宫颈上皮内瘤变护理查房

第一篇：宫颈上皮内瘤变护理查房

六月份护理查房

----宫颈上皮内瘤变的护理

查房日期：2016-6-13 主讲人：张青玉

参加人：于倩，杨晶，张艳君，张瑾，张晔，刘春娇，周妍等妇科护士 查房目的：

1.了解宫颈上皮内瘤变的定义及发病原因 2.了解宫颈上皮内瘤变的临床表现 3.了解宫颈上皮内瘤变术前术后的护理

患者姓名：朱红娟 性别：女 年龄：32岁

入院诊断：宫颈上皮内瘤变Ⅲ级

病历摘要：患者平素月经规律，LMP：2016.5.16.患者于入院前3+年出现阴道分泌物增多，色白，无明显异味，无腹坠腰酸等不适，未予诊治。患者于入院前51天因阴道分泌物仍较前增多，就诊于我院门诊，查宫颈TCT提示ASC-H,HPV16阳性，查阴道镜提示Ⅱ型转化区，宫颈病灶完全可见，粗点状血管，镶嵌。阴道镜下取活检提示（3-4点，6点，8-9点）CINⅢ级，累及腺体，P16(+),Ki-67(+)，12点慢性宫颈炎，可见不典型凹空细胞，符合HPV感染。现为求进步治疗收入院。患者自发病以来，无发热，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显减轻。

既往史：既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认外伤史，2012年剖宫产史。否认药物、食物过敏史。入院后查体：T:36.6℃，脉搏：108次/分，血压：136/97mmHg，呼吸：22次/分

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，体位自主，面容安静。

妇科查体：已婚型外阴，阴道畅，宫颈中糜，无接触性出血，子宫前位，质中，无压痛，双附件区未及明显异常。辅助检查：

宫颈TCT（2016.4.12我院门诊）ASC-H。HPV16阳性。

阴道镜下活检（2016.5.30我院门诊）（3-4点，6点，8-9点）CINⅢ级，累及腺体，P16(+),Ki-67(+)，12点慢性宫颈炎，可见不典型凹空细胞，符合HPV感染。

（2016.5.26我院门诊）阴道分泌物阴性。

根据以上评估，提出护理问题：紧张，焦虑，知识缺乏。给予患者的护理措施：

1.向患者介绍病室环境、主管医生、责任护士、病房的规章制度，做好入院宣教。与患者沟通时态度亲切，了解其心中的担忧，并对症进行开导。动员其家属对其进行心理支持，以排解患者心中的焦虑情绪。2.向患者及家属讲解疾病相关知识和治疗方法，耐心解答患者的疑问，使其对病情有一定的认识，缓解其对疾病的恐惧心理，增强病人战胜疾病的信心。

3.提供安静的睡眠环境，减少不必要的刺激。4.嘱患者进食营养饮食，保持大便通畅，多饮水。

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌症，术前给予患者备皮，嘱患者术日晨禁食水，更衣，于2016.6.6行宫颈锥切术，手术过程顺利，术后入复苏室观察4h后安返病房，精神状态好，BP117/68mmHg,会阴部干洁，无渗血渗液，保留尿管长期开放，通畅，尿色量正常，嘱患者保持会阴部清洁，术后给予补液对症支持治疗。患者术后拔除尿管后可自行排尿，取出阴道内填塞碘仿砂条创面无明显出血。术后护理问题及护理措施： 1.护理问题：疼痛

护理措施：1）协助患者取舒适体位

2）固定好尿管及输液管路，防止活动时牵拉带来的痛苦

3）观察会阴部伤口有无渗血渗液

4）护理操作中应集中精力，动作轻柔，减少病人的痛苦。2.护理问题：自理能力缺陷

护理措施：1）在自理能力恢复之前，加强协助

2）将日常生活用品及呼叫器放于患者伸手可及之处

3）鼓励患者早期下床活动，术后拔除尿管后可下床。3.护理问题：潜在并发症：有感染的危险

护理措施：1）嘱患者保持外阴清洁，遵医嘱给予外阴擦洗Bid。2）嘱患者床上翻身时动作轻柔，防止尿管受压、反折甚至脱出。3）加强巡视，监测生命体征。4）遵医嘱给予补液治疗。5）嘱患者多饮水，多排尿，保持尿管通畅，达到尿路自净目的。6）严格执行无菌操作，必要时遵医嘱使用抗生素。4.护理问题：知识缺乏

