供应室相关制度

第一篇：供应室相关制度

(二)工作制度 1．各级人员岗位制度

2．消毒隔离制度

3.一次性使用无菌医疗用品管理制度 4.灭菌效果监测制度 5．热原反应追查制度 6．质量检查制度 7．查对制度

8．差错事故登记报告制度 9．下收、下送制度 10．清洁卫生制度 11.物品管理制度

12.物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度 13.职业安全规章制度

消毒供应中心护理工作制度

1.消毒供应中心采取集中管理的方式，负责对全院各科室重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

2.布局合理，严格分区，标识明确。去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区之间有实际屏障。清洁、污染、未灭菌、消毒、灭菌物品必须分区放置，并有清楚标识。污染物品与清洁物品收、发按单线行走，不可逆行。

3.工作人员需经过本专业的规章制度、理论、操作技能培训并考核合格后方能上岗，严格遵守各种规章制度和各项技术操作规程。

4.按要求穿工作服，衣帽整齐，出入工作间需换鞋，按要求进行手卫生，必要时着防护装备。

5.实行封闭回收，回收物品与发放物品应分车、分人进行。凡有脓血的器械物品必须由科室初步处理后交换，被脘毒气、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品必须双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。6.诊疗器械、器具和物品的处理遵循先清洗（步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）后消毒、灭菌的原则。7.包装各类器械时，要认真检查器械干燥后的清洁度及功能，清洗质量不合格需重新处理，功能损毁或锈蚀严重及时维修或报废。

8.灭菌时要做好灭菌前的准备，灭菌物品的装载、灭菌操作、无菌物品卸载符合《医院消毒供应中心管理规范》要求。

9.发放无菌物品时，遵循先进先出原则，应确认无菌物品的有效性、无菌包外标识（内容包括：物品名称、检查包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期）。植入物及植入性手术器械在生物监测合格后方可发放。

10.发放一次性物品时，工作人员认真记录物品名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产厂家、出库日期等，检查包装是否完好、灭菌指示标识是否符合要求。11.严格执行清洗消毒灭菌效果监测制度及灭菌物品召回制度，专人负责，对器械、器具和物品的清洗质量、消毒质量和灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录并存档，记录具有可追溯性；定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料、监测材料等进行质量检查，结果符合标准要求。12.临床医务人员需借用无菌治疗包时，需登记借物日期、物品名称、数量、科室并签名，无菌室工作人员确认无误后方可借出。用后及时归还，记录换物日期并签名。13.接收科室各类自备待灭菌包时，注意检查外层包布是否符合要求，查对有无科室名称、消毒指示胶带、日期、包装大小、重量是否符合要求，对不符合要求的不予灭菌，须按要求重新打包。

14.定期检查各种仪器设备，保持性能良好，确保使用安全和效果。15.根据临床工作需要做好各项工作，广泛征求意见，不断改进工作流程。

消毒供应中心护理人员培训制度

1、根据护理部和大科的年度培训计划，制定科室的“三基、三严”培训计划，护士职称以下者按《规范化培训计划》，护师职称以上者按《继续教育培训计划》进行。

2、根据本专科特点制定岗位理论培训计划，每年完成12次的科内专科小讲课，专科理论、制度、职责、应急预案、常规考试不少于12次。

3、根据本专科特点制定岗位技能培训计划，每年完成12次科内专科技能培训并考核。

4、每人都要完成个人继续教育学分25分，主管护师每年完成一篇以上论文。

5、护长每年要参加全国性消毒供应中心专业培训不少于一次。

6、新护士须在入科前经专科入科培训并通过考核，合格后方能独立工作。

7、消毒员须持有特殊容器和消毒员上岗证。

8、新入科工人须经过职业安全防护及消毒供应中心消毒隔离知识培训方可上岗。

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十八、消毒供应中心岗位责任制度

1、消毒供应中心人员要树立严格的科学工作作风和高度无菌观念，严格执行各项规章制度和操作规程，确保对临床科室无菌物品的供应。

2、认真履行岗位职责，做好可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及供应。

3、工作人员按区域要求着装，严格区分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，实现“由污到洁”的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

