，安排无证人员上岗操作煤机。

2、事故责任者杨保才无证作业、违章作业。间接原因

死者姜因波自保能力差。防范措施：

1、加强对特殊工种的岗位培训，严禁无证上岗。

2、采煤机司机在开机前，加强对采煤机运行前方的嘹望，必须先观察滚筒前后情况。

3、加强职工安全教育，提高职工自保互保能力。

4、加强干部现场跟班，严格现场交接班制度，严把现场安全关。

5、正确处理安全与生产的关系，做到不安全不生产。

6、进一步加大反“三违”力度，杜绝事故的发生，确保安全生产。

1999年“5．12”主井罐道绳断裂事故

事故时间：

1999年5月12日中班5：00 事故经过：

5月12日中班5：00，主井检修后在试车过程中，发现东勾下落时井筒声音异常，便立即停车，打开井口检修门检查，发现东勾一侧罐道绳断裂；机电一队立即召集有关人员进行处理，夜班12：00恢复运转，影响时间7个小时。

事故原因： 直接原因

1、井下口淋水大，罐道绳腐蚀较为严重。

2、当天下午检修时，机修更换新护绳套使摩擦力增大。间接原因

1、机电一队管理不到位，机电检修未责任到人，未建立严格的检修标准。

2、检修工检修不细致，计划不周全。防范措施：

1、加强机电设备管理，严格执行设备的检修保养制度。

2、加强检修工作的超前防范意识。

3、加强对职工的工作责任心的教育。

2000年“6．18”联轴节伤人事故

事故时间：

2000年6月18日夜班23：00分左右 事故经过：

6月18日夜班23：00左右，采煤四区工人朱永彪在翻越工作面机尾去料场拿料时，左脚不慎踏入机尾联轴节观察孔，左脚前端被折断。

事故原因： 直接原因

1、检修工赵银川、郝伍洲在发现联轴节观察孔盖板严重损坏后，未按规定更换新盖板，而是用皮带皮子加盖上去。检修马虎、不认真，为事故发生留下了隐患。

2、伤者朱永彪安全意识不强，翻越正在运行的运输机。间接原因

机电付队长葛西祥安排检查工作不细，完工后没进行检查验收工作是造成这起事故的重要原因。

防范措施：

1、各种护板必须正常使用，损坏的要及时更换。

2、检修后必须加强现场验收工作，实行定人验收制度。

3、加强职工安全教育工作，提高职工安全防范意识。

4、制定各项检修工作的验收标准。

2003年“6．22”电机受潮事故

事故时间：

2003年6月22日中班18：05分 事故经过：

2003年6月22日，付井当班司机张如会、候玉萍，其中张如会开车，候玉萍监护。17：50分左右，刮起狂风、下起暴雨。18：05分南勾上提至16米处，听到电机发出异常响声，同时滑环中冒出火花，绞车自动停车。候玉萍出去巡查发现正对电机东侧的一扇玻璃被刮掉，雨水刮进电机，张如会汇报队值班王怀明，派值班电修闫成俊，候建处理；娄正林、钟世光接到通知也同时进矿赶至现场，经检查发现高压开关柜油开关跳闸，滑环转子处打炮，检查电缆接线并打磨滑环后重新试车走钩。40分钟后，绞车再次出现自动停车，用摇表摇测发现转子绝缘过低，估计已进水，处理后只能用低频开车。23：00左右，联系淮北电机厂来人，再次处理，高压仍无法运行，只能维持低频走勾，后采取更换备用电机，正常运转。

事故原因： 直接原因

电机进水受潮造成转子绝缘降低，导致转子抽头处被击穿。间接原因

机电一队对夏季的恶劣天气带来的影响估计不足，没有制定有效的防范措施。

防范措施

1、认真执行班中巡查制度，特别是在恶劣天气情况下，及时发现安全隐患，将事故消灭 在萌芽状态。

2、重要车间靠近设备的窗户要采取措施，防止被风刮烂。

3、加强管理，提高员工的工作责任心。

2003年“8．14”触电事故

事故时间：

2003年8月14日上午11时左右 事故经过: 2003年8月13日中班1时左右，运输区下料队汇报636风巷绞车有掉电现象，当时运输区绞车队值班电工徐敬坤下井处理，经初步检查，证实第13部绞车后的几部绞车有接地问题，当时打料只需用前12部绞车，值班电工只作临时处理，将后几部绞车的电从事故地点四通处甩掉，不影响下料，等待第二天去人进一步彻底处理。

8月14日早班，绞车队付队长李祥忠带电工金平均到636风巷查找13日未处理掉的接地问题，大约在10时左右，付队长李祥忠安排在636风巷检修的机工吕建华到第8部绞车处将DW—200馈电开关的电停掉，大约5分钟后验电确认无电后，付队长李祥忠同电工金平均一起用摇表检查线路，当查到最后一部绞车开关时，发现QC83—80N开关的机械闭锁杆一端接到保险管上，造成接地，处理好接地后，付队长李祥忠同电工金平均一起将沿途甩掉的线路重新连接，而停电的机工吕建华停电后，大约20分钟左右后，从停电点返回到第12部绞车四通处发现无人后，就离开停电地点，到第3部绞车检修，造成馈电开关无人看管，被他人误送电，导致当电工金平均接四通内线路时被电击伤。

事故原因

1、绞车队付队长李祥忠，现场安排不当，没有按照停送电操作规定要求安排电工去停电、放电、验电、封线、挂牌，而是现场安排机工吕建华去停电，看管。

2、机工吕建华严重不负责任，安全意识较差，擅自离开停电点。

3、电工金平均在接线前没有将电源侧封线是造成这起事故的直接原因。防范措施

1、认真吸取本次事故教训，强化作业规程、操作规程的贯彻落实，停送电作业必须由检修电工亲自操作，并做到停电、验电、放电、封线、挂牌专人看护。充分利用班前会和周六群众安全例会加强对员工进行安全知识教育，增强员工的安全意识和自我保护能力。加强现场管理和监督，区队管理干部要盯重点、把关键，彻底根除事故隐患，坚决做到不安全不生产。

2、提高机电工的业务素质和业务水平。

3、今后所有需要停电作业的地点都必须有申请报告，指定符合要求的停送电人员及安全监护人员，严格把好安全关。

1988年“10.21”滚筒伤人事故

事故时间：

1988年10月21日19：22分 事故经过：

1988年10月21日早班已发现451机巷皮带机的主滚筒有毛病，队里决定在中班检修时间更换滚筒，由于刘光辉同志是分管451机巷的副队长，决定由他带队，为了抓紧更换，不影响采煤六区出煤，当日值班同志又从别的机巷抽调二人加强力量，大约在下午七点左右，滚筒换好，准备皮带合茬，这时发现没有穿条，一位老工人下去找穿条，就在这时另一名工人找到一根穿条，刘就指挥抓紧合茬，他让一名工人点车，其中三人和他准备合茬，由于皮带两茬间尚有距离，他们采用点倒车方法，一边点车一边拉皮带。当快要合茬，刘光辉同志由于坐在机头架子上，合茬不方便，他让停车，车停后，由于皮带自动拉紧后，又返回，由于刘坐在架子上，他的脚踏底皮带上，正巧在两滚筒之间，滚筒由于惯性仍按倒车运行，脚被挤进两个滚筒内，把大腿也挤进去，由于间隙只有3、4厘米，腿部被挤碎，用刀割断才把人救出，由于流血过多，到地面抢救无效死亡。

原因分析：

这是一起人为责任事故，刘光辉同志在皮带机合茬时，半坐在皮带机架子上，当停车后皮带有个回力，使他必须用脚支撑身体，脚正巧踏在皮带上挤进滚筒里，这是事故的主要原因，其次工作环境差，巷道高度不够，又有齿轮在那里，刘工作不方便，只有半坐在架子上，第三皮带机合茬位置不当，在那种条件下，更不能用机械合茬方法，应该用手拉葫芦合茬，第四工作准备不够，不带穿条，就是不出事故，也影响生产。

防范措施：

1、加强安全教育，值班人员一定把工作安排细，要求作业人员按规程作业;

2、改善工作环境，操作地点一定要规定有足够高度，齿轮一定要安装防护罩;

3、加强现场安全管理，凡多人操作，一定互相照应，发现不安全及时解决;

4、今后皮带合茬不准在机头处，一定要放在顶板完好，两帮够宽地点;

5、工作前要做好准备，特别是工具，配件一定要备好，防止需要时缺少，影响工作。

经验教训：

这次事故是一次人为的责任事故，但反应了生产管理上的问题，纪律松弛，责任心不强，加上工作安排不当，最后造成这次不应该发生的事故.1991年“12.22”特大火灾事故

事故时间：

1991年12月22日18：13分 事故经过：

1991年12月22日中班，65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。火灾波及65采区2个采煤面，5个掘进头，一万一千多米巷道，严重威胁正在该区域作业的252名阶级兄弟的生命安全。

18时13分，矿调度所接井下报灾电话后，立即通知受火灾威胁的采煤一区、采煤三区和掘进一区、开拓一区等单位人员迅速撤到安全地点，同时通知矿、局有关领导并向淮北市矿务局求援。18时25分，矿成立临时救灾指挥部，向矿救护队火速下达救灾命令。矿救护队及矿领导带领的救灾人员立即赶赴现场，实施扑救。20时10分，淮北矿务局局长韩忠德、安监局长汪洋、省煤炭厅厅长聂广武和皖北矿务局局长马德久、副局长戚森、周恒焕、局党委副书记金耀宗、安监局长徐友传等相继到矿，立即成立救灾指挥部。分析灾情，即使制定救灾方案。

探险救人。指挥部根据65采区巷道布局和灾情，判断6544独头机巷迎头人员有生还可能，指挥部迅速制定以救人为主的探险措施。20时50分，淮北矿务局救护大队赶到现场，指挥部命其速派三个小队分三路进入灾区探险救人；一路从煤层运输上山下部进入观察火情；二路从635放水眼经652机巷向654机巷探进；三路从45轨道上山营救撤退人员。到23日零时30分，在65采区作业的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。

控制火区：三路小分队下井后，按指挥部命令，向指定地点探进，但由于火势猛、烟雾大、温度高大于70摄氏度以上，CO浓度达到百分之1.5，救护人员无法前进，抢险受阻。指挥部接到汇报后，及时调整方案，果断采取有效措施：①命令救护队在1#联络巷下部设置风障，减少煤层运输上山进风量，控制火势；②命令救护队沿煤层辅助上山将各供给火区的联络巷1#至7#由下往上逐一封闭；③命令救护队迅速接通灭火水管至7#联络巷，实行逐段灭火降温，便于救灾。采取以上措施后，到24时10分，1#至7#联络巷已全部设置封闭，火区风流得到有效控制。

