慢性病综合防控示范区实施方案[★]

第一篇：慢性病综合防控示范区实施方案

创建慢性病综合防控示范区

实 施 方 案

新户镇太平小学 2017.10.28

为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县 》的要求，贯彻区教育局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。

一、目标任务

（一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。

（二）工作目标。

1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。

3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。

4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。

1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。

2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。

3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。

4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。

5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。

6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。

7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。

二、工作内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以区疾病预防控制中心为依托，对我校慢性病综合防控工作提供技术支持；聘请医疗卫生机构慢性病防控人员，每年进行1-2次的慢性病防控专项培训，提高慢性病综合防控宣传教育水平和服务能力。

（二）完善监测报告制度，加强慢性病监测。在规范开展死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对 重点人群开展胃癌筛查和早诊早治工作，完成目标人群筛查和胃癌早诊早治任务。

（三）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。

1、学校为学生开设健康教育课，每学期不少于12学时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。

2、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日和全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等宣传日开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次。

3、大力开展校园禁烟活动，创建无烟学校。

4、建立全民健身活动场所，引导教职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织职工开展集体性健康体育运动，倡树健康理念，推广普及运动，增强师生员工身体素质。

5、在学校实施阳光体育工程，落实学生阳光体育运动，学生户外锻炼时间每天不少于1小时。

（四）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。

1、协助和配合卫生防疫部门严格落实执行35岁以上人员门诊首诊测血压、高危人群（45岁以上、家族史、肥胖）首诊测血糖登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和患者，开展规范化管理和健康指导，做好高血压和糖尿病病例发现、登记和建档建卡及网络信息系统化管理工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率、建档建卡率和管理率。

2、建立高血压和糖尿病自我管理小组，实行自我管理试点，探索自我管理模式，提高慢性病患者管理效能。做好每季度一次的患者随访管理工作。

3、主动配合有关部门开展卫生信息管理系统建设。进一步加强卫生信息网络化建设，将慢性病管理系统与医院管理系统和新农合、居民健康档案系统进行整合，实现卫生信息的资源共享。

三、工作步骤

（一）宣传启动阶段。制定（或完善更新）慢性病综合防控规划、示范创建实施方案，建立（或健全更新）组织机构，组织召开慢性病综合防控示范创建启动会议，启动慢性病综合防控（区级、市级、省级示范学校）创建工作。

（二）创建实施阶段。在区教育局的统一领导下，根据示范创建方案要求，由校安全办牵头，协调组织实施创建工作。各部门要高度重视示范校创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务。要建立完善创建工作成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范校创建自评工作，要对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保（区级、市级、省级示范学校）创建效果。

（三）考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接（区、市、省级）考核评估。各阶段、班级要切实做好迎接考核的各项准备工作，努力实现创建目标。

四、保障措施

（一）加强组织领导。将慢性病综合防控工作纳入学校发展规划，成立由校长任组长，各处室组班级负责人为成员的慢性病综合防控工作领导小组，领导小组办公室设在校安全办，具体负责工作计划、方案的制定、组织协调、督导考评 等工作。确保创建工作的顺利实施。各年级、班要强化领导，精心组织，扎实推进示范创建工作。

（二）明确职责分工。

领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划、实施方案和年度工作任务，指导和督促全校慢性病防控示范学校创建工作，充分利用各种宣传工具组织开展慢性病预防控制的宣传与教育。

领导小组办公室：负责“慢性病防控示范校”创建的日常事务工作。

⑴负责慢性病防控示范校创建工作的宣传报道；负责向全校教职工和学生进行慢性病防治知识宣传，定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。

⑵负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训、印发宣传单，并做好总结和评价。⑶负责慢性病防控业务技术指导与培训工作。

⑷负责高血压、脑卒中、冠心病和糖尿病病例发现、登记和建档建卡，基础资料的收集、整理、归档、分析，网络信息系统化管理等工作。

⑸负责制定慢性病综合防控规划、年度工作计划和监督评价方法，及时向慢性病综合防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，负责“示范单位”创建的统筹与协调。

⑹负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。负责制订学生健康教育计划，督促各处室正常开展健康教育活动。成员及成员单位主要职责如下：

1、组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督；负责全面指挥；负责落实无烟校园的创建。

2、副组长：负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育；负责与社区的联系，共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。

3、年级组：负责本年级全面开展慢性病防控示范创建工作。

（三）严格督导监测，实行考核评价。

建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，建立定期督导检查制度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行每月一调度，每季一督导，半年一考核，督导检查情况及时通报，实行规划实施进度和效果考核评价制度，制定科学合理的考评细则，组织开展考核评价，促进全校慢性病综合防控工作各项措施的全面落实，确保我区示范创建工作的顺利实施。