4、污染物品、清洁物品、无菌物品应严格分开放置，不得混淆。

5、消毒员持证上岗，严格掌握灭菌程序，确保灭菌效果。

6、要认真做好消毒供应中心的各项质量监测，确保无菌物品的合格率100%。

7、保持工作环境整洁，爱护公物，勤俭节约。

8、遵守劳动纪律，团结协作。

9、按时下收下送，每月到科室征求意见，及时改进工作。八

十九、消毒供应中心交接班制度

1、根据工作性质的不同而进行人员的分工，当更换班次时，当班的要检查上一班次的工作完成情况；统计数字资料记录是否完成，如未齐全，督促完成。

2、当本班工作需要下一班来完成时，需口头交班或书面留言，确实做到工作落实到位。

3、发放班负责清点无菌物品的基数以及器械的基数，如不相符时要及时查对，及时解决。

九

十、消毒供应中心消毒隔离制度

1、供应室工作人员上班时必须更换规定的工作服、鞋帽，外出时必须穿外出衣，换外出鞋。

2、非本科室工作人员，未经许可不得入内。

3、严格区分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区（工作区域、辅助区域）。

4、操作前后严格洗手，各项操作严格按无菌操作原则进行。

5、室内环境清洁、整齐、安静。

6、去污区的台面、地面、货梯等，每天工作前后用500mg/L的有效氯消毒液拖擦，如有血迹及时用1000mg/L的有效氯消毒液拖擦。检查包装灭菌区和无菌物品存放区的台面、地面、货架及传递窗等每天工作前后进行拖、擦。传递窗紫外线照射每天2次，每次40分钟。辅助区域的地面、台面每天用清水拖擦两次。拖擦时，使用各区域固定抹布、拖布，不得混用。

7、下收、下送车有明显标志，每次收发回来应用500mg/L的有效氯消毒液擦拭，并分区存放。

8、拖鞋每天清洁。

9、各区域每月大扫除一次。

10、清洁与污染、消毒与未消毒物品分别放置，标记明显。

11、无菌包外应贴有化学指示胶带，并注明有效起止日期及签名，包内放置化学指示卡；无菌包落地上或误放到不洁处应视为被污染。

12、无菌物品分类放置，按消毒日期顺序排列，无过期灭菌包。

13、高压蒸汽灭菌器有专人负责，持证上岗。

14、各项监测严格按照监测标准执行。

15、工作及办公场所一律不准存放私人物品。九

十一、消毒供应中心仪器管理制度

1、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意不得私自换岗。

2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自拆修。

4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。

6、凡科室一万元以上医疗仪器设备都必须建立技术档案和使用记录。

7、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。九

十二、消毒供应中心查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

4、发无菌包时，查对名称、消毒日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。

差错事故报告与处理制度

1．报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内

向护理部报告；严重缺陷及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2．发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3．发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4．各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5．病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6．按广西卫生厅制订《护理缺陷评定标准》，对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7．发生缺陷或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

主管护师职责

1.在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，协助制定本科室护理工作计划，并协助护士长做好护理质量管理。

2.负责医疗器材的清洗、包装、灭菌、保管、登记和发放、回收工作，按质量要求及时完成各项工作任务，保证临床的需要。

3.严格执行各项规章制度及技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应中心的工作质量。

4.深入各科室（病区）实行下收下送，检查供应物品的使用情况，征求意见、满意度改进工作。

5.参加并指导护师（士）业务学习和“三基”技术训练，定期给护理人员讲课。6.完成临床教学及科研。

7.参加本科室护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。

护师职责

1.在护士长的领导和主任（副主任）护师、主管护师的指导下进行工作。

2.负责医疗器材的清洗、包装、灭菌、保管、登记和发放、回收工作，按质量要求及时完成各项工作任务，保证临床的需要。

3.严格执行各项规章制度及技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应中心的

工作质量，严防差错事故。4.5.6.7.深入各科室（病区）实行下收下送。检查供应物品的使用情况，征求意见，改进工作。参加并指导护士业务学习和技术训练。

参加本科室科研工作，完成护校学生的临床实习及进修护理人员的教学任务。参加本科室护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。