分段灭火，全面搜索，寻找遇难人员。在控制火区风流的同时，指挥部命令组织力量尽快铺设灭火水管，到24日17时10分，灭火水管已铺至7#联络巷，并在1#至7#分别设置水幕，相继实现喷水封火，灾区温度逐渐下降，有害气体浓度降低。24日12时46分，指挥部命令救护队分路向654轨道巷，654机巷、652机巷，南风井回风石门探进搜索。通过搜索至25日10时，分别在煤层运输上山1#下、3#下、654轨道巷口向上，654机巷口、651下部轨道巷、652轨道巷口向上、652轨道巷、652外段机巷、煤层运输上山上口、654独头机巷迎头，未发现受灾人员。指挥部这时断定剩余人员已无幸存希望，于是决定，救灾工作转向以灭火为主，同时，继续寻找遇难人员。根据灾情，命救护队一方面加固1#以下风障密闭，进一步控制火区进风量，另一方面，沿煤层运输上山1#至6#联络巷向上向下分段喷水灭火。由于措施得力，灭火工作进展较为顺利，截止26日12时零5分1#至6#煤层运输上山明火已全部扑灭。根据这一情况，指挥部命令打开煤层运输上山上部两道风门及1#下部调节风门，一是为发现并扑灭残火；二是为稀释灾区有害气体，达到逐段解放灾区巷道，为对受火灾破坏的巷道进行修护做好准备。至27日15时40分，27名遇难人员已全部发现。其中包括一名在抢险中不幸牺牲的救护队员，截止27日20时10分，灾区巷道残火全部扑灭，65采区恢复正常通风。

这起特大火灾事故发生后，各级领导十分关心和重视，省委领导同志多次打电话询问事故处理情况。龙年副省长和能源部、劳动部、全国总工会、煤矿地质工会、地方煤矿公司以及省市有关部门的领导同志还亲临现场指导抢险工作。

事故原因

据事故调查组的勘察分析，这起事故是由于矿井井下电气管理混乱，设备陈旧，维修不及时，保护系统未按规定进行整定而造成的重大责任事故，事故的直接原因是：

1、掘进25KW内齿轮绞车开关QC83---80N负荷侧地线搭在电源中相接线柱上，负荷侧右相接线柱绝缘损坏接地，在按操纵按钮时，开关吸合造成两相接地短路。

2、低压馈电开关DW80---350，整定值均调整在1200A刻度上，线路出现两相短路时未能跳闸。

3、KSJL------320/6变压器低压侧接线端子压接出紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流高温，将低压侧瓷头炸碎，接线柱落架接触变压器外壳再次造成短路，使变压器油温和压力急剧上升，在强烈的高温下点燃油气着火。高温将另两台变压器，四态高压开关油气化，助燃了火势，并顺风冲向皮带运输机上山，引燃第二部皮带。

由于以上三条直接原因同时具备，才导致此事故的发生 事故教训：

1、QC83---80N开关操作手柄断掉，不能进行停电操作。开关内部刀闸处于永久合闸位置。辅助触点及其底座损坏三处，存在很多缺陷，应拆除上井更换，不应在井下继续使用，且明知该开关负荷侧有一相漏地，未排除故障就送电试车

2、对长期停用的开关，未做详细检查就盲目送电试车。

3、“安全第一”思想不牢，不按规定对电器设备进行检查、维修、试验、违章操作。采区变电所未按矿井停产大检修计划进行检修，造成设备失修。KSJL---320/6变压器未按规定时间进行检查，变压器油长期未做处理，化学性能和电气耐压试验。PB2—6G高压防爆开关，过流线圈虽动作，但跳闸机构拒动，在过流调整时未做脱钩跳闸试验。在送DW80---350馈电开关前未先送上漏电继电器。违反操作程序，且该开关过流保护人为调到最大值，起 不到过流保护作用。

4、领导对各种规章制度管理不严，抓的不力，井下电气管理混乱，采区变电所无人看管，井下拆接线搭火不申请、不审批、随意干、电气管理缺少应有的图纸资料。

5、采掘开电器设备长期在井下倒装使用，致使绝缘低，事故多。

6、电工技术素质差，放松了技术培训和考核发证工作。防范措施：

1、认真贯彻党和国家安全第一的生产方针，摆正生产与安全的关系，加强电器管理的基础工作，建立健全机电设备管理的台帐，图纸、资料。做到明确可靠。

2、强化机电管理的领导，健全机构，明确责任。严格井下拆接线搭火申请审批制度。

3、开掘及其他单位电工在业务上归口机电科管理，设备整定值要准确可靠，设备实行包机制度，挂牌留名。

4、完善井下通讯系统，采掘工作面及有固定人员地点均要安装电话并保证通讯系统灵敏可靠。

5、强化安全技术培训，开展岗位练兵，提高职工素质，杜绝违章行为。

6、认真组织职工学习矿井灾害预防和处理计划，使每一个职工都能熟悉避灾路线。

7、矿领导改变作风，深入井下现场，发现并解决实际问题。

8、加强安全检查，提高安监人员素质，支持安监人员工作。

9、增加安全投入，补齐安全欠帐，逐步更换陈旧设备，对现有设备加强检查维修，配备自救器。

1997年“1.19”周军死亡事故

事故时间：1997年1月19日中班19点05分 事故经过：

1月19日中班，主运石门第二部皮带机司机周军在清理完皮带机头处杂物后，于6：40分左右多次向第一部皮带机送点要求走勾；第一部皮带机司机邵长伟回点，告之主井煤仓已满不能走勾。7：00左右，周军从第二部皮带机头来到煤仓上口链板机头处，当班班长张学磊见周军离岗，批评周军：“你不在二部皮带，来这里干什么?”“我来看看煤仓空吗?”周军边说边走向煤仓上口。当周军前脚刚踏上煤仓上口铁板时，上口铁板翻转，周军与铁板一起坠入煤仓内。

链板机司机发现后立即汇报矿调度所，调度所立即通知煤仓下口给煤机停止运行，同时报告矿领导。19：15分，陈永田、荣义平二位副矿长到达现场，并下到煤仓内寻找，没有找到。19：30分，第二批抢救人员下到煤仓进行寻找，近8点仍未找到，估计生还无望。2l ：15分，开动下口给煤机，21：35分，人员从下口给煤机吐出，已窒息死亡。

原因分析： 直接原因：

1、煤仓上口的盖板没有卡进槽内，不稳，不牢，没有盖好。

2、链板机头垫木因受振动前移，导致与之相接触的上口盖板位置移动。

3、死者周军到不熟悉安全环境的地点窜岗，同时没有注意脚下的安全。间接原因：

1、链板机司机对工作区域内的安全环境，没有进行认真仔细的检查，致使工作区域存在安全隐患。

2、单位管理松懈，班长没有对所管辖工作范围内的安全环境进行检查。防范措施：

1、煤仓上口的盖板重新整理，卡实、卡牢，并用混泥土浇实。

2、全矿井下所有煤仓上口的封闭情况进行全面检查。

3、认真落实安全生产责任制，对煤仓上口的管理落实到人，并定期进行检查。

4、加强劳动纪律检查，强化职工安全意识教育。经验教训：

1、职工安全意识不强，在思想、纪律、管理上松懈，安全责任制落实不到位。

2、日常工作中安全检查不力，对隐患的排查处理不及时。

3、严格干部现场跟班，加强现场管理，及时发现并处理隐患。

4、严格落实岗位责任制，加强职工安全思想教育。

5、认真开展质量标准化活动，对所有工程严格按标准检查验收。

1997年“4.16”任东亚重伤事故

事故时间：

1997年4月16日中班15点15分 事故经过：

4月16日中班，3：15分左右，任东亚在副井上口向罐笼装车时，因罐笼偏高，装瓦子石的重车皮在第一张进入罐笼后，第二张又退了回来，为了防止进入罐笼的第一张重车从罐笼西头窜出，任东亚进入罐笼想往后拉。这时气操工凌艳红又启动推车机推罐笼外的第二张重车，任东亚无法躲闪被重车挤在罐笼门上。

原因分析： 直接原因：

气操工凌艳红工作不负责任，操作失误，不按正规信号操作，是造成这起事故发生的主要原因。间接原因：

扒钩工闫启龙在罐笼不到位的情况下，指挥装车，不按规定发信号，违章指挥，是造成这起事故发生的间接原因。" 防范措施：

1、在全矿范围内开展反“三违”、反事故活动，提高职工安全意识，防止类似事故的发生。

2、对特殊工种人员进行全面培训，严格落实岗位责任制，加强操作规程和管理制度的学习。

3、定期对安全设施进行检查，发现问题落实到人，及时处理。经验教训：

针对这起人为的责任事故，全矿各单位要认真吸取教训，强化对各岗位工种的培训、教育和管理，狠反“三违”，杜绝类似事故的发生。

1999年“7.27”谢发金死亡事故

事故时间：

1999年7月27日中班17点45分 事故经过：

7月27日中班18时，预备区区长杨茂山安排队长彭永华带领5人下井把停放在调度站对面巷道内装在平板车上超宽的综采过渡支架顶梁推倒电车修理室内，起吊后装到大叉车上。队长彭永华安排尹保亮、马曙光到工具房背拉葫，二人从工具房背了一个3吨拉葫，下井后，把一个装顶梁的平板车推倒电车修理室内，拉葫生根在起吊梁上，谢发金用单链拴好顶梁，起吊后，将平板车推出去，叉车推进来，接着把悬吊的顶梁送下放进叉车。队长彭永华发现还有点超宽，要求第二次起吊，准备调整一下，当时拉链子的是马曙光、尹保亮，谢发金捋链子。谢相对于马、尹的位置靠里一点。第二次起吊顶梁刚离开叉车，彭讲不要拉了，几乎就在同时，链子断了，顶梁落下将叉车车帮从焊接处砸断，叉车掉道，叉车压在谢发金身上，外面的马曙光、尹保亮及时退出。现场人员及时将谢救出，同时在19时50分汇报调度所，调度所接到电话后立即通知救护队和医院值班医生到井口抢救，19时55分升井送往医院抢救无效，死亡

