通防(防注)典型事故案例分析

第一篇：通防(防注)典型事故案例分析

井下钻探工典型事故案例分析

【案例】(粗心操作，打牙肚咽)

一、事故经过：

1997年×月×日，工区安排黄×、李××和韩××三人去2311运输巷施工防灭火注水、注浆孔，到达施工地点，安装好钻机开始施工，当施工完第2根钻杆停钻加尺时，黄×和李××在岩石电钻两侧用管钳卸接钻杆，韩××在一边拿钻杆准备加尺时，由于韩××粗心未留心脚下，一脚踩到了插销开关的把子上，造成误送上了电，启动了岩石电钻，带动了卡钻杆上的管钳旋转，管钳打到了站在岩石电钻另一侧正在卸接钻杆的李××的嘴上，造成了两颗门牙当场被打掉。

二、事故原因分析：

1、参加施工人员图省事，怕麻烦，未按规程措施要求，将插销开关吊挂固定在工字钢棚腿上，而是随意放在了巷道底板上。

2、未执行谁操作钻机由谁停送电的规定。

3、施工人员安全意识差，头脑中“三惯、三乎”思想存在。

三、防范措施：

1、加强员工的安全意识教育，杜绝“三惯、三乎”的思想存在。

2、严格按照规程措施的要求施工。

3、施工过程中一定要做好自主保安和相互保安。

4、加强员工的业务技能培训，不断提高员工的业务技术素质。

【案例二】江苏徐州矿务集团有限公司大黄山煤矿“1•11”透水重大伤亡事故

一、事故的概况

2000年1月11日9时53分，徐州矿务集团有限公司大黄山煤矿一号井-320水平西一采区3201工作面材料道掘进迎头发生一起透水事故。事故波及西一采区-320水平以下的3301工作面、3302工作面和342修护头，波及巷道总长度为1094米，造成该区域内作业的63名矿工被困。经过全力抢险，41人生还，22人遇难。事故直接经济损失278.33万元。

二、事故经过：

2000年1月11日夜班，外联三区当班副区长胡永新带领工人先用煤电钻打了3个探眼，没发现异常，后用风镐掘进，发现煤体发潮变软。胡永新下班后，在更衣室碰到该区技术员张俊，简单汇报：没什么情况，迎头炭软了，有点潮，你去看看吧。大约9点，技术员张俊来到迎头，察看了现场后，说有点水，就安排工人距迎头4～5米处，在巷道下帮打水窝子。随即张上井，准备安排中班工人领水泵、开关。约过20分钟左右，跟班区长孙忠超来到迎头，察看后，见迎头棚子压力大，有变形，安排工人收工具，准备撤到另一个头去干。并打电话向调度室汇报。调度员要求：你们现在别干了，我安排地质科去人看看再说。与此同时，迎头工人收拾完工具，撤到四角门处。约9时40分听到迎头传出“呼啦、呼啦”的响声，现场11人就沿材料上山往下跑，跑到20～30米时，水量增大，跑到上山下口20～30米处，多数人已被冲倒。涌水携带着煤炭、碎石材料和杂物沿一部电绞道往下翻滚，波及二部电绞道、3301工作面、3305工作面、342修护头、造成65人被困。技术组最终认定，此次事故的出水时间为9时40分；井下发现事故后的报告时间为9时53分；事故的总涌水量为1000立方左右。

三、事故原因：

经事故调查组认定，这是一起重大责任事故。

（一）直接原因

1、对采空区水情认识不足，水害预报的分析不够深入细致，提供的水文资料不准确，致使预计可能存在的老塘积水量与实际涌出量差距很大，造成各级领导轻视了该工作面的水害预防工作，而据此制定的探放水措施又不当，是导致这起透水事故发生的直接原因。

2、迎头发现出水征兆后，未能按规定及时汇报，延误了宝贵的通知撤人时间，是造成这起事故后果扩大的直接原因。

（二）间接原因

1、制定的探放水措施不当，探眼深度和角度均不符合有关规定的要求，是造成这起事故的重要原因。

2、区域性生产系统不完善，顶板压力大，巷道断面小、不畅通，矿井处于收缩报废阶段，生产作业人员相对集中，是造成事故伤亡人员增加的重要原因。

3、现场安全管理松懈，监督检查不力，不能及时掌握现场的实际情况；在现场出现问题时，又未能及时发现和处理，是造成这起事故的原因之—。

4、矿井衰老，经济困难，负担沉重，领导在安全生产的管理上精力分散，安全工作相对削弱，是造成这起事故的原因之一。

三、事故处理结果：

(1)矿外联三区技术员，在发现出水征兆后未及时汇报，延误撤人时间，造成事故扩大，移交司法机关立案查处。(2)地质科工程师，对未能提供准确的水文地质资料负直接责任，给予开除矿籍、留矿察看两年处分。

(3)对地质科、外联三区、矿安检处的行政领导给予行政记过和记大过处分。(4)对矿总工程师、主持工作的副矿长给予行政撤职处分。(5)对矿党委书记给予党内警告处分。

(6)对徐州矿务集团公司的分管、主要负责人给予行政警告处分。(7)对徐州矿务集团公司的党委书记给予通报批评处分。

四、事故的防范措施

1、加强职工安全教育和自主保安能力。

2、严格煤矿安全规程及安全技术操作规程作业，严格执法，一丝不苟。

3、加强业务素质的提升，提高科技技术能力。

4、加强安全监督和监督检查力度。

【案例三】

一、事故经过

12月17号凌晨1点30分，XX矿钻机工陈XX、王XX、张XX、戴XX等人在4318采面上夜班，陈XX和张XX共同操纵一台钻机。张XX，由于工作服的纽扣没有扣上，被钻杆钩住，因此陈XX随即被机器拉了进往，甩在机器的旁边，头撞在支护钢梁上。曾XX看见陈XX仰面倒地，胸部以上鼻子以下部位都是鲜血，喉咙里有喘气的声音，眼睛闭着，左胸上部的衣服都被撕碎。

二、事故原因

（1）直接原因

按照有关规定，员工上班时要穿着好防护用品，服装必须紧身灵便，不得飘荡；陈XX违反安全操纵规程违章作业，上班时工作服没上纽扣，导致事故发生。

（2）间接原因

区队治理存在题目,安全生产意识淡薄，安全治理制度不健全，安全治理措施执行不到位，对职工安全教育不严，导致职工安全生产意识淡薄，违反劳动保护制度和操纵规程。

三、防范措施

1.切实加强安全治理工作。安全员加强对井下所有作业地点进行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业职员影响安全的违法、违章行为。

2.是完善各项安全治理制度。对不服从煤矿安全治理的作业职员，必须及时发现并采取有效措施予以处罚，确保煤矿各项规章制度得到落实。

3.钻机操纵时，严格按操纵规程作业，上班时要穿着好防护用品，服装必须紧身灵便，扣好纽扣。

【案例四】：

事故简要经过

2007年2月10日四点班,新元公司钻机队在30101工作面回风顺槽正常打钻,眼深达到设计深度后开始退钻杆, 机长连接起要退钻杆后还未走开，就招呼开机,操作工启动钻机后，连接钻杆的U型卡把机长绞住,旋转一圈后才停了机,造成机长右手臂两处骨折右胸第5根肋骨骨折。