护理措施：1）对患者进行准确的自理能力评估，根据评估结果给予相应的护理措施。2）鼓励患者适当床上活动，定时翻身，拔除尿管后尽早下地活动。3）向患者讲解术后相关注意事项，做好饮食指导。

患者术后病理回报：慢性宫颈炎伴高级别上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级，手术切缘阴性。取出阴道填塞碘仿砂条创面无明显活动性出血。患者术后病情平稳，阴道出血少，于2016年6月13日出院。

出院宣教：

1.注意休息，保持外阴清洁。

2.观察阴道出血及排液情况，出血多随诊。3.术后一个月门诊复查。4.禁止性生活、盆浴2个月。5.卧床休息，按时服药。主查人问：1.宫颈上皮内瘤变的定义？

张晔答：宫颈上皮内瘤变（CIN）是子宫颈癌的癌前病变，包括子宫颈轻度、中度、重度不典型增生及原位癌。主查人问：2.宫颈上皮内瘤变发生的病因是什么？

张瑾答：人类乳头状瘤病毒感染、吸烟、微生物感染、内源性与外源性免疫缺陷。

主查人问：3.宫颈上皮内瘤变的临床表现？

周妍答：1）多数病例无自觉症状。2）白带增多、接触性出血及不规则阴道出血。3）妇科检查子宫颈表面可呈现糜烂状。主查人问：4.宫颈上皮内瘤变的术前术后护理？ 刘春娇答： 1）术前护理

(1)指导患者做好全面的身体检查，为宫颈锥切手术做好准备。(2)皮肤准备：会阴部备皮。

(3)阴道准备：手术前一日行阴道冲洗2次。(4)肠道准备：不需做肠道准备。

(5)尿道准备：手术前排空膀胱，将导尿管带至手术室。2）术后护理

(1)按静脉麻醉术后护理常规，患者保持平卧位至清醒。(2)严密观察生命体征(3)观察患者排尿情况。(4)宫颈残端的出血 小结：通过本次个案查房，我们对宫颈上皮内瘤变的定义、病因、临床表现以及术前术后存在的各种护理问题有了一定的了解，并能给予相应的护理措施。希望今后丰富大家的知识领域，对各种疾病存在的护理问题能有相应的护理。

第二篇：神内护理查房

护理查房

时间：

****年**月**日

地点：神经内科 主持：范老师

主讲： 参加人员：

病历介绍：

神内 5床 江某 男 82岁 177109 诊断：

1、脑梗塞

2、型糖尿病

3、冠心病：心房纤颤

4、右膝部皮肤软组织挫伤

患者因晕倒于地不醒人事于2012-06-22收入我院。患者于今日凌晨3:30左右晕倒于地，不醒人事，大声呼唤后开始能睁眼，后呼之不应，无口吐白沫，无四肢抽搐，无发热。糖尿病史5年并予口服降糖药治疗，具体用药不祥，血糖控制尚可。冠心病：心房纤颤病史5年。有脑梗塞史，遗留四肢活动不利。诊断为“糖尿病、脑梗塞、冠心病”给予对症治疗，查指尖血糖：7.8mmol/L，心电图：房颤伴传差，头颅CT：左侧顶叶梗塞，双侧放射冠状腔隙性脑梗塞，脑室旁白质疏松。脑萎缩。为进一步诊治，以“糖尿病、脑梗塞、冠心病”收入我科。入院予对症治疗，患者病情尚稳定，嘱多活动右侧肢体，四肢功能锻炼。入院体查：T：36.6

P：90次/分

R：20次/分

BP：150/90mmHg 护理措施：

1按神经内科一级护理常规护理

2密切观察生命体征变化，检测血糖、心电图变化 3注意安全、防止坠床、防止跌倒

4做好心理护理，多与病人沟通，嘱绝对卧床休息

5密切观察病情变化定时巡视病房发现异常，及告医生。 6协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。