原因分析： 直接原因：

使用单股且带有暗伤的拉葫链条起吊受力，是事故发生的直接直接原因 间接原因：

(1)现场管理人员缺乏安全意识，工作凭经验，未能对拉葫的正确使用进行认真的安全检查和把关。

(2)自保能力差，安全意识不牢，站在起吊物可能偏斜掉落的方向上。

(3)该区在安全回收一个综采面后，放松了安全管理，造成职工安全意识差，工作时思想麻痹。

防范措施：

1、强化现场管理人员的责任心，提高管理人员的安全、技术素质。

2、严格按措施要求，作业前必须认真检查所用设备、工具的完好情况，严禁带病使用。

3、严格按设备本身的使用要求和操作规程进行作业。经验教训：

1、认真开展安全教育活动，充分利用班前会和安全学习日给职工讲解《三大规程》，提高职工的安全意识。

2、管理人员在任何时候都不能放松安全管理，安排工作必须严细认真，按规范操作。杜绝凭经验、想当然的工作作风。

3、认真落实安全生产责任制，做到分工明确，责任到人。

第二篇：机电事故典型案例

机电事故典型案例

学习资料

二〇一三年十一月

目录

南屯煤矿“7.11”中央皮带变电所电弧烧伤事故...............................................................1 南屯煤矿“6.9”35kV变电所带负荷拉刀闸事故................................................................1 南屯煤矿“10.1”选煤厂103皮带采样伤人事故...............................................................3 兴隆庄煤矿“1.27”全矿停电事故.......................................................................................4 鲍店煤矿“6.14”绞车伤人事故.............................................................................................6 鲍店煤矿“7.16”电灼伤事故...............................................................................................7 东滩煤矿“4.12”电烧伤事故...................................................................................................9 东滩煤矿“4.21”电弧烧伤事故.............................................................................................10 东滩煤矿“8.8”电击伤事故...................................................................................................11 济宁二号煤矿“9.17”高压开关柜电源刀闸烧损事故.........................................................12 济宁二号煤矿“5.4”中央变电所III、IV段母线停电事故...............................................14 济宁二号煤矿“8.17”井下南翼1#变电所电弧烧伤事故....................................................15 济宁三号煤矿“3.5”淮南安装队强行送电侥幸事故...........................................................16 北宿煤矿“8.8”井下触电事故.............................................................................................19 北宿煤矿“2.22”圆锯机伤人事故.......................................................................................19 北宿煤矿“9.11”烟气熏人事故.........................................................................................21 杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故...........................................................................22 杨村煤矿“6.23”更换副井制动绳伤人事故.....................................................................25 赵楼煤矿“11.5”底车场配电点电弧烧伤事故.....................................................................27 鲍店电厂 “1.21”刮板机伤人事故.....................................................................................28 东滩电厂“10.18”电弧烧伤事故.......................................................................................30 国宏公司“9.13”矸石脱水斗式提升机人身伤害事故.....................................................34 国际焦化公司“3.30”10kV锅炉高压开关室电气灼伤事故..............................................35 东方机电公司“7.14”装配车间触电事故...........................................................................36

南屯煤矿“7.11”中央皮带变电所电弧烧伤事故

一、事故时间

2001年7月11日12：30

二、事故地点

南屯煤矿中央皮带变电所

三、事故经过

2001年7月11日12：30，由于中央皮带机头变电所35#检漏继电器拒动，需对1649#开关本体进行更换。施工人员马某、顾某、宣某按规定对开关本体进行了更换，送电后做检漏继电器就地实验时，检漏不跳。顾某带电打开防爆腔体，手拿尖嘴钳做人工接地试验欲查找故障，钳子误碰到检漏继电器两相接线柱，造成两相短路，电弧烧伤顾某左手臂和左面部，开关接线柱烧坏。

南屯煤矿“6.9”35kV变电所带负荷拉刀闸事故

一、事故时间

2002年6月9日

二、事故地点

南屯煤矿35kV变电所

三、事故经过

2002年6月9日8：00-11：00，矿35kV变电所 6kV Ⅲ段电气设备检修。8：10左右，35kV变电所配电工黄某在操作过程中，发现38#断路器的分闸操作牌不易安装到位，于是请现场工程师王某协助处理。王某安装完毕后，安排黄某继续操作。此时，黄某误认为王某安装分闸操作牌的过程中38#断路器已经跳开，在没有执行分闸操作的情况下，执行下一操作步骤--拔程序锁钥匙，经努力未能拔下，再由请工程师王某帮助拔程序锁钥匙。王某经一番努力后，将程序锁钥匙拔下，并交黄某继续进行下一步操作。在黄某拉38#柜下刀闸的时刻，由于断路器未断开，造成三相弧光短路。

南屯煤矿“10.1”选煤厂103皮带采样伤人事故

一、事故时间

2002年10月1日 10:20

二、事故地点

南屯煤矿选煤厂技检车间103皮带采样处

三、事故经过

2002年10月1日10:20左右，按照选煤厂技检车间安排，车间采样工程某、李某、刑某到原煤车间103皮带采煤样，车间技术员王某负责联系停皮带。按照选煤厂调度室要求，要王某与原煤车间联系停皮带工作，但王某图省事只与103皮带司机武某联系停皮带。当发现103皮带停止运转后，程某通过采样平台上到皮带上采煤样。这时，洗煤厂安监员发现这一情况后，立即前来制止。安监员走后，王某又去联系停皮带，以便采样。在103皮带司机武某还未对皮带开关停电时，皮带自动停止运转（后经调查是开关上一级停电，致使皮带停止运转）。采样工程某见皮带停止运转，立即上皮带采样，现场王某、张某、李某、刑某、武某等人都未加制止。大约10分钟后，皮带突然启动，将程某拉倒。在场人员迅速去停皮带，由程某采样位臵距溜媒嘴较近，被溜媒嘴下沿挤伤胸部，造成胸10椎体压缩性骨折事故。

皮带未停电便上带采样皮带运行后人跌倒 溜煤嘴 运行至溜煤眼被下沿挤伤胸部

兴隆庄煤矿“1.27”全矿停电事故

一、单位概况（事故地点说明）：

35kV变电所供电系统有2回电源进线来自马青变电站，3路自备电厂并网线路；35kV母线采用全桥接线方式，分三段母线连接三台主变，1＃、2＃主变一运一备，正常情况下2#、3#运行，1#备用。高压配电室内布臵6kV高压开关柜带全矿负荷，6kV开关柜为GG-1型。

二、事故经过：

1998年1月27日7：10分，35kV变电所中央信号盘显示14#电容器盘断路器故障报警，值班员李某某、孙某经检查发现14#电容器盘断路器状态显示不对应，便前去6kV高压配电室处理。孙某按照分闸顺序依次将断路器、隔离开关拉开，然后用程序锁备用钥匙打开断路器把手程序锁，转动断路器分合闸开关反复进行分合闸操作以确定断路器分、合位臵信号显示是否正常。断路器分合闸过程中由于震动加上刀闸自重致使隔离刀闸突然落下，此时断路器处在合闸位臵，隔离刀闸自由下落过程中造成弧光 短路引起主变跳闸的全矿停电恶性事故。

三、事故原因：

经分析，值班员孙某拉开14#盘刀闸时闭锁销子未插入锁孔锁住刀闸操作把手，当在反复操作14#盘断路器万能转换开关分合闸时，因为电磁操作机构合闸的电动力很大，合闸时的震动引起开关柜上刀闸自由落下导致刀闸在断路器合闸的情况下带负荷合闸而造成弧光短路故障。

事故主要原因：拉开隔离刀闸后未将隔离刀闸操作把手有效闭锁。

鲍店煤矿“6.14”绞车伤人事故

2010年6月14日2:05，鲍店煤矿综掘一区在5304-2切眼掘进施工过程中，一名职工操作绞车提升料车时被绞车滚筒绳鼻子套住左手，造成左手受伤。

一、工程概况

5304-2运输顺槽安装一部无极绳绞车，切眼导硐上口安装两部JD-25型调度绞车，1#绞车用于顺槽运输，2#绞车用于切眼运输。

二、事故经过

2010年6月14日夜班，班前会工区值班人员陈猛（机电技术员）强调安全注意事项后，工长齐俊磊分工安排组长桂成玺带领王继革、程爱民负责往迎头搬运工字钢。

1:30，桂成玺检查发现背顶背帮的木料不足，因此准备提升料车到运顺车场拉木料，此时2#绞车钩头在切眼上口，料车在切眼内轨道下端头。于是桂成玺操作绞车松绳，王继革、程爱民从切眼上口拉空钩头到轨道下端头连上料车。信号联系后，2:05，桂成玺左手操作制动闸、右手操作工作闸起动绞车提升车辆，车辆运行约7m突然停止。此时，王继革、程爱民看到绞车处有人晃灯迅速赶过去，发现桂成玺蹲在绞车前左手掌已断掉，王继革、程爱民立即用毛巾将桂成玺左手和上臂扎紧，随后向工区和调度室汇报并护送桂成玺上井。

经分析，绞车滚筒缠绳松、排绳乱,在提升过程中咬绳形成绳鼻子，绳鼻子随绞车滚筒旋转甩到制动闸手柄上套住绞车司机左手，是造成事故的直接原因。鲍店煤矿“7.16”电灼伤事故

一、基本情况

鲍店煤矿35kV变电所矿井两回路电源取自罗厂220kV区域变电所，变电所35kV接线采用全桥方式接线，配臵两台主变压器。事故前35kV变电所供电方式为35kV II回路、2#变压器运行，1#变压器热备用。

二、事故经过

2012年7月15日21：00左右，供电工区技术员刘延涛到35kV变电所，发现3951断路器黄相接头处导线有松散现象。7月16日早7:00区长潘俊涛安排电气维修二班负责处理该故障，并安排技术员刘延涛现场监督指挥。8:00左右，电气维修二班班长乔秀建副班长黄进胜、邓河山、贾现学、张宇波负责处理，黄进胜为工作负责人，邓河山为安全监护人。

8：20技术员刘延涛在35kV变电所现场签发了此项工作的电气第一种工作票，明确了工作地点为3951断路器，工作内容为处理3951断路器黄相发热，并明确了应采取的安全措施。35kV变电所值班员王胜伟与工作负责人黄进胜履行了工作许可手续，施工班组人员对工作负责人布臵的工作任务和安全措施进行了签字确认。随后黄进胜带领施工人员进入现场作业。

贾现学和张宇波在拆卸过程中发现导线断丝较多，且固定螺丝部分损坏，建议更换导线。工作负责人黄进胜同意后，安排安全监护人邓河山去材料库找螺丝，黄进胜和贾现学到变电所东侧的材料库去准备导线。找到导线返回作业现场后，黄进胜对张宇波安排了一句“老

张，一会你把南面的线头（3951-1刀闸负荷侧）拆下来”。黄进胜去材料库找导线线夹，贾现学去西侧材料库找铁刷子等工具期间，此时仅有张宇波一人在3951-1刀闸龙门架上工作。9：45，贾现学从西侧材料库进入变电所，发现张宇波从龙门架跌落，被电弧烧伤。

