第六章 全科医疗中的医患关系与沟通

第一篇：第六章 全科医疗中的医患关系与沟通

第六章 全科医疗中的医患关系与沟通

第一节 医患关系及其基础

医患关系是指医务人员与患者之间的人际关系，是医疗服务活动中最重要、最基本的人际关系。医疗的顺从性及病人的满意度，绝大部分取决于医患关系。医患关系的主要方面应围绕着患者展开。医患关系的根本性质是需要的互补，绝不仅是病人需要医生，而是医生也需要病人，没有病人就不需要医生。医患关系的好坏主要取决于医务人员的态度。应该变医生权威驱使病人的关系为以患者为中心的适应、咨询、指导关系。

一、医患关系的模式

医患关系的模型凝聚着对医学的看法、对医务人员的作用以及对医学伦理学原则的看法。不同的医患关系模型反映着不同的卫生保健原则和指导思想，构建着什么是一个好医生和好患者这个问题的评价标准。

（一）医息关系的企业模型

医院管理人员、卫生计划人员和经济学家常常使用企业模型描述医患关系。这种模型把医患关系看成医生和顾客的关系，把医院的服务看作“生产线”，根据其经济活力、市场需求或收益能力来进行评判。于是，医患关系就被看成医生和顾客的关系。由于卫生保健是在市场上买卖的商品，病人就成为购买服务的人。购买者可讨价还价，用金钱换取服务，并拥有与市场上的消费者相应的权利相义务。按照这种模型，一个好的病人是通过按时付款、成为服务的常客、遵照他已经付了费的医嘱办事来对卫生经济作出贡献。一个好的医生必须提供“好的产品”，这并不是因为他在道义上应该对病人这么做，而是因为对一个企业而言，一个良好的服务信誉是必要的。褴这种模型下，t医患之间的伦理学义务是非常少的。企业模型的伦理学义务只是好的企业和好的用户，一方面是医生提供好的产品，另一方面是病人要有足够的知识和技能明智地购买。这种模型在有限的情况下是可用的，但绝不反映医患关系的独特性质，特别是中医全科医学医患关系的特性。

（二）医患关系的家长主义模型

家长主义模型视医患关系为父母与子女的关系。家长为了子女的利益可以不考虑子女的决定，或代替子女作出决定。医学中的家长主义是由医生决定患者的医疗问题，因为医生与患者在知识的拥有上是不平等的。患者对于疾病的了解总是有限的，难以选择对自己最有利的治疗方案，而疾病治疗过程中患者的利益应由受过专业训练的医生的良知来保障。因此，为了患者的利益，医生应该成为医疗决策者。一般来说，患者的医疗决策能力与医生的医疗决策能力有很大差别，而且大多数医生能够从患者的利益出发作出医疗决策。尤其对于急危重病人，医生稍有迟疑，患者就可能有生命危险，这时的家长主义是完全合理的。可见，家长主义模型在某些时候和某些病例中是有效的，而且可能是唯一可行的。随着医学的发展，医学可选择的范围不断扩大，患者自我决定权利意识的增强以及市场经济对卫生领域的冲击，在医疗实践中对医学家长主义的批评越来越多。认为家长主义破坏了对患者自主权的尊重和对患者的价值观的考虑，忽视了“境遇”及其在医学和伦理决策中的作用，而且把患者所有的价值特别是个人生活价值取向全都包含在医疗价值之内，结果可能是：医生可以治愈患者，但患者最珍视的价值、患者的全部生活计划、患者所享有的生活种类以及同他人的关系都遭到了破坏。事实上，在一个开放的和民主的社会中，不仅仅是由于医学和技术问题，而且是由于道德观念和价值取向的多元性，使得把患者包括在整个医疗决策中成为必然，特别是在社区卫生服务中这一点显得更为突出。因此，人们得出结论：医患关系的家长主义模型对医学并不是完全合适的。

（三）医患关系的契约模型

契约模型通过契约形式把对交易双方的要求明确起来了，它具有企业模型的所有特点。契约模型认为在商品交换中医生和患者都是平等的合伙人。患者是自主的，他能够对自己的想法和行动作出独立判断,并将其付诸实施。这种模型的出发点是：医务人员是具有权威力量的人，这种力量培植了医疗中的家长主义作风，为了抵消家长主义，就要把病人看作是一个自主的实体,即契约模型是用来缩小拥有力量的(知识就是力量)医务人员与脆弱的病人之间的差距。按照这令模型，医疗保健是这些拥有力量的实体（医）与自主的实体（患）之间进行协商的事情。这个模型强调医患双方实际上是平等的。但是这个模型忽视了一个生病需要帮助的、担忧焦虑的人，实际上不可能与拥有知识和技能的医生处于平等地位，一个病人实际上不可能通过协商谈判来达成一个契约。这个模型与企业模型一样缩小了医患双方的伦理学要求，只限于用法律来规定双方义务，而忽视了医学中“信任”在医患关系之间不可取代的重要作用。

（四）理想的医患关系模型

通过对上述种种医患关系特点的分析，我们可能推出一种更为理想的医患关系模型。医生是掌握医学知识和技能的专业人员。当病人求医时，与医生进入一种专业关系，这种关系并不同于企业模型中的商品交换。因为商品交换或商品买卖是陌生人之间所发生的关系，他们之间的权利和义务非常有限，例如：不出售假伪商品，不使用伪钞等等。而在医生向病人提供医疗服务时，医患关系不是陌生人之间的关系（这一点在全科区疗中体现得尤为突出）。它具有以下特点。

(1)在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊地位。大多数病人在太多数情况下并不拥有使他们恢复健康的知识和技能，他们不得不依赖医生的知识和技能，并且不能判断医生所提供服务的质量。这种存在于医患关系中的知识拥有上的不平等，使得病人拥有了许多正面的权利，医生则拥有许多正面的义务。病人有权利得到医务人员提供的合适的医疗服务，医务人员则有义务提供必要的医疗服务。

(2)为了有利于治疗和健康，病人常常把自己的一些隐私告诉医生或护士。例如，在遗传咨询时可能会得知亲子不符的情况,性传播疾病病人的冶游史等等。这样所形成的医患关系是一种比较亲密的关系，这种亲密的医患关系与陌生人之间的关系大相径庭，从中所引申出来的权利和义务以及社会的期望也是不同的。

3.患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任。病人相信医生会把涉及他健康和生命的利益，而不是医生本人的利益或其他人的利益放在优先的地位。因而他把自己的健康、生命托付给了医生。例如，本人同意医生的某项医疗，这是相信这种医疗是为了治疗病人自己的疾病，而不是为了多赚些钱。如果病人确信医主是为了赚病人的钱，而不是为了病人的疾病，病人就有可能结束与这位医生的医患关系；而转向另一医生求助。病人把自己的健康和生命托付给医务人员，也使医务人员负有许多正面的义务和重大的责任。

基于医患关系韵这些特点，我们可以将医患关系视为一种信托关系，即信任和托付。这种信托关系有两个基本性质。

（1)在医患关系中医生把病人的利益放在首位。美国著名的医学伦理学家彼莱格里诺指出：“病人利益是医患关系最基本的准则。医生不能把损害病人利益的研究目标、个人自我利益或医院目标放在首位。”医生和医院除了为某个病人直接提供医疗服务外还有其他的活动和目标，这些目标可以与向病人提供医疗服务的目标一致，可以与它有些矛盾，但可以协调解决。病人一旦进入医疗关系中，病人的利益就应该被放在首位。这可以看做是医学固有的“行仁性”。

(2)医患关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系，这种关系带有契约性质。说医患关系是一种契约关系只是要强调这种关系的以下特点：①病人和医生双方都是具有独立本格的个体,但医疗决策能力有差异；②病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目标；③病人和医生双方自愿建立医患关系，这种关系也可因双方的意愿而中断。契约关系要求双方互相尊重，在自愿建立的关系中尊重彼此拥有的权利，并且给予病人较多的决定权。有关纯粹技术性的决定需要由受过专门医学训练的医生来作出，但涉及个人道德价值或生活方式取向的决定则由病人来作出，因为病人自己对这方面比医生知道得更多。因此，医疗决策应该是医患双方之间相互交流信息和协商的过程。

这两个基本性质（契约性、行仁性）是医患关系不可缺少的。医生为满足病人治病的要求，为病人的最佳利益服务做了承诺，但病人并不因此而丧失其独立自主的地位。只认识到医患关系的行仁性，而设有认识到其契约性，就有可能导致医疗中的家长主义，这几乎是所有变化形态的传统医学都有的特点。所以，我们还要认识医患关系中的契约性。不过，这里的契约是一种类比。我们强调医患关系类似一种契约关系，是要强调这种关系是病人与医生两个独立自主的个体自愿建立的关系。

这种医患关系与一般的契约关系有所不同。①病人与医生的关系一般并不是从明确协商建立某种契约开始的；②医患关系并不集中于经济方面，它有更深刻的伦理内容；③医患关系不仅仅像契约中那么简单的“二体关系”，而是镶嵌在社会系统内，他们的行为反映了这一点；④契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念；⑤最重要的是，医患关系不是一种在契约生效期间的“短期行为”，而是一种应该努力长期培养的关系。

这种医患关系是全科医疗中最理想的医患关系模式。

首先，在这种模型指导下，有助于建立起一种长期和稳定的、亲友式的医患关系，这与通常在专科医院里急重患者就医时随机建立的医患关系有所不同。对于那些即使得到了明确的诊断，医学也不能给予任何真正有效治疗的患者，特别对于那些慢性病患者，他们与疾病作斗争通常持续多年，甚至直至病人死亡。对于这些病人来说，他们所需要的医疗服务是在一定可耐受的水平下维持健康，协调家庭、社会的资源．，家庭护理以及康复和姑息照料性治疗；他们需要能够运用适当技术，了解慢性病人及其家庭心理的全科医生，他们需要医生不只对他们的一个部分负责或只对某一种疾病负责，而是对他们全面了解、全面负责。显然，能够满足这种需求和胜任这种医疗工作的医患关系模型，只能是长期和稳定的、亲友式的医患关系。

其次，医患关系的信托模型强调人文与医学技术部分更好地结合在一起。在现代社会中，文化的多样性为个人的疾病提供了背景，不与这些因素结合，病人的状况很少能够得到完全和正确的评估。强调医学人道主义和人文社会学科，特别是法律、伦理学、交流技能、医学哲学和医学人类学等学科的结合，可以帮助全科医生更加了解人和文化，了解其职业和学科，更加注重患者的心理、社会、环境等方面的因素，更加善于利用患者的各种资源（如家庭资源），以及更加重视预防、保健。从而能够以更广泛的视角-在人类与社会的大背景下，运用有重点的科学方法照顾病人。