事故原因

1、钻机操控人员在危险操作区内人员未完全撤离就开机，是造成事故的直接原因。

2、操作钻机人员与危险区内人员沟通不充分。

3、带班人员和操作人员安全意识淡薄。

防范措施

1、操作人员在确认人员和设备都安全后，方可开机。

2、采取有效措施，如配备口哨等，规范钻机操作程序，确保危险区域无人，方可开机。

3、加强员工业务培训，落实干部跟班上岗制度。

【案例五】

事故简要经过

2006年12月25日14时30分,一矿北丈八七尺一区7102回风口往里100米处

向本煤层打钻，当打完14号钻孔需向15号钻孔移钻机时，钻机工在用导链拴住钻机框架牵引过程当中，钻机主机失去平衡倾倒，将站在钻机一侧监视的一职工当场砸死。

事故原因

1、操作人员对倒机操作经验不丰富，选择导链吊挂的位置偏离主机重心过大。

2、负责监视的人员对设备起吊时的安全范围判断识别有误，监视位置处在危险区域内。

3、现场管理混乱，带班工长未尽到安全职责。

防范措施

1、钻机牵引困难，现场作业条件差时，必须提前制定详细具体的操作方法。

2、提高员工对大型设备使用、搬运过程中不安全因素的判断识别能力。

3、加强现场跟班上岗制度，不得不顾安全抢时间、抢任务。案例3：

事故简要经过

2010年1月20日零点班，寺家庄公司通风钻机队当班三人在15201内错尾巷打钻，因施工地点高度不够，现场采取反向安钻，操作台朝向打钻巷帮，三角带传动部分有30cm没有防护。打完第一根钻杆，准备加杆时，机长在手托钻机时滑脱，被转动的三角带绞伤左手指。

事故原因

1、机长操作时站位不当。

2、钻机三角带传动部分没有进行全封闭。

3、打钻场地高度不够，施工队组图省事将钻机反向安装，操作人员不能站到安全位置操作。

防范措施

1、钻机三角带传动部分必须加设全封闭防护罩。

2、打钻期间严禁任何人员进入钻机和打钻巷帮中间的危险区域。

3、加强现场管理，认真排查现场存在的事故隐患。

防尘设施工典型事故案例分析

【案例一】 防尘设施工

（一）事故单位：通防科防尘队

（二）工种名称：防尘工

（三）事故发生时间：2005年7月23日

（四）事故发生地点：井底车场

（五）事故类别：其它

（六）伤亡情况：周××轻伤

一、事故经过

2005年7月23日早班，通防工区防尘队安排职工周××、高××二人负责安装二水平轨道上山的水射流除尘风机，上午9时40分左右，职工周××、高××二人从井底车场的家具房抬出水射流除尘风机行走时，职工周××在距离家具房

门口约30米处不慎滑倒，造成腰部骨折。该起事故造成直接经济损失约2000余元。

二、事故原因

（一）直接原因

职工周××在转运水射流除尘风机时不慎滑倒是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

职工周××在转运水射流除尘风机时没有集中精力，并注意脚下，自主保安意识较差。

（三）间接原因

职工高××互保联保意识差，没有提醒周××注意脚下安全。

三、预防措施

1、组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育。

2、提高认识，把安全第一的思想认真灌输到每一个职工中去，不断提高工作的安全意识水平。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化特殊作业人员特别是年龄较大职工的安全管理。

防尘工

操作要领：

1、大巷作业防触电，来往车辆要阻断。

2、各类巷道不遗漏，消尘洗巷不积水。

3、牌板设备及时洗，防护设施上齐全。事故案例： 【案例一】

事故简要经过

2009年7月2日13时50分，二矿东斜井主皮带巷600米处，由于电焊产生火花引燃U型棚煤尘发生明火事故。

事故原因

1、皮带巷长期未清洗，电焊产生火花引燃U型棚沉积煤尘。

2、消尘管路管理不善，灭火时才发现现场无水。

3、电氧焊措施不完善，现场安全防范意识差。

防范措施

1、加强防尘工作，皮带巷、煤仓、回风巷等容易积尘的地点要按规定及时清洗。

2、建立完善的消尘防火系统，定期检查，确保设施完好可靠。

3、完善电氧焊措施，提高现场安全防范意识。【案例二】

事故简要经过

某煤矿防尘队两名工人进行安装隔爆设施，其中一人悬挂水袋架，为了省事一头只做了简单固定，然后去固定另一头。然而，负责监护的另一名工人，在未悬挂好的水袋架下边同时忙碌其它工作，突然水袋架坠落，砸向下边工人，导致其右手骨折。

事故原因

1、吊挂水袋架固定方法不规范。

2、现场作业员工协作意识差。

3、监护人员所处位置不当。

防范措施

1、制定详细的吊挂水袋作业程序和操作规范。

2、要提高负责监护人员的安全防范能力。

3、加强现场管理。【案例三】：

事故简要经过

某矿防尘队带四人在井下进风轨道大巷刷白，二班长手持喷杆在刷白巷道顶部时，脚踩的梯子倾斜，导致其手拿的喷杆搭在了架空线上，遭到电击后摔下来，造成头部重伤。事故原因

1、巷道刷白开工前未联系相关单位切断架空线电源。

2、施工现场无防尘队长跟班，安全措施不落实。

3、自主保安意识淡薄，互保联保工作不到位。

防范措施

1、施工前必须检查作业地点周围环境，消除隐患。

2、在有架空线的大巷作业，必须先切断施工地点架线电源后再施工。

3、加强现场管理，切实落实安全技术措施。煤体注水工典型事故案例分析

【案例一】

一、事故经过： 2004年8月中旬，某矿通防工区防尘工李某在2361工作面轨道巷接煤体注水孔，由于U型销不够，注水工李某便用10铁丝代替U型销，开启阀门后，由于注水泵压力较大，发生脱销高压软管抽人事故。

二、事故原因：

1、防尘工李某图省事怕麻烦，用铁丝代替U型销，违章作业。

2、有“三惯、三乎”的思想，抱有侥幸心理，认为以前这样干过，没出过问题。

三、防范措施：

1、加强对职工的安全教育培训，增强广大职工自主保安和互保意识，切实根除“三惯、三乎”思想。

2、强化职工技能培训，提高特殊工种人员现场正确操作能力。

3、严格按章作业，杜绝使用不合格的U型销或铁丝代替。

4、加强工作流程控制，严禁使用铁丝代替U型销。做到现场有人监督与无人监督一个样。

制浆工典型事故案例分析

【案例一】 为了走捷径,险些丧了命

一、事故经过

2009年7月15日，xx矿制浆工李xx,在接到井下压浆地点要浆水时，匆忙去制

浆。从值班室到制浆水枪处不超过40米，该同志为了走近路，便走浆水池边，由于匆忙，一不小心滑到跌入池内。由于发现及时，池子不深没有造成人员窒息伤亡。至今想起，还让其心惊胆寒。

二、事故原因

1、制浆工李xx,自我保护意识不强，工作急躁，存有“三乎三惯”思想。

2、工作图省事怕麻烦，没能严格按章作业，没严格执行岗位工作流程。

3、单位管理松懈，对现场管理不到位，对现场存在的危险因素排查不到位，存有隐患死角。

三、事故防范措施

1、加强对职工的安全教育培训，增强职工业务技术水平，提升职工安全意识。

2、对工作现场加大管理力度，杜绝图省事怕麻烦的现象出现。

3、强化现场施工安全管理，严格执行相关措施、制度、规定，坚决不违章、蛮干。

4、日常安全学习中对各工种事故案例进行系统学习，提高广大员工对安全事故的认识，自主的做好自身安全。

【案例二】 搅拌机撞人事故

一、事故经过：

2010年10月底，某矿制浆站至制浆期间，使用搅拌机对浆池内的浆液进行搅拌下降期间，制浆人王某在抽样检查浆水浓度时，没有注意到搅拌机的行程，被往复运转的搅拌机撞伤至小腿骨折。