经分析，电气维修工张宇波违章越过工作票规定的停电工作区域，进入带电设备作业，是造成事故的直接原因。施工负责人黄进胜违章指挥维修人员越过停电工作区域进入带电设备作业，是造成事故的主要原因。

东滩煤矿“4.12”电烧伤事故

一、事故时间

2000年4月12日16：45

二、事故地点 四采一变电所

三、事故经过

4月12日中班，供电工区副班长韩国贵带领石宝东等5人到四采一变电所检修，15:30停电后开始工作。皮带工区利用供电工区检修停电时间与供电工区口头协商，同时进行41运皮带机开关进行位臵调整，16:20皮带工区施工完毕。16:30，供电工区工作结束，恢复了变电所的正常供电，检修人员准备离开，这时皮带工区电工张清仁根据机头照明现状，反映41运皮带开关缺一相电。供电工区与皮带工区对分管设备进行分头检查。皮带工区对现场开关逐一开盖检查排查，最终发现一电源开关的接线在调整开关位臵时脱离了接线柱，造成电源缺项，经压接好后恢复正常。与此同时，供电工区通过进一步的分析，认为出现缺相的唯一可能是DKZB-400开关真空管接触不好，于是经工区同意，采取了在18#低防开关负荷侧直接测量电压来判断是否缺相的方案。具体操作由韩国贵、石宝东二人执行。16:45，韩、石二人打开18#低防开关上盖,由石宝东拿表读数，韩国贵双手各拿一支表笔去测量，先测完左中两相线电压为670V，再测右中两相时，发生了弧光短路，将韩国贵、石宝东二人手部烧伤。

经分析，供电工区电工韩国贵、石宝东违章作业、带电作业，采用简单的直接测量电压的方法进行缺相判断，是造成事故的直接原因。

东滩煤矿“4.21”电弧烧伤事故

一、事故时间

2003年4月21日12：25

二、事故地点

十四采四变电所

三、事故经过

2003年4月20日下午供电工区井下电工班班长徐化贵到工区翻阅工区调度记录，发现十四采四变电所11＃总馈开关合闸指示灯不亮，查看工区值班室供电系统图册后，回到班组填写工作票，错误的将应停10＃高防开关写成9＃高防开关。经过逐级审批后，周广喜、高清4月21日12：00点到十四采四变电所后，按工作票上所写停下9＃高防开关，打开11＃低防开关前门，直接用钳子夹住扳手进行导体对外壳放电，搭接处产生火花，引起三相火花短路。将周广喜面部、手部、臀部和高清面部烧伤。

经分析，工作票内开关号填写错误，审批不严格，且现场未执行停电验电程序，直接违章去放电，导致短路事故。

东滩煤矿“8.8”电击伤事故

一、事故发生时间

2009年8月8日14:20

二、事故发生地点

东滩煤矿综机车间地面维修区

三、事故单位

东滩煤矿综机车间

四、事故经过：

2009年8月8日12:00，综机车间副主任王明房主持召开中班班前会，安排当班5名电工在地面车间检修电器设备，由班长米纪福负责。

13:00，人员更换工作服后到达工作地点，班长米纪福安排秦佑伟检修技术比武用开关，其他人员检修扩音电话线及信号。秦佑伟先将待检修开关芯子从开关内取出放在平板车上，由于此开关芯子无保护插件无法通电调试，秦佑伟便将同在平板车上已调试好（大班检修）且未拆电源线的开关重新送电，与监护人米纪福共同确认该插件完好后，秦佑伟将控制开关停电，并拆除电源线，连接到待检修的开关芯子上，期间，监护人米纪福离开现场去值班室送配件。14:10，当秦佑伟左手拿电源线套在待检修开关芯子接线柱上，右手拿扳手紧固接线柱螺栓时，因天气炎热电工姚振华欲开启落地风扇，便走到电扇附近将控制开关试送电（电源电压220V,8月6日,有一台落地扇接在此开关上），姚发现风扇不转，随即停电，同时听到异常动静，发现正在调试开关的秦佑伟手被电击伤，手局部表皮和软组织损伤。

济宁二号煤矿“9.17”高压开关柜电源刀闸烧损事故

一、事故时间和地点

2004年9月17日17：05 中央变电所

二、事故单位

供电队

三、中央变电所运行方式

中央变电所6kV母线共分四段，其中I、II段母线并列运行，由地面110kV变电所627#和613#柜供电，III、IV段母线并列运行，由地面110kV变电所III段母线所带的605#和603#高压开关柜供电。

四、事故经过

9月17日14:20，中央泵房泵工玄涛、王传田进行3#泵的日常检修工作。16:50，玄涛和王传田在检修完3#泵后，连续三次用远控启动按钮对3#泵进行试运转，均出现中央变电所6322#（中央泵房3#泵高压开关柜）高压开关跳闸，过流继电器信号牌“掉牌”现象。此时魏传颂和褚夫强认为6322#高压开关机构有问题，就将6322#高压开关柜远近控切换开关转换在近控位臵，并把电源刀闸拉开，对断路器进行合闸试验，在电动储能过程中，控制电源失电，褚夫强又用手动储能手柄对断路器进行手动储能，此时魏传颂发现中央变电所高压开关柜信号指示灯失电（全灭）。魏传颂和褚夫强立即回到中央变电所，魏传送向给供电队汇报高压开关柜信号指示灯突然失电情况，值班人员安排其他人员前去处理。17:03魏传颂误认为6322#高压开关断路器在分闸状态下，想恢复原供电状态，在合电源刀闸时，造成带负荷合刀闸，导致电源刀闸三相弧光短路，使110kV变电所3#主

变6kV侧断路器速断跳闸，造成全矿井大面积停电。

经分析，中央变电所配电工魏传颂违章操作，在没有监护人的情况下，用螺丝刀调节手动分闸机构上的螺栓时，手误碰合闸机构，误将6322#高压开关断路器合闸后，仍认为6322#高压开关断路器处在分闸位臵，在没有确认断路器分、合闸状态的情况下，合6322#高压开关电源刀闸时，造成带负荷合刀闸，引起电源刀闸三相弧光短路，是造成本次事故的主要原因。

济宁二号煤矿“5.4”中央变电所III、IV段母线停电事故

一、事故时间和地点

2005年5月4日13：25 中央变电所

二、事故单位

供电队

三、事故经过

5月4日8：30，供电队曾鲁生、王明华到中央变电所处理四采2#变电所II回（6430#）高压开关电动储能机构故障。8：40，曾鲁生电话通知四采2#变电所值班员任建慧“合上变电所内5#母联高防开关后；停II回进线高防开关，检查无误后拉出该高防开关断路器小车”。值班员任建慧合上变电所内5#母联高防开关后，将变电所II回进线（10#）高防开关停电操作断路器分、合闸操作手柄拉到分闸位臵后，没有检查高防开关分、合闸指示灯指示是否正确，就拉出了高防开关断路器小车。

故障处理完毕，曾鲁生安排四采2#变电所值班人员任建慧合上变电所内II回进线高防开关，任建慧在连续两次未将10#高防断路器小车推到位的情况下，第三次推合断路器小车后听到嗤嗤的放电声（同时看到合闸指示灯亮），并在高防开关门防爆接合面处冒出了烟（高防开关断路器电源侧动静触头三相弧光短路），事故造成中央变电所III、IV段母线及所带高压开关柜失电。

经分析，四采2#变电所值班人员任建慧违章操作，在对10#高防（四采2#变电所II回进线）开关停电时，将断路器分、合闸操作手柄拉到分闸位臵后，误认为高防开关断路器已分闸，没有检查指示灯指示状态，违章拉出了高防开关断路器小车。检修完毕，值班人员任建慧在合10#高防开关断路器小车时，断路器仍在合闸状态，此时变电所负荷较大，任建慧在第一次和第二次合断路器小车时都未合到位就将断路器小车拉出，而在第三次合上断路器小车后造成带负荷送电，导致断路器电源侧动静触头三相弧光短路。

济宁二号煤矿“8.17”井下南翼1#变电所电弧烧伤事故

一、项目概况: 为提高南翼二水平供电安全性和可靠性，济宁二号煤矿8月份计划将南翼3#变电所进线电源改为由中央变电所直接供电，南翼轨道下山进线电源从南翼1#变电所进线电源开关上梯接。根据矿统一安排，机电安装队负责进行线路敷设，供电队负责负荷压接和进线电源配电。

二、事故经过: 2012年8月17日中班班前会，供电队值班副队长曹永利对南翼1#变电所施工内容及施工安全注意事项进行安排。供电队副队长张军利对施工作业人员进行了分工，由张军利、彭卫永、王俊杰为一组，到南翼1#变电所对供电线路进行改造，施工负责人张军利，安全负

责人彭卫永。分完工后，施工负责人张军利去办理完工作票和临时派工单，其余人员去南翼1#变电所作业地点待命。施工负责人张军利带着工作票到井下中央变电所进行停电期间，接到南翼1#变电所内彭卫永打来的电话问，“南翼1#变电所II回进线停电了吗？”张军利说，“张磊正在写操作票，还没开始停电，别急，等我到了南翼1#变电所再开始干”。

在上级变电所没有停电的情况下，南翼1#变电所的维修班班长彭卫永、电工王俊杰认为1#高防开关闲臵的电源侧连接筒内没有接线柱，在拆下电源侧连接筒螺栓、转动连接筒喇叭口对应位臵时，连接筒触及带电的接线柱，造成接线柱弧光短路，中央变电所33#高压柜（带南翼1#变电所II回）速断跳闸。彭卫永和王俊杰两人被轻度烧伤。

经分析，供电队维修班班长彭卫永、电工王俊杰违章作业，在上级变电所停电工作未完成的情况下，就擅自在南翼1#变电所作业，造成接线柱弧光短路。安全负责人参与作业也是造成事故的主要原因。

济宁三号煤矿“3.5”淮南安装队强行送电侥幸事故

一、概述：

济宁三号煤矿1303C工作面地面位臵位于工业广场的东南部，井下位臵位于一采区边角区中北部，停采线南距13下04c辅顺巷中40m。

二、发生经过：

2008年3月5日中班，淮南安装队电工江某按照班前会的工作安排在1303C辅顺完善绞车信号，约17:40电工江某准备对已停电闭锁的３６＃综保开关进行送电操作，发现36＃综保开关的电源已断电（此时安维中心也在该处作业，控制36＃综保开关电源的编号为JS-41-40的移动变电站，已由安维中心的中班电工按照停电票要求实施挂牌停电闭锁）。此时，淮南安装队跟班队长尹某发现36＃综保开关电源无电后，便径直来到1304C辅顺配电点，将安维中心已挂牌停电闭锁的移动变电站（编号为JS-41-40）擅自摘牌解除闭锁，进行送电，致使安维中心正在制作的由移动变电站负荷侧引出的一根电缆接头发生弧光短路，险些对安维中心电工孙某造成人身伤害。

