三级护理查房

第一篇：三级护理查房

3月三级护理查房

一、时间：2015年3月20日16:00

二、地点：急诊科

三、主持人：章莉护士长

四、参加人员： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳

护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳

五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理

章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。

（一）简要病史：

患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。

测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。

完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提示：

1、食道静脉曲张

2、复合多发溃疡

3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。

（二）入院诊断

中医诊断：血症

西医诊断：消化道溃疡出血期

（三）治疗方案

1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症

2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌

（四）护理诊断

1、体液不足 与消化道出血相关。

2、活动无耐力 可能与周围失血性衰竭相关。

3、皮肤完整性受损 与长期卧床有关。

4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食（五)护理目标

1、患者体液得到补充。

2、患者卧床期间生活护理得到落实。

3、患者卧床期间皮肤完整无破损。

4、患者住院期间得到足够的营养

（六）护理措施

1、一般护理：

（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。

（2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。

2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后1~2天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止 损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。

3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。

4、病情观察：

（1）检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。

（2）周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下降>15mmHg，心率增快>10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至

晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧

急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。（3）出血量估计：隐血阳性，提示血量>5ml/d； 黑便出现，提示血量>50~70ml/d； 呕血，胃内积血量250~300ml；轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次<400ml；

头晕、心悸、乏力，出血量>400~500ml； 急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量>1000ml。（4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：

A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；

B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；

C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；

D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细 胞计数持续增高；

E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；

F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾 恢复肿大也提示出血未止。（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。

5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备；随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。

6、用药护理：

（1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢 救措施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作

为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。（2）使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控制速度。

章莉护士长：消化道溃疡是一种多因素疾病，像幽门螺杆菌感染。因为消化性溃疡病人在应用根除螺杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表明溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。还有胃酸分泌过多也可导致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。

陶琼（副主任护师）：我认为还有一个很重要的原因是服用非甾体抗炎药(如阿司匹林)，这类药物可以直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度的非甾体抗炎药可以产生细胞毒而损坏胃黏膜屏障。此外，这类药物还可以抑制体内还氧化酶的活性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜的保护作用导致溃疡的发生。

万艳芳（主管护师）：此外呢，我觉得还有一些原因可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌；遗传因素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍；环境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸烟饮酒引起血管收缩，抑制胰液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化；精神因素：根据心理-社会-生物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。

章莉护士长：我觉得大家都很积极，查的资料也很详细，回答问题也很有思路，下面我们来讨论第二个问题：消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢？

唐文娟（护师）：我认为应该从观察病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者实施心理护理。

护士长：大家回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以及可以采取哪些相应的护理措施呢？

吴丹（护士）：我认为可以提出的护理诊断有：血容量不足：与大量失血有关。针对这项护理诊断可以采取的护理措施有：侯小琴同学：取平卧位，卧床休息，头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路，及时补充血容量。遵医嘱合理补液，预防失血性休克的发生。

罗丽萍（护师）：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观察生命体征，尿量和周围循环情况。观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂时禁食，出血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。还应该注意心理护理，缓解病人的焦虑及恐慌情绪，安慰病人，及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静剂。立即建立多条静脉通道，快速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施，观察治疗效果及不良反应。

熊妍（护师）：还可以提出的护理诊断有：有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物进入口鼻腔有关。可以采取的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压吸引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。

我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采取的护理措施有： 精神上的安静和减少活动有利于出血停止，所以让病人多卧床休息，协助病人取舒适体位，注意保暖。治疗和护理应该有计划的执行，让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完成日常生活活动，做好生活护理，如入厕、口腔清洁等。

吴娟娟（护师）由于消化道出血期病人应尽量卧床休息，所以对于老年患者我们应该注意防压疮，从而可以提出的护理诊断可以是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。所对应的护理措施有：定时翻身；使用水囊、水垫、气垫床；在压疮易发部位使用赛肤润等。