第二篇：创建慢性病综合防控示范区实施方案

创建慢性病综合防控示范区

实施方案

为进一步加强和规范我镇慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）预防控制工作，争创慢性病综合防控示范区，根据韩政办发【2015】38号《韩城市人民政府关于韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案的通知》和韩卫发【2015】25号《韩城市卫生和计划生育局关于分解韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案工作任务的通知》的要求，为做好我镇慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。

一、指导思想

通过在全镇建立政府主导、全社会参与的慢性病综合防控工作机制和组织网络体系，实现多环节、多层次、多措施控制慢性病社会和个体危险因素，减少慢性病的发生，降低慢性病的危害，遏制慢性病上升趋势，不断总结经验，全面推动我镇慢性病与反控制工作深入开展。

二、工作目标及主要指标

（一）、工作目标

1、通过示范区创建工作，逐步完善我镇慢性病综合防控体系建设，达到慢性病综合防控去标准。

2、建立政府主导、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

4、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

5、探索适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（二）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于全省患病率的60%；干预重点人群癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

三、工作内容

1、建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范村全人群的慢性病监测系统，基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布我院慢性病预防控制相关信息。

2、广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

①、设置健康教育宣传栏。镇中心卫生院宣传栏不少2个，各村卫生室不少1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在户外最明显的地方，每月最少要更换1次健康教育宣传栏内容。内容要通熟易懂，便于大家理解。广泛开展慢性病预防宣传教育，提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

②、卫生院为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

③、我院根据全国各个卫生日“全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日”为主题，在逢集时、人多地方发放宣传资料、张贴标语等形式、开展健康咨询等活动。

3、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展四项行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动.4、重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。①、我院每年为重点人群提供一次免费健康体检，及早发现慢性病高危人群。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

②、各村卫生室落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务吗，建立高血压、Ⅱ型糖尿病健康指标免费自助检测点，提供体格测量简易设备。

③、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

5、加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高全镇高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以村委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、实施步骤

1、成立组织机构。卫生院成立由郭院长为创建工作领导小组组长，公共卫生办公室成员及各村负责人为成员的工做领导小组，组建创建办公室，制订了创建工作方案，组织召开了启动会，安排部署各项工作任务，同时抓好资料准备工作。

2、明确职责。卫生院与镇政府按照责任分工完成《韩城市创建慢性非传染性疾病综合防控示范区任务分解考核表》工作内容，2015年10月迎接市级创建办检查。

五、保障措施

（一）加强组织领导，建立完善工作机制。示范区成立慢性病综合防控工作领导小组，我院出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。

（二）能力建设。加强慢性病防控队伍建设，各村卫生室承担慢性病预防控制相关工作任务。

建立指导和培训制度，我院定期村卫生室提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

六、实施督导与考核

卫生院实行每季度对村进行考核督导，院里制定考核细则对乡医考评，卫生院将对工作中成绩显著、贡献较大的个人进行表彰奖励，并对工作中不认真履行职责、能虚做假予以通报批评，并相应扣减项目资金。

医院要认真按照“韩城市慢性病综合防控示范区”创建标准，立足高标准、严格要求，一件一件抓好到位，一项一项落到实处，做到组织到位、精力到位、工作到位、措施到位，有序推进创建活动。及时发现薄弱环节和存在问题，提出相应的整改措施并进行限期整改，确保创建活动取得预期效果。

第三篇：慢性病综合防控示范区复习题

慢性病综合防控示范区复习题

一.单选题

1.按照中国慢病防控工作规划，到2015年国家级慢性病综合防控示范区应覆盖全国()及以上县（市/区）

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

E.50% 2.在示范区创建指标中，各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率应达到()及以上

A.60%

B.70%

C.80%

D.90%

E.95% 3.在示范区创建指标中，高血压患者登记率应达到()及以上

A.40%

B.50%

C.60%

D.70%

E.80% 4.在示范区创建指标中，高血压患者规范管理率应达到()及以上

A.30%

B.35%

C.40%

D.45%

E.60% 5.在示范区创建指标中，糖尿病患者血糖控制率应达到()及以上

A.20%

B.25%

C.30%

D.35%

E.40% 6.高血压患者健康管理的服务对象是()

A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者

B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者

C.辖区内18岁及以上各类高血压患者

D.辖区内35岁及以上各类高血压患者 7.慢性病健康自我管理的三项任务不包括()A.照顾疾病

B.正常生活

C.管理疾病

D.解决问题 8.慢性病综合防控示范区考评采用()的方法，总分()A.基本分+附加分

1000分

B.基本分+核心分

1280分

C.基本分+附加分

1280分

D.基本分+核心分

1000分 9.在示范区创建过程中，某街道有年初发现登记的糖尿病患者800人，年内新增发现登记的糖尿病患者300人，年内无死亡.迁出的糖尿病患者，社区卫生服务中心对所有发现登记的糖尿病患者进行建档和随访，其中650人每季度至少一次随访，其中50人随访记录不完整；400人没有做到每季度至少一次随访；另50人没有随访到则该街道糖尿病规范管理率为()A.650/(800+300)=59.10%

