XX市开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动方案

XX市开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动方案

按照省医保局、潍坊市政府统一部署，为全面排查整治基层医疗机构在医保基金使用方面存在的违规违法问题，规范医疗行为，强化基金监管，维护基金安全，决定开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动，特制定本方案。

一、检查范围

纳入医保协议定点管理的基层医疗卫生机构。包括：镇（街道）卫生院及村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、学校卫生室（所）、单位医务室等。

二、检查重点

分为四个方面，一是涉及医保基金使用的医疗服务行为和管理方面，包括实名制就医、疾病诊断录入、诊疗检查、处方开具等；二是医疗卫生信息系统功能方面，包括患者身份信息读取核验、疾病名称录入核准、费用明细上传等；三是医保基金结算审核监管方面，包括医保协议签订、医疗费用明细异常信息核对、医保基金结算审核监管等；四是医保基金违法违规使用方面，包括违反诊疗规范和医疗服务价格法规使用医保基金，留存、盗刷参保人员医保凭证以及“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为等。具体包括以下问题：

1.基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不读取核验患者就医凭证（社保卡、医保电子凭证、身份证等）即可就医购药进行医保结算的情形；

2.基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入疾病诊断、患者疾病信息，不规范、不准确上传患者诊疗信息及通过简单操作（如击空格键、回车键等）由系统自动默认生成疾病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；

3.基层医疗卫生机构是否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷参保人员医保凭证以及通过“假病人”“假病情”“假票据”，套取骗取医保门诊统筹金的行为；

4.基层医疗卫生机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物提供便利等行为；

5.镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）上传的就医信息（包括人、症、医、药、量、额）不审核或审核不严格、不到位的情况；

6.基层医疗卫生机构是否存在未按规定准确上传诊疗信息、费用明细等医保基金使用相关数据，以及是否存在未经实行一体化管理的镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算信息系统的情形；

7.基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形；

8.基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形；

9.医保经办机构在对基层医疗卫生机构上传的费用明细进行医保结算时，是否存在对费用明细不审核、或审核不严格、不到位（包括初审和复审），对患者疾病名称、疾病诊断、用药、费用、频次异常不审核、不进行数据比对的情形；

10.医保部门每年是否做到对基层医疗卫生机构医保基金使用监督检查（稽核检查）全覆盖；

11.其他不符合诊疗规范和医保基金使用规定的行为。

三、检查方式

从10月21日起到12月31日，在基层医疗卫生机构开展专项排查整治行动。专项排查整治行动分为自查自纠、全面检查、整改提升三个阶段。按照上级部署，专项整治时间将适时延长。

第一阶段：自查自纠（从10月21日起至11月25日）。针对上述问题，基层医疗卫生机构要对自身管理和信息系统功能、漏洞及医保基金使用监管存在的问题开展自查自纠，边查边改，即查即改，务必彻底。通过前期医保部门检查发现的问题来看，目前主要存在参保人员死亡之后发生医疗费用、疾病诊断与治疗不符、电脑库存与实际库存不符、病人实际支付金额与结算单金额不符、未发生诊疗行为收取一般诊疗费、分解一般诊疗费、未打印结算单、结算单未签字确认、超量取药、报销未公示、家人共用一张医保卡取药、不输入具体疾病名称，通过简单操作就可生成疾病名称、不凭社保卡、身份证、密码、签名等（只在信息系统中输入姓名、身份证号等）识别验证，即可实现就医购药和医保结算等问题，各基层医疗机构抓紧对照以上问题做好自查整改。

第二阶段：全面检查（11月25日-12月10日）。医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门联合，对基层医疗卫生机构进行全面检查。要对照问题逐一排查，全面建立问题排查整改台账。对检查发现问题按照“零容忍”要求，发现一起、严肃处理一起、整改一起，确保问题排查整改落实到位。

全面检查的同时做好潍坊市的交叉检查和飞行检查迎查准备。重点检查存在问题是否已查出，整改措施是否已落实，长效监管机制是否已建立。

第三阶段：整改提升（12月10日-12月31日）。对前期自查自纠、全面检查情况，进行认真梳理分析评估，建立台账，对发现的问题及时整改和总结提升。同时结合全面检查中发现的其它问题，认真制定整改方案，细化措施，明确整改目标要求、责任单位、责任人和完成时限，对账销号。各镇街卫生院要加强医务人员业务培训，成立以主要负责人为组长，医保办、临床、药学、护理、财务人员为成员的工作专班，定期对院内门诊及辖区内村卫生室的就诊和报销情况进行全面检查，建立死亡人员即时核查减员和合理诊断倒查机制，确保从源头上保障基层医疗卫生机构按照诊疗规范开展诊疗服务，依法依规使用医保基金。