第三，这种模型可以使医学的核心价值更充分的实现。专科医疗的“诊断和治疗模式”强调事实后的治疗和治愈，似乎提示着只有当病人得病后，需要帮助时才能起作用，这是一个极大的错误。因为对患者的治疗固然很重要，但预防疾病和促进健康也同样非常重要。虽然公共卫生在促进健康中承担着很大作用，但必须得到那些与病人相互作用的、与病人之间有着良好医患关系的全科医生的积极配合才能成功。

第四，这种模型可以使医学的目的更好地实现。信托模式指导下的医疗实践，能够在治疗与照料之间找到一个好的平衡；在征服疾病和改善生命质量之间找到一个好的平衡；在减少死亡率和患病率之间找到一个好的平衡；在社会对增强医疗保健资源投资与人群实际得到的改善之间找到一个好的平衡。

第五，这种模型也有益于经济的发展。这是通过减少患病率，减少以后的慢性病的发生而实现的。提高预防疾病和促进健康的地位将给社会和令人带来巨大的利益。

二、医患关系的决定性因素

医患关系的协调，须医患双方共同努力。医生在医患关系中起主导作用，须遵循以下心理学原则。

（一）强化角色意识

医患交往过程中，医生要时刻清醒意识自己的社会角色，并按社会对自己所赋予的期待 去从事医疗工作，中的各项活动。医生应力求做到医术精湛，医德高尚，尊重客观实际，如此则自然成为病人心目中具有权威、足可信任的人，这将大大密切医患关系。

（二）充分理解病人

病人是医疗服务的对象，是医患关系的主要方面。在建立与发展医患关系的过程中，医生必须对病人平素的心理活动特点以及病后的心理行为变化有所了解，有针对性地调动和发挥病人的积极主动性，这样才能解决具体问题。

病人平素心理，可从三个方面去寻找线索：①个人经历，背景资料；②情绪状态和个性特征；③近期发生的社会生活事件。掌握了这些情况，有助于理解病人当前的心理行为表现。只有理解了病人，才能尊重病人，同情病人，指导病人心理适应，促进医患关系良好发展。

（三）协调社会关系

医患关系不只是医患双方的简单关系。它处于复杂的社会人际网络之中，作为医生应该认识到社会关系对病人的影响力。在与患者家属、领导及亲朋好友的接触中，医生要注意自己的言行举止，避免产生不良印象而影响医患关系。同时要适当提醒家属、陪同及探视者，为了维护病人心身健康，应多给病人以安慰、鼓励，尽量避免使病人不愉快。同时医生还应针对病人存在的具体问题，利用自己的有利角色，尽力积极地帮助病人得到社会支持和帮助。

第二节 沟通与医患关系

一、医生与病人沟通的重要性

随着对传染病的控制、营养不良的逐步消除，人类面临着的健康杀手将是与生活方式有关的疾病。如进食过多的脂肪物质可引起高脂血症，导致动脉硬化，引发心脑血管病；吸烟引起癌症、诱发心血管病；饮食过量而又缺乏运动易引起糖尿病等等。据估计到2015年生活方式病将成为人类健康的头号杀手。

预防和降低生活方式病发病率的关键，是建立健康的生活方式。医生对病人提出关于健康的生活方式的建议能否发生效用。完全取决于医生与病人的沟通。

沟通有利于提高病人的满意度。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给予治疗的优劣，而是取决于医生的服务态度和医德。

交谈不足往往是病人对医生不满的根源。这或许可以解释在一些诊疗量大、技术水平高的医院，病人的满意率反而低的现象。当然，交谈不足并非都见于繁忙的医院。一些门庭冷落的医院也能如此。医生的关心、对病情的详细解释，让病人了解在治疗康复中的注意事项，对病人来说事实上也具有疗效，但如果交谈不足，病人不会对医生形成信任感，使诊疗丧失了医生自身态度作为疗效的那一部分。相同的疗法由不同的医生使用，有时疗效大相径庭。因为，医疗疗效不仅仅在于治疗手段，还夹杂着情感的因素。

二、需要特别沟通的病人

（一）与儿童的沟通

儿童就诊时，最好有父母陪伴，医护人员应使用儿童能够了解的字眼相互沟通。与儿童相处，关心与鼓励是最有用的方法。要时时留心儿童的感受，予以安慰，并以一些小礼物如玩具及糖果、小人书等，或称赞的话，鼓励，儿童们的表现，以助于沟通。

（二）与青少年的沟通

青少年喜欢自主，不愿父母在旁或代为发言，也不喜欢被当做儿童般关爱。因此与青少年会谈时，应让他们尽力发挥，并征询是否愿意父母陪伴。言谈的方式也要采用成人对成人的模式。青少年最不耐烦仁义道德的长篇大论，医生应避免之。要认同青少年的想法，并为其剖析现实、状况及最有利于他们的做法，让他们能参与诊断及治疗计划。青少年期，常有成长的身心问题，如反抗的心理、家庭的管制及高度的期望与性的交往。这些问题对青少年而言都是高隐秘性的，应予保密。对青少年普遍因害羞而不愿启齿的事项，医生应有充足的认识及敏锐的观察力，利用会谈的技巧来发掘及探讨问题。

（三）与老年人的沟通

老人在身心方面的主要问题包括：有多重的疾病，（如高血压、糖尿病、关节炎、视听能力降低等）、心里感到失落及不受尊重和经济困难等。在沟通时，医师要有充足的同情心及耐心，倾听患者的心声，给予经济、医疗及心理的支持。老人由于认知及感官能力降低，故医生在会谈中应主动地将要点重复及条理化，必要时可将重要事项写个摘要，让老人可随时参考。发问及处置也应力求简明，以使患者能明确了解及确切可行为主要的原则。

（四）与预后不良患者的沟通

与预后不良的患者（如重度残疾、癌症、多种慢性病等）沟通时，应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为病人谋求最佳的处置。医生所要做的是减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持，后者采用诱发病人积极的奋斗动机的方式，将十分有效。如：“你不是很爱你的家人吗？但是，你现在这样颓丧，家人看在眼里，心里一定比你还难过。”医生不应给予患者不实的保证，以免患者以后因失望而更绝望，但可保证医生将持续照顾他们。此外，不宜抑制患者悲哀的心情，而是要支持他们的心理，让他们回到现实社会里，有时即使仅仅是倾听也会有很好的疏解效果。

（五）与问题病人的沟通

所谓问题病人是指以医生的眼光来看；特别难以相处的一群病人。问题病人常有以下种类。1．有疑病症倾向的病人

这种病人有疑病的心理倾向，也就是过分关心自己身体状况，总担心身体某部分有病。当医生为他们解决了一项疑点后，立即将注意力转移到其他的组织器官，并害怕、推想是否得了某种难治的疾病。他们常对检查结果不太放心，这常令医生感到疲惫不堪，也无成就感。医生在面对这类病人时，除了认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予患者适度的支持与关心。因为有疑病症倾向的人，心理上往往缺乏安全感，又特别希望别人关心。但更重要的是发掘病人成长及日常生活情况，帮助病人正视自己在现实中所遭遇的困难，并指导病人如何进行调适。2．多重抱怨的病人

这类病人可以主诉多种系统及器官的症状，可以说从头到脚都不舒适，但这些症状通常都很含糊，如头晕、倦怠、酸痛等。有时也抱怨生活、工作、社交等的事件。令医生存在挫折感的是，这类人也抱怨医生的治疗无效且症状不断，这常令医生感到无从下手，也较为不耐烦去倾听他们的长篇抱怨，这些人常有焦虑及不满的心理，又缺乏家庭及社会的资源，因此医生在沟通时须了解其真正问题并不在于所抱怨的项目上，而是生活压力事件、资源不足所导致的调适不良的结果，故应从这些方面着手治疗。3．充满愤怒的病人

充满愤怒的病人，说话愤世嫉俗，容易和别人（包括护人员）冲突，不遵医嘱行事，易有抗拒的心理。这种病人多因疾病使个人目标受到挫折、生活压力无处疏解，导致人格异常。医生应以坦诚的态度，表达积极协助的意愿，并设法找出病人挫折及压力的来源，加以疏解。医生最应避免反转移的行为发生，应让病认识到他自己的愤怒：“你看起来很生气”，并向他说明这些愤怒的行为不会影响医生帮助他的努力。4.依赖性强的病人

这类病人将所有的问题都依赖医生解决，以为医生可给予无穷的帮助，因此常缠着医生，使医生穷于应付，最后常使医患关系恶化。医生应在建立医患关系的早期，即告知病人医生的能力也有极限，鼓励他们主动地解决问题，同时利用各种资源提供协助，以减少对医生的依赖。5．自大的病人

这类病人表现出自大的态度及言谈，认为自己很内行、地位高懂得很多，以威胁利诱的方法向医生提出许多要求。其心理背景除自大外，还可能有怕被忽视的成分。通常这类病人最令医生反感，彼此也很容易产生不愉快。在沟通时，医生避免争吵，反而要利用他们这种自大的态度，导向适当的方面，如“像你这么内行，一定知道应该如何去做”等。

第三节 医患关系沟通技巧

一、沟通的技巧与评侨 沟通具有交流信息，传递情感和调节行为三大功能，沟通是建立良好医患关系的重要手段，必须注意：①及时反馈，就是接受者把信息引起的效应立即返回给信息的传出者，使二者对信息含义得到确认或修正；②收发恰当，接受信息时，理解与反应符合实情，与输送的信息没有偏差，传出信息时，强度适宜，既不使对有因刺激太强而感到超负荷，也不因刺激太弱而被忽视；③高效性，传递信息简捷明了，主题突出，没有对方不易理解的术语，沟通效果良好；④灵活性，沟通过程自然流畅，不拘谨，不放任，因势利导，把握方向。

（一）沟通的技巧

1．医患交往过程中的会谈技巧

（1）会谈开始-礼貌、热情、开放式提问。

会谈开始，是形成‘“第一印象”的重要时期，对医患双方的态度会产生持久影响。此时医生给病人一个礼貌的称呼，并表示欢迎，会产生亲切感，为顺利会谈创造气氛，接着宜以短时间的“中性”闲聊来活跃交往气氛，松弛病人的紧张情绪。再转入询问有关病情，但不宜使用病人只能以“是”与“否”回答的“封闭式”提问方式，而应用“您有什么问题吗？”等“开放式”提问。这能使病人用自己的词汇回答问题，以便得到更多、更准确的有关疾病及心理的重要信息。当然，交往范围确定后，也可用直接方式提问。(2)会谈中间-鼓励、促进、心理支持。