二、事故原因

1、制浆工王xx,自我保护意识不强，存有“三乎三惯”思想。

2、工作图省事怕麻烦，没能严格按章作业，没严格执行岗位工作流程。

3、单位管理松懈，对现场管理不到位，对现场存在的危险因素排查不到位，存有隐患死角。

三、事故防范措施

1、加强对职工的安全教育培训，增强职工业务技术水平，提升职工安全意识。

2、加强现场施工人员的安全意识教育，提高施工人员的责任心。

3、强化现场施工安全管理，严格执行相关措施、制度、规定，坚决不违章、蛮干。

4、日常安全学习中对各工种事故案例进行系统学习，提高广大员工对安全事故的认识，自主的做好自身安全。

【案例三】

一、事故经过

事故发生在XX矿井下制浆用的浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24m2(0.4mX0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。2003年6月20日13：00左右，制浆工周XX在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，既没系好绳子，也没有带好氧气瓶就下池检修，一不小心跌入浆池中。谢XX听到求救声后，杜XX、戚XX、俞XX先后下池救人，都没有上来。谢XX就叫别人给自己系上绳子下去救人，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。

二、事故原因：

(1)周XX在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入浆池检修而导致事

故的发生。

(2)企业安全管理混乱。安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

三、防范措施:(1)请专业设计和安装单位重新设计浆池和生产装置，调整工艺布局。增加制浆工艺的安全可靠性，在工艺上对抽浆进行改造。(2)制定操作安全规程和制度。

(3)对生产车间操作人员进行技术、安全培训教育

注浆工典型事故案例分析

【案例】

管路断开崩岩伤人事故

一、事故经过

2008年9月20日,xx矿注浆工王xx，在注浆施工中，由于连接出料管路不牢固，在管路堵塞时造成管路断开时注浆料崩起周围碎岩石伤人，把周围人员腿部崩伤。

二、事故原因分析：

1、施工人员在连接管路时，没有连接牢固，造成管路断开。

2、在注浆过程中，由于工作不细，一是浆液压力达不到要求，二是进入的料有杂物，是造成堵塞管路的又一原因。

3、在注浆过程中，除施工人员外，周围有人干其他工作。

三、事故防范措施：

1、认真组织员工学习注浆操作技术知识，严格按规定操作。

2、在连接管路时，一定要用铁丝扎紧、扎牢，连接牢固。

3、在注浆过程中，一是认真观察浆液压力是否达到要求，以免堵料，二是认真观察进料口严禁进入杂物。

4、在注浆过程中，所有人员必须处于安全位置，并有专人检查注浆流程，发现问题及时停机停电处理。

【案例二】

浆液伤眼事故

一、事故经过

2009年7月8日早班，某注浆组在12106材巷对围岩进行防水处理，进行注浆施工。按照《煤矿安全规程》规定注浆前由杜某对所使用注浆设备和输浆管线，进行全面检查，并试运转。试运转成功后，依据操作步骤进行注浆施工，安排张某注浆、王某负责现场安全监护。工作准备完毕后，就发出开始注浆信号，开始送浆后，张某由于精力不集中，注浆枪头没有抓住，当抓住枪头时被整个枪头带动旋转一周，恰好监护王某正观察顶板，被喷出的浆液扫了一趟，眼睛即时被浆液糊住，当用清水冲洗过后，感觉眼球不适，立即升井到医院检查，发现眼球已严重受损，需住院治疗，结果造成左眼失明。

二、事故原因

1、现场施工人员违章作业，是造成此次事故的主要原因。

2、现场施工人员互保联保意识差，是造成此次事故的主要原因。

3、员工自我保安意识差，是此次事故又一主要原因。

三、事故防范措施：

1、杜绝“三惯”、“三乎”思想。

2、加强对员工的安全教育，提高员工的安全意识，促进安全生产。

3、强化现场安全管理，增强员工的互保联保意识。

4、加大对员工规程、措施培训力度，增强员工的安全知识。

5、工种间的搭配作业要相互协调，做到操作可靠。

测尘工典型事故案例分析 【案例一】

一、事故经过

1990年5月9日，XX矿通防工区测尘工齐XX在3上103工作面测尘时，齐XX为了获得较为准确的测尘效果，在工作面停止生产时，在没有观察工作面煤帮是否安全的情况下，且不听其它工作人员的劝阻，便进入工作面的煤帮处进行测尘工作，在测尘时由于工作面煤壁上帮折帮，当时即被折帮的煤碳砸伤，造成左腿截肢。

二、事故原因

（一）直接原因

测尘工齐XX在没有观察工作面煤帮是否安全的情况下，便进入工作面的煤帮处进行测尘工作，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、在工作面停止生产后，工作面施工人员没有对帮壁进行安全检查，不能及时发现安全隐患。

2、测尘工齐XX现场不听其它工作人员的劝阻，没有采取其他应对措施，并观察好退路，造成站位不当。

（三）间接原因

1、测尘工齐XX自保意识差，没有注意巷壁安全并发生违章行为。

2、通防工区对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，轻安全。

三、防范措施

1、各单位要立即开展业务技术知识的学习，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实把此项工作抓实处，从根本上提高职工对事故隐患的防范能力。

2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

管路安装工事故案例

操作要领：

1、管路运送按规定，装卸抬装要合拍。

2、安装管路平稳直，连接胶垫螺丝全。

3、拆除管路先排空，工完料尽场地清。事故案例： 案例1：

事故简要经过

某矿通风队在丈八三采区二爬坡倒运Φ510mm的瓦斯管，某职工与一名新工人合伙抬管（新工人在后），当第三根瓦斯管抬到作业地点时，后面的新工人怕砸了自己的脚，在没有搭好的情况下把管扔到地上，导致前面的职工被拉倒，头部磕在瓦斯管沿上，造成重伤。

事故原因

1、抬放管时未按操作要领做到协调一致，乱扔乱放导致两人负重不平衡，一人失去重心被拉到造成人身伤害。

2、新工人岗前安全培训、岗位培训不足，没有顾及他人的安全意识。

3、领导安全工作不到位，没有对新工人工作做到具体安排。

防范措施

1、坚持现场正规操作，熟练掌握工种的操作要领。

2、做好新老工人的“传、帮、带”工作，做到岗前培训过关，下井操作合格。

3、领导安排工作对新工人疏忽大意，没有落实跟班队干到现场。案例2：

事故简要经过

某矿3#煤掘进工作面煤头放炮，某职工在防突门外的一个工具箱后负责警戒，当炮响后，该职工刚站立起来就被巷道上部落下的Φ380瓦斯抽放管砸倒。

事故原因

1、接管工未按照规定要求吊挂管路，使管路受震动后整体掉落。

2、安装的工程不合格，施工队组没有及时整改验收。

3、受伤职工对工作现场的环境危险预知不足。

防范措施

1、严格按规定吊挂瓦斯管，做到谁施工谁负责。

2、工长以上干部要及时验收工程，发现不合格及时整改、考核。

3、培训、教育员工提高安全防范意识，增强危险预知能力。案例3：

事故简要经过

某矿接管工在九采区车场二水平坡上拉管时，由于超高装管，拉到坡顶关节处，瓦斯管顶在顶板上，厥断铁丝，致使瓦斯管滑落，但未造成人员伤亡。

事故原因

事故发生的主要原因。

2、负责人安全意识淡溥、违规指挥作业。

3、操作不正规，未执行大件运输的相关规定。

防范措施

1、接管工运输管件，严禁超拉多挂;管与管之间用螺丝固定牢固并用钢丝绳将车体与管子捆绑结实。

2、施工前进行各环节的安全预想，排除隐患，不留死角。

3、加强业务培训，提高业务素质。案例4：

一、事故经过

2008年7月22日9：02分，XX矿四采区供水管路6#三通丝头断裂跑水，经通巷工区紧急处理至11：10恢复正常，共计影响生产2小时。经现场检查确认，矿工程处2007年初承揽施工的管路三通丝头质量低劣，属典型孽债工程。暴露出施工单位质量标准低及监管单位对该工程监督不力。