四、组织实施

（一）加强组织领导。

成立由XX市政府主要领导同志为组长，市政府分管领导、医保局、卫健局主要负责同志为副组长，纪委监委、宣传部、公安局、财政局、审计局、卫健局、市场监督管理局、医保局、大数据中心等部门分管负责同志为成员的工作专班。

（二）坚持立查立改。

认真实施三个阶段的检查，做到应查尽查、立查立改、即知即改。对自查不到位、违规性质严重的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保服务协议》有关规定，给予行政处罚，并依纪依法追责问责。

（三）建立长效机制。

1、健全基层医疗卫生机构管理制度，规范诊疗服务行为。严格监督医保协议定点基层医疗卫生机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构从业人员行为规范》等法规开展医疗服务，落实实名制就医购药，遵循临床诊疗和技术规范，合理用药，合理检查，如实书写医疗文书，规范费用明细，及时、真实、准确填写、录入和传输疾病诊断和费用明细等医疗信息；健全基层医疗卫生机构对就诊人员或受托人员身份的核验机制，做到人证相符；完善知情确认制度，据实提供医药费用单据和明细，由参保人员签字确认；建立完善基层医疗卫生机构从业人员培训制度，定期开展医疗规范、医保基金使用管理相关法律法规和制度政策培训，及时纠正不规范行为。

2、加快基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统和医保结算及智能监控系统建设与升级改造，提升信息化水平。严格监督并督促医保协议定点基层医疗卫生机构加快医疗卫生信息系统升级改造，完善功能，将参保人员身份验证、疾病诊断、开具处方、费用明细、医保结算等业务功能纳入医疗卫生信息系统；坚决堵塞不经参保人社保卡、医保电子凭证或身份证读取验证，可就医购药并进行医保结算的管理漏洞；坚决堵塞通过任何方式由计算机系统自动默认生成疾病名称的管理漏洞；增加参保人就医购药情况和费用明细查询功能，供参保人在基层医疗卫生机构包括村卫生室、社区卫生服务站、学校卫生室（所）、单位医务室等查询。医保部门统一推进医保结算系统升级，增加医保基金结算初审、复审功能和明细查询功能，做好与基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统的对接。加快医保智能监控系统建设向基层医疗卫生系统延伸覆盖，全面提升医保费用智能审核和实时监控水平。

3、强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保。实行一体化管理的镇（街道）卫生院作为医保协议的履行主体，要严格落实对所辖村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）的管理责任，对村卫生室等上传的费用明细进行全面审核。医保部门对基层医疗卫生机构申报的费用明细建立严格规范的全面初审、不低于5%复审两级审核机制，并严格审核疾病名称、用药、费用、就医频次等异常情况，建立日常稽核、重点稽核、专项稽核制度，做到基金使用稽核检查常态化、制度化。建立联合惩戒机制，加强医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门的联合协同，形成监管合力，做到医保基金使用监督检查（稽核检查）全覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势。在各级医保定点基层医疗卫生机构公布张贴医保基金使用监管服务电话，广泛接受人民群众监督。

附件：1、XX市基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动工作专班成员名单

2、XX市基层医疗机构医保基金使用情况自查表

附件1

XX市基层医疗机构医保基金使用情况

专项检查行动工作专班成员名单

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

专班办公室设在医保局，XX同志兼任办公室主任。各成员单位分别确定1名联络员，便于协调沟通工作。工作专班要坚持日调度分析研判制度，及时研究解决遇到的问题，保证专项检查行动健康有序进行。工作专班为临时性议事协调机构，任务完成后自行撤销。工作专班如有人员调整，以工作专班办公室名义按程序自行发文公布。

附件2

XX市基层医疗机构医保基金使用情况自查表

单位（公章）：

时间：

****年**月**日

卫生室名称

负责人

所在地址

联系电话

自查内容

自查整改情况

基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不读取核验患者就医凭证（社保卡、医保电子凭证、身份证等）即可就医购药进行医保结算的情形；

基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入疾病诊断、患者疾病信息，不规范、不准确上传患者诊疗信息及通过简单操作（如击空格键、回车键等）由系统自动默认生成疾病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；

基层医疗卫生机构是否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷参保人员医保凭证以及通过“假病人”“假病情”“假票据”，套取骗取医保门诊统筹金的行为；

基层医疗卫生机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物提供便利等行为；

镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）上传的就医信息（包括人、症、医、药、量、额）不审核或审核不严格、不到位的情况；

基层医疗卫生机构是否存在未按规定准确上传诊疗信息、费用明细等医保基金使用相关数据，以及是否存在未经实行一体化管理的镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算信息系统的情形；

基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形；

基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形；

定点机构负责人（签名）：