车间动土安全作业证
车间或部门:
编号:
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电
压
填
写
人
作业时间:自
****年**月**日
时
分至
****年**月**日
时
分止
动土范围、内容、方式(包括深度、面积,并附简图):
项目负责人:
****年**月**日
时
分
危害辨识:
确认人签名:
****年**月**日
时
分
动土安全措施(执行背面):
作业负责人:
****年**月**日
时
分
作业地段负责人意见:
负责人:
****年**月**日
时
分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见:
总图负责人意见:
****年**月**日
时
分
完工验收检查:
验收人签字:
****年**月**日
时
分