①鼓励和促进会谈：在会谈中，由于会谈技术或接受能力不良，以及病人难于或不愿回答某一问题时，往往会出现沉默或冷场。此时，应设法打破沉默，鼓励继续交往。技巧上有词语性的或非词语性的，前者如试行劝告诱导或更换话题，对某些敏感问题或隐私不要急于追根究底；后者如诚恳的微微点头、和善的目光接触，都可能成为对会谈的促进和鼓励。会谈中，听比说更重要，医生只有友好认真地倾听，才能使患者愿意谈下去。会谈中不应轻易打断病人思路，听好才能说准。但会谈的方向，所涉及的问题，以及时间，必须由医生有目的地控制，当病人不着边际地滔滔不绝时，可直接发问，或婉转引导转移话题，将会谈内容转移到中心问题上来，注意机敏捕捉关键的重要问题。

②心理支持和消除顾虑：会谈过程中，必须注意病人的心理反应。由于诊断不明，治疗无效，病人流露出情绪不良、焦虑紧张时，应给予心理支持，消除顾虑，这对病人顺利度过情绪不良时期有重大价值。当然，医生在应用支持性语言时，要有相应的态度和合理的根据，对有严重问题的病人告之“无事”，可能适得其反。但无论病情多么严重，切不可让求医者感到绝望，所以把“癌”说成“包块”，把“无法医治”说成“较难医治”是可取的。会谈应注意在启发式、讨论式、疏导式的情形中进行。

(3)会谈结-适时、自然、结束语。

结束谈话；要适时自然。应在病人的话题告一段落时，有意识地把话题引向较短内容，简短会谈后结束谈话。不可在病人主动诉述时突然中断会谈，也不应在沉默冷场时无故离开病人，因为这样易使病人感到突兀和暗中生疑，易导致此前在会谈中建立的关系受到损害。会谈结束，应有结束语，如“您说的一些情况很有参考价值，如果您没有问题了，今天就谈到这里，必要时下次再谈。”这既是初次会谈的鼓励，又是对下次会谈的促进，并给患者留下了“准备再谈”的余地。

2．增进对语言信息理解及回忆的技巧(1)使用简短、明确的词汇，易懂的语句。

(2)言语表达要遵循量力性原则。根据病人的文化水平、职业特点和对语言的理解能力，采用与之相适应的语言表达方式。

(3)分类输送信息。即把主要信息归纳分类后再传给病人。如诊断、治疗措施及预后等。(4)重复信息。反复交代信息，可以增强理解及记忆。

(5)具体与专门的信息，可增进回忆。3.非语词性沟通

研究发现，与人面对面谈话时，73%～93%使用非语词交流方式。美国加利福尼亚大学的一位博士通过实验提出：一个人说的话只是他需要表达的7%，另有38%通过说话的态度表达出来，55%通过面部表情和身体动作表达出来。人际交往多数是在非语词形式上发生的。

心理学把非语词性交往分为四个系统：①视一动觉系统(面部表情、手势、身体运动)；②超语词-额外语词(音质、音调、速度、咳嗽、哭笑)；③时空维度（准时、迟到、朝向、距离）；④视觉交往（目光接触）。

医患交往中应重视以下几种非语词性交形式。

（1）面部表情

面部表情是人类情绪、情感的外在表现，其表达的信息容量很大，面部表情变化往往是医生获得病情变化的一个重要信息来源，同时也是病人了解医生心灵的“窗口”。医生不但要善于观察病人面部表情，在与病人交往中也要善于运用和控制自己的面部表情。

(2)体态表情

指身体各部分的姿势与动作等。体态表情常能反映个体对他人的态度或自身的放松程度，如微微欠身表示谦恭有礼，身体后仰表示若无其事，侧转身子表示厌恶回避，点头表示赞同，摇头表示不同意，耸肩甩手表示毫无办法等等。

（3）目光接触

目光接触是体态语言中最重要的一种，是非语词交往中的主要信息通道。眼神可以表达用语言难以说明的极微妙的感情，它即可表达、传递感情，也可显示某些个性特征，还能影响他人行为。谈话中的目光接触可使双方谈话同步，思路一致。眼睛是心灵的窗口。可以表达喜爱、敌意、怀疑、困惑、忧伤、恐惧等多种情绪。听者目光接触的多少可以提示其是否喜欢听，接受信息后的情绪变化。如目光转移可能提示内疚、恐惧或不愿听。(4)朝向与距离

这在会谈开始就起作用。亲密交谈或医护人员对病人表示安慰、安抚，距离可近些，一般的医患间会谈双方座位应设置成一定的角度（直角),并存适当的距离（约有一个手臀的长度），以避免面对面的直视。这样的位置使病人和医生的目光可以自由地接触和分离，而不至于尴尬和有压迫感。(5)副言语

指说话时所用的语调、语气、音质、速度、抑扬顿挫以及伴有或哭或笑。副言语表达说话人的情感与态度，它与语词性沟通结合会产生深刻而动的含义。如说话时的哽咽表示悲哀，口吃表示紧张、说话变调说明激动，声嘶力竭预示着愤怒即将暴发，医务人员应留意这些信息。4.医患沟通的途径

（l)情感沟通

医生以热诚的态度和良好的行为对待病人，尊重、同情、关心病人，就会得到病人信任，达到情感沟通的目的，这是医患交往的前提。（2)诊疗沟通

医生用高超的医疗技术，通过认真诊断及治疗，可以从根本上促进医患沟通。(3)效果沟通

病人求医的最终目的是获得理想的疗效，使其迅速好转或痊愈是医患沟通的关键。

（4）随访沟通

医生对部分特殊病例保持持久的联系及访问，可能获得对医学有价值的资料，并增加社会效益，也可密切医患关系。

（二）沟通的评价

医生与病人的沟通对于建立良好的医患关系至关重要，沟通的成败可依以下几点进行评价：①治疗的顺从性，顺从性佳者表示沟通良好；②关系的持续性，与病人建立了持续性关系者表示沟通成功。

当治疗的顺从性不佳及病人的满意度差时，要考虑有无沟通的困难。病人满意度差常因以下因素引起：①医生只谈病情而缺乏社交上的沟通；②医生只从医学的立场处理病情，而病人所关心的事未被讨论；③医生与病人人格特征、目标、认识的差距过大。

沟通不良如属于前两项因素引起，医生应该改进其工作。如属人格特征上的差距则估计较难改善，此时应考虑转诊。

二、努力建立良好的医患关系

（一）影响医患关系的主要因素 1.医务人员方面

(1)态度与道德

医患关系如何，主要取决于医护人员的态度。医生对病人表现出亲切、关怀、真诚与负责的态度时,就很容易取得病人的信任。另外，作为医生应具有较高的道德水平和职业素质，对患者富有同情心，尊重其人格。

(2)入格与能力

医生的态度受到本身人格特质、社交能力、医疗能力及其对职业与生活的满意度等的影响。有研究表明，常见的医生人格及态度问题是以自我为中心、缺乏弹性与包容、过度科学化而少人性化和追求完美的强迫性人格等。因此，医务人员对自己应有自制力，克服私心与偏见，正确认识自己能力的限度，适时利用转诊、会诊，以符合患者的最大利益。同时，对事业要有进取心，不断提高自己的专业能力。与沟通能力，以优质服务取信于病人。2．病人方面

病人的态度及期望主要受到其病情、情绪、人格特质、对健康与疾病的认识，以及医生、病人间交流互动状况的影响，而病人对疾病的认知态度财是其社会经济、文化背景、保健知识、个人经验及采取行动的可行性等因素（健康信念模式）所决定的。所以医生在处置病人生物学问题的同时，不能忽略其心理及实际需求的层面。有时以医学的角度认为是正确的事情，未必能获得患者的认同与配合。在社区卫生服务中，全科医生首先要了解病人的愿望与态度，包括求医目的，对自身问题的解释等，在不影响医疗质量韵前提下，首先应适度认同患者的态度，适当满足病人的需求，帮助疏解疾病带来的压力。在取得患者信任和建立起良好的医患关系后，再以专业权威的影响力来加强病人正向的健康行为。3．医疗管理及制度方面

如果认为医患关系仅仅是医生与病人之间的事，那就太狭隘了。如今医患关系往往已不是过去个体开业为主的一对一的关系。医生通常是医疗机构的雇员，其与机构之间存在直接的契约与薪金关系，必须对机构的发展和利益承担责任，在动用各种资源诊治病人时也要顾及机构的利益，这会与其维护病人利益的使命产生矛盾。如对无支付能力的患者的救治问题，因不必要的诊疗措施增加患者的负担（包括经济上、身体上）等等。

相对医疗机构而言，医疗保险制度是另一种医患关系中的第三者，其影响作用可能更大。医疗保险制度在经济层面上的限制，对医患关系的影响更为直接。在保险制度规定下，所有医疗行为只有合乎保险的规范，才能获得给付。对被保险人而言，其医疗资源的获取是有限制的，选择治疗方式的权利减少了。医生从医疗的决策者变成保险规定的执行者和医疗费用的控制者的角色，医生在医疗服务中，不仅要考虑病人的利益与期望，同时必须替医疗保险系统把关，而这两种角色会产生冲突。医疗机构与医疗保险制度作为影响医患关系的第三者，其作用并非医患双方的力量所能控制，我国的社区卫生服务也已经或将要面临这样的影响。关键是有关的 决策部门应在深化卫生改革的过程中，不断完善和理顺各种体制与机制，加速制定相应的配套政策与措施，逐步平衡与协调各方的利益与关系，以促进医患关系健康地向前发展。

（二）建立良好医患惠关系的策略 1．主动与人交往

建立并强化主动与人交往的意识，掌握主动与人交往的技巧，是建立良好医患关系的重要策略之一。心理学家研究发现：在人际交往与沟通中，许多人不是主动启动交往活动，主动去接纳别人，而是被动地等待别人接纳，甚至处处试图去吸引别人的注意。他们只能做交往的响应者，而不是交往的启动者。作为一名社区卫生工作者必须明白，在与患者的交往中，要想赢得信住，同患者建立起良好的人际关系，就必须采取主动措施，做交往的启动者。

交往的双方总得有一方先主动，如首先与人打招呼，主动与人说话等，这些看似平常的小事却常因性格原因，不习惯、不好意思或没有注意、没有意识到应该主动去做，结果白白错失了许多对我们来说可能是至关重要的交往机会，留下了深深的遗憾。