护士职责

1.在护士长的领导和主任（副主任）护师、主管护师、护师的指导下进行工作。2.负责医疗器材的清洗、包装、灭菌、保管、登记和发放、回收工作。

3.严格执行各项规章制度及技术操作规程，按质量要求及时完成各项工作任务，保证临床的需要。

4.深入各科室（病区）实行下收下送。检查供应物品的使用情况，征求意见，改进工作。5.参加护理业务学习和技术训练。

6.参加本科室护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。

消毒供应中心护士长职责

1.在护理部主任的领导下，负责组织医院医疗器材的回收、清洗、消毒、灭菌、保管、供应等行政管理工作和护理工作。2.负责制定消毒供应中心工作计划，并组织实施。

3.督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

4.定期检查高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、清洗机的效能，对消毒与灭菌的效果进行检测，发现异常立即上报检修。

5.对所属人员进行职业安全教育，正确使用医疗设备，确保生产安全及无菌物品的安全。6.负责医疗器材、敷料、一次性使用注射器、输（血）液器等物资的申购及报废工作。7.配合感染科对科室出现的输液反应进行追踪调查。

8.组织所属人员深入临床科室，了解所供应的无菌物品的使用情况，改进工作，为临床提供安全便利的无菌物品。9.组织和指导护理人员业务学习及技术训练，完成护理人员培训计划。

10.组织本室护理人员对护理不良事件进行讨论分析，提出鉴定意及方防范措施，见并有记录。

11.根据教学计划，管理和指导带教人员及实习、进修护理人员，完成临床教学任务。12.组织拟定本室护理科研计划，开展技术革新及科研，不断提高工作质量和效率。13.加强与各科室、各部门的沟通、协调，征求科室意见，改进工作，为临床一线服务。

