车间动土安全作业证

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车间动土安全作业证

车间或部门:

编号:

申请单位

申请人

作业单位

作业地点

电源接入点

作业时间:自

****年**月**日

分至

****年**月**日

分止

动土范围、内容、方式(包括深度、面积,并附简图):

项目负责人:

****年**月**日

危害辨识:

确认人签名:

****年**月**日

动土安全措施(执行背面):

作业负责人:

****年**月**日

作业地段负责人意见:

负责人:

****年**月**日

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见:

总图负责人意见:

****年**月**日

完工验收检查:

验收人签字:

****年**月**日

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