人们不能主动与人交往的原因，主要有以下-两点：一是自己在人际关系方面缺乏应有的自信；二是在人际关系方面有许多的误解。如“先同别人打招呼，在别人看来低人一等”，“我这样去麻烦别人，别人会讨厌的”等想法，并没有任何可靠的依据，更不是事实。实际上，当我们主动与人交往时，得不到回应的情况是极其少见的。要想改善自己的人际关系，就要少担心，多尝试，尝试是成功的先导，事实会证明我们的许多担心其实是完全没有必要的。2．帮助别人

这里所说的“帮助”是广义的，它既包括物质上的支持，也包括精神上、情感上、行为上的支持。以帮助为开端的人际交往，不仅容易确立良好的第一印象，而且可以迅速缩短人与人之间的心理距离，当遇到困难或危机时，社区医生能及时地给患者以帮助，可以很快赢得患者的信任。平常我们常说的：“患难之交”就很好地证明了这一点，当人们遇到困难时，哪怕仅仅给予一个很小的支援（一个微笑、一句问候），也会起到帮助他人远离绝望的作用；使他人更乐于接纳，为更深层次的交往奠定基础。

3.适当认同对方的价值观念

每个人都有得到他人肯定和尊重的需要，人们对否定自我价值的人，有着强烈的排斥情绪。当人们的自我价值观念受到否定时，机体会处于强烈的自我防护状态。所以，建立良好的医患关系，适当认同对方观点也是一个重要的方面。

称赞是对他人的肯定，是对个人价值的发现与承认。选择恰当的时机和适当的方式表达对对方的赞许是增进彼此情感的催化剂。在称赞对方，要注意以下策略。①恰如其分地肯定。在称赞别人时，态度要真诚，以讨好的心态称赞他人非但不能增进友谊，反而会引起他人反感。事实证明，人们往往对真诚的称赞报以感激，对平庸的捧场表示冷漠，对高超的献媚心存戒备。②在逆境时给予肯定与顺境中的赞扬相比，人们更希望在逆境中得到支持。在对方身处逆境，一蹶不振时，支持和肯定或许就是“雪中送炭”，可以点燃他人希望的火花。4．表现真实自我

每个人都有表现自己优点，掩饰自己缺点，给别人留下美好印象的愿望；但是过于掩饰自己往往会是自己表现得过于拘谨，结果适得其反，给人留下一个保守、虚荣的印象。实际上，真实地表现自己，包括自己的缺点和不足，非但不会有损于你的形象，反而使人们产生一种真实感和亲切感，如英国首相丘吉尔，他脾气暴躁、抽烟、嗜酒，有着许多的不好的生活习惯，但他周围的工作人员都非常喜欢他。

5.保守秘密

一般来说，病人吐露的秘密都是他认为对自己身心健康有一定威胁的。有些秘密对医生来说可能根本就不叫秘密，但对患者而言，却直接威胁着其自我价值或生理、心理的安全感。因此，替对方保密不仅应当成为为人处世的一条原则，而且也是社区医生应尽的袁任和义务。

第二篇：全科医学中的医患沟通

全科医学中的医患沟通

6.1 医患关系及其基础

6.1.1 医生是病人及其家庭的朋友

许多讲解全科医学的书籍中大多都有一个比较全科医疗与专科医疗区别的表格，如专科医疗是病人找医生、而全科医疗是医生找病人等等，其中关于医患关系部分一般皆是这样描述的，专科医疗中病人不了解医生而全科医疗中的医生是病人及其家庭的朋友。

医疗这个行业存在于世的根本理由就是：当人们在身体上受到伤害或心理上发生障碍时需要得到帮助。也就是说医生这个职业是为给人以帮助而存在的。中国古代的医生走街串巷，用草药给人治病，哪里有病人哪里就会出现医生的身影。病人尊称他们为郎中。在西方，医生的职责常由教士代行，他们在病人需要帮助时给予安慰，或用自然疗法帮助病人减轻痛苦。尽管当时的医生技术并不十分高明，但他们为病人服务的精神深受病人的爱戴。

然而随着医疗科技的发展，医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备的、按患病器官划分的专业性科学。病人到医院治疗，医师只是从学术的角度来审视他的病人，为病人开出一系列的利用各种仪器设备的检查，然后是各种“高科技”的治疗，医疗的过程被“物化”。“物化”的结果当然也在一定的程度上提高了医疗效果，但也拉开了医师与病人之间的距离，疏远了医患关系。医师所关心的是病人的某个器官的病理过程。关心的是疾病、而不是患病的人。医疗过程手续繁杂，医师对病人态度冷淡、动辄作侵人性检查或治疗等等使病人对医疗望而生畏。

然而近几十年来，随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤人性化的医疗服务回归。人们希望医师能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能够给予体贴的、可亲近性的照顾。全科医学正是在这一前提下应运而生的。全科医师应该成为病人和他们家庭的朋友。

6.1.2 医患关系的模式

当患者就医时，医生和患者之间的关系立即发生。一个良好的医患关系是医疗工作的基本需要。全科医师对于病人需要作身心两方面的照顾，需要实施全面的、持续性的、协调的医疗服务更需要有良好的医患关系。病人对医疗的顺从性(compliance)，满意度及医疗关系的持续性完全取决于医患关系是否良好。对全科医师而言，最大的满足便是因良好的医患关系而受到病人及家属的尊重。

医患关系的基本模式有以下几种： 6.1.2.1 医师权威式

在医疗过程中医师作出权威性的决定，病人只能被动地服从。这是过去主要的医患关系模式。这种模式视医患关系为父母与子女的关系，故亦称家长主义模式。这种模式由医师全权决定患者的治疗。对于认识能力或自主能力很差的患者或对处于危急情况下的患者，这种模式或许尚有可取之处。在这种模式中患者的利益由医师的良知来保证，医师必须时时处处将病人的利益放在首位。不过近年来随着人们对权利意识的增强，认为这种医患关系的模式破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑。由于人们价值取向的多元性，许多患者认为应将其意志包括在整个医疗决策之中。医师权威式的模式对全科医学服务而言大多是不适合的。

6.1.2.2病人自主式(patient autonomymodel)这种模式与医师权威式相反，是对家长主义模式的逆反。在这种模式中病人成为顾客，医师及其医疗行为受病人的意见左右。这种模式将医疗服务视为商品交易。在这种模式下，医生的义务只在根据顾客的需求提供好的“商品”而已。这种模式在诸如美容整形手术之类的治疗或许尚有可取之处。但并不符合一般的医疗原理，因为病人对医疗决策的能力是有限的。完全病人自主的模式危害的仍是病人自己。

6.1.2.3医师及病人道德模式(physician and patientmoralmodel)这种模式要求医师尽其道义上的职责，在做出医疗决策时充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权力。而患者则应该对医生充分尊重，信任医师，把自己的健康和生命托付给医师。所以又可以称为信托性模式。在这个模式中医患双方的道义上、责任上的要求都可得到满足。这种医患关系模式是医学各科、特别是临床医学学科应有的医患关系模式。对于全科医学而言，几乎是只能采取的唯一可行的医患关系模式。

实现此种医患关系模式的基础是：（1）医师应将病人的利益放在首位

医师和医院除了为病人提供医疗服务外可能还有其他的目的，比如教学或医学研究等，但这些绝不应高于病人的利益。我国卫生部提出“以病人为中心”便是这种理念的体现。

（2）医师应理解对病人人格的尊重是其职责之所然

相互尊重本是人际关系的基础，病人的身体、心理受到疾病的侵害时，医疗的过程可能带来风险时，病人更需要来自医师的呵护、来自医师的尊重。

（3）病人应该对医师信任，对纯技术性的问题应尊重医师的决策，并应该理解这样做并不影响自己独立自主的人格，从而主动地接受医牛的律议。

6.1.3 医患关系的决定因素

良好的医患关系是取得满意医疗效果的关键。这在全科医学的医疗服务中更显得重要。而医患关系的好坏取决于下列因素：

6.1.3.1 医师的态度：在传统上医师在诊疗过程中占主导地位

所以医患关系的好坏也主要在医师方面。当医师表现出亲切、关怀、真诚与负责时很容易取得病人的信赖而建立良好的关系。医师的同情心(passion)、同理心(empathy)即“将心比心”，是建立良好医患关系的基础。医生的态度受到其本身人格特质(personality characteristics)包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其对职业与生活之满意度(job and life satisfaction)之影响。这其中医师的道德修养，即医德，应是最为关键的因素。

6.1.3.2 病人的态度：医患关系是双向的行为

病人对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响。与医师不同的是医师以医疗为职业、对医患关系形成了一个固定的理念。而病人只是在生病时面临着医患关系的问题。所以病人对医患关系的态度亦取决于其对疾病的认知程度。而病人对疾病的认知则取决于其文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验等。当然，医患关系既然是双向的，病人的态度亦受医生态度的影响。所以从全科医学的立场而言，医师应为建立良好的医患关系而努力。

6.1.4 我国当前医患关系

医生作为一种职业，其服务对象是病人，其拥有专业知识与技能，有诊治权和干涉权。对求医患者有权利施行论断和治疗，并且可以在特殊情况下限制患者自主权利，为了是达到对患者负责的目的。权利与义务不可分割。医生的义务也就是全心全意医好患者病症。患者也享有平等的医疗权、疾病的认知权、知情同意权，要求隐私权。同时履行义务：遵守医院纪律制度，支持医院发展，配合医生治疗。那么为什么当前医患关系会出现紧张情况呢？这里面有深刻的社会、经济原因和人为因素。

6.1.4.1 主观方面

我们国家倡导平等的人道主义，自求恩精神，确实在卫生战线有相当多的这样的模范。他们奉公廉洁、全心全意为病人服务。但随着市场经济的全面建立和深入发展，人们的商品意识增强了，物质水平提高了。少数医务人员以行医作为谋私剁的手段，坑害病人，导致病人意见很大，有的花了很多钱，医不好病，在心理上很不平衡，与医护人员发生冲突，此其一。其二，由于客观上正常收入不能满足医生物质需要，少数医生趁治病机会摘行业不正之风：“回扣”“红包”，损害了患者利益，其三：部分医务人员职业道德修养不够高，对患者冷、硬、推、顶，使患者发生不满心理，冲突、纠纷不可避免发生。这是由于部分医务人员存在封建恩赐思想：你来求医，是在求我，你得听我的，这种没有丝毫同情心的思想，不导致医患关系紧张才怪。其四：部分医生爱病不爱人，只关心对己之科研、课题有用病人，对其他病人爱理不理，这对于敏感的病人无疑是一个打击，肯定会发生纠纷。