第二篇：心电图室制度

一、心电图室工作制度

一、本室工作人员必须严格按照仪器操作规程进行检查操作。

二、热情接待病人，耐心做好解释工作。

三、急诊床边心电图检查，接到通知后20分钟内到达现场，即时出具报告结果。

四、心电图检查结果必须当天发出报告，门诊心电图检查30分钟内出具报告。

五、当班人员必须完成当天床边心电图检查工作。

六、诊断报告及时、准确、完整。发现“危急值”情况及时报告相关科室并帮助病人及时与临床医师联系。

七、执行检查结果登记手续。

八、定期进行仪器维护、保养及使用情况登记，发生故障及时报修并向科主任报告。

九、保持工作室内清洁卫生，离开检查室前，注意关闭门窗，检查并切断电源开关。

二、心电图室值班工作制度

一、实行24小时应诊制。

二、积极配合临床的危重症病人的抡救工作。

三、离开值班室要标明去向。

四、保持值班室卫生清洁, 每天下班前做好清洁卫生工作及紫外线对诊室的消毒。

五、及时更换诊床被服。

三、心电图室质量控制管理制度

一、必须按所规定的技术操作常规进行检查，严格遵守各种技术操作规程。

二、按质控要求进行各项检查工作，遇到问题应及时报告上级领导。

三、遇有疑问及时与临床科室取得联系，共同协商处理。

四、在报告单发出前，应仔细核查，防止发生各种差错事故。

五、对各种检查仪器设备，定期进行检查、校正、保养、维修，实行专人使用，专人保管。

四、交接班制度

一、值班医师每日应与上班医师进行工作交接。

二、科室当班医师在下班前应将当日特殊处理事项记入交班本，并做好交班工作。

三、值班医师负责心电图急诊以及特殊检查临时情况的处理，配合临床的危重症病人的抢救工作。

四、值班医师遇有疑难问题时，应及时向上级医师报告。

五、值班医师必须24小时应诊，保持电话通畅，接电话10分钟内必须到达科室。

六、每日晨会，值班医师将值班情况的重点向当日当班医师报告，并填写医师交班本。

五、心电图室仪器设备管理、使用、维修制度

一、各种检查仪器、设备，按医疗器械管理制度建立档案，定期检修、保养。

二、各级人员必须经过操作培训后上岗。

二、各种仪器设备需仔细校正有关数据后方可使用，按操作常规进行有程序的工作。

三、新购仪器、设备，经总务科安装调试验收合格后方可使用。

五、仪器设备出现故障，及时报修并报告上级领导。

六、登记仪器故障维修情况。

七、严格执行卫生清洁，消毒隔离制度。

六、心电图“危急值”报告制度

一、心电图检查发现危急值结果；

二、确认仪器设备录图正常；

三、电话通知相关科室人员；

四、于危急值登记本上记录报告时间及临床科室接电话人员姓名；

五、进一步明确诊断后，书面报告送达临床科室。

七、心电图室医院感染管理制度

（一）工作人员上班时衣帽整洁，不留长指甲。

（二）在接触患者前后，应彻底洗手或进行手消毒。

（三）医务人员诊疗操作时，在可能接触到病人的血液、体液喷溅时，应当戴口罩、帽子，在操作过程中做好个人防护工作。

（四）仪器设备应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分应以酒精擦拭。

（五）设立检查区、清洁区。

（六）每周定期更换被服一至两次，并进行清洗、消毒。遇特殊病例按感染管理要求更换、清洗、消毒。

（七）医疗垃圾，依“医院废弃物处理规定”执行。

（八）保持室内清洁整齐，空气新鲜。

（九）检查室的桌、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，用紫外线消毒30分钟。

八、心电图室报告审核制度

一、日常报告签发制度：日常报告均需要具有执业执业医师以上的医师进行审核签发。

二、遇疑难病例诊断，需经上级医师审核确定，后方可签发报告。

三、夜班的急诊报告可单独发出，遇疑难病例诊断需要留下患者的联系电话及地址，第二天及时向上级医师汇报，如有遗漏则联系患者收回原报告再发更正报告。

四、进修医师及见习医师无单独发报告的权限。

九、心电图室差错事故登记报告制度

一、建立医疗事故差错登记本，及时登记所发生的差错事故的原因、经过、后果等，并用登记表一式两份，上报医务科及质检科各1份。如情况紧急、严重者除书面汇报外，需口头向院长报告。

二、发生严重差错或医疗事故时应立即报告医务科，采取补救措施，以减轻和消除差错事故造成的不良影响，并按本制度第一项的规定逐级报告。

三、发生差错事故的各种有关记录及各种有关记录等应指定专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

四、发生差错、事故的当事人和科室应如实反映情况，按规定报告。差错事故责任者应在三日内提交书面检查材料。如隐瞒不报，事后被领导或他人发现时，则按情节及后果责任予以处理。

五、科主任定期组织科室人员分析差错事故原因、性质、教训，并提出切实可行的改正和防范措施。

六、差错、事故的性质定级，按上级有关文件处理。

第三篇：换药室制度

换药室工作制度

一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过 1 周者重新消毒。

三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无 菌伤口换药室要分开设置进行处理。

四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。

五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌监测一次。

六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换二次。各类外 用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。

第四篇：导管室制度

导管室制度

目录

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................15 医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

DSA室管理制度

1．严格执行各项规章制度和操作规程

2．DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。

3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在具有介入资质的医生指导下操作，技师记录。4．DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5．DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。

8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿参观衣（或洗手衣）、室内套鞋套（或室内鞋）。

介入室工作制度

1、介入工作治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。

2、当班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。

3、介入工作室护士负责导管手术的配合工作。①了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中仪器、疗设施、手术器械，介入材料及附件以及等；

②准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作；

③术后手术器械清理和介入耗材的处理。④介入耗材的登记（电子文档和纸质文档）。

4、介入工作室技师需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机的操作，熟练掌握工作站的操作技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。

5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入介入室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受导管室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。

6、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放臵，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。

7、介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。

8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液。

9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。

10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。

11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。

12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。

13、做好手术室的料理消毒工作，一切用物均需消毒→清洁→灭菌程序处理。

14、技师做好手术登记与统计工作（电子文档和纸质文档）。

一次性器材管理制度

1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由院感科指定的医疗废物处臵单位进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒隔离制度