经分析，此次事故的主要原因是：淮南安装队跟班队长尹某违章作业，擅自摘牌解除闭锁，强行送电。附图

北宿煤矿“8.8”井下触电事故

一、事故地点：

7702工作面上中巷。该巷道由一路供电电源供7702上面溜子、泵站、小绞车、电煤钻等负荷供电。出事故的开关，系供上面溜子的开关。

二、事故经过：

2001年8月8日夜班，开采工区班长王某带领9人在7702上面工作。3：20，王某向区队值班领导汇报，电钳维修工颜某在上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4：30，确定该职工已死亡。

现场勘察发现：溜子的开关大盖被打开，开关内远（近）控开关打在近控位臵上，开关闭锁销处于非闭锁状态，右边相及中相静触头上而触电，属违章带电作业。

北宿煤矿“2.22”圆锯机伤人事故

2010年2月22日8：56，北宿煤矿物资供应中心木场3名工人使用圆锯机加工板棚时，由于接料不当，已锯开的板棚被高速旋转的圆锯机锯片带回，将负责送料的沈文杰下颚部击伤后摔倒，造成工伤事故。

一、概况

北宿煤矿木场属矿物资供应中心直接管理，木场设班长1人，副班长1人，轮锯工12人。木场有4台圆锯机，其中2台为MJ-109型（1#、2#），2台为MJ-105型（3#、4#）。MJ109型圆锯机由河南信阳木工机械股份有限公司生产，在2007年北宿煤矿木场安装使用

二、事故经过

2010年2月22日7:30，物资供应中心副科长唐珉组织副主任、木场班长等人员召开早会，布臵了相关安全工作。7:50，木场班长郑传芝回到木场召开班前会，安排张厚惠、孙和平、沈文杰3人在2#锯作业。沈文杰在圆锯机进料侧（东面）送料，孙和平在圆锯机出料侧（西面）接料，张厚惠在圆锯机出料侧辅助接料(接板皮和左侧的板棚)，两台锯共安排加工5车板棚。

8:56左右，当加工到第5车第4根圆木时，割去圆木两侧板皮，张厚惠将割下的板皮放入停放在附近轨道上的叉车上，沈文杰送料，孙和平接料，将割去板皮的木料从中间锯开，木料锯开后，孙和平右手将锯片南侧加工好的板棚推放到圆锯机南侧的平台上，未等张厚惠到位帮助接料，拖起锯片北侧的板棚绕过圆锯机锯片向南侧的平台上搬移，板棚前端碰到高速旋转的圆锯机锯片上，板棚在锯齿的带动下窜到进料侧，击打到沈文杰的下颚部，将沈文杰打倒，造成重伤。

经分析，轮锯工孙和平在搬运锯片北侧的板棚时，板棚前端碰到出料侧高速旋转的锯片，板棚被锯齿带动从锯片上部窜到进料侧，击打到沈文杰的下颚部，是造成事故的直接原因。圆锯机安全防护设施缺失是事故发生的主要原因。经调查，圆锯机生产合格证无出厂编号、无质检部门盖章、无出厂时间，没有配臵安全防护装臵，没有安装分料刀。

北宿煤矿“9.11”烟气熏人事故

2010年9月11日12:30，北宿煤矿采煤一区在1478上面上出口改接供电线路时，职工带电打开四通接线盒拆除电缆引起短路产生有害烟气，致使工作面五名职工受到不同程度伤害。

一、事故地点概况：

1478采煤工作面为对拉工作面，走向长1240m，截至9月11日，上面机头推进17m，机尾推进7.5m。1478上巷供电系统概况：1478上巷联络巷设有配电点。其中一路660V电源由馈电开关(型号KBZ-400/1140(660))馈出，经真空磁力启动器（QBZ-120）向上巷泵站控制开关供电，然后从泵站控制开关电源侧引出一路50mm2 电缆通过四通接线盒，输出一路25 mm2电缆 接入工作面上端头水泵控制开关。

二、事故经过：2010年9月11日早班，主管技术员张守山值班，班前会强调了安全注意事项，安排工作面按一个循环组织生产（即打眼、放炮、出煤、移架放顶）、并外移上端头开关等工作。

12:30左右，电工班长张文国和电工宋广东在上出口，准备从四通接线盒拆除出线电缆改接线路挪移开关。张文国考虑到接线盒停电会导致液压泵站停止运行影响工作面移架放顶，在接线盒带电情况下，张文国安排宋广东拆除出线侧电缆喇叭口固定螺栓，然后张文国拆掉接线盒端盖，使用手钳松动出线电缆三相压线和接地线，此时由宋广东握住出线电缆向外慢慢抽动，张文国使用手钳调节相线位臵。21 在宋广东向外拉移电缆过程中电缆头突然摆动导致短路，短路电弧持续长达2分钟，接线盒、密封圈和电缆端头（约300mm）均被高温电弧烧毁，产生的烟气随风流向工作面扩散。

发生短路后，张文国立即跑向400米外真空磁力启动器停电，同时宋广东向工作面跑去。工作面作业人员张久学、王庆友、王玉法、高红永也相继闻到刺激性气味并看到烟雾，随即向1478下面方向撤退。在撤退过程中，五人不同程度受到风流中烟气影响，其中影响较重的王玉法到中巷出口处出现头晕现象。

经查，职工违章对带电接线盒内的电缆，进行拆除抽拉时，造成短路，接线盒、密封圈和电缆端头（约300mm）均被高温电弧烧毁。产生大量烟气。

杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故

一、事故简介

2008年4月23日10:10，杨村煤矿机电工区在地面北风井6kV变电所供电系统改造施工时，因职工违章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜，造成1人触电死亡。死者孙某，1963年出生，1982年参加工作，杨村煤矿机电工区矿井维修电工，电气维修班班长，高级技师，两届集团公司优秀技能人才。

二、项目概况及事故经过

杨村煤矿地面6kV变电所原高压开关柜为1990年产品。矿于2006年底决定更换为新型GG1-A型开关。杨村煤矿在没有进行正规设计并 改变原变电所位臵，利用其低压配电室闲臵空间作为新建6kV变电所的情况下，选用兖州东方机电公司为供货厂家。在技术洽谈期间，经现场测量，因空间尺寸不能满足要求，选定了与原计划型号不同的井下用ZBK1-GG矿用一般型开关柜。

2008年2月设备到货后，此变电所改造作为重点检修项目列入4月份矿井月度停产检修计划，自4月15日开始施工。开关柜布臵方式为：自南向北按1#-5#的顺序单面排列，其中，1#、2#柜为II回路，4#、5#柜为I回路，3#柜为联络柜。22日11时进行II回路由老系统切换接入新系统，并投入运行。

5#4#3#2#1#4A10A10A4A联络柜6000/380SC10-400/66000/380SC10-400/61#电源Ⅰ回路进线Ⅱ回路进线2#电源

4月23日大班，机电工区区长主持召开班前会，安排班长孙某等5人进行北风井变电所I回路的系统切换工作。按照措施规定，机电工区副区长为项目负责人，班长孙某为现场安全监护人，副班长为 现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进行电气试验，作业时间为大班。在23日实际施工过程中，机电工区区长安排该项目负责人、副区长下井跟班，自己临时代替项目负责人到北风井变电所施工现场跟班。

8:50，因迎接“三防”检查，项目负责人在现场对正副班长强调施工安全后，9:00离开现场。机电科也因迎接检查，未安排专人到施工现场进行业务指导。项目负责人离开后，孙某等5人继续施工。现场施工负责人副班长按照工作票要求对原I回路高压柜电缆进行拆除，经机电科进行电缆电气试验合格后，在5#高压柜组织压接I回路负荷电缆，副班长在5#高压柜内作业，其余3名职工在5#高压柜后作业，孙某负责现场安全监护。

10:10，在5#高压柜作业的4人听到临近的开关柜前面发出响声，随即前往检查，发现孙某倒在正常作业区外的3#高压柜内，II回路跳闸。孙某经抢救无效死亡。

经分析，孙某误入联络柜，触电死亡。由于设计错误、且受室内空间限制，变电所两个回路的两段之间只布臵了一面联络柜，因此，尽管联络柜拉开了，实际上联络柜内开关另一端和II回路联接，为带电体。

电工电工电工地面6KV变电所电工伤者#高压柜#高压柜#高压柜#高压柜（带电）#高压柜（带电）1#变压器电源Ⅰ回路进线联络柜Ⅱ回路进线2#变压器电源门口门口

杨村煤矿“6.23”更换副井制动绳伤人事故

2013年6月23日8:40，杨村煤矿机电工区在副井井筒更换东钩东侧制动绳时，在利用东侧罐笼回收旧绳带新绳过程中，发生一起钢丝绳头及连接器伤人事故。

一、事故单位概况

杨村煤矿副井提升为单绳缠绕式立井提升系统，提升高度为320m，装备2JK-3.5/11.5型双滚筒提升机，配套1t矿车单层双车普通罐笼，用于提升人员、矸石和物料。副井井筒每台罐笼悬挂两根Φ32mm（6×19S+NF）防坠制动钢丝绳，制动绳上端与天轮二层平台缓冲绳通过连接器进行连接固定，下端与井底拉紧装臵进行连接固定。副井东钩东侧制动绳于2000年7月更换，今年5月份检查发现钢丝绳磨损、锈蚀、老化现象明显，计划6月矿井停产检修时间进行更换。

二、事故经过

6月23日早班班前会，机电工区值班技术员王荣刚和区长王汝庆分别对检修情况进行了安排，安全负责人孙向勇和井筒维修工周生俊等5人负责旧绳回收、新绳上提、制动绳上端连接固定工作，施工负责人吴业卫和井筒维修工曲万春等5人负责井底放新绳、制动绳下端连接工作，井筒维修工陈震在上井口负责信号联系，井筒维修工武华负责下井口信号联系。