在管理方面，医院管理不着力也有一定原因：

（1）制度不健全，没有一套完整的管理监督机构，使少部分医务人员有机可乘。管理混乱使医疗活动失去准绳，医院整体医护素质差，所以当前我院有目的及时开展了以“病人为中心”，“内强素质，外树形象”，“仁心仁义、方便为怀。的措施有一定效果，对于改善当前较为不满意的医患关系有一定好处。

（2）部分医院经营思想偏差。由于客观上存在激烈的医疗市场竞争。医院在两个效益上更注意经济效益，特别是科室经济独立核算后，科室自负盈亏了，只能打经济算盘，在一定程度上存在片面追求经济效益的不良风气，给患者造成不良心理影响，认为社会主义国家医院快变成“医疗交易所了”，逐渐变味了。

6.1.4.2患者方面

在医患双方矛盾问题上，医方固然有责任，但患者有时也是冲突主要挑起者。主要表现在：

（1）有些患者对医疗期望值过高，认为是小病应治愈，有的是道听途说，这种病怎么医成这种样子，产生不满心理。在医院闹了起来。有些修养较差的家属侮辱医生。

（2）不信任心理：有些患者希望老资格医生为其治病，一旦得不到满足，出了一些合并症，将认定是年轻医生造成的，发生纠纷。

（3）有些病会产生不良心理影响，如癌症、慢性病、长期不愈，患者发生不满，绝望心理，将会迁怒于医务人员。

6.1.5 改善医患关系的对策

上面谈到是造成医患双方关系紧张矛盾主客观原因，逸对于患者康复、医疗工作的顺利进行有不良的影响。

由于医患关系发展趋势呈现出的新特点，使得当前影响医患关系的因素也变得多元化，如医方的管理因素、医德因素、语言行为因素、技术因素、法规因素、服务观念因素等，患方的素质因素、需求因素、心理因素等，可以说既有内因，也有外因，且这些因素是相互联系、相互作用的。要处理好医患关系，就必须正确认识和处理各种影响因素，从政府、医院、患者三方人手，多管齐下，综合治理。

6.1.5.1 政府方面增加卫生经费投入，增强医院发展活力

经济基础决定上层建筑，这就要求政府部门进一步完善财政补偿机制，加大对卫生经费的投入，并保证定项补助经费的到位，为医院发展注入活力。优化资源配置，缓解医疗供需矛盾。从当前总体上说，国内卫生资源总量不少，但分布不平衡，主要都集中在大中城市，基层相对卫生资源不足。政府要加强宏观调控，积极实施区域卫生规划，调整存量，控制增量，坚持以需求方为导向的资源配置原则，使医疗服务市场供求关系平衡，努力缓解医疗供需矛盾。深化卫生体制改革，加强医疗保障体系建设。政府要加快推行和完善农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险制度。通过实行大病统筹，合作医疗，努力保证低收人者的基本医疗。要从根本上改变农村缺医少药，城市社区医疗救助明显不足的状况，使各种疾病的患者都能得到及时有效的救治。要把医疗保障的重点放到基层去，使老百姓能看得上病，看得起病，由此才会在全社会范围内建立起平等、尊重、信任，和谐的医患关系。加快卫生立法，规范医患行为。当医患之间发生冲突性矛盾时，用带强制性的卫生法规来调节就更显其权威性和有效性。高科技和生命科学技术的出现，给医患关系带来很多新问题，尤其是市场经济的发展也给医患关系带来许多新情况和新理念。这就迫切要求尽快完善卫生行政立法，用法律手段来规泛和调整医患关系。

6.1.5.2 医院方面从自身作起，深化内部改革，加强内涵建设

医院要遵循市场经济和医学自身的规律，主动加强质量管理和内涵建设，不断强化服务功能，满足人们日益增长的预防、保健、医疗等多层次的需求。要树立正确的发展观念，走优质、高效、低耗的经营管理之路。变经济管理为科学管理，建立健全各项规章制度，改革旧的模式和体制。要严把质量关，向管理要效益。以质量求生存，凭优质赢信任。只有坚持以质量效益取胜，坚持“优质、适价、高效”，才能维持良好的医患关系。强化医德医风建设，提高服务水平。医院要建立健全自我约束的双重机制，处理好经济教益与社会效益的关系，完善医德医风建设运行机制，落实好医德规范。医务人员要适应医院改革与医学模式的转变，真正落实“以患者为中心”的服务理念，把个人利益与患者利益、医院利益紧密联系在一起。针对医德医风滑坡现象，要强化教育引导，加强制度规范，建立内外监督机制，坚决杜绝和消除“红包”现象，这也是深化医院改革，保证医患关系健康发展的重要内容和必备条件。加强对患者就医德的宣传教育和引导，密切医患关系。医院要加强对患者的教育和宣传，使他们尊重和信任医务人员，尊重和体谅医务人员的劳动，主动配合，参与治疗，遇到纠纷时要以科学为依据，以法为度，实事求是。同时，通过适当方式宣传医德医风，引导患者不要跟社会上的不正之风，拼弃送了“红包”就保险的错误认识，通过主流思想的宣教，提高他们的就医观念和认识。

6.1.5.3 患者方面患者是建立良好医患关系的重要方面，拥有很大的自主权 患者对市场经济大环境就医行为要有一个正确的认识，要理解医学的高风险性和探索性，尊重医务人员的劳动。当诊疗过程中出现意外时，患者及家属要通过医疗鉴定、法律程序等正常途径来依法解决，不能威胁恐吓、无理取闹、干扰医院正常工作程序。另外，医院的规章制度、运行秩序是经过科学的提炼和总结制订出来的，不能为方便某个人而破例，对医院的运行程序要予以理解和支持。只有患者保持正确的态度和清醒的认识，以理智的动态和科学的态度对待医患双方，医患关系才能逐步走上正常的轨道。

6.2 建立良好的医患关系

6.2.1 良好的医患关系对全科医学的重要性

全科医学的基本信念与全科医疗的基本特点决定了全科医师与病人、包括他的家庭甚至社区的成员之间必须具有良好的医患关系。可以这么说，“没有良好的医患关系，全科医师将无法工作”。

6.2.1.1 全科医师对病人实行持续性医疗保健(continuity care)服务，对病人的责任不受时间、空间的限制。而且在全科医疗中有大量的慢性疾病的病人及其家庭需要得到医师长期的、稳定的、亲友式的照顾，有时这种照顾甚至需要伴随病人终生。显然没有良好的医患关系是不可能做到的。

6.2.1.2全科医师对病人实行个体化的医疗保健(personalized care)服务，全科医学的工作理念是注重于人而不是病，全科医师应将病人看成是一个“人”，而且是一个完整的、社会的人，不仅是“一个”人，而且是一个家庭和社会的成员。因此病人不是一个需要修理的机器，而是一个需要得到治疗、关心、尊重和信任的人，全科医师除了关心他的生理方面外，还需注重其心理、社会等方面的制约因素。而要做到这些，没有良好的医患关系是不可能的。

6.2.1.3全科医师给予病人的应该是可亲近性的医疗保健(accessible care)服务，所谓“可亲近”是指时间上、地域上的亲近。全科医生随时随地地为病人提供医疗保健服务，是时间和地域上的亲近。亲近，还包括方法上、经济上的亲近，全科医生提供的医疗保健服务毋需过多地利用昂贵的器械检查，用自己的知识和技能、细心和爱心进行诊断，尽可能地选用价廉质优的药物和利用非药物的自然疗法进行治疗，所以全科医疗保健方法简易、花费较低，病人易于接受，也是一种亲近。更重要的是全科医疗保健还包括对病人心理和社会层面上的关怀，更让病人和他的家庭觉得可亲。全科医师能这样做，病人能接受，也非有良好的医患关系不可。

6.2.1.4全科医师服务是综合性的保健(comprehensive care)服务，不但不分性别年龄、也不分预防治疗。医生为病人治疗固然需要有良好的医患关系，预防工作发生在未病之时，就更需要有良好的医患关系作基础。

6.2.1.5全科医学为病人提供协调性保健(coordinated care)服务，即充分利用病人家庭的、社会的各尔方面，凡能有利病人治疗康复的医疗的、社会的、经济的资源为病人服务。如果没有良好的医患关系，全科医师事实无法动员这些资源来服务于病人。

在全科医学的服务中良好的医患关系对医疗质量有着至关重要的影响。相同的疾病、相同的治疗方法，但医患之间的信任度不同、关系密切的程度不同，治疗的效果也可以完全不同，因为全科医疗中的疗效事实上还包含着许多威情的因素。

6.2.2 努力建立良好的医患关系

医患关系关系看医疗的效果，甚至是全科医师工作成败的主要因素。所以全科医师必须致力于与病人之间建立起良好的医患关系。医患关系是否良好与医生与病人两方面的人格特质有关。但在两者之中医生方面的因素起着主导的作用。

6.2.2.1 全科医师成功的诀窍是爱心与谦虚

中国古代的仁学思想认为“医乃仁术”，说“医生当有割股之心”。说是有个病人服药需用人肉为引，医生乃取刀将自己腿上的肉割下来奉于病人。当然这不一定是真实的，但却反映了我国古代对医生的一种道德要求。对于一个全科医师来说最基本的素质要求是对于病人应富于同情和爱心。要善于理解病人的愿望并给予尽可能的帮助。除了爱心之外，全科医师还必须有兢兢业业的实事求是的工作作风，并坦诚地、谦虚地承认技术能力的局限性。别以为承认技术能力的局限性会影响病人对医生的信任，恰恰相反，当医生表示尽管技术能力有限，但自己愿意为病人解决问题而尽力时反而会得到病人真诚的信任。

医患关系既然是医生和患者双方的，医生应努力用同情、关怀和负责的态度调动病人对健康关心的积极性。在患者方面，“自己的健康自己负责”应该成为每个人的共识。在这个基点上，自然较易建立良好的医患关系。

6.2.2.2 实行微笑服务，给患者留下良好的第一印象

人与人接触“第一印象”非常重要，“第一印象”，是建立良好医患关系的关键。医务工作者重要重视“第一印象”在医患关系中的重要性，要做到仪表端庄、态度和蔼、热情地接待每一位患者，耐心解答患者提出的问题。了解病情时，思想要集中，目光注视患者，对患者的叙述认真倾听，给患者一种信任感，从而为建立良好的医患关系奠定基础。