1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。

2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。

3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。

4．每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。

5．隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放臵，使用，处理。

6．每次操作后作好终末消毒处理。

7．常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

8．每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材。9．保证新风机畅通。

放射安全防护规章制度

l、放射介入室X线辐射防护工作由介入组长负责，组长指定兼职人员协助科介入组长做好X线辐射防护工作。

2、放射介入室工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。定期组织对放射介入室诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

3、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4、放射介入室各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射介入室诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射介入室诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

5、在放射介入诊疗前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、DSA室设臵告示牌。对育龄妇女行放射介入诊疗前，应问明是否怀孕；非特殊需要外，不得对受孕妇女进行放射介入诊疗；在放射检查中对邻近照射野的敏感 11 器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊疗的前提下，介入诊疗尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入DAS室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。

7、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，保存影像资料，避免重复照射。

8、放射介入室工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。

9.放射介入工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。

设备使用制度和维修保养制度

设备使用制度

（1）DSA线机必须由放射介入室熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射介入室医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。

（2）CT，MRI和DSA工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。

（3）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。

（4）按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设臵合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。

（5）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。

13（6）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。

（7）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。

目录

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................15 医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

设备维修保养制度

（1）放射介入室机器维修，保养工作，由设备科或放射介入室专职维修人员负责。

（2）放射介入室的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。

（3）定期进行机器的检查，保养和清洁工作。（4）设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科和设备供应公司维修人员联系，并即使向放射科主任和介入组长汇报和说明情况。

（5）督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。

（6）每周巡视所有设备运行情况

医疗废物管理制度

1、医疗废物的分类：医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。

2、医院废物的收集

1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日收集1次。

2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物。

3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。

4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。

5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达到包装袋3/4时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。

7）使用后的一次性介入材料、注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

3、医疗废物的运送

1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。

2）运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。

3）运送人员在运送前，先检查包装物的标签及封口等是否符合要求，不得将不

符合要求的医疗废物运送至暂时贮存点。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。

4）运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg /L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、医疗废物贮存与处置

1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处臵中心焚烧处理。

2）医疗废物必须存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；并设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。贮存的时间不得超过2天。

3）严格实行医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处臵中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。

4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁处理，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。

5）放射性废物按时间顺序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本规定处臵。

目录

DSA室制度..................................................................................................................错误！未定义书签。DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................14

医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

5、人员培训和职业安全防护

1）医疗废物收集、运送、处理工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

2）医疗废物收集、运送、处理工作人员要加强自身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。遇SARS时，按SARS相关要求执行。3）运送人员每年体检1次。

介入诊疗护理工作制度

1.保障放射介入护理安全，提高放射介入护理质量，持续改进放射介入护理工作。接受医院护理部的指导，在放射科主任和介入组长的领导下进行工作。

2.进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。

3.严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有记录。

4.配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救，准确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。

5．各种药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放臵、专人保管、及时出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处，定期检修保养并记录。建立介入耗材的领取与使用登记（电子文档和纸质文档）。6.医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧处理。

7.导管室物品一般不外借，特殊情况经介入组长同意，办理借用手续，并及时索回。

第五篇：供应室制度

消毒供应室工作制度一、一般工作制度

1、科室工作人员必须坚守工作岗位，认真执行各岗位工作职责。

2、及时供应各科室灭菌医疗器械及医疗护理用品并保证绝对无菌。

3、科室工作人员必须熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项工作常规、日程和质量标准，保证所供物品合乎要求。

4、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。科室所用器械必须进行初步消毒处理后，供应室方可回收处理。