章莉护士长总结：通过这次护理查房，我们掌握了消化道溃疡发生的原因以及出血期的护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加熟练的掌握，经过指点，我们认识到了自身的不足之处。

第二篇：三级护理查房记录

三级护理查房

一、目的：

1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；

二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；

三、查房频次：每周查房1-2次。

四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。

五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列：

1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。

七、查房前准备：

1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。

2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。

八、具体做法：

1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。

患者，女性，40岁，入院诊断：

1、右侧外囊脑出血。

2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。

2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。

3、自理缺陷：与脑损伤有关。

4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长讲话。

3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家配合。

九、管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)XXX查房”。如需邀请相关专科护士会诊,要记录“请××专科的护士会诊”。会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。

第三篇：高血压三级护理查房

4月三级护理查房

一、时间：2015年4月28日16:00

二、地点：急诊科

三、主持人：章莉护士长

四、参加人员： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳

护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳

五、查房内容：高血压的护理

（一）病史汇报

患者刘华斌，4床，男，68岁，患者“复头晕，头痛10余年，再发加重1周”于2015年4月6日入院。现在见：患者神清，精神差，头晕、头胀痛痛时作，无视物旋转，无恶心呕吐。

测T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg

查体：患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。

（二）入院诊断

中医诊断：眩晕

肝阳上亢

西医诊断：高血压3级 极高危

（三）治疗方案

1、中医：平肝潜阳 清肝泻火

2、西医：脱水、扩管、降压对症治疗

（四）护理诊断

1、头痛 与血压升高有关

2、有受伤的危险 与头晕、视力模糊及意识改变有关

3、知识缺乏 缺乏高血压相关知识

4、潜在并发症 高血压危象、脑血管意外(五）护理措施 1.心理护理：

⑴鼓励患者表达自身感受。⑵教会患者自我放松的方法。⑶针对个体情况进行针对性心理护理。

⑷鼓励患者家属和朋友给予患者关心和可支持，鼓励患者增强信心。⑸解释高血压治疗的长期性、依从性的重要性，同时告诉患者一般预后良好。2.病情观察及护理：

⑴观察患者头痛情况，如头痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。

⑵观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。

⑶知道避免受伤的潜在维修间因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床档。

⑷服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况。⑸脑出血患者注意观察神志、生命体征。

⑹脑出血伴烦躁患者注意安全管理，必要时使用保护性约束具保护患者，避免受伤。3.用药护理：

⑴指导患者遵医嘱按时正确降压药物治疗。⑵密切观察患者用药后的效果及药物副作用。

⑶指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。

4.合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇饮食；补充适量蛋白质；限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等；摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因进食过饱，会增加心脏负担。

5.适度运动：根据体力适当活动，一般每周3~5次有氧运动，每次30~45min。6.生活方式：生活规律，忌烟限酒，保持心情舒畅。7.预防并发症：

预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症，⑴.避免危险因素：教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。⑵病情监测：定期监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现，以便早期发现、早期治疗。补充发言：

章莉护士长：高血压病指以体循环收缩压和（或）舒张压持续升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。成人收缩压大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒张压大于或等于95mmHg(12．6kPa)为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141-159mmHg(18．9-21．2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12．1-12．5kPa)之间，为临界高血压。

陶琼（副主任护师）：高血压重在生活调理，控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多 长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。

万艳芳（主管护师）增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。

卢毓（护师）：应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。头痛，头晕、头胀、颈部扳住感、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、烦闷、乏力、四肢麻木、心悸等。此外，还可出现身体不同部位的反复出血，如眼结膜下出血、鼻衄、月经过多，少数有咯血等。

熊妍（护师）：高血压危象在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。病人出现剧烈头痛、头晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发拌等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。

第四篇：三级查房制度

三级查房制度

为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。1.各级医师查房要求

1.1 住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。在正常工作日，必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见。完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