6.2.2.3 理论知识扎实，临床技术熟练准确 医务工作者要有丰富的理论知识，工作之余多学习，随时掌握国内外的新技术动向，为患者提供先进的医疗服务。另外，还要刻苦钻研临床操作，不断积累实践经验，精益求精，使患者主动配合治疗，增进患者的信任感，使医患关系更加融洽。

6.2.2.4 态度诚恳，注重语言修养，掌握沟通技巧，尊重患者

语言是一门艺术，是人们交流思想、传递信息的重要工具。在医患关系中，医务工作者处于主动地位，应从患者的利益出发，不分患者的年龄、职业、经济地位等因素，一视同仁，以真诚的态度对待患者。语言沟通要结合实际、通过安慰性的语言，给患者以温暖，了解患者的内心世界，鼓励患者树立战胜疾病的信心。另外，非语言性行为在沟通中也能起到支持、修养、替代或否定语言行为的作用。

6.2.2.5 进行角色置换，换位思考，理解和关爱患者

由于医务工作者与患者各自的社会角色不同，所持的观点、态度不同。医务工作者应在加强自身角色的同时，进行换位思考、角色置换，真正站在患者的角色，充分理解患者的情感，真诚、热情的帮助他们，满足患者的需要，为他们排忧解难。同时，融恰的医患关系为医患双方提供良好的医疗环境，使医务工作更好地为患者服务。

6.2 沟通是良好医患关系的途径

6.2.1 医生与病人沟通的重要性

随着对传染病的控制、营养不良的逐步消除，人类面临着的健康杀手将是与生活方式有关的疾病。如进食过多脂肪食物可引起脂代谢紊乱，导致动脉硬化，引发心脑血管病；吸烟引起癌症、诱发心血管病；饮食过量而又缺少运动易引起糖尿病等等。在许多发达国家、甚至在如我国等发展中国家，这些“生活方式病”已经成为人类健康的头号杀手。

6.2.1.1 预防和降低生活方式病的发病率的关键是建立健康的生活方式 医生对病人提出关于健康生活方式的建议能否发生效用完全取决于医生与病人之间的沟通。

6.2.1.2 沟通有利于提高病人的满意度

病人对医生是否满意往往并不根据医生所给的治疗的优劣而是取决于医生的服务态度和医德。

6.2.1.3 交谈不足往往是使病人对医生不满的根源

这或许可以解释在一些诊疗量大、技术水平高的医院病人的满意率反而低的现象。当然交谈不足并非都见于繁忙的医院，一些门庭冷落的医院也可能如此。医生的关心、对病情的详细解释、让病人了解在治疗康复中应注意的事项对病人来说事实上也是一种疗效，但如果交谈不足，病人不会对医生形成信任感，使诊疗丧失了医生作为疗效的那一部分。相同的疗法不同的医生使用，疗效可能大相径庭。因为疗效并不仅仅在于治疗的手段，还夹杂着感情的因素。

6.2.2 沟通的技巧

沟通是建立良好医患关系的必由之路，良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感。

6.2.2.1 沟通的基础是医生对病人的同情心、关心

交谈是医患沟通的主要形式。交谈是一种双向的沟通，一般从打招呼开始，医生以诱导的方式提出问题，病人描述相关的病情，然后医生作一总结再与病人商讨进一步诊断治疗之计划。完成整个交谈的过程。

6.2.2.2 交谈有许多具体的技巧：

（1）见面之初：患者进人诊室医生宜以亲切之笑容向其打招呼，者宜用尊称如老伯伯、老妈妈等，对年幼者可用爱称如小王、可直呼其名，对年长小李等，不宜以其诊号代替姓名，这样可使患者觉得受到了尊重。招呼病人坐下、握手或寒暄可以消除其不安。不宜一接触就问病情，以免让病人感到医生关心的是疾病而不是患病的人。不妨可先闲聊些家常或天气之类。交谈之初即应给病人留下良好的印象，是沟通的感情基础。

（2）语言的沟通(verbal communication)：古代西方的医圣希波克拉底说过：“医生有两种东西可以治病，一是药物、二是语言”。语言与药物一样都是治病的工具。所以在与病人的交流中，遣词用句就像选择药物与斟酌剂量一样，也应十分注意。如应以简单明了的字句使患者明确认知。并应依患者的文化背景加以选择。有时病人因涉及隐私而用词含糊时则应予以确认。在交谈中宜多用关怀的语句，在检查时应询问有无痛感，皆可使病人感到温馨。

医生的话要使病人能接受和理解，语言必须简洁、明快、生动、易懂。有深度、有特色，避免平铺直叙，有时还需有些幽默感。要伴有丰富的感情色彩、深奥的哲理和严谨的态度。依病人的理解能力，用浅显的语言着重解释医学术语。讲话快慢适中、抑扬顿挫以引起病人的注意。

6.2.2.3 在交谈过程中还需注意的事项有：

（1）当病人陈述他的痛苦时，若不有违于原则，可以给予适度的认同 如病人说他因失眠而感到痛苦时，医生可以说“的确，如果夜里没睡好，第二天一定没精神”。如病人说他消瘦了许多时，医生可以说“是的，看上去消瘦了一些，体重称过没有？”等等。对病人的痛苦给予适度的认同，可使病人感到医生已经接受了他的说法，医生能体贴他的痛苦。

（2）当病人阐述病情时，医生宜用鼓励性的语句支持其阐述、以获得更多的资料，如说“哦，这很重要，能不能说详细一点”。或者简单地重复病人的陈述，可以使病人就这个话题继续说下去，如“噢，自从那次以后您就经常有些低热了？”，病人一定会说“是的，从那以后我便经常有些低热，而且„„”。而如果病人的陈述已经不重要时，医生便可以用转移话题的语句，如“噢，那么你与家人相处得如何”或“你是不是可以谈一下你的工作的情况”等等。

（3）遇有心理定势很强的人可以先从他们感兴趣的医学问题谈起，以满足其心理需要，以后便容易沟通。这种所谓心理定势很强的人，他们在日常生活中常以某种心理定势去观察事物、思考问题，故常有一定的倾向性，对符合自己心理的信息特别敏感，对不符合心理需要的则加以排斥和抗拒。比如有人认为素食可以长寿，他们对多进纤维素食物可以预防大肠癌的信息便会特别敏感。而对动物性蛋白的生物利用度高于植物蛋白的说法则不予介意。当医生拟劝告他多食用些富含蛋白质的食品时，不妨从植物脂肪多含不饱和脂肪酸不易在动脉血管壁沉积谈起，比较动植物食品的优劣而将话题引向应该有协调的营养素摄人。

（4）交谈应有针对性，同样是高血压的病人，除服药外一人应劝告他注意调节情绪，而另一人则需告诉他应改进作息规律。仲由和冉求都是孔子的学生，他们请教孔子能否对一件事“一听说就干”时，孔子对他们有截然不同的回答。有人问其所以。孔子说冉求平时做事缩手缩脚，所以鼓励他闻风而动，仲由性格好胜、胆大勇为，所以劝他三思而行。按不同的对象有不同的处理，医生在与病人的交谈中亦应如此。当然这就需要对病人有充分的了解，全科医师生活在社区群众之中，恰能做到这一点。

（5）交谈的过程中医生是交谈的主导者，通过交谈医生可以获取病人健康方面的信息，指导病人进行健康保健。但是在交谈的时间上应该尽量多让给病人。如一次交谈最好能有2/3的时间给予病人，以示尊重，同时亦使病人感到他已经将要诉述的话作了充分的表达了而得到满足。当病人讲话时医生应该注意倾听，可以有简短的插话，如“是吗？”“后来呢？”等，或者仅是发“嗯、嗯”的声音，以使病人觉得医生在注意听他的讲述。在病人讲述基本结束时，医生可以将病人讲述的要点作一小结，此时病人一定会以医生已经完全了解了他的疾苦而感到满意。如果在与病人的交谈中再有几次提到病人的名字，如“张先生，我听下来您的情况主要有这么几点„„”或“小李，我觉得你的问题主要是„„”，病人一定倍感亲切。

6.2.2.4 行为的沟通（behavior communication）是指通过姿势、动作、表情、行为而达成的沟通，在医生与病人的沟通中亦十分重要，包括：

（1）医生的坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头可使患者觉得医生在十分专注地听他讲述的病情。如患者有紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。

（2）保持目光的接触(eye contact)，有鼓励病人继续倾诉的作用 但需注意目光宜注视病人面颊的下部，不宜一直盯着病人的眼睛看，不然将给人以高高在上的感觉并使病人不安。目光不能斜视病人，斜视表示轻视。目光不能游移，目光游移表示另有所图。如果病人的讲述离题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。

（3）医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注，甚至眉头紧锁。当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面带微笑，表示分享其快乐。当病人诉述原委时医生应以深沉的点头表示理解。当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听和为其保密。这种“支持动作”将使医生的形象和蔼可亲。

（4）在诊疗或交谈的过程中，医生应该专注地倾听和真诚的交谈，不宜频频接听电话，或起身暂离使交谈中断。医生对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近。若男医生需检查女病人的身体，必须有女护士在场，如若需女病人解开衣扣之类，男医生不宜亲自动手。

（5）诊室的环境：诊室的安静至为重要，应避免闲杂人员进出，通风应该良好，光线应该柔和。如有条件应尽可能地安排一位医生使用一个诊间，以保证病人病情的私密性和促成沟通的成功。

（6）医生的装束：工作服需整洁，如用西装领工作服内着衬衫时，男医师宜戴领带。男医师在夏季宜着长裤，并不宜穿风凉鞋、运动鞋等。若非手术操作不必戴帽，但头发应梳理整洁。女医师可用淡妆，但不宜浓妆艳抹，珠光宝气。