5、根据各科室工作的特点和需要，按下列方式供应：

(1)定额供应：根据各科室业务工作特点和任务情况的需要规定出定额供应的器材品种和数量，供应室定时下收下送。

（2）预约供应：各科室因工作需要增添新的供应品种或数量时，与供应室取得联系办理有关手续，由供应室于以筹划供应。

(3)临时供应；遇有特殊情况抢救病人急需某种器材时，供应室应尽量满足需要供应，使用科室用后要及时如数归还。

6、各种灭菌物品均应注明品名、责任人、校对者、灭菌日期、无菌有效日期。凡超过有效日期或封口被拆开者，均须重新灭菌。

7、消毒供应室所有物品应定期清点检查，做到帐物相符，发至科室的各种包布、器械应专物专用，供应室、各科室的器械物品如有损坏丢失应分别填写损物报告单到有关科室报领。

8、与各科室交换物品时，双力认真核对，当面点清。

9、及时准确详细填写各种登记表格。要求填写内容准确可靠，字体工整，页面清洁，存档待查。

10、做好物品定位，定时清点，定时交班，物品请领，使用发放，报损要严格手续，做到帐物相符，每月清点一次。

11、供应器材类别以内的物品，应按月造预算，向有关科室请领。凡需新添或改装医疗器材，必须经上级领导批准。

二、科室医院感染管理制度

1、教育科室人员从思想上明确、加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗护理教学科研所需器械物品供应质量。

2、科室院内感染小组成员分期分批接受省级以上医院感染管理有关培训班，培训时间不少于6小时，履行应尽职责，主要负责人持证上岗。

3、有明确的质量管理和监测措施，对购进的原材料，消毒清洗剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。

4、对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施：对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

5、科内每月检测资料要妥善保存，特殊情况及时向上级汇报和有关科室反馈。

三、供应室消毒隔离制度

1、严格划分三个区域：污染区、清洁区、无菌区。人流、物流路线由污到洁，不得逆流与穿梭。

2、供应室内要严格区分三类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品。分别放置，不得混淆。

3、对传染病人或可疑传染病人用过的物品，应由使用科室进行初步消毒处理后送往供应室，供应室再进行进—步消毒后，按常规处理。

4、烈性传染病人用过的敷料应及时焚烧，其它器械在科室初步消毒处理后再送往供应室，供应室应先进行高压灭菌后，再进行常规处理。

5、建立质量监督制度，对无菌物品质量、灭菌器效能、各房间空气消毒的效果进行定期检测，每月做细菌培养—次。

6、一次性用品在使用前经质量监测合格后，方可发出。使用后的一次性输、注器用具由使用单位立即浸泡在500mg／L含氯消毒液30分钟，再由供应室统一回收、毁形处理。

7、供应室工作人员要熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液的配制及正确使用方法。

8、严格执行清洁卫生制度，做到污染区、清洁区、无菌区的拖把、抹布分使用，用后及时消毒处理。

9、下收下送车辆应洁污分开，每日清洗消毒后分区放置。

10、医用垃圾及生活垃圾分开放置及处理。

四、灭菌效果监测制度

l、压力蒸气灭菌器，每年由当地压力监测中心，监测发证后，方可应用，新购入的无证压力蒸气灭菌器，不得应用。

2、每次灭菌时对灭菌器进行工艺监测。检查项目：物品的包装、装放、排气的情况，灭菌温度、时间、压力等进行监测和记录。

3、预真空和脉动真空灭菌器在每日灭菌前进行B—D试验，并记录存档。

4、各种待灭菌物品包内应放置化学指示卡，包外贴3M胶带(胶带长5cm)。

5、每月进行嗜热脂肪杆菌芽胞灭活试验监测一次。每次灭菌时放置标准包，以监测灭菌效果。

6、灭菌员详记灭菌运行记录，并将检验报告单存档。

7、灭菌器发生故障，检修后必须经监测合格后方可使用。

五、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、一次性无菌医疗用品必须统—集中采购，所购一次性使用输液器、注射 器必须有省级以上药品监督管理部门颁发的证件即：生产企业许可证、卫生许可证、卫生许可证批件、产品合格证、经营企业许可证。

2、建立质量验收制度，做到：推销员证件、订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致，并查验每一批号产品的检验合格证、灭菌日期、出厂日期、和有效期。

3、一次性使用无菌医疗用品须严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期和有效期的一次性使甬使用无菌医疗用品用于临床。

4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 >20cm，距墙面>5cm，距天花板式>50cm。

5、供应室应对每批一次性输液器、注射器进行抽样热源监测后再向临床发放，并指定专人对用后的一次性输注器具进行回收、毁形和无害化处理并记录存档，严禁重复使用和回流市场。