二、事故原因

1、负责该管路工程监管工作的通巷工区邱XX，质量意识差，缺乏过程监督，未能查出该管路三通丝头质量低劣问题，对该孽债工程负有监管不力责任，原通巷工区区长王XX、支部书记杨XX，负有管理、教育不到位责任。

2、矿工程处负责施工的四采区管路三通丝头质量差，是造成该孽债工程的直接原因。

三、防范措施

1、强化工程质量意识，提高工作责任心，加大工程质量监督力度。

2、加大对外包工工程质量管理，严格执行工程质量验收制度。隔爆设施安装工岗位事故案例分析

一、事故经过

XX煤矿通巷工区隔爆设施安装工正在进行安装工程施工。吊管所用钢丝绳两头采用专用挂钩方式，工人张XX挂吊车钩时嫌麻烦没有将钢丝绳绕吊钩一圈，认为管两头有人扶管可协助调整吊管时出现的偏重情况。一次吊管进行中，管一头碰撞土堆引起较大偏重，钢丝绳随吊物重心偏移在吊钩处滑动，钢管另一头突然下坠，在上翘的一头扶管的徐XX压不住钢管而松手。另一头下滑时，扶管的肖XX本能地用手抬管，钢管迅速落下砸伤肖XX的右手。

二、事故原因

这是一起习惯性违章作业造成的伤害事故。参与作业的工人思想麻痹，认为使用专用挂钩吊管，又不起高空，只要绳挂吊钩中心，用人协助扶管可调整吊管平衡。在多次这样操作后已习以为常，于是造成滑绳坠管砸伤手的事故。

三、防范措施

1、严格遵守隔爆设施安装管理的各项规定，按操作规程作业，杜绝三违现象，杜绝干惯了、习惯了麻痹思想。

2、加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工能自觉抵制习惯性违章作业。

第二篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。

7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析

7．1．1 事故概况

黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。

1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。

事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”

山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。

在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。

（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。

（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：

（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。

（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理

（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。

（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。

（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。

（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。

7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾

事故分析

7．2．1 事故概况

1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。

7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定

经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定

依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。

7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定

4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a

据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)

K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火

3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：

(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。

(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。

8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。

(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。

(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。

北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。

7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大

4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；

（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；

（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任

7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。

1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。

深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。

（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：

第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。

第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重

按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。

由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论

干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故经过

1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析

火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度

3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。

（1）汽油蒸汽浓度的确定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。

（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。

根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的计算

汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不

2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。

计算得G1=24．439t。

在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。

（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量

3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。

地面吸附及明沟燃烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源

310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。

（1）静电引爆的可能性

当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：

a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。

（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定

a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。

d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。

7．3．3 事故原因的认定

经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：

(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。

(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。

(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。

(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通

道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训

7．3．4．1 预防事故必须加强法制

本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。

对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。

由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育

这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。

消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。

7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

7．4．1 事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘

（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。

（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：

经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训

7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证

历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。

其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。

第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。

7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故发生经过

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。

7．5．2 事故抢救及调查情况

事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。

兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。

事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。

省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。

事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。

根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认

经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。

综合以上分析得出结论如下： ．

原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析

虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；

含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。

7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析

经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；

(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性质的确定

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：

（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。

（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析

7．6．1 事故概况

1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过

按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。

八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析

由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种

根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣

9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电

9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。

（4）杂散电流

据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆

因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路

根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火

甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。

7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷

光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气

3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。

对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论

“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质

这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。

经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见

经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。

八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。

张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议

经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：

（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。

（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。

（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。

（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。

（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。

第三篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识!

一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。

简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏;2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用;3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏;4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。

事故图片及示意图

二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命

某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。

简要经过

某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏;2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近;3.现场看护人未起到看护作用;4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。事故图片及示意图

三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过

某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某(未满18岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落(落差9.5m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道;2.焊工陶某年龄不满18岁;3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。事故图片及示意图

四、运行检修严重违章 设备试运摔死一人

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。

简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者)，未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系;2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查;3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续;4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续;5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。事故图片及示意图

五、高处不系安全带 工作人员把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。简要经过

某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空;王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上;2.工作负责人不在现场，失去监护。事故图片及示意图

六、临边未系安全带 三人坠落把命丧

某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。

简要经过

某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求(即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板)进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露问题

1.高处临边作业，未系安全带;2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。事故图片及示意图

七、电梯层门闭锁故障 人员踏空坠落井道

某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。

简要经过 某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致;2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患;3.人员连续抢修，疲劳作业。事故图片及示意图

八、起吊口未设置围栏 工作人员不慎坠落

某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。简要经过

某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口(落差4米)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏;2.现场人员未起到看护作用。事故图片及示意图

九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤

某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。

简要经过

某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。原因及暴露问题

1.严重违章，起吊物下方有人作业。2.吊钩没有防脱器。3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。事故图片及示意图

十、野蛮起吊作业 坠物砸死行人

某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。

简要经过

某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物(重761kg)提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。原因及暴露问题

1.使用未经检验的电动葫芦;2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护;3.无证操作特种设备;4.通道未设围栏及警告标志;5.起吊现场未设监护人员。事故图片及示意图

十一、按钮失灵吊物落 护栏砸坏人受伤

某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。

简要经过

某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台(高度4.3m)及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。

原因及暴露问题

1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理;2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好;3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。事故图片及示意图

十二、开关运行位修泵 班长合闸险伤人

某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。

简要经过

某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。

在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。

原因及暴露问题

1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作;2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任;3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。事故图片及示意图

十三、严重违章验电 短路灼伤二人

2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。

简要经过

某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮(设备确已停电)。

二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。

原因及暴露问题

1.监护人严重违章直接操作;2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电;3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。事故图片及示意图

十四、领导违章作业 员工触电死亡

某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。

简要经过

某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115--4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。

原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围;2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票;3.电气主任擅自摘除安全警示牌;4.检修工未核对刀闸的编号。事故图片及示意图

第四篇：电梯事故典型案例分析

电梯事故典型案例分析

一.电梯井坠落事故

1.2005年8月5日，贵州省遵义市的 狮山大酒店发生了一幕惨剧：一名21岁 的女孩在坐电梯的时候，电梯出现了故 障，她竟然强行扒开电梯门逃生，结果 掉到了10多米深的电梯管道内，当场死 亡。电梯里的摄像头拍下了她生命的最 后8分钟。

在酒店的电梯监控室可以看到，女孩在当 天傍晚的6点34分走进电梯后，电梯便出现故 障，停在半空中。女孩先是打手机求助，但似 乎没有打通。随后她重重的敲了一下电梯门，并连续按电梯上的按钮。这时女孩开始用手扳 门，她艰难的把电梯门扳开，发现面前是一堵 墙。接下来，她开始第二次扳门，这次她发现 脚下还有一道电梯门，并把这道门也打开了。她伸进头去间隙处看了看，但很显然她并没有 看到下面是一个长长的黑洞。

她迟疑了一会儿，开始第三次扳门，这次她很熟练的打开了两道门，并做出了 一个令人不可思议的动作——钻进去。虽 然有一道门在她的腰上夹了一下，但这并 没有阻止她做完这个动作。最后，电梯门 关上了，这个女孩也消失在我们的视野中。这时的时间是6点42分，离她进电梯只有8 分钟。

2.郑州市航海路与郑密 路交叉口附近一男子从电梯中坠入电 梯坑道，下坠高度有近１０层楼高。该男子最终在医院抢救无效死亡。

当时两人一起乘坐电梯上楼，在７楼 和８楼中间电梯出现故障被困，当时电 梯里没有信号，小灵通打不出去。将近半个小时后，王某求生心切，将电梯门 撬开往外爬，一失手就坠了下去。

