第一篇：医疗纠纷调解书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)甲、乙双方就患者(身份证号码：)于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议，双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断）。
2.（治疗结果）。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。5.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币
。并全免乙方在我院
年 月 日至
年 月 日之间行相应治疗费用共计人民币。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.协议所及医疗纠纷的处理方式，是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此，在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金；
8.本协议一式 份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日
第二篇：医疗纠纷调解书(赔偿)
医疗纠纷调解协议书
甲方： 地址：
联系电话：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)于 2014年 6月27 日 时至 2014年 6 月 27 日 时因诊治 在甲方门诊治疗(门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议，双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断）。
2.（治疗结果）。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请行政处理、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方基于该医疗纠纷而产生的权利义务即告终结。5.赔偿数额和给付方式：
甲方同意一次性赔偿乙方人民币 元，其中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用，并减免患者在我院相应治疗费用。
甲方在收到患者父母委托签订本协议及收取本协议赔偿款项指定人和指定账户的公证书后，再将上述款项支付给乙方。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付赔偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.在甲方向乙方按时支付本协议所及赔偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的赔偿款项，还应向甲方支付违约金人民币。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付违约金人民币。
8.因与本协议有关的纠纷，应由双方友好协商解决，如协商不能解决，交由东莞市第二人民法院管辖。
9.本协议一式 贰 份，甲乙双方各执一份；附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者父母)(患者兄弟)(患者其他直系亲属)(委托代理人)年 月 日 年 月 日
第三篇：医疗纠纷调解书
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：邮政编码：
乙方：性别：年龄：身份证号码：
住址：联系电话：邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必
须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委
托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/
门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方
依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如
下处理协议，双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断）。
2.（治疗结果）。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请
调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上
述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。
5.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养
人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币。并全免乙方在我院年月日至年月日之间行相应治疗费用共计人民币。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.协议所及医疗纠纷的处理方式，是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此，在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金；
8.本协议一式份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)(委托代理人)
年月日年月日
第四篇：调解书范本格式
调 解 书
甲方： 乙方：
事由：总体情况XXXXXX。甲方认为XXXXXX；乙方XXXXXXXXX。双方各执一词，经XXX主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
1.乙方一次性支付甲方人民币XXXX元，由甲方处理方式、处理过程、处理结果以及后续其任何问题均与乙方不存在任何关系，甲方不得再以此事与乙方发生纠纷。
2.本调解书自双方签字即为生效，甲方不得再要求乙方给予任何费用。
本调解书一式二份，双方各持一份。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日
第五篇：××××仲裁委员会调解书
××××仲裁委员会调解书
(××××)×仲调字第××号
申请人:×××(写明身份情况)住所:××× 委托代理人:×××
被申请人:×x×(写明身份情况)住所:××× 委托代理人:×××
案件由来和审理经过:(交代整个仲裁过程中所涉及的有关程序事项)双方当事人的仲裁请求与理由: ……(写明双方争议的内容及各自的主张，并列举当事人提供的证据)在仲裁庭主持下，双方当事入本着互谅互让，协商解决问题的精神，达成调解协议，仲裁庭确认的调解结果如下:(仲裁庭确认的调解结果)本调解书与裁决书具有同等法律效力，自双方当事人签收之日起生效。
仲裁员:XXX
XXXX年XX月XX日(印章)书记员:XXX
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