B.650/800=81.25% C.(650-50)/(800+300)=54.55%

D.(650-50)/800=75.00% 二.多选题

1.慢病监测的原则包括()A.连续性和动态性 B.制度性和理论性 C.实际性和理论性

D.被动性和主动性

E.实际性和质控性

2.在示范区创建指标中，死因监测具体任务是()A.每2年分析一次数据

B.建立医疗机构死因网络登记报告系统

C.收集示范区辖区范围内死亡的所有个案及死亡原因相关信息 D.每2年撰写一次监测报告

E.至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查 3.每开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖()A.监测背景、目的、方法、内容

B.质控与评价 C.统计方法

D.监测结果

E.主要发现和建议 4.示范区工作中慢性病高危人群包括；()A.血压水平在130-139/85-89 mmHg B.现在吸烟者

C.6.1mmol/L≤空腹血糖水平＜7.0mmol/L D.5.2mmol/L≤血清总胆固醇＜6.2mmol/L E.男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米

5.在慢病综合防控示范区设立的自助监测点，必须配备的器材有()

A.身高-体重计

B.血压计

C.腰围尺

D.血糖仪

E.BMI转盘

6.慢性病高危人群干预包括()A.强化慢性病高危人群标准的宣传 B.为慢性病高危人群建立健康档案

C.开展高危人群生活方式干预

D.对建档的高危人群至少每半年随访1次

E.对建档的高危人群至少每1年随访1次 7.常见慢病危险因素干预措施包括()A.合理膳食

B.适当运动

C.戒烟.限酒 D.心理平衡

E.控制体重 8.高血压.糖尿病发现渠道()A.就医检查

B.社区自助检测点 C.35岁以上患者首诊测量血压

D.高危人群筛查

E.健康体检 9.高血压患者自我管理的内容应包括()A.自我监测血压和评估血压的能力

B.对药物作用及副作用的简单了解

C.掌握行为矫正的基本能力D.需求健康知识的能力E.就医能力 10.糖尿病患者自我管理的内容()A.了解目前的治疗方案和随访计划

B.了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食.运动治疗的技能和注意事项

C.掌握自我监测血糖.血压的技能和初步自我评估的能力 D.了解血糖.血压.血脂.体重和糖化血红蛋白等指标的意义 E.掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11.高血压.糖尿病患者规范化管理指()A.每3个月对患者进行至少1次的随访 B.对患者进行体格检查和健康评估 C.指导患者建立健康的生活方式

D.对患者的药物治疗方案进行评估与调整 E.准确.完整.真实填写随访记录表

12.在示范区创建指标中，肿瘤随访登记的考核指标包括()

A.医疗机构报告覆盖率100% B.恶性肿瘤死亡发病比在0.6-0.8之间 C.病理诊断率>66% D.仅有医学死亡证明书比例<15% E.发病率与前一年比较浮动<5% 三.是非题

1.慢病监测是能够长期地收集.核对.分析慢病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便采取干预措施()2.高血压和糖尿病作为慢病患病监测病种()3.在选择慢病患病监测病种时，省级疾控机构可以根据当地的慢性病流行情况，决定需要纳入的常规监测慢病病种()4.社区诊断不是慢性病综合防控示范区创建的核心指标()5.高血压患者只要按时吃降压药就可以了，不需要调整饮食()6.高血压患者如没有不适症状，可以不治疗()7.针对高血压患者存在的各种不健康的生活方式应进行多方面干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒()8.登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案()四.简答题

1.什么是慢性病社区诊断？社区诊断应反映哪些内容？ 2.什么是患者自我管理？

3.我国慢性病防控1.2.3（1升.2早.3降）目标是什么？3.3.3措施是什么？

4.怎样提高高血压.糖尿病患病知晓率？

参考答案

一.1.A 2.D 3.C 4.B 5.B 6.B 7.D 8.C 9.C 二.1.ACD 2.BCE 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABCD 7.ABCDE 8.ABCDE 9.ABCDE 10.ABCDE 11.ABCDE 12.ABCD 三.1-5 √√√×× 6-8 ×√×

四.1.社区诊断是指采用定性与定量的调查研究方法，摸清辖区内慢性病的分布情况，找出影响辖区人群的主要健康问题同时，了解辖区环境支持.卫生资源和服务的提供与利用情况，为辖区综合防控方案的制定提供科学依据

社区诊断报告应反映三部分内容，包括当地人口.社会.经济.政策与环境.当地卫生资源配置等基本情况；当地居民慢性病患病.死亡及危险因素流行情况；提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群.优先策略.目标.行动措施和评价标准