6.2.2.5 需要特别沟通的病人

下列人群在沟通时需特别注意他们生理、心理和行为的特点：（1）儿童：应使用儿童能了解的字眼，需多给予安慰和赞扬。

（2）青少年：他们对伴随家长的陈述往往表示不同的意见，应让他们尽量发挥。

（3）老年人：由于感官能力降低，思维不够敏捷，言语亦多哆唆，故医生应表现出耐心，对交谈的要点宜多重复。

（4）预后不良者：医生应充分表达同情，为病人谋求最佳处置。不应用不实的保证，以免日后因失望而绝望。不宜抑制其悲哀，而应给予心理上的支持。

（5）虑病倾向者(hypochondriatendency)：应该认真地倾听他们的陈述和应认真地为他们排除器质性疾病，并给予适度的关心和支持。

（6）骄傲自大的病人：可利用其自以为是的态度进行引导，如说“看来你对这个问题很了解，那么你就应该„„”等。

（7）依赖性很强的病人：应告知医生能力的限度，鼓励他们主动地解决自己的健康问题。

（8）有诱惑倾向的病人：要让病人对医患关系及自身行为有正确的认识。接触中避免涉及个人生活及诊外事宜。

6.2.2.6 沟通的评估

（1）医生与病人的沟通对建立良好的医患关系至关重要，沟通的成败可依以下各点进行评估：

① 治疗的顺从性(compliance)，顺从性佳者自然表示沟通良好。② 关系的持续性(continuance)，与病人建立了持续性关系者自然表示沟通的成功。

（2）当治疗的顺从性不佳及病人满意度差时要考虑有无沟通的困难。病人满意率差常因以下因素引起：

①医生只谈病情而缺少社交上的沟通。

②医生只从医学的立场处理病情，而病人所关心的事未被重视。③医生与病人人格特质、目标、认识上的差距过大。

沟通不良如属前两项因素引起，医生应该改进其工作；如属人格特质的差距，估计较难改善时，可考虑予以转诊。

6.2.3 沟通是构建和谐医患关系的基石

6.2.3.1 什么是医患沟通 有人说医患沟通就是语言的交流

这种说法是对的，但并不完整。沟通不仅仅是谈话，谈话是沟通的一种手段，却不是惟一的手段。从一般意义上说，所谓“沟通”有以下几方面的含义，一是通信；二是传达、传授；三是交易、联系。我国传播学界和公共学界对沟通的共同看法是：传播和沟通是信息观点的传递、交流和分享。

沟通的内容是信息和观点，是关于某一事物某一过程的描述和结论，因而他们是抽象的。人们必须借助于各种媒体如语言、表情、动作姿态、行为方式来把自己知道的信息，自己的看法和态度传递给需要了解的人。由于媒介的多样性，沟通的方式、内容也就各不相同。因此医务人员在与患者的接触中，我们的语言、表情、动作姿态甚至医院的环境、病区的布置等，无一不在向患者及其家属传递着某种信息，传递着我们的感情和态度。病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式很关注，很敏感。我国著名健康教育专家洪昭光教授认为：语言是医生最重要的法宝，医生一句鼓励的话，可以使病人转忧为喜，精神倍增，病情立见起色；相反，一句泄气的话，也可使病人抑郁焦虑，卧床不起，甚至不治而亡。一个微笑、一个眼神、一句热情的问候，爱意就被传递，沟通得以完成，而这些却是目前医患沟通中最容易被人们忽视的方面。

6.2.3.2医患沟通的层次及应注意的问题

根据上面对医患沟通的定义，我们认为，医患沟通应从以下三个层次来进行。（1）语言的沟通

语言的沟通是最基本、也是最常用的沟通方式。其基本的要求是要让对方听懂你的话，把你所要表达的意思准确地传递给对方，而不致引起误解或不理解。这就要求沟通双方，特别是医护人员要尽量少用专业术语，多用通俗易懂的语言，要讲究“说话的艺术”。

（2）情感的沟通

一般来说，去医院就医的患者及其家属，特别是危重症患者及其家属，其情绪都不太好；因其对待疾病的态度及家庭经济情况等不同，就医的动机及期望值也不尽相同。在过去生物医学模式下，医生是只看病不管人，但随着医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，应是既管病情也管人，即观察病人的心理状况及情绪变化，认真理解和把握这些情况，才能真正构建和谐的医患关系。

（3）思想的沟通

这是沟通的最高层次。医生要认真倾听病人诉说病情，感受病人所受的内心痛苦，站在病人的角度去想问题，这样才易使医患双方真正对疾病的认识及其治疗方案和具体措施达成共识，建立起充分的信任关系，协调配合，共同战胜疾病。

6.2.3.3构建和谐医患关系，医患双方需共同努力

加强医患沟通，构建和谐医患关系，虽然主要责任在“医”这一方，但“患”这一方也同样负有重要的责任，双方需共同努力。

（1）必须形成双方“互信”

医方要恪守职业道德，增强法律意识，充分尊重患者的知情权，提倡诚心服务；而患者也要放下戒备的心理，理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差，尊重事实和法律，医患双方形成为达到共同目标而一起合作的关系。

（2）患者在治疗过程中多体谅一下医生的忙累、辛苦以及所承担的风险 即使发生了医疗意外，也应多倾听专家的意见，少一些冲动和过火语言、行为，对医护人员多一点理解和信任。

（3）作为医方，要具有高度的责任感和敬业精神；要有较宽的知识面，如人文科学、医学心理学等知识和不断积累的生活工作经验。主动去了解病人的心理状态、情绪变化和性格特点；更全面地掌握疾病发生、发展、病程转归和康复的一般规律，把病人的需求作为工作的出发点和落脚点。要坚持“以人为本”的服务理念，尊重病人，了解病人，同情病人。要切实采取措施下大力气解决引起患者不满的难点问题，建立“医患沟通制”，真正以良好的职业道德和精湛的医术取信于患者。

只有深刻理解沟通的含义，注意沟通的不同层次要求，使沟通成为构建和谐医患关系的基石。

6.2.4 提高全科医生医患沟通技巧

6.2.4.1 以患者为本

大部分专科医生都有一个通病：过分关心疾病，却很少关心患者。有的医生恨不得一见面就直接问：你得了什么病，需要开什么药。他们不愿意多说话，也不愿意听患者说太多“没用的话”。其实，患者对这种现象的感受是很深刻的，也深恶痛绝。作为社区的全科医生必须杜绝此现象，应以患者为本，先关心人这样可以消除患者的紧张情绪，营造一种亲切感，接下去该问什么就问什么，但总的来说，必须问清疾病与患者的生活背景之间的关系，而不能仅仅问病。要让患者感受到来自你的尊重与关心，利于营造良好的医患关系。

6.2.4.2 耐心倾听

倾听在人际沟通中是最重要的技巧，善于倾听别人意见的人最容易得到别人的欢迎。作为社区的全科医生，善于倾听是高素质的表现，也是与社区居民建立朋友式关系的有效方法。由于社区环境的开放性，社区医院常有一些老年人进来唠唠叨叨，如果医生视而不见，不理不睬或见面就问哪里不舒服，这样患者心中就会很不舒坦。其实有的时候，他们只是找自己信任的医生聊聊不能跟其他任何人说，只能跟既是朋友又是医生的全科医生说的心事。这些他们并不需要答案，倾诉是他们惟一的目的，此时，你只需要真诚的用眼睛交流，用心倾听一下他们的想法和见解，或随便谈谈工作、天气、家庭、饮食，唠唠家常，彼此之间就会形成一种朋友式的关系，然后再交流病情，这样非常利于医患之间开展治疗工作。

6.2.4.3 采用开放式问诊

所谓开放式问诊，就是问题没有明确的对象，没有固定的答案，只要求患者进行回忆和描述，由患者主动提供个体化的信息。这样通过患者自由的叙述自身感觉，用自己的语言描述自身的情况，对于获取患者更多的信息是非常有帮助的。全科医生不象综合医院的专科医生，在时间和目的上有较强的限制性，而是有更多的自由，所以在问诊中，一定要多采取开放式提问。比如：觉得自己有什么问题，最近有什么特别的感受，工作情况怎么样，家里的情况怎么样，医生可要求患者说得详细点，慢慢想，细细说，尽可能把你认为有关的事情都讲出来。尽量了解患者独特的主观感觉、体验和认识，尽量包含与患者有关的所有客观事实。而不是简单地让患者回答“是”与“不是”，或“有”与“没有”等。在社区医院，医生多用开放式问诊，能更好的与患者有效沟通，全面了解病情，保证治疗的质量。

6.2.4.4 合理运用肢体语言

由于社区范围的区域性，一般情况下，社区患者与社区全科医生较为熟识，因此每一次诊疗的过程，要象与朋友的交往一样，一声问候，一个微笑，一次眼神的交流，甚至一次握手，都可以使患者感受到来自医生的倾听和鼓励，都会让患者感受到尊重和愉悦。比如，在沟通中，你善于使用眼睛，用真诚的目光去交流，接待患者时面带笑容，用微笑去问候，治疗中姿态稳重大方，手足轻柔等，都会给患者留下精明强干的信誉感和安全感，往往可以引起患者的尊重和钦佩。这对医患沟通来讲，有显著的积极作用。试想，若交流时目光游离不定，根本不看患者眼睛；接待患者表情冷漠，坐立时翘着二郎腿。这就会让患者感到你根本不关心、不在乎他，对工作可能也不认真负责，让你看病没有安全感，他的内心对你就会产生一种抵触情绪，医患间也就不可能有好的沟通了。因此，良好的肢体语言能达成良好的医患沟通。

要提高医患沟通能力，建立良好医患关系，除了以上几种方法外，应加强业务技能，提高治疗质量；关注自身仪表，培养独特魅力；重视交往礼仪，彬彬有礼；学会赞美别人，微笑服务等，也都能提高医患沟通能力、和谐医患关系。

第三篇：医患沟通关系

新密市大隗中心卫生院医患沟通记录单为主诉于年月日入院，由于患者年龄，体质，病程，病情等因素的影响，在今后治疗过程中可能出现以下情况：心源性休克甚至心脏停跳；出现各种恶性心律失常，如房颤，室早，压脑病及并发症;脑出血引起的意识障碍甚至死亡；其他脑血管病）支气管哮喘；肺炎，胸腔积液等；各种原因所致的呼吸衰竭；肺栓塞

室速室颤等；急性心肌梗死，其他心血管意外。）症，上消化道出血，坠积性肺炎，电解质紊乱等并发症。

已将上述风险因素告知患者家属，患者及家属签字则表示理解并同意在本院积极配合医生对患者进行治疗。的意外情况由患方承担所有责任）。

第四篇：浅谈医疗改革与医患关系

浅谈医疗改革与医患关系

—无名

坚持公共医疗卫生的公益性质、深化公立医院改革，这为公立医院的发展指明了方向，进一步明确了公益性责任。人们对物质文明和精神文化的需求也随之提高，对自身的健康状况也日趋关注，而现在的医院，在很多人的心中，虽然不是一个谈之色变但也是一个有几分恐怖的地方，层出不穷的医疗事故、医闹的报道，使现在的医患关系处于一种不健康的状况。良好的医疗环境的建立，需要医患间的共同努力，医德医风的树立，对于医疗单位而言，是医患关系得以和谐发展的关键因素。一切以患者为中心，诚信医疗是应该坚持的信念，用“以人为本”的服务方式去赢得患者的认可，去赢得患者的口碑。但不可否认公立医院发展中存在着“公益性”不足和体制、机制、结构性问题。