23日6:00，施工人员到副井井底车场将新制动绳绳滚进行起吊后，放臵在专用转盘车上。牵引新制动绳穿过导向铁滑车的绳槽，巴氏合金绳头和连接器放臵在东钩罐笼顶部，使用Φ22mm钢丝绳套和三副Y-32绳卡与新制动绳进行连接固定，卡接部位在距离新制动绳绳头约2m处，并将新制动绳绳头用8#铁丝固定在东钩罐笼西侧护栏上。随后项目负责人张传千（副区长）、技术主管靳颖泽、安全负责人孙向勇及井筒维修工刘华、周生俊登上东钩罐笼顶部，刘华负责将旧绳自罐笼顶部引入罐笼内，张传千负责信号联系，孙向勇和周生俊负责监视施工过程中罐笼、钢丝绳运行情况，李辰强、贾克庆两人负责在罐笼内部盘旧钢丝绳。

7:50左右，上提东钩罐笼开始进行回收旧绳、带新绳工作。罐笼以0.5m/s的速度提升，由于罐笼内人员速度跟不上，造成盘绳不 畅，东钩罐笼提升约10m，张传千联系上井口信号工停车，将提升速度改为0.15m/s后继续提升；东钩罐笼提升距井底约150m时，由于罐笼内人员要求休息，由张传千再次联系上井口信号工停车。8:40左右，当东钩罐笼提升至距离上井口约108m处，井底施工负责人吴业卫发现新绳滚上沿挤绳，立即联系井底信号工停车，准备处理绳滚挤绳；同时新制动绳在副井东钩罐笼顶部固定绳卡中抽动约1.5m，钢丝绳绳头及连接器摆动，将站在罐笼顶部的安全负责人孙向勇碰倒，张传千立即联系上井口信号工停车，对伤者进行询问，得知伤者腹部疼痛，然后对新绳头及连接部位检查并再次紧固，联系上井口信号工将提升速度改为0.3 m/s继续提升，将东钩罐笼提升至副井上井口，并安排专人护送伤者孙向勇到矿医院检查。

经分析，副井井底新制动绳绳滚本体扭曲变形，出现卡阻绳现象，造成出绳阻力大，导致新制动绳在绳卡内抽动，钢丝绳绳头摆动，是事故发生的直接原因。井底车场放绳作业人员对新制动绳出绳状况监护不力，对出现的挤绳情况未及时处理，且联系停车不及时，是造成事故的主要原因。

赵楼煤矿“11.5”底车场配电点电弧烧伤事故

一、事故时间：2009年11月5日19:50

二、事故单位：赵楼煤矿综掘二队（兴隆庄矿支援队伍）

三、事故地点：一集轨道下山底车场配电点

四、事故经过：

11月5日早班12:30，区队跟班副队长陈东汇报队值班田德新1304轨顺掘进机1140V电源送不上电，队值班田德新从宿舍叫来检修班班长周噶及电工李根祥，安排周噶为主，李根祥协助下井查处故障。下井前，田德新特别安排周噶、李根祥停送电安全注意事项。进入工作现场，周噶、李根祥两人通过检查，排除迎头沿线无漏电现象，直至查到一集轨道下山底车场配电点时，发现400馈电开关三相电抗器坏，周噶告知李根祥不要继续处理，然后周噶向队汇报过程中，电工李根祥独自在处理400馈电开关时，因带电检修出现相间短路，引发电弧，造成左手被电弧烧伤，经医生鉴定为前二度烧伤，为轻微伤。

直接原因:职工李根祥，违章对带电开关进行检修作业，出现相间短路，引发电弧，造成左手被电弧烧伤。

鲍店电厂 “1.21”刮板机伤人事故

2012年1月21日12:40左右，鲍店矿电厂燃化车间在21m层铸石刮板运输机检修作业过程中,总工程师李某被挤伤。

一、基本情况

鲍店矿电厂燃化车间燃料输送系统由煤泥、原煤两套系统组成。原煤系统由破碎机、大倾角皮带、铸石刮板机、炉前煤仓、炉前原煤给料机组成。铸石刮板机设在21m层，型号为L-43.6，长度为46m，刮板节距为512mm，链速为0.5m/s。采用输煤控制室控制与就地控制 两种方式。在0m输煤控制室布臵刮板机电源柜与原煤系统控制台，在21m层刮板机机尾东侧布臵有扩音电话、就地控制箱，扩音电话用于就地控制与输煤控制室的语音联系，具有开车报警功能。

二、事故经过

2012年1月20日，鲍店矿电厂燃化车间21m层刮板机出现漂链故障，影响锅炉上煤。21日早上8:00，车间主任马彦安排车间值班技术员简志强组织人员进行处理，随后安排检修工谢瑞臣配合电焊工许孝强，用皮带防跑偏托辊进行压链处理。同时，马彦又安排车间值班人员简志强、输煤工于瑞莲、王刚去清理刮板机积煤以便加装压链托辊。

10:45，厂部带班负责人总工程师李某到21m层查看故障处理进展情况，见清理积煤工作量较大，便与简志强、王刚一同清理积煤。在清理完刮板机距机尾10m左右部位积煤后，许孝强与谢瑞臣开始焊接压链托辊。简志强、王刚、李某向机头转移继续清理积煤。在焊完第一组压链托辊后，许孝强让谢瑞臣进行了试车，试车后许孝强发现刮板机未停电，随后通过扩音电话通知控制室于瑞莲给刮板机停电，然后继续焊接第二组压链托辊。马彦、简志强到21m层上方炉前煤泥管道处商议煤泥切换方案。

12:40左右，在焊接完第二组压链托辊后，许孝强让谢瑞臣联系送电试一下处理效果，谢瑞臣通过扩音电话联系输煤集控室于瑞莲给刮板机送电，然后擅自就地启动刮板机，刮板机运转了2-3s就停了下来，现场人员听到在距刮板机机头约6m处清理槽箱积煤的李某大喊：“谁开的？赶快停下”，王刚、许孝强、简志强、马彦立即赶到出事地点，发现李某侧卧在刮板机西侧，左腿挤在刮板机盖板与上刮板之间。李某经现场紧急抢救，后送往济宁市第一人民医院，经检查，左大腿股骨骨折、左小腿胫骨与腓骨骨折，由于失血过多，经抢救无 效死亡。

经分析，检修工谢瑞臣在未确认现场工作人员撤离检修设备的情况下，未按规定程序办理“送电联系单”联系送电，并擅自启动刮板机，导致正在清理槽箱积煤的李广泉左腿被刮板机上刮板与槽箱盖板挤住，是造成事故的直接原因。刮板机检修和清理底部积煤作业，未按规定办理热力机械工作票，未按要求明确工作负责人及相关责任人职责，也未制定检修工作安全技术措施，未采取检修期间防止刮板机启动的措施，检维修管理不规范、不到位，存在漏洞，是造成事故的主要原因。同时，检修作业违反停送电、开停机有关规定，未进行安全确认，违章送电、启机，是造成事故的又一主要原因。

东滩电厂“10.18”电弧烧伤事故

2013年10月18日10:40，华聚能源公司东滩电厂在处理35kV配电室2#联络线电缆故障过程中，发生一名检修作业人员电弧烧伤事故。

一、事故单位基本情况

华聚能源公司东滩电厂现有3台75t/h锅炉，3台发电机组，总装机容量42MW，年发电量2.9亿度，年供热量23万蒸吨。电厂设臵35kV配电室1个，16台开关柜分Ⅰ、Ⅱ段母线并列运行，其中发变组出口开关3台，电源母线采取顶进线方式；与东滩矿35kV变电所电源联络开关2台，联络线电缆采取顶出线方式，2#联络线电缆由6106 PT柜顶端引出，和3#发变组出口母线开关相邻，柜顶部设有长970mm、高800mm的绝缘隔板。（详见附图）。检修车间主要负责全厂发供电系统及设备的日常保养和检维修工作。

二、事故经过

2013年10月17日17:03，东滩电厂35kV联络线电缆在电厂门口桥架处出现接地故障，经排查为2#联络线B相发生单相接地，电厂运行人员立即将2#联络线出口开关（6159）停电隔离，同时向华聚能源公司调度室汇报。经现场查看，发现2#联络线电缆B相主绝缘已损坏，需制作电缆中间接头。因无电缆相关配件，且考虑夜间施工安全管理难度大，决定先做准备工作，18日上午再组织施工。

检修车间技术主管马枝玉17日晚编制了《2#联络线电缆接地故障处理检修项目书》和2#联络线电缆检修停送电工作票，检修项目书由车间负责人王浩然审查签字，于18日早晨又先后经电厂安技室、生产厂长、总工程师审查批准。

10月18日8:00，检修车间主任王浩然主持召开班前会，安排电气检修班贾建、王贵新、完永军、陈军协同新陆公司进行35kV 2#联络线电缆接地故障处理工作，并填写下发派工单，工作负责人为电气检修班班长贾建，安全负责人陈军。10:20左右，王浩然在了解到施工进展情况后，对总工程师赵作明提出了提前拆掉2#联络线电缆头、为电气试验做好准备工作的提议，总工程师赵作明同意提前做好电气试验准备，于是王浩然口头安排班长贾建派人去拆除2#联络线电缆头，贾建随即安排在现场的电气检修工王贵新、完永军去进行拆除工作。

10:30左右，王贵新、完永军接到工作任务后进入电厂35kV配电室，王贵新首先由柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，在电缆头南侧开始拆除A相电缆头，随后完永军也通过柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，并从A相电缆和绝缘板之间的间隙走向柜体南侧。此时王贵新正在拆除B相电缆头，突然听到一声异响，并看到左侧柜顶冒起火团，转身后，发现完永军坐在6106PT柜顶南侧，身上着火，立即帮助撕扯衣服灭火。随后到达人员将完永军从柜顶抬下，送至兖矿总医院东 31 院区救治。事故造成伤者80%为II度烧伤，其中，20%为III度烧伤。

经分析，完永军在配合王贵新拆除35kV 2#联络线电缆头工作中，由于工作地点距离裸露带电的3#发变组母排C相安全距离不足，完永军左小腿引起3#发变组母排C相产生电弧将其烧伤，是造成事故的直接原因。在处理2#联络线电缆故障过程中，临时增加电缆头拆除工作内容，扩大工作范围，未根据新增工作的安全要求重新办理工作票、派工单，未进行作业前安全确认，安全条件不具备，是造成事故的主要原因。

华聚能源公司东滩矿电厂“10.18”事故示意图

隔板：高800mm，长970mm3#发变组母排35kV2#联络线340mm350mm310mm320mm210mm300mmABC970mmABC400mm300mm800mm490mm伤者位置 监护人35kV配电室俯视图工作人员隔板ABCABC3#发变组开关 61632#联络线电压互感器61062#联络线避雷器 61032#联络线开关 615935kV配电室主视图 隔板：高800mm，长970mm伤者470mm400mm 3m35kV配电室左视图33 国宏公司“9.13”矸石脱水斗式提升机人身伤害事故