3.女工在四楼一脚踏空、2005年9月25日，义乌市义南工业 区一家工厂的一位工人，在搭乘货运电 梯时，一脚踏空，从四楼电梯口一直摔 到一楼，当场死亡。该企业一位姓付的负责人先生介绍，当 天下午5点左右，这名女工在四楼包装 好货物后，就把货物推到货运电梯口，而此时货运电梯停在一楼。

女工可能觉得走楼梯麻烦，打算 人货一起搭乘电梯下来，经过电梯门口 时，发现电梯门开着，没往下看就一脚 踏进去，结果一脚踏空，从四楼电梯口 一直摔到一楼，人当场就不行了，在送 到医院后，抢救不治而亡。付先生说，公司有过规定，货运 电梯是严禁乘人的，该名女工来袜厂才 半年，从事的是包装工种，对相关规定 不是很了解。4.电梯张开“虎口” 看房业主电梯井坠、电梯张开“虎口” 亡 2005年11月17日消息：昨天上午10时 多，南京西路806号一在建大厦发生惨剧： 一名前去看房的业主失足掉入电梯井内，这名男子从电梯井底拖出时已经死亡。据 了解，这名男子昨天他是特地来看房的，当时他在一楼准备乘电梯上楼，谁知在升 降厢没下来的情况下，他竟走进了电梯口，一脚踩空从一楼跌入地下三层的电梯井。

事故发生地能见度极低，电梯口没 有任何警示标志，而仅有的“危险” 标志也已被撕毁。事发后，管理人员 在现场支起了一盏“小太阳”照明，有关方面表示，业主如果有必要进入 未完工的大厦，应采取安全措施，以 免悲剧发生。事故原因分析

1、以上四起事故均属于乘梯者自身处置不 当，误入井道造成坠落事故。

2、事故1和事故2均是乘梯者自行撬门，因 电梯未在平层位置，向下爬出时，腿部进入 井道，失手坠落造成死亡。

3、第三位房主和第四位女工均是在电梯厅门敞开着，无人把守，又没有悬挂标识牌和 设立防护栏情况下，误以为厅门开着，轿厢 就在该层，而误入井道，造成事故。事故思考：

1、事故1、2故提醒电梯乘客，在电梯内遇到 紧急情况被困时，一定要冷静，不要私自扒门 爬出。2.事故3、4，提醒乘客，在进入电梯轿厢前 一定要注意观察，看电梯是否在该层站后再进 入进行。

3.作为电梯的管理者，一方面对乘客要尽到 宣传乘梯安全知识是我们的责任和义务。应 将乘梯须知及安全注意事项告知乘客，如： 乘坐电梯发生故障时，千万不要惊慌，不要 乱**按，应拨打电话求助或扣击轿厢门、壁板等方式与外界取得联系后，等待电梯维 修操作人员进行救援，不可自行扒门爬出电 梯。

防止上面的悲剧重演。另一方面当电梯出现 关人事故时，电梯运行工一定要早发现、早 联系、早处置，必须在接到通知15分钟内 赶到现场。

4.在未正常使用或维修停用的电梯旁，一 定要悬挂或竖立起“危险停用”或“维修禁 用”的标志牌，如存在乘客进入井道的危险，应加设防护栏（栏高≥150cm）以此提醒电 梯乘客，不要误入电梯井道，发生坠落事故。

二、轿厢顶部挤轧事故 1、1997年6月，某县城工厂仓库内，一女 工乘交流双速货梯上楼，一男青年恶作剧将 包括电梯主电源在内的全楼电闸拉下。过了 一段时间，该男青年觉得目的已经达到，就 合上电闸。电梯恢复正常运行后，将青年女 工挤死在井道内。原来该女工以为停电，在 呼救无应的情况下，踩着轿内的司机座凳从 安全窗爬上轿顶，并将安全窗关上，准备扒 门出去。这时发生了事故。2、2005年4月，某市某街道刃具厂有一台 按钮选层自动门电梯，层门机械经常与轿 厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复，经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，3 名工人擅自将电梯从3楼开往1楼。经过2楼 时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而3人 中1人从安全窗爬出去。为了站立方便，该 工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶 上，另一只脚踏在2楼层门边进行检查修理。突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与2楼层 门之间，当场死亡。

3、楚天都市报消息，2005年9月28日下午5时许，武汉市武昌区民主路某娱乐中心突发惨剧： 一民工站在电梯厢顶，电梯厢顶端的对重锤 突然坠下，将他的头部砸扁，当场死亡。据了解，当时，该娱乐城请来两民工站在 电梯厢顶，维修相邻靠窗的霓虹灯。对重锤 突然轰然坠下，这名民工的头部被削掉一小 半，当场死亡。事故分析

1、从事故1、2可以判定，那名女工与 男工人从轿厢顶部爬出，将安全窗关上 后，导致电梯安全回路导通，电梯电源 送上或接通电源，在轿顶用手使层门锁 复位，电梯自动平层，导致处在电梯层 门与轿厢之间的女工及那名男工人被挤 轧在电梯轿厢与层门间。

2、事故3是该民工违章操作导致。首 先，该民工不应自行上到轿厢顶部，应有专业的电梯维修人员监护下进行。其次，在轿顶维修时，应先将电梯的 急停、检修开关打下，确定电梯不能 自动运行的情况下，再进行维修。其 次，在上轿厢顶部检修设备时，应带 好安全帽。事故思考：

1、无知者无畏，对于不熟悉电梯构造及 运行原理的一些人才敢扒门、爬窗、站在 轿顶，而最终会带给自己无法弥补的伤害。通过这件事，让我们电梯管理者更加清醒 地认识到帮助乘客了解并掌握乘梯安全知 识是十分重要和必要的。

2、当乘客被困电梯里时，如果没有受过 训练的电梯救生人员在场，不要擅自爬出 电梯，千万不要尝试强行扳开电梯内门。电梯若有紧急出口——安全窗，也不要轻 易爬上去。因为如果安全窗意外关上，电 梯会突然开动，令站在轿顶的人失去平衡 从电梯顶滑下，被挤压在电梯轿厢与层门 或轿厢与井道之间，造成重伤甚至于死亡。

3、作为电梯的管理者，必须加强管 理，绝对禁止非专业人员进入井道、机房、底坑进行任何工作。若需在轿 顶进行作业时，也不得将两只脚分别 站在可能相对运动的部位进行检修工 作，以免电梯突然启动造成事故。三.电梯操作工事故案例

1、私借钥匙引起的坠人事故、2004年11月18日，下午3点40分左右，水贝工业区某楼货梯旁有两个收废料的 工人要把废料从八楼运到一楼，来该公 司帮忙办事的耕农就拿着电梯的钥匙来 到货梯门口，平时，这个货梯都是关闭 的，且都停在八楼，只有使用时才打开，从八楼直接到一楼。

第二部分： 第二部分：电梯操作工事故案例

耕农打开电梯门后，习惯性地准 备进去把电梯内的灯打开，意想不到 的事发生了：电梯门内竟然是空的，左脚先迈去的耕农一下就栽了下去，“啊”他大叫一声，从八楼直接坠落 到一楼的电梯轿厢顶部。

2、平层超差引起的坠人事故

2000年，某机械厂金工车间主任准备从３楼到 １楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤 按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯 行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶 员（无操作证）没有将指层灯开关打开，后来多次听 到３楼呼叫，就把电梯开往３楼。当电梯从上往下运 行将到达３楼时，驾驶员停下电梯拉开层门５０ｃｍ 左右准备相告不能载客，想不到该主任见３楼层门徐 徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑，当场死亡。

3、电梯超载事故

某机关大楼有一台手柄操作手开门电梯，载重量 为1吨。某日会议结束，电梯驾驶员将8楼与会人员 分批运送下楼。开始电梯驾驶员尚能严格控制人数，每次乘载13人，但到最后，发现还下17人，驾驶员 认为没有必要分2次运送，故而多载4人。在向下运 行时，驾驶员略感到电梯速度有所加快，他开始没 有在意，也没有采取措施。待到感觉不妙时，电梯 轿厢已快速向下沉底，与缓冲器相撞后，再反弹起 来，轿厢受到剧烈的震动，轿顶的装饰脱落掉下，使轿厢内多名乘客受伤。