2.患者自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健 3.1升提升居民健康水平2早早诊.早治

3降降低发病率.降低病死率.降低致残率 面向3个人群一般人群.高风险人群.患病人群 关注3个环节控制危险因素.早诊早治.规范化管理 运用3种手段健康教育与健康促进.健康管理.疾病管理

4.（1）高血压.糖尿病防治知识宣传教育，提高居民主动体检的意识，倡导正常成年人每两年至少测量血压1次，高血压高危人群每半年至少测量血压1次；

（2）各级医疗机构门诊实行35岁以上成人首诊测血压制度；（3）在日程诊疗活动中发现高血压.糖尿病患者；

（4）通过健康体检.建立健康档案.进行流行病学调查等机会筛查高血压.糖尿病患者；

（5）在居民活动的公共场所设立血压.血糖自测小屋或提供检查设备

第四篇：创建慢性病综合防控示范区领导小组

黄金坳中心完小

创建慢性病综合防控示范区领导小组

为贯彻落实《黄金坳中心完小创建慢性病综合防控示范区工作实施方案》，有效防控慢性病，保障人民群众身体健康，维护区域经济社会和谐稳定发展，做好慢性病综合防控示范区建设工作，经学校研究决定，现成立黄金坳中心完小创建慢性病综合防控示范区领导小组，如下：

组 长：尹明军 副组长：陈全柏、丁立华

成 员：谭明亮、张清金、刘焱琴、唐郡临、陈莉莉 领导小组下设办公室，办公室设在启智楼一楼，由张清金同志兼任办公室主任。办公室负责审核创建工作的总体规划、实施计划和全面组织、实施、督导、评价和申报等工作。

黄金坳中心完小

2018年9月

第五篇：慢性病综合防控示范区工作计划

2018年土山镇卫生院慢性病防控示范区工作计划

为进一步响应我镇“省级慢性病综合防控示范区”建设工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进我镇人民群众身体健康，促进经济社会健康、协调、可持续发展，制定本实施方案。

一、我镇慢性病防治工作现状

近年来，我镇按照市局关于慢性病防治工作的决策部署，积极落实综合防控措施，健全慢性病、死因监测体系，开展糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等主要慢性病监测；开展慢性病危险因素研究分析，摸清慢性病主要危险因素流行现状；提升高血压、糖尿病等主要慢性病规范管理水平；广泛开展慢性病防治健康教育宣传和行为干预；“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作格局初步形成；镇居民健康意识逐步加强，慢性病防治知识知晓率逐年提高，有力控制了全镇慢性病发展势头。

但随着我镇经济社会的持续发展、人民生活水平的不断提高及人口老龄化进程的加快，我镇慢性病防治工作面临新问题、新挑战，防控形势十分严峻，主要表现为：

慢性病发病人群年轻化趋势加快。慢性病危险因素更加复杂多样。除吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式外，环境污染、工作压力增大、精神紧张等也成为慢性病发生发展不可忽略的因素。慢性病综合防控机制仍需完善。慢性病防控工作难于形成合力，一些综合防控措施难以落实。

二、工作方案

（一）总体目标

建立健全适应我镇经济社会发展、满足土山镇居民慢性病健康服务需求的综合防治服务网络和工作机制，进一步完善慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，构建社区支持环境，落实部门职责，加强部门联动，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残率，控制慢性病造成的社会经济负担水平。

（二）主要方案

1．进一步完善慢性病综合防控政策。

制定落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策措施。

2．进一步加强慢性病综合防控支持性环境建设。

开展健康家庭活动的健康社区覆盖率达40%以上。开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量下降10%。在社区设立包含身高、体重、腰围、血压等项目的自助式健康检测点。

3．进一步加快慢性病综合防控体系整合。

制订实施慢性病防控服务体系建设方案，完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。建立慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，基层医疗机构设有单独的科室、专职人员负责慢性病防控工作，协助镇（区）社区卫生服务机构开展辖区慢性病防控各项工作。加强业务培训和指导，提高慢病防控综合服务能力。4．进一步深化健康教育与健康促进。

利用传统媒体和互联网、微信等新媒体，广泛开展以提高居民重点慢性病核心知识知晓率为重点的慢性病防治和健康教育，设立健康教育活动室。幼儿园、中小学校开设健康教育课，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。成立慢性病患者自我管理小组。

5．进一步规范慢性病全过程管理。

规范开展相关健康体检，提高体检率。积极开展高危人群筛查和干预工作。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测。依托信息平台开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范疾病过程管理和健康教育。完善区域卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通和信息共享，应用互联网+、健康大数据为群众提供便捷、高效的健康管理服务。开展中医药养生保健知识的宣传以及中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

土山镇卫生院 2018.1.5