2009年9月13日16：50，国宏公司运洗车间处理矸石脱水斗式提升机故障时，在提升机尾部观察孔处发生人身伤害事故。

一、概况

国宏公司运洗车间选煤装臵为气化701界区提供洗精煤，年处理能力120万t。跳汰机产生的矸石由矸石通道溜入斗式提升机尾部，经斗式提升机提起后进入皮带转载入仓。正常生产时，跳汰机、矸石通道、斗式提升机充水并连通，斗式提升机的水位高度约15m。矸石脱水斗式提升机由邹城市矿山机械厂生产，设备型号T4080，技术参数为：额定输送量80t/h，斗宽800mm，斗链速度0.16m/s，机长22m，倾角60°，电机功率15kW。

二、事故经过

2009年9月12日夜班，发现X414矸石脱水斗式提升机提斗被压住，随即放水，然后试开，开不起来。12日白天放水后，经过3次试开，斗式提升机仍然开不起来。

9月13日上午，车间主任程显东安排机修班进行处理，机修班班长汤先红安排维修工黄勇、孟辉、吴滨3人进行处理。上午，黄勇、孟辉、吴滨3人在斗式提升机机头对机头拉紧装臵进行了张紧。

下午上班后，在办理了断电、设备检修安全作业票后，14:00，包机组长黄勇带领孟辉、吴滨对X414矸石脱水斗式提升机进行检修处理。检修前，黄勇、孟辉在斗式提升机头先换上机头传动安全销，试开车，传动安全销切断。黄勇安排孟辉挂上2个葫芦，两人把葫芦拉紧，并将电动葫芦也挂上，锁住链条，防止倒转。对机头、机尾分别进行检查，机头没有卡住现象，打开机尾观察孔（DN450），发现机 34 尾堆积的矸石挡住斗子，造成斗提机转不动。随后，拆开机尾放料孔（DN150）法兰盲板，黄勇在观察孔外用水管冲矸石，孟辉在东侧放料孔处扒矸子石，吴宾去顺理水管。

16:00左右，班长汤先红到现场察看检修情况，并协助扒矸石、冲水，16：50，班长汤先红准备到三楼察看其它检修项目进展情况时，突然听到“哎呀”一声，忙回头看，见黄勇的上半身在观察孔内被压住，立即托起黄勇的腿部并喊人抢救。随即赶来的车间主任程显东上去一起托起黄勇，试图拉出，但拉不动。程显东组织车间有关人员到斗式提升机顶部用手拉葫芦提高斗子实施抢救，随后国宏公司组织现场人员实施抢救。17:17，黄勇被救出后立即被送往兖矿总医院抢救，事故造成黄勇颅脑及脑干损伤。

经分析，斗提机机尾堆积的矸石挡住斗子，造成斗提机转不动，链子受力张紧。现场处理方法不当，黄勇违章进入斗提机机尾观察孔内，链子受力突然释放，挤住黄勇头部，造成受伤。

国际焦化公司“3.30”10kV锅炉高压开关室电气灼伤事故

一、事故时间：2010年3月30日9：10

二、事故地点：国际焦化10kV锅炉高压室14#筛储焦变电所

三、事故经过：

3月30日上午8：00，电气车间甲醇电工班按照检修计划，对14#筛焦变1#变压器959开关柜进行清扫紧固作业。首先，班长杨林组织人员在10kV锅炉高压开关室内做检修准备工作。959开关柜停电并在柜前挂设“禁止合闸，有人工作”等三块警示牌后，杨林未按照车间

29日办公会议的安排要求（车间副主任高传友要求必须有车间人员在场的情况下才能打开配电柜进行检修）,提前安排检修人员拆除959开关柜盘后盖板，准备紧固CT螺丝，并进行清扫。原计划安排检修作业人员由王杰、刘晓江承担，因王杰临时有事经杨林班长同意后走开，杨林临时安排运行电工张涛帮助刘晓江一起作业，此时张涛、刘晓江都在配电柜后作业，而负责监护的杨林在柜前。9：10左右，刘晓江在拆完盖板后，擅自超工作范围拆除主母线保护小护板，张涛未进行任何提醒和制止。护板拆除后刘晓江用梅花扳手近距离比试带电母排螺母大小，造成母排通过手臂弧光放电。

事故造成刘晓江受轻伤，右手手指被烧伤，左臂外侧被击穿。同时，导致母线相间弧光短路，911、967开关柜过流Ⅱ保护动作，Ⅰ段母线失电，致使3#锅炉断电跳车。

经分析，电气检修人员刘晓江在进行959高压柜紧固消缺时，违章打开柜内带电母排的隔离护板，右手触及带电体，被电击灼伤。

东方机电公司“7.14”装配车间触电事故

2011年7月14日14:25，东方机电公司装配一车间发生1起劳务派遣用工触电死亡事故。

一、事故单位基本情况

东方机电公司装配一车间主要从事地面开关设备柜体组装和柜内元器件的安装、连线，并配合安全质量检测中心进行产品的出厂试验工作。

二、事故经过

2011年7月14日上午，东方机电公司装配一车间宦霄、闫涛2名质

检员对9台GGD型低压配电柜进行出厂通电试验。当做到还剩3台配电柜时，质检员发现其中2台进线柜（由孔德璐负责装配）控制电源接线有错误后，随即通知装配工孔德璐进行整改，下午再做试验。

14:25左右，在做完其中一台进线柜后，试验电源接到第二台进线柜上，质检员宦霄确认周围无人后，对站在柜前的闫涛喊了声“送电了”，便对低压进线柜进行通电试验。通电后宦霄发现配电柜信号没有显示，同时听到质检员闫涛喊了声“快停电”，并发现配电柜后有人影，宦霄立即停下试验台上的试验电源，跑到配电柜后，发现装配工孔德璐躺在地上，神志不清, 立即对触电人进行胸外按压和人工呼吸，后经总医院抢救无效死亡。

经分析，在GGD型低压交流配电柜出厂通电试验过程中，现场试验人员违章送电及操作，装配人员违章进入带电（380V）试验的配电柜作业，是造成事故的直接原因。试验过程中未对试验区采取有效隔离防护措施，未悬挂安全警示标志，试验人员也未对试验区进行有效监护，在未和整改操作人员沟通并检查确认是否整改完毕的情况下，对配电柜进行送电试验，导致装配人员进入试验区域在已带电的配电柜上进行作业，是造成事故的主要原因。

第三篇：机电专业典型事故案例

第一部分 阳煤五矿典型事故案例汇编 第三章 机电系统事故案例 1、2001年1月30日八点班，机运区供电队工人罗华斌在广场降压站清扫开关柜顶部的工业卫生时，其左臂触及带电部位，触电死亡。

事故原因：

在未停电的情况下，靠近带电部位作业。吸取的教训：

①检修机电设备，现场必须严格执行专人停电、锁开关等相关制度。

②检修机电设备，必须提前召开专题会并办理好相关手续，明确现场施工负责人、停送电负责人，要对作业人员交代清楚相关安全注意事项，检修人员必须使用合格的安全用具和绝缘用具，同时现场必须有监护人，确认停电后，方可进行下一步作业。2、2004年4月5日八点班，大井机电队工人贾建斌在西北翼皮带巷更换灯管，本人在未与皮带司机取得联系，未锁开关、挂警示牌的情况下，便站在皮带上更换灯管，皮带突然启动，将其带入煤仓窒息死亡。

事故原因：

①检修电钳工未与皮带司机取得联系，未按规定停电锁开关、挂警示牌的情况下，违章站在皮带上更换灯管，皮带突然起动，将其带入煤仓，是造成事故的直接原因。

②检修班、生产班协调不到位，现场管理有漏洞，是造成事故的主要原因。吸取的教训：

①皮带检修或在皮带四周工作，必须停机，锁开关，挂警示牌。②要求工作前必须与皮带司机取得联系，待允许后方可工作。3、2006年2月10日四点班，五矿多营回收队五林井扩二区皮带巷头部皮带电机出现顶闸现象。正在调度指挥工作的李向阳便安排罗振宇对8105配电室门口的扩二区皮带供电系统四通接线盒进行检查，查看是否线路接触松动。23时40分许，当罗振宇带领当班另一机电维护工王紫峰来到配电室门口时，在未与配电室维护工联系停电的情况下，二人直接将四通接线盒三条螺丝拧掉，打开接线盒外盖，王紫峰手扶外盖，罗振宇用电笔验电，在验电过程中，发生线路相间短路，产生弧光，将罗振宇、王紫峰二人的脸部与右手烧伤，发生事故。

事故原因：

①维护工违反机电操作规程规定，在未停电的情况下，违章带电作业（检修供电系统接线盒），导致线路发生相间短路，产生弧光伤人，是造成事故的直接原因。

②在处理供电系统故障时，队组明知小班维护工的个人技能素质差，但未安排其外凭机电维护工亲自到现场把关，而外凭工人在电话指挥过程中，工作安排又不详细，是造成事故的主要原因。

吸取的教训

①处理机电设备故障时，必须停止上一级的开关，并挂停电警示牌。②在处理设备故障时，施工队组严禁随意安排无证人员操作电气设备。4、2006年9月8日四点班，机电队人行暗斜井绞车提升岗位人员下井接班后，人车正常运输。约17:30分，通风队放炮人员到达暗斜井，此时北钩主车在上车场，等乘车人员上车后，信号工打点开车，下放人员。当人车下行至下部车场时，绞车发生过卷，导致人车撞在事先打在道心准备进行人车脱钩试验使用的老汉柱上，造成坐在第二节车厢第一排座位上的通风队放炮员候春旺头部与车厢碰撞，颈椎骨折。事故原因：

①人车下放过程中，绞车司机精力不集中，致使绞车发生过卷，人车撞在老汉柱上，造成乘车人员受伤，是造成事故的直接原因。

②机电队明知暗井坡上打上老汉柱准备作脱钩试验，人车运行停车位臵已改变，但对此未得到重视，在无技术能力调整绞车后备保护的情况下，未调整过卷保护开关位臵，只作口头要求，导致绞车过卷，是造成事故的主要原因。

吸取的教训：

绞车提运期间，主司机必须精力集中，观察绞车及各种指示器的运行，副司机认真监护，严禁擅离岗位。5、2006年10月25日早六班，回收队外建组工人李春斌在五林井扩二区皮带巷清理浮煤时，在未与皮带岗位工取得联系，停电锁开关、挂停电牌的情况下，便上皮带清煤，皮带突然启动，坠入煤仓，抢救及时，幸免遇难。