事故分析：

１、事故1由于电梯操作工违章操作——擅自把电 梯“△”钥匙借于耕农，而耕农又因打开层门后未 注意电梯是否在该层而坠入电梯井道。

2、事故2由于电梯驾驶员违章操作——电梯未到平层位置，在轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门 锁打开了３楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而 一脚踏空跌入井道致死。

3、事故3由于电梯驾驶员违章操作——电梯超载，引起乘客受伤的事故

事故思考：

1、以上三起事故起因均来自电梯操作人员的违章 操作，这给我们电梯管理者提了个醒：在电梯管 理上，我们不但要有严谨的安全操作规程，还应 要求操作人员熟练掌握，并在实际工作中严格遵 守。

2、电梯“△”钥匙作为电梯操作人员的专业工具，是不允许外借他人的，我们要加强对此的管理。另外在开梯——打开电梯层门时，一定要小开门（宽度小于20cm）,先确认电梯是否在该层站后，再进入电梯轿厢。

3、严禁电梯操作工不经培训无证上岗。

4、电梯安全规程制定出来后，我们的操作 人员就要按规定严格执行，绝不允许电梯超 载，造成上述类似事故。

5、当发觉电梯行驶速度有异常情况时，应 及时采取相应的安全措施，如将电梯打至检 修状态或急停状态，或提醒乘客采用一些相 应的预防措施，尽可能地将乘客的受害程度 减到最小。第三部分：电梯维修工事故案例 四.开门走梯事故

1、维保人员违规被电梯夹住致死、中新上海网2005年２月５日电 据劳动报报道，上海市虹口区东汉阳路４７１号发生 一起电梯夹死修理工的事故。事发点位于二楼电梯间，当时电梯停在一楼，该维修 工开着电梯安全门趴在电梯顶部维修，不知为何电梯突然 开动，向上升起，修理工就被顶了上去，整个人被电梯轿 门与电梯间拦腰夹住。后来消防员赶来把电梯轿门撬了，才把尸体拿出来的。事后虹口区安全生产监察局、技术监督局都赶到了现 场，调查之后初步认定该事故由修理工违规操作引起。

2.金羊网-羊城晚报 2005年8月7日下午，位于广州环 市西路的荔珊天富鞋业写字楼内，一 名电梯维护工人在作业时发生意外，身首异处惨死在电梯间内。今天早上，该电梯仍处于封闭状态。

3、电梯维修工被卡电梯 不幸身亡、2005年9月3日13时左右，位于东汉阳路、新 建路路口的富安旅馆内的电梯瞬间忽然启动，一名 正在电梯内进行电梯保养的电梯维修工来不及对电 梯采取紧急制动措施，被卡在电梯内，不幸身亡。据了解，事发当日上午，有2名电梯维修工前来对 电梯进行保养，但是其中一位离去后不久，另一名 留下的电梯维修工在继续进行电梯保养时即发生了 事故。

4、电梯维护工作业时惨遭电梯割头

金羊网 2005年8月9日 本版昨日报道一电梯维护工在作业时惨遭割 头的新闻，引起了市民的关注。据此，记者采访相 关专家，分析事故的成因。广州市电梯集团配件有限公司一位专家推测, 该维修人员当时很可能站在轿厢顶部或轿厢里面，发生这样的惨剧有三种可能性：第一，轿厢意外通 电；第二，电梯刹车松了；第三，在没有完全断电 的情况下，乘客突然按动电梯开关，使得在井道中 工作的维修人员发生意外。事故分析：

1、以上四起事故均是违规操作造成的，即电梯维 修人员检修过程中将厅门回路短接，使电梯可开门 运行，但他们疏忽了一点就是：门锁回路短接后，电梯可能随时启动，在这种情况下，从厅外探身到 轿顶或是站在厅轿门之间，无异于探身到开着的铡 刀下，身手异处。

2、短接状态下作业。因为将电梯厅轿门回路短接 后，电梯各安全联锁开关均失效。电梯处在检修状 态下，还能进行检查、维修，而当电梯恢复正常运 行时，则很容易出现上面的开门走梯事故。

事故思考：

1、安全规程是保护我们的符咒，而不是制约我们的枷 锁。我们应强化岗位工人的安全意识，定期对电梯维 修人员进行了电梯安全教育和技术培训，切实提高员 工的安全意识和操作技能，杜绝违章操作。

2、我们还应当认真吸取以上事故教训，开展电梯安全 大检查，加大检查力度，将安全回路的每个开关、每 一接点进行清查，杜绝短接未拆除的危险现象。

3、作为电梯的维修和管理单位，我们必须加强各方面 管理，进一步完善电梯管理制度，对每台电梯都要指 派专人管理，并配备专职维修人员，发现问题及时解 决，把可能出现的故障隐患处理在萌芽期。

第四部分：电梯维修工事故案例

五.不遵守安全操作规程造成的事故

1、电梯维修工被压井底、2005年1月12日下午4点许，正在装修中的联通公司福建南平市分公司大楼内发生一起电梯“咬人”事故。当天下午，取得电梯 维修资格证书的联通公司南平市分公司王某独自深入电梯井底对电 梯进行调试。因为要进入电梯井底，王师傅先把电梯轿厢调到停在 二楼的位置，然后利用钥匙打开了一楼的手动电梯门，进入井底作 业。躺在医院病床上的王师傅说：我在维修电梯时把电梯上下升降 给锁住了，正常情况下各层人员无论如何是打不开电梯上下楼的。令王师傅没想到的是，一场致命的危险和他开了一个玩笑，公司 员工小罗在二楼准备下楼时，为了图方便，来到电梯门前轻轻按了 一下下楼的指示键，电梯门大开了，小罗走进电梯，再按下楼键时，电梯“砰”的一声直接跌到了一楼。

2、电梯犯病维修工的手也挨咬

2005年9月15日上午10时许，一名妇女乘坐 沈阳市橡胶研究院的电梯时，电梯在运行中突然 出现跳槽现象，该名妇女紧急拨打了报修电话。随后，电梯维修工王某与同事火速赶来，两名电 梯维修工在维修电梯时，电梯竟突然下沉，牵引 电梯的一根钢丝绳一下子被拉直了，两股钢丝绳 并在了一起。此时，王某的左手正好扶着钢丝绳，被死死夹在两股钢丝绳中间。铁西消防官兵紧急 赶到，成功将维修工被夹的左手救出。事故分析：

1、以上两起事故均是电梯维修人员在维保过程中违规操作 造成的自身伤害。

2、事故1，维修工独自一人维修并下入到电梯底坑中，一 是无人配合；二是无人进行监护。而其进入底坑之前，未将 电梯轿厢内的检修、急停开关打下，进入底坑后又未将„急 停‟按钮按下，使得电梯一直处于正常运行状态，在有人呼 梯后，电梯自动运行而最终导致其受到伤害。

3、事故2，维修工在检查钢丝绳时，未将电梯断电也未将 电梯打到检修状态，且把手放在运行的曳引钢丝绳上，电梯 一运行，钢丝绳就将其手卷入，夹压在钢丝绳中间。

第三部分： 第三部分：电梯维修工事故案例 事故思考：

1、从上述两起事故上可以看出电梯维修人员在进行 维修保养时，安全意识较差，对于一些电梯故障，自认为是小故障，常一个人去处理，这样既没有了 安全的监护，又没了安全的保障。