一、“公益性”不足问题。造成公益性不足的原因是多方面的，其中主要是政府财政对公立医院的投入不足，目前政府给医院每年的投入仅占医院人员经费的15％，其余部分和医院发展、人才培养等全靠医院挣钱自筹，医院为了生存和发展，在经营过程中必然出现一些“趋利”行为。其次，“以药养医”和医疗保障体系的不健全等加剧了我国公立医院“公益性”不足。

二、体制性问题。医疗卫生事业的发展，需要建立完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，但目前医疗服务、食品药品监管、医疗保障等却涉及到多个部门，存在多头管理，管理交叉、管理空白、管理扯皮时有存在，多头管理不利于“四个体系”的建立和完善，也增加了医院应对检查的成本。另外，由于目前的公立医院大都以事业单位行政级别来进行划分，不少医疗单位不但与卫生行政部门平级甚至更高，还有一些行业的医疗机构受归属的限制，均导致卫生行政部门对这些机构的监管失去效力。再次，当前公立医院还沿袭计划经济时代的用人机制，人员流动机制没有建立，影响了我国医疗技术的发展。加之医院编制严重缺乏，一方面群众的医疗需求越来越高涨，另一方面广大医务人员不堪重负，大多公立医院不得不聘任临时护士，这对护理质量乃至医疗质量的提高显然不利。

三、机制性问题。由于国家的财力有限，医院真正提供的公益性服务不但没有享受到政府的特殊优惠，人事体制、工资标准依然按照事业单位进行划分，而医院要自负盈亏，运行中涉及价格、分配、竞争等一系列市场属性的问题，这与公立医院的公益属性相悖；另外，医疗资源既集中又不足，形成了实质上的垄断，不存在真正的竞争，而那些想进入或已经进入医疗市场的民营资本、社会资本却由于政策限制，失去了对激活医疗市场发展的积极性。

四、结构性问题。卫生事业发展中存在的一个突出问题就是卫生资源配置不合理，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，城市大中型公立医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊病人人满为患，而多数乡镇卫生院、社区卫生服务机构很少有人问津。可以说医疗卫生事业的健康发展，要实现国家医疗卫生事业中长期规划中“实现人人享有基本卫生服务”目标，公立医院的发展成为其中的关键。

为此提出几点建议：

一、落实中共十七大“强化政府责任和投入”精神，回归公立医院的公益性。中共十七大报告中对卫生工作还强调“要强化政府责任和投入”，这对医疗改革具有非常重要的意义。为落实好十七大精神，建议政府要在进一步明确公立医院公益性的定位、内容、要求和达到的目标前提下(如让老百姓看病掏多少钱为公益化，公益性的价格体系如何等)，依照科学发展观，按人口比例、区域规划，确定公立医院的数量、规模、大型医疗设备的配置和大型项目的建设等，在科学规划的基础上建立公立医院的投入机制，做到种瓜得瓜，防止种瓜得豆；同时，根据医疗行业的风险、责任、压力的特殊性，参照国外医务人员收入特点，提高我国医务人员的待遇，建议公立医院医务人员的收入要明显高于国家公务员，确保改革后公立医院技术队伍的稳定和医疗技术、科研水平的提高，在此基础上切断医务人员和药品销售的利益关系，医院通过“管办分开、政事分开、医药分开”的体制改革，从而达到既不挫伤医务人员的积极性，又能更好地体现医疗卫生服务的公益性，有效降低群众的医疗费用，又好又快地实现党和政府所提出的改革目标。

二、理顺和完善管理体制。将卫生部、食品药品监督局、医疗保障部门整合为一个大部委，以利于各个环节的工作进行协调，提高行政效率，使其能够更好地发挥推动卫生事业发展的作用，这一点符合国务院开展大部委整合的精神；要逐步取消医疗卫生单位的事业单位级别特别是行政级别，将其纳入属地化全行业管理；要为公立医院的编制松绑，按照人口比例和医护比例的要求，合理设置医院的编制，按编制国家财政给予保障。并建立合适的人才流动机制。

三、建立符合公立医院发展的运行机制。目前公立医院太多，政府全包下来实在有困难，根据当地实际和群众的需求，对现行的公立医院实行分类管理，对确定的公益性服务的医院，政府给予财政保障，建立符合公立医院发展的运行机制。对于非营利性并且规模较小的公立医院，建议逐步转制为股份制、慈善性、老人关怀性医院和社区卫生服务站，逐步实现公益保障和医疗竞争的均衡性发展。各级政府和医疗卫生行政部门要切实管好各级各类医疗机构，使医疗市场健康、规范、有序发展，让广大人民群众真正做到病有所医，在任何医院都医得放心、安心、称心。

四、努力破解医疗卫生事业结构性失衡。鉴于城市社区、特别是广大农村医疗资源薄弱的实际情况，政府应当进一步建立完善保障政策，制定引导优质资源到农村去、下社区去的实际有效措施。新农合全覆盖后，要使之越办越好，经久不衰，就要为农民提供优质的医疗保障服务和配置现代化的医疗设备，切实使农民就近能看好病，因此，各级政府更应该制定出优惠政策，让广大医务人员热心到农村、边远地区工作。同时可以探索城乡一体化服务体系，达到医疗资源的整合，最终实现医疗资源的公平性和可及性，为实现卫生发展的新的战略目标提供重要保障。

其实，医护人员和病人的距离并不是那么遥远，视病人为亲人，以减轻病人的痛苦为已任，急病人之所急，忧病人之所忧，去赢得患者的口碑，建立一个和谐的医疗环境。

第五篇：全科医学医患关系案例作业

2013全科医学研究生课程班医患关系案例作业

案例一：五年前在某三甲医院做住院医师时所遇。患者50多岁，因附件肿物行腹腔镜手术，手术后半小时在病房出现肩背部酸胀疼，我当时第一时间到床旁查看并查体，心电监护正常，考虑是手术过程中CO2体内蓄积刺激膈肌引起，和患者解释原因，给予654-2解痉止痛，就到手术间进行下一台手术，手术结束后一到病房，护士就告诉我某床家属一直在骂骂咧咧，病人一直在哭，就到病房安慰，止痛药效果可能不会太好，能下地活动好后代谢完CO2就会好的，家属依然不依不饶，病人还在哭，请示我的上级大夫，答曰“没有特殊处理方法”，另外一组的上级大夫去看了一下，回来就指责我，“你没有同情心，怎么我去一下就好了呢。”话说当时我的眼泪就汪汪的，感觉很委屈，纠结了很长时间。

分析：1.在大部分病人眼里，小大夫没有可信而言，就是个跑腿的，甚至不尊重住院医师，所有的事情等着专家解释和解决。

2.现在也反思一下自己，对于医生来说，这种疾病是妇科太常见的疾病，没有可大惊小怪的，而对病人而言，就是一件很重要的事情，或许住院本身就存有恐惧心理，医生没有给予更多的时间来安慰和解释，没有互换角度，造成矛盾，只有双方相互理解、相互信任，才有可能出现医患间真情沟通、良性互动的动人场景。

案例二：某日上午，一位60岁农妇来到门诊，主诉外阴瘙痒开药，我给她解释，不同的阴道炎治疗方法不一样，最好检查一下再开药，患者很配合，说已经在区医院和妇幼院看了两年了，症状时好时坏，这次就是路过我们社区正好开点药，我仔细的给她检查，发现外阴处有很多抓痕，再仔细看，阴毛上发现不少爬行的阴虱，再检查阴道和盆腔的情况，检查完毕已经确诊了困扰她很久的问题，仔细追问，她丈夫也有症状，就是比她轻些，说实话，在临床上我还没见过此类病人，而且在住院医师轮转时，是皮肤科治疗，我向她解释外因瘙痒的原因，并留下她的联系方式，回家上网查资料，并和老师联系，请教治疗方法。第二日就给她打电话非常详细的交代注意事项和治疗方法。还没到我追访的时间，一周后病人就骑车走很远的路给我送一筐新鲜的大桃，感谢我解决了困扰她和她爱人的难言之隐，按照我的医嘱治疗，他们所有的症状消失了，也没想到，社区里还有这么年轻、负责任和医术高湛的医生。

分析：1.目前医患关系出现了空前的信任危机，医患矛盾日益加深，冲突不断，我们用大无畏的勇气去克服目前医患关系中的各种寒流，用我们的真诚构建起我们的职业信誉，用我们美好的愿望构建和谐的医患关系。

2.因为医生悉心的诊治，增加了患者的高度信任感，同时作为利用专业知识为病人服务的医生，面对病人的信任，使得她拿出看家的本领，有信心去挑战高难度的治疗手段，从而达到满意的治疗效果。双方相互理解和支持，才能建立相互融洽的医患关系。

案例三：某日，一醉酒熏熏的中年男子被另一男子送到我社区全科门诊就诊，醉酒男子膝盖处大约有长3cm的伤口，在流血，社区医生看了一下病人情况，告知我社区没有消毒物品，无法清创缝合，请前往上级医院进行诊治，患者马上开始骂：“你妈的，国家养你们这群棒槌干啥吃的，这么简单的事情你们都不做了，你们会干啥？干不了活你他妈的就赶紧滚蛋，别浪费国家的资源。”我们的社区医生感觉委屈，没好气的回他一句“你嘴巴放干净点，少在这耍酒疯。”患者抡起巴掌就要打人，幸亏社区医生躲得比较及时，家属也顺势拦住，让别和他一般见识，他喝多了。因为家属的清醒，避免了一场“战斗”。

分析：1.很多无辜医生受伤害就是在患者失去理智状态下，有些患者在求医过程中，委屈和愤懑压在心口，有时医生一个小小的苛责或者是一个小动作都可能引发不满情绪，进而演化为暴力伤医。医疗资源的失衡也是医患关系紧张的原因之一，现在大部分的卫生资源集中在大医院，社区卫生资源匮乏，导致病人认为简单的事情都处理不了，还得折腾到大医院，费力费财，出现矛盾冲突。翻看卫生部2009-2011年的卫生统计年鉴，社区卫生院人均诊疗人次和床位利用率的下降与三级医院人均诊疗人次上升的反差将中国百姓“看大病看小病都往大医院跑”的现状表露无疑，这种状况导致了大医院如百货大楼般拥挤，而小医院门可罗雀。所以国家应该采取措施适当的转移医疗资源，财政支出进行调入调入社区医院资源来保证不同的医院拥有相差不悬殊的医疗资源。

2.要缓解医患关系，安抚患者的情绪很重要的，医生和那些意识不清醒的人去较真的，最终受伤害的是自己，一不留神有可能造成惨案的发生。