7做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。

8心理护理

多于病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，消除其紧张情绪，避免情绪激动，多于大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心，使其增强战胜疾病的信心。9生活护理（1）病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢增强食欲及各器官的功能。（2）供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食，做好口腔清洁的护理。（3）病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。（4）注意保暖，防止受凉。

康复期护理

指导患者坚持患侧肢体功能训练，以促进肢体的功能恢复。保持床位整洁、干燥、防止感觉障碍的身体部分受损。给予肢体按摩和被动运动。协助翻身，每2小时1次，防止发生褥疮。疾病介绍

脑梗塞

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致你脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

临床表现

先兆症状： 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心、血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

（1）血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。

（3）较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或/及Horner氏综合征，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同 侧Horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。

（4）如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。

脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：

（1）起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。（2）头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。（3）脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。（4）有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。腔隙性脑梗塞系大脑动脉的深支闭塞所致的脑干和大脑深层非皮层部位的小梗塞灶。主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质。据中国研究腔隙病灶上界为20mm更能反应腔隙的实际大小情况，认为超过此限者为巨大腔隙，临床少见。高血压是本病的直接原因，据统计合并高血压者达90%。

糖尿病

是一组由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致心脏、肾、眼、神经、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性严重代谢紊乱。

临床表现

糖尿病基本症状为三多一少：多食；由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状。糖尿病环境因素态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达1～1.5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。多尿：尿量增多，每昼夜尿量达3000～5000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。消瘦：体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显..冠心病

是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状性动脉性心脏病。

临床表现

临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。

心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。心肌梗塞的表现为：（1）突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；（2）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微； 3）皮肤湿冷、灰白、重病病容；（4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。

补充

第三篇：2月肾内护理查房

护理查房

时 间：2017年x月x日 地 点：肾内科病房 查房人：护士长——刘xx 参加人员：肾内科全体护士、大内科护士长、实习护生4名 内 容：一例尿毒症合并脑出血病人的护理查房

护士长——刘xx：慢性肾衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。今天，我们对一例尿毒症合并脑出血的病人进行护理查房，首先请责任护士王丹汇报病史，并根据患者的病情提出护理诊断及护理措施。

责任护士—王x：患者卢xx，25床，男，40岁，住院号：170446x。患者因“突发嘴角抽搐15天，加重伴左侧肢体乏力14天”，于2017年2月12日16时10分急诊平车推入病房。入院时患者神志清楚，精神差，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体乏力，小便少，不足100ml/天，大便2-6次/天不等，黑色稀便，肛周皮肤糜烂。入院时院外已置入PICC导管1根，通畅在位。1 入院时跌倒/坠床、压疮风险评估为高危，自理能力评估为重度依赖。头颅CT示：右侧基底节脑出血，右侧脑室及第三、四脑室积血。肾功能（4项），无机元素测定：钾5.60mmol/L↑，磷4.36mmol/L↑，尿素氮50.80mmol/L↑↑，肌酐1412umol/L↑↑，尿酸684umol/L↑，血常规五分类：白细胞计数11.0*10^9/L↑，血红蛋白浓度75g/L↓，中性粒细胞百分比89.6%↑，血小板数目304*10^9/L↑，淋巴细胞百分比7.1%↓，中性粒细胞数目9.86*10^9/L↑。入院诊断：1.右侧基底节脑出血破入脑室；2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；3.肾性贫血；4.高血压病；5.肺部感染；6.肺结核；7消化道出血。根据患者病情提出了以下护理诊断，并积极采取了相应的护理措施：

护理诊断1：头痛——与脑出血、透析失调、颅内压增高有关 护理目标：头痛减轻或缓解。

护理措施：①遵医嘱运用止痛药。②减慢透析血流速度，缩短透析时间。③遵医嘱规律透析。④分散注意力，告诉病人放松心情的方法，如深呼吸等。⑤适当抬高床头，降低颅内压。

效果评价：患者头痛缓解。

护理诊断2：自理缺陷——与卧床、肢体乏力有关

护理目标：患者能适应自理能力降低的状态，生活需要得到满足。护理措施：①鼓励患者从事部分自理活动和运动。②给予协助日常生活护理。③床旁呼叫器放在易取处，随时予以协助。④日常用物放在患者伸手可及处。⑤及时提供大小便器。⑥按摩和被动运动患肢，鼓励患者逐步完成各项自理活动。