2、在电梯维修过程中，不管是上轿厢顶部、底坑，还是电梯机房，在维修中一定要先将电梯电源断开。需运行检查时，也要将其处于检修状态进行。对于 象曳引钢丝绳等运转部件，在运行检修时，身体的 任何部位或其它工具不得与其接触，防止其被卷入 或击飞。

3、电梯换钢丝绳时发生的一起事故

在东北某城仓库。这是一家较大的国营仓库，有多台3 吨4层站服役10年的货梯，由于在年检中发现曳引钢丝绳有 毛刺，决定更换钢丝绳。工作由本仓库的电梯维修人员自行 施工。施工过程是：（1）轿厢至顶楼，对重放到底楼用木方支起。施工过程是（2）轿厢与机房之间挂手动葫芦（3t）吊起。因要用绳头 拉杆，所以将5根钢丝绳全部了取下（又怕出事故特将限速 器夹绳钳捆在夹绳位置上）。（3）根据钢丝绳的长度减少 7%作好5根钢丝绳。（4）在装绳头时人员分成两部分，一 部分在轿顶，一部分到底坑装对重绳头。（5）当对重绳头 装好后发现轿顶少200mm左右。用手动葫芦再次吊起。由于葫芦吊点不在轿厢正上方，手动葫芦的吨位又小（轿 厢自己重已3t多）一个人拉不动就3个人一起拉。升得越高吊点 斜分力越大，只听到“咣”一声巨响，吊钩从铰点脱落，事故 发生了。轿顶3人2死1伤，在底坑施工的4人，刚刚出来上厕所 听到身后巨响回头望去，只见从电梯的门缝中冲出的尘土就象 火山喷发一样，4个人全部吓呆了，半晌说不出话来。现场情况： 现场情况：轿顶3个人一个被吊钩击中头部死亡，一个被井道 中的导轨支架碰到头部死亡。另外一个由于站在轿顶中央手抱 大梁，冲底时轿顶产生的巨大变形，使他获得了很大的缓冲，但3根肋骨骨折。轿顶上一片血迹惨不忍睹。3只缓冲器全部镶 入水泥地中。轿厢护脚板，翻到轿顶上来了。安全钳（滚柱式 瞬时安全钳）动作了，只在导轨上划出了重重的印痕。事故分析：

1、造成这起事故的主要原因是现场规章指挥、规章 操作——如吊点不正、手动葫芦选取的载重量偏小、5根绳子同时拆下、限速器捆住。

2、安全钳未起作用。原因分析：1）由于捆住限速 器，而又人为提高了200mm 左右，安全钳动作时的 速度已高达1。98m/s，而滚柱式瞬时安全钳只能用 于速度小于0.63 m/s的电梯。2）由于10年来的污物 填平了滚柱的花纹，使滚柱对导轨的比压下降失去 了自锁紧能力。事故思考：

1、通过以上事故可以看出，我们在维保电梯时，特别 是比较大的维修施工中，我们无论作为现场指挥，还 是维修工人，都必须严格遵守安全操作规程，互相配 合，互相监督，共同把工作安全圆满地完成好。

2、在更换曳引钢丝绳时，我们应先对吊具载荷进行验 证，符合要求的再用；在吊装时，吊点要正，不能歪； 钢丝绳更换要分批，千万不要一起拆下；将电梯轿厢 吊到足够高时用安全钳把轿厢制动住。

3、吊起轿厢后，不包含安全钳在内，应有两套独立的 装置来防止轿厢坠落，确认无误后再进行施工。纽约帝国大厦电梯从第44楼掉到4楼102层楼高的纽约帝国大厦的 一部电梯24日下午载著两名乘客下楼时，突然急速下坠120公尺，从 第44楼掉到4楼，才被安全系统紧急煞住，乘客仅受到轻伤。外电25日报导，帝国大厦发言人鲁宾斯坦说，电梯故障主要是因为平衡校正电梯重量的缆线突然断裂所致。乘客之一的莎姆卡-皮特森说：“当时我以为我快死了，电梯降落的 速度非常、非常快。”由于这部电梯只停大厅、41楼到55楼，四楼 没有出口，维修人员爬进邻近的另一部电梯，打开逃生口，才护送两 名乘客从横梁爬出脱困。帝国大厦电梯曾在5月19日接受检查。为安全起见，预定本周对大厦 的64部电梯进行全面安全检查。帝国大厦共有102层楼高，1931年启 用。每年吸引数百万观光客前来参观。

案例1 某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现4楼电梯层门敞开，驾驶员不在，就擅自将电梯驶到1楼，然后离开轿厢前去挂 号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到1楼将电梯 仍开回4楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已 关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠 落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。事故分析(1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章 制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成 其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有 追查。(2)老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是 否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。

案例2 某市某针织品进出口公司办公大楼有一台XH型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏，带病运行。一名电梯女驾驶员(无操作证)公休后第1天上班，将电梯开往10楼冲开水、上厕所。女驾驶员离开岗位后，一 名职工欲乘电梯下楼，但开不出，于是利用应急按钮开慢车，在层门开启的情况下驶向1楼。女驾驶员回来后看到层门开着 误认为电梯还在该层，结果一脚踏空坠落停在1楼的轿厢顶部，当场死亡。事故分析(1)这例事故是因驾驶员(无证操作)擅自离岗 去冲开水、上厕所，造成一职工进入电梯，在不懂操作程序 的情况下，启动电梯使轿厢驶离原层站而引起的。(2)电梯设 备带故障运行，驶离层站后层门仍敞开。该驾驶员进入轿厢，未看清轿厢是否在本层站而盲目闯入，坠落身亡。

某冷库事故发生的当天维修人员正在进行电梯检修保养，驾 驶员在轿厢内待命。此时，该库一医务人员见电梯停在4楼，便进入 轿厢欲乘电梯到l楼。电梯驾驶员对他说明，现在正检修，不能载客。这个医务人员纠缠不休，非要乘梯。驾驶员情面难却，未坚持原则。只好一面按轿内指令按钮，一面通知机房维修人员，需启动电梯。此 时，电梯已经下降。维修人员发觉电梯运行，感到不安全，立即切断 电源，电梯轿厢在降至4楼与3楼之间停止运行。电梯驾驶员打开轿门 和层门观察轿厢实际位置，发现轿厢底比3楼层面高出1．6m左右，正 准备关上层门与轿门，该医务人员立即阻止说：“算了，我自己跳出 去”。说完弯腰朝外一跳，在着地的一瞬间因重心不稳，向后一坐，翻落底坑造成死亡。事故分析(1)该库对电梯管理不严，制度不全，有章不循，检修 人员与电梯驾驶员配合不好。(2)电梯在维修时应在层楼处挂告示牌 说明电梯正维修保养不能装货或载客。(3)电梯驾驶员对医务人员情 面难却，不能坚持原则。(4)发觉电梯离层站1.6m时，未及时制止医 务人员向下跳，因而造成该医务人员坠落底坑而死亡。

第五篇：脱硫典型事故案例分析

FGD入口含尘量超标跳闸

1.事件起因及现象

2007.07.03 16：40 增压风机3A跳闸，随即增压风机3B跳闸。3号FGD保护动作。

2.事件处理经过

钱文明按照FGD跳闸处理，迅速隔离3号FGD系统。

启动除雾器冲洗水泵B，对3号除雾器一级下进行冲洗降温。

在盘前检查FGD首出跳闸条件：增压风机全停和FGD入口含尘量超300 mg/ Nm3灯点亮。

任宏伟检查FGD保护逻辑，入口含尘量保护在投入状态。19：20 3号FGD系统重新启动投入运行正常。

3.事件原因分析

6月27日，16：30四值上班后，发现3号FGD系统入口含量超过300 mg/ Nm3报警，发现后汇报部门陈宗国并联系热工检查，陈宗国要求提高3号炉电除尘运行参数，用以提高除尘效果，3号炉电除尘参数提高后，3号FGD系统入口含尘量超过300 mg/ Nm3没有明显变化，分析可能是浊度仪测量有问题。同时，热工齐鹏告3号浊度超过300 mg/ Nm3保护跳FGD不知何时已强制退出。