1.2 主治医师：带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见。决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。决定病人出院、转科、会诊等事宜。参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师（含副主任医师）参加诊治；疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇报并安排副主任以上医师查房。完善（副）主任医师查房前的相应准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、危重病例应及时提出自己的诊疗建议，1 并完成上级医师的各项指示。结合查房帮助下级医师提高医学理论，技术和操作水平，多做考核性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作质量。注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。以身作则，加强医患沟通，减少医患矛盾。

1.3 科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房不少于2 次。在正常工作日必须在新患者入院后72小时内完成三级查房。告“病危”患者发布病危通知后三天内必须每天有主任（含副主任）医师查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危患者抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法，讲解有关重点疾病的新进展，帮助提高下级医师的业务水平；经常关心和参加危重患者的抢救工作，听取医师、护士、患者及家属对医疗、护理的意见。检查医嘱、病历、各种记录、护理质量。分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向和联系方式，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。

2.查房要求

2.1 上级医师查房时，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片（可在PACS系统上展现），各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，结束一个病例查房时，要作出明确诊疗指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，标明“XXX 主治/主任医师查房”。上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签字。经治医师对所管辖患者的重大诊疗意见及病情突然变化，必须及时报告请示上级医师，作出正确处理。医嘱的增减修改必须在病程录上记录并陈述理由。

2.2 查房时各级医师要聚精会神，下级医师原则上不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决的问题。查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍需按上级医师指示执行。2.3 查房作风严谨，对患者要热情、亲切，加强与患者、家属的沟通。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。注意保护患者隐私，对预后不良的疾病，或对患者有精神刺激的情况，不应在患者面前谈论。但对上述病情必须向家属（委托人）明确告知。

2.4 查房时要体现文明礼貌，尊敬师长，下级医师未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情，上、下级医师各有正确的位置和正确态度。

3.各类病例查房要求

3.1 一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72 小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

3.2 危重病例：对重危患者发布病危通知后当日内应有副主任以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

3.3 疑难病例：指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有重要发现、并将导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例。每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

3.4 出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前进行三级查房。

3.5 急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观察室后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观患者入观察室后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在急诊留观患者入观察室后48 小时内进行查房。

3.6 急诊危重留观病例：应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。

4.三级查房内容

4.1 住院医师（包括进修医师、实习医师）：对新入院患者首次查房，应详细询问患者的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史），系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实 验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包含患者症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重患者应随时观察病情演变及救治效果。

4.2 主治医师：首次查房应包含对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应该注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。4.3 主任医师（含副主任医师）：首次查房应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

5.三级查房形式

5.1 上午正规查房：

5.1.1 上午正规查房是主要的查房形式，应携带病历夹或移动查房系统。科主任、主任医师（含副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

5.1.2 查房医师层次 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 住院、进修医师 主治医师 正、副主任医师

注：如病区医疗安排缺其中一个层次，原则上由上一级医师代替下一级医师查房，但下级医师不得代替上级医师查房。

5.2 查房时间：

5.2.1 住院、进修医师每日查房：7:30 时或晨交班后开始。5.2.2 主治医师每日查房：8:00 时开始。5.2.3 正、副主任医师查房：8:30 时开始。

5.2.4 上级医师提前查房时，下级医师需提前作好相应准备。5.3 查房纪律

5.3.1 查房时应维持病区的安静，任何人不能打扰或侵占查房时间（除抢救重危患 者、急会诊及手术等之外），查房时不会客，不接电话。

5.3.2 所有查房人员在查房时必须严肃认真，思想集中，注重仪态，除回答问题外应保持安静，不得闲谈和任意出入。

5.3.3 除查房医师外，其余任何人原则上不得翻阅病历夹。

6.下午交班查房

6.1 各病区由一位主治及以上医师带领下级医师查房。

6.2 查房时间：每日16 时至16:30 时（或按病区需要合理安排）。

6.3 重点检查重危患者、新患者、当天和明日手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。

6.4 检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。6.5 有危重患者须向当天夜值班医师床边交班，并书写病程记录和交班记录。6.6 下午交班查房，需填写日交班记录，并注明查房医师姓名。7.晚间值班查房