事故原因：

清煤工站在皮带上清煤前未与皮带岗位工取得联系，停电锁开关、挂停电牌是造成事故的直接原因。

吸取的教训：

①岗位工清理皮带浮煤时，要求皮带必须停机，严禁开机时工作。②停机时必须锁好开关，揭示警牌。6、2008年11月4日早六班，五林井掘进队一组8404回风顺槽检修皮带。工长白富德等人于10时30分取掉25米旧皮带，铆接起50米新皮带后，准备往贮带仓拉皮带，工人张秀军负责操作涨紧车，白富德负责点动皮带压扣，在皮带移动贮存过程中，站在皮带机头旁边的工人曹世明发现皮带被机头清煤器上的螺丝卡住，便用手去处理皮带，不慎将左手卷入正在运转的扬煤辊和清煤器之间，其左手臂被挤伤。

事故原因：

①在皮带运行的情况下，违章处理被清煤器螺丝卡住的皮带，是造成事故的直接原因。②更换皮带时，现场人员不停电，不闭锁开关，违章操作，且开皮带时没有警示人员不得靠近皮带，是造成事故的直接原因。

吸取的教训：

①皮带运行期间，严禁人员将身体的任何部位靠近皮带传动部分。

②检修设备、清理设备浮煤或更换设备设施时，必须停止皮带运行，并停电锁开关，并有专人看管。7、2011年8月9日八点班，机电队中央区人行暗斜井人车正常运送人员。约8时10分左右，人车上部车场主车下行运送人员时，人车发生抱轨，造成两名乘车人员受轻微伤。经现场调查，主车以2m/s的下行速度运行至40米左右时，系统压力（工作压力）表突然显示异常，压力不稳定，人车主车抱闸装臵动作，后二节车厢抱轨装臵瞬间发生抱轨。

事故原因：

①人车运行过程中，液压元件（一处密封圈）发生损坏，系统压力下降发生异常，是造成人车发生抱闸的直接原因。

②队组日常检修工作不到位，是造成人车发生抱闸的主要原因。吸取的教训：

①人车司机控制好人车运行速度，不超2.0m/s。

②人员乘坐人车时，要系好安全帽带，端正坐姿，注意力要集中，防止意外。8、2012年元月13日八点班，大井机电队当班工长张春圆在西北翼扩区轨道巷更换风管时，右脚不慎踩在扩区梭车尾轮处，运行的绞车钢丝绳将本人右脚脚趾带入老轮内挤伤。

事故原因：

①机电队当班工长张春圆违章作业，在现场未与运输工区取得联系的情况下，违章站在梭车运行区域内作业；运输工区运二队当班工长王建杰，作为现场运输安全负责人，未按规定在西北翼扩区轨道巷梭车尾轮处安排专人警戒，是造成事故的直接原因。

②机电队运输大巷更换风管零星工程开工前，未按矿相关规定履行程序，既未提前在矿碰头会上取得联系，也未向矿调办工作票请示，管理上存在漏洞，是造成事故的主要原因。

吸取的教训

①大巷零星工程作业必须办理工作票，且必须制定详细的安全防范措施。②梭车老轮必须进行永久性封闭，否则不准动用梭车。③梭车运行时，严禁人员进入梭车钢丝绳运行区域行走。9、2013年5月4日零点班，机运区提升队工人刘晓亮在技改煤仓下口处理给煤机小皮带跑偏时，本人右臂被运行的履带带入小托辊内绞伤。

事故原因：

①岗位工违章操作，在皮带未停止运行的情况下处理故障，是造成事故的直接原因。②现场人员不使用调皮带跑偏装臵，而是抢时间、图省事，违章蛮干，是造成事故的主要原因。

吸取的教训: ①皮带机、给煤机检修或在传动部位处清煤、处理故障时，必须停机，锁开关，挂停电牌；人员作业前，必须与皮带机、给煤机司机取得联系，待允许后方可工作。

②皮带机机头、机尾、给煤机等传动部位必须完善防护装臵，并悬挂警示牌。

10、2014年8月3日八点班，采煤工区皮带队电工刘维忠在中央区二部皮带机头测400A馈电开关三相电流是否平衡时，本人停电打开皮带电机400A开关上盖，送电后，把万用表档位打在‚电流档‛上，把表笔两端搭在开关负荷侧左、中2个接线柱上，开关接线柱之间相间短路，产生电弧，造成本人面部、手部不同程度烧伤。

事故原因：

①当班电工测电流时，使用测试仪器不当，按规定应使用卡流表，而现场使用普通万用表。

②测电流的操作方法不当，测电流应使用串联方式连接，而本人将万用表测试档位打在‚电流档‛上，使用并联的方式进行测试，导致开关接线柱之间相间短路，产生电弧，本人面部、手部不同程度烧伤。

吸取的教训：

现场检修低压设备确需开盖测量检查，了解设备故障情况时，必须使用专用正规测试仪器，按正规程序操作，并佩戴绝缘手套，设专人监护。

第二部分 阳煤集团典型事故案例汇编 第三章 机电事故

第一节 一矿“2.16”机电事故

一、事故经过

2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。

二、事故原因

1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。

2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。

3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。

2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。

四、防范措施

1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。

2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持‚谁停电、谁送电‛的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。

3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。

五、事故点评

《煤矿安全规程》第四百四十五条规定‚井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装臵必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电‛。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗？

第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故

一、事故经过

2010年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。

二、事故原因

1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。

2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。

3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。

2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。

四、防范措施

1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。

2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。

3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

五、事故点评

1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。

2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则

3、加强互保联保安全意识。

第三节 新景矿“12.7”弧光短路伤人事故

一、事故经过

2010年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。

二、事故原因

１、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。

2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。

3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业

4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。

三、事故教训

1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。

2、安全意识差，监护不到位。

四、防范措施

1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。

2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。

五、事故点评

1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。

2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、杜绝习惯性违章行为。

第四节 五矿广场站6KV母线短路事故

一、事故经过：

2013年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出；提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电； 620柜电流速断保护动作；断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行，6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。

经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开618、620开关柜后门处理故障。617、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。

二、事故原因

1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。

2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。

3、现场操作人员现场应变处臵能力差，是造成事故的重要原因。

4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。

5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。

2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。

四、防范措施

1、针对现有的供电方式和开关柜布臵方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。

2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。

3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。

4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。

五、事故点评

1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。

2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处臵能力。

第五节

发供电分公司“9.5”触电、高坠事故

一、事故简要经过

2011年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排‚刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查‛。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。

8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到‚哎呀‛一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。

2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强；操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业；监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。

3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清；线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。

4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。

三、防范措施

1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。

2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。

3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。

4、严格落实‚手指口述‛工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。

5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。

第四篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。

7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析

7．1．1 事故概况

黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。

1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。

事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”

山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。

在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。

（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。

（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：

（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。

（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理

（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。

（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。

（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。

（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。

7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾

事故分析

7．2．1 事故概况

1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。

7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定

经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定

依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。

7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定

4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a

据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)

K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火

3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：

(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。

(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。

8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。

(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。

(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。

北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。

7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大

4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；

（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；

（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任

7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。

1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。

深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。

（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：

第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。

第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重

按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。

由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论

干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故经过

1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析

火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度

3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。

（1）汽油蒸汽浓度的确定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。

（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。

根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的计算

汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不

2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。

计算得G1=24．439t。

在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。

（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量

3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。

地面吸附及明沟燃烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源

310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。

（1）静电引爆的可能性

当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：

a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。

（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定

a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。

d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。

7．3．3 事故原因的认定

经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：

(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。

(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。

(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。

(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通

道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训

7．3．4．1 预防事故必须加强法制

本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。

对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。

由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育

这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。

消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。

7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

7．4．1 事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘

（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。

（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：

经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训

7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证

历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。

其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。

第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。

7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故发生经过

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。

7．5．2 事故抢救及调查情况

事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。

兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。

事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。

省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。

事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。

根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认

经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。

综合以上分析得出结论如下： ．

原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析

虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；

含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。

7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析

经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；

(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性质的确定

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：

（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。

（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析

7．6．1 事故概况

1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过

按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。

八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析

由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种

根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣

9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电

9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。

（4）杂散电流

据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆

因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路

根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火

甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。

7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷

光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气

3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。

对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论

“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质

这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。

经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见

经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。

八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。

张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议

经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：

（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。

（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。

（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。

（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。

（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识!

一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。

简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏;2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用;3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏;4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。

事故图片及示意图

二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命

某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。

简要经过

某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏;2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近;3.现场看护人未起到看护作用;4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。事故图片及示意图

三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过

某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某(未满18岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落(落差9.5m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道;2.焊工陶某年龄不满18岁;3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。事故图片及示意图

四、运行检修严重违章 设备试运摔死一人

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。

简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者)，未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系;2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查;3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续;4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续;5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。事故图片及示意图

五、高处不系安全带 工作人员把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。简要经过

某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空;王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上;2.工作负责人不在现场，失去监护。事故图片及示意图

六、临边未系安全带 三人坠落把命丧

某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。

简要经过

某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求(即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板)进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露问题

1.高处临边作业，未系安全带;2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。事故图片及示意图

七、电梯层门闭锁故障 人员踏空坠落井道

某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。

简要经过 某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致;2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患;3.人员连续抢修，疲劳作业。事故图片及示意图

八、起吊口未设置围栏 工作人员不慎坠落

某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。简要经过

某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口(落差4米)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏;2.现场人员未起到看护作用。事故图片及示意图

九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤

某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。

简要经过

某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。原因及暴露问题

1.严重违章，起吊物下方有人作业。2.吊钩没有防脱器。3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。事故图片及示意图

十、野蛮起吊作业 坠物砸死行人

某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。

简要经过

某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物(重761kg)提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。原因及暴露问题

1.使用未经检验的电动葫芦;2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护;3.无证操作特种设备;4.通道未设围栏及警告标志;5.起吊现场未设监护人员。事故图片及示意图

十一、按钮失灵吊物落 护栏砸坏人受伤

某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。

简要经过

某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台(高度4.3m)及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。

原因及暴露问题

1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理;2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好;3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。事故图片及示意图

十二、开关运行位修泵 班长合闸险伤人

某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。

简要经过

某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。

在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。

原因及暴露问题

1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作;2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任;3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。事故图片及示意图

十三、严重违章验电 短路灼伤二人

2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。

简要经过

某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮(设备确已停电)。

二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。

原因及暴露问题

1.监护人严重违章直接操作;2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电;3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。事故图片及示意图

十四、领导违章作业 员工触电死亡

某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。

简要经过

某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115--4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。

原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围;2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票;3.电气主任擅自摘除安全警示牌;4.检修工未核对刀闸的编号。事故图片及示意图