效果评价:患者卧床期间日常生活能够得到满足。

护理诊断3：皮肤完整性受损——与卧病在床，肢体乏力，营养不良有关

护理目标：肛周皮肤受损处好转。

护理措施：①保持肛周皮肤清洁干燥，如有大小便污染，及时更换、清洗。②肛周每日喷伤口护理膜2-3次。③保持床面平坦、清洁、柔软。④避免局部组织长期受压，定时翻身，必要时使用减压贴、翻身枕。⑤加强营养，每日补充新鲜有营养的食物，保持大便通畅。⑥勤换内衣，每日更换一次，一旦潮湿应立即更换，应穿棉质柔软宽松的衣物，吸汗而不刺激皮肤。

效果评价：目前肛周皮肤糜烂好转，受压皮肤完好。护理诊断4：躯体移动障碍——与脑出血引起的肢体乏力有关 护理目标：患者卧位舒适，能配合进行肢体功能锻炼。护理措施：①遵医嘱运用厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平控制血压。②保持良好的心态，避免过于激动，保持心态平和。③协助其每2小时翻身一次，每日3-4次做四肢的主动和被动运动锻炼。④保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。⑤脑出血恢复期鼓励并协助患者做渐进性运动。

效果评价：住院期间患者积极配合肢体功能锻炼，生活活动能力有所提高。

护理诊断5：营养失调——低于机体需要量，与消化道出血有关 护理目标：患者食量有所增加。

护理措施：①协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。②宜进食低盐高效价蛋白质食物，少食多餐，每日3-5餐。③限制钾、磷的摄入，避免食用高钾蔬菜及水果，如：菠菜、菇类、香蕉、橘子。④摄入适量的热卡，应多摄取不饱和脂肪酸，如植物油，可降低胆固醇，以免加重动脉硬化。⑤给病人提供充足的进餐时间。⑥在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。护理评价：患者营养状态有所改善。

护士长——刘xx：责任护士提出的护理诊断恰当，措施有力，病人目前病情好转，但护理诊断不全，请大家补充。

护士——刘xx：补充护理诊断6：感染——与卧病在床，抵抗力低下，置入PICC有关

护理目标：肺部感染得到控制，避免其他感染发生。

护理措施：①定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予鼻导管吸氧1-2L/h。②注意保暖，防止上呼吸道感染。③勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。④保持PICC处皮肤清洁干燥，每周换药2次。⑤保持病室干净整洁，定期通风消毒。⑥严格执行无菌技术操作，做好口腔护理及会阴部护理。⑦监测体温，遵医嘱使用抗生素。效果评价：肺部感染有所好转，无其他感染发生。

护理组长——代xx：补充护理诊断7：知识缺乏——缺乏疾病的相关知识

护理目标：患者及家属能了解疾病的相关知识。

护理措施：①向病人讲解疾病发生的原因及诱因。②指导病人注意休息，避免劳累，保持心情愉悦。③介绍疾病相关用药的注意事项、使用方法及副作用。④教会患者自我检测体重、血压、尿量的方法。

效果评价：患者能自述疾病的相关知识。

护士长——刘xx：大家发言积极，补充完善，内容正确。该病人入院后，一直在做血液透析，左前臂建立有动静脉內瘘作为透析通道，其护理至关重要。那什么是动静脉內瘘？动静脉內瘘病人的护理措施有哪些？

护理组长——代xx：动静脉內瘘是血液透析患者的“生命线”，是维持血液透析患者长期使用的永久性血管通路。內瘘病人的护理:

1、保持內瘘清洁干燥。

2、透析前用肥皂水清洗穿刺部位的皮肤。

3、每天或出现低血压、眩晕后应触摸內瘘震颤情况。

4、內瘘侧不能负重。

5、睡觉不能压迫內瘘侧肢体。

6、不要在內瘘侧肢体测血压、静