6月28日白班，陈宗国联系热工检修人员检查3号浊度仪，是否工作正常，经过热工现场检查，擦拭镜片，浊度从310mg/ Nm3降至260mg/ Nm3，最终也没有发现其它问题。由于无法测试浊度仪是否工作正常，所以此事就搁浅了。

浊度仪故障后，不能及时处理，同时不知什么原因，将浊度保护投入运行，而运行人员又不知晓，最终造成3号FGD保护动作。

4.4.1.4.2.暴露问题和防范措施

加强设备故障处理效率和质量，防止处理不及时，扩大事故范围。

技术支持部应和运行人员加强沟通，对于系统的变化和保护投退，应有明确的书面交待。

称重皮带给料机C滚筒调偏丝杆损坏

1.事件前运行方式及现象

2006.12.27 02:35 值班员钱文明监盘发现称重皮带给料机C在自动投入的情况下，给料量由9.0 t/h左右（设定值）减小至5.9 t/h左右。

2.事件处理经过

02:35 立即停运称重皮带给料机C，联系在现场巡检的王志刚就地检查称重皮带给料机C有无异常情况（开始怀疑是石灰石仓下料不畅）。检查发现称重皮带给料机C皮带跑偏严重，皮带上的石灰石料落入皮带下部，给料机内积料较多，已经埋住了回程皮带，并且后部滚筒两侧调偏丝杆与滚筒连接的铸铁已经损坏，联系检修清理内部积料并尽快消除故障。

03:24

启动紧急备用的湿式球磨机A，投入运行。

03:26

称重皮带给料机C在短时间内不能恢复运行，停运湿式球磨机C，并督促检修人员尽快处理。

3.3.1.事件原因分析

皮带跑偏和给料机堵料两项保护均失灵。

从真实情况和历史趋势曲线分析，从发现称重皮带给料机C的石灰石给料量由正常设定的9.0t/h，逐渐升高到9.62 t/h（这是由于回程皮带已经被埋住，运转阻力增加使作为称重的设施受到的压力增大，而不是真正的给料量增加），再下降到5.9 t/h左右（这是由于调偏丝杆损坏后皮带瞬间松弛所致），中间的时间只有大约5分钟，并且期间无任何音响报警。作为防止称重皮带给料机内部积料造成损坏的跑偏和堵料保护无一动作，应该是称重皮带给料机C损坏的主要原因。

3.2.称重皮带给料机C至湿式球磨机C入口管之间的方圆节部分堵塞。

称重皮带给料机C至湿式球磨机C的入口管之间方圆节堵塞较为严重，使该部位的通流面积锐减。当皮带跑偏严重，大量的石灰石落入皮带下部并逐渐积成堆，给料机的清扫机将大量的石灰石料推入落料口时，因方圆节部分的通流面积较小，很快形成了堵塞，而堵料保护又失灵。因此这是造成称重皮带给料机C损坏的次要原因。

3.3.石灰石料内粉末状物太多且潮湿。

由于石灰石料中的粉末料太多，导致较湿的细碎粉末在给料机于湿磨入口管之间的方圆节内部粘结成很硬的垢状物，使落料管的通流面积锐减而频繁发生堵料。（三台给料机的落料管方圆节均粘结严重，导致给料通流面积很小）

3.4.称重皮带给料机低速保护被取消。

设计的并且已经安装的称重皮带给料机低速报警保护，因在运行初期未完全调试完毕而频繁报警，后来就取消了此项保护。因此，称重皮带给料机就少了一项防止运行中损坏的重要保护。

4.4.1.暴露问题和防范措施

将称重皮带给料机的保护，作为定期检查试验项目。使设备在异常运行或发生故障之前保护能够真正起到作用。

4.2.脱硫机务检修人员应定期对称重皮带给料机落料口至湿式球磨机入口管之间的方圆节进行疏通，确保该段畅通无阻。

4.3.采购部和发电部应严格控制石灰石的品质，尽量降低石灰石中的粉末量，以增加石灰石在下落过程中的流动性和防止在方圆节段粘结造成堵塞。

4.4.恢复称重皮带给料机的低速报警保护。

5.其他问题

建议在称重皮带给料机落料口至湿式球磨机入口管之间的方圆节正面开一方形的检查孔，便于检修人员处理方圆节内粘结的硬块，同时也便于运行人员对该部位的检查和做堵料保护试验。

脱硫400V保安B段失电

1.1.1.事件前运行方式及现象

2006.07.15 13:28:00画面突然报400V脱硫保安PCB段跳闸报警，工业电视失电，直流装置失压报警，CEMS测点显示坏点，220V热工测点电源消失，画面部分热工测点显示坏点。

1.2.13:28:01除雾器冲洗水泵D、除雾器冲洗水泵C、石灰石浆液箱搅拌器、事故浆液池搅拌器、3号湿磨排浆罐搅拌器、石膏溢流缓冲箱搅拌器、3号吸收塔搅拌器D、2号吸收塔搅拌器D、2号吸收塔搅拌器C、3号吸收塔搅拌器C、3号吸收塔搅拌器B、3号吸收塔搅拌器A、增压风机2B冷却风机A、增压风机3A风机B、增压风机3B冷却风机B，均因400V脱硫保安PCB段失压跳闸。

1.3.1.4.13:28:05 3号湿磨排浆罐搅拌器跳闸，保护启动延时跳湿磨C。

13:28:06增压风机2B冷却风机B、增压风机3A风机A、增压风机3B冷却风机A，均因联启失败，延时强停增压风机2B、3A、3B。

1.5.13:28:13滤液水箱液位计失电，保护启动跳滤液水泵B，真空泵密封水流量低，保护启动跳真空皮带脱水机C。

1.6.1.7.13:37:45工艺水泵B压力低，工艺水泵A联启成功。

13:43:02增压风机2B跳闸，增压风机3A、增压风机3B跳闸引起3号吸收塔FGD保护启动。

2.2.1.事件处理经过

立即到就地检查发现脱硫400V保安B段进线开关断开，400V脱硫PC2段上脱硫400V保安B段电源开关跳闸保护动作。

2.2.2.3.2.4.2.5.联系电气检修李如刚，汇报值长。

锁定脱硫400V保安B段跳闸负荷，防止恢复供电自启动引起故障范围扩大。因脱硫400V保安B段失电，手动操作停止工艺水泵B。

检查脱硫400V保安B段无异常，复归400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护。

2.6.2.7.2.8.2.9.就地合上 400V脱硫PC2段上脱硫400V保安B段电源开关。就地合上400V保安B段工作电源进线开关。恢复热工电源，直流电源供电。

复位3号吸收塔FGD保护，防止系统全停。

2.10.滤液水泵液位计恢复供电，启动滤液水泵A。2.11.工艺水系统压力正常，启动真空皮带脱水机C。

2.12.恢复相关系统在脱硫400V保安B段负荷，并安排巡检就地检查设备运行情况是否良好。2.13.联系就地人员检查增压风机无异常，启动增压风机2B，启动增压风机3A，启动增压风机3B，恢复吸收塔烟气系统。

2.14.系统全部恢复完成，汇报值长。

3.3.1.3.2.事件原因分析

检查历史曲线发现400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护定值过小。估计由于近期环境温度较高，配电室只配备轴流风机，加之近期负荷相对较高引起热保护动作。

3.3.脱硫保安B段有负荷启动，负荷过重导致进行开关保护动作。

4.4.1.4.2.4.3.暴露问题和防范措施

对400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护定值进行修正。对配电室加装冷却设备，使其工作环境得到改善。盘前启动设备因查看电气主接线图，平衡负荷分配。