6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后方可传入无菌物品存放间。

7、加强库房管理，做到月有计划，出入货帐目相符。

8、消毒供应室按临床需要统一下送至临床科室双方经查对后办理物单签字

手续。

六、差错事故预防及处理报告制度

1、健全护理质量控制网，发现问题及时分析讨论，提出针对性防范措施。

2、加强对各级人员的继续教育，提高工作人员整体素质。

3、加强工作责任心，严格执行查对制度和各项消毒灭菌操作技术，防止差错事故的发生。

4、建立差错事故登记本，由本人或发现者及时登记。

5、对发生的差错事故定期分析讨论，总结经验吸取教训，改进工作提出处理意见，一般差错填写差错报告，每月底向护理部报告一次，如为严重差错事故，应及时报护理部及有关领导，及时采取补救措施，做好善后工作。

6、发生差错的记录及有关材料、器具应妥善保管，不得擅自涂改、销毁,伪造等，违者视情节轻重给予严肃处理。

7、凡工作认真负责、杜绝事故或严重差错者，应根据情况给予表扬奖励，对隐瞒不报者，按情节加重处理。

8凡实习人员发生差错事故，由带教老师负责。

七、下收下送制度

1、每日定时将无菌物品按预约数量及时送至临床科室，该科室不得拒收，同时收回污染物品。

2、专人专车分别下送，将无菌物品及污染物品按规定分别放置在下收，下送车内，不得相互混淆。

3、在物品交换过程中，要认真查对收、发物品的品名、数量，凡未经初步消毒处理的污染物品可拒收。送、收物车辆要有“洁”“污”标志，每次用后要用含有效氯500mg/L——1000mg/L的消毒液擦拭，使之保持清洁，专车专用，污染车不得进入清洁区。

4、在收送工作中要注意文明服务，征求科室意见，并及时向护士长汇报，改进工作。

5、每日详记收发工作量。-

八、物品管理制度

1、总务护士负责各种物资管理，建立物品领取支出、消耗登记本。定期清点，做到帐物相符。

2、物品领取、使用及发放应有严格的手续，供应室建立统一帐目，各科建立明细帐，定期清点，年底全面清点一次。

3、各种物品按类别不同，分别储存于柜内。

4、发给个人的工作用品，如工作服，拖鞋、胶鞋要妥善保管，调离科室时原数退回。

5、供应室固定各科物品基数，由各科室负责保管。如有丢失损坏，使用科室负责报损或赔偿。

6、保管人员更换或工作调动时，必须办理交接手续，如有借出物品要负责追回。

7、贵重仪器，如高压蒸汽灭菌器、蒸馏器、手套烘干机等应设专人保管，定期维修，使用时要严格遵守操作规程。

九、物品报损制度

1、总务护士负责物品请领报换工作，按损物丢失报告单及有关手续进行报损请领。

2、玻璃器材自然消耗不应超过每日供应数的4％。

3、损坏丢失物品处理制度

（1）工作中不慎损坏物品应填写损坏物品报告单，根据情节按不同比例赔偿。

(2)物品交接不清发现损坏丢失者，由交接两方各负责赔偿一半。

（3）不按操作规程或失职造成物品损坏丢失者，全部赔偿。

(4)损坏丢失物品不报者，被查出后严肃处理，写出检查，给于加倍赔偿。

十、安全防范制度

1、加强工作人员安全防范教育，提高安全防范意识，坚守工作岗位，认真履行岗位责任制。

2、科室制定安全防范措施。

3、严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量必须符合安全控制指标。

4、凡压力容器每年需经压力监测中心检测合格，各种仪表需经计量单位监测合格后方可应用。

5、各种仪器设备应用中发生异常立即停机维修，防止意外发生。使用后立即关闭水、电、汽源开关。

6、加强库房管理防止伪劣产品购入，注重一次性医疗用品的医疗库存，使用管理工作。

7、工作中出现的各种缺陷要及时分析讨论，提出针对性防范措施。对缺陷发生当事人按规定进行教育、处罚、以防再发生。