7.1 由当天值班医师负责带领实习医师进行。

7.2 查房时间：每日19:00 时开始，具体可按病区需要安排。

7.3 对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和明日手术患者、新患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。7.4 检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理。7.5 及时在病程记录和交接班本上记录患者病情和诊疗情况。7.6 对患者及家属所提出的问题耐心做好解释工作。8.晨间巡视查房

8.1 由值班医师负责带领实习医师进行。8.2 巡视时间在交班前。

8.3 重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。9.节假日查房

9.1 节假日上午8:00 时各科必须安排一名副主任职称者查房，危重患者科主任亲自查房。

9.2 对所管辖的重点查危重和新入院三天的患者，需做特殊处理的患者必须向值班医生作床边交班。

9.3 值班医师下午15:00 时应对本科患者巡房一次，重点掌握危重患者的病情变化，需 抢救的危急患者必须及时请示上级医师。

第五篇：护理查房

神经外科2016年7月护理大查房

2016年7月12日下午，我院护理部组织护理部专家在神经外科病区进行专科护理教学大查房，以检查促教学，此举受到年轻护士的欢迎。

可能很多人都会问：“护士为什么要查房？查房应该是医生的活！护士做好自己的本职工作就行了！”护士的“本职工作”到底是什么？就是单纯的打针、发药吗？严密观察患者病情变化、药物使用后的作用及不良反应，精准、熟练地操作各种现代化仪器，细致、耐心地做好患者和家属的健康教育等等工作，都需要不断地从临床工作中去学习专业理论知识和操作技能，而护理查房就是一种很好的学习形式。

查房主要形式有：行政查房即常规评价性查房和临床业务查房。

行政查房内容包括护理质量，尤其是危重患者的护理；服务态度及规章制度的执行情况；护理操作及护理记录；病房管理及安全隐患。

临床业务查房的内容将紧密结合临床实际工作，根据护理工作中现存的问题或者选择一些典型、疑难、罕见、死亡的病例，然后通过查房学习与具体病例相关的护理理论知识及技能，了解国内外护理新动态、新技术，改进护理工作中的不足。

临床业务查房前做到有计划、有准备、有目标，目的明确，重点突出。查房前将选择的病例公示，使全院护士了解查房的主体方向，可以有针对性地准备，不当班的护士都能积极踊跃地参与。整个查房通过查阅病历、护理查体、询问患者及家属的形式收集资料，然后提出患者现存的主要问题，给予的护理措施以及措施实施后的效果评价和需改进的地方。最后归纳总结查房所学习的相关理论知识及查房目标的完成情况。

护理部通过开展三级查房，可以解决护理工作中普通存在的问题，特别是一些疑难问题，促进护理工作的规范化和制度化。护士长的工作也更注重实效性，运用国内外护理的新概念、新技术、新业务改进一些陈旧滞后的护理工作。并且通过查房可以启发和督促护士钻研业务，充分发挥各级护士的主观能动性，挖掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，进一步提高整体护理质量。

我院为进一步提升护理人员的专科理论知识和技能，提高护理人员尤其是年轻护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，护理部加强对特色专科护理工作的检查力度，定期组织护理专家到病区进行教学大查房，并对检查结果进行详细点评，以达到教学指导，辩证施护的目的，更好地为病人服务。

在这次护理查房中，主持人潘一清及护士长马新勤，详细讲解了我神经外科的常见疾病，患者的常见症状体征及心理变化情况，针对这些患者的一些常规护理措施及有别去其他科室的特色护理服务，及护理中常见的问题及对于以后护理工作新进展的一切展望，取得了各位护理部专家的一致认可，并给予我们科室护理工作发展的许多很好的意见，让我们为医院的护理工作继续加油。

宿州市第一人民医院神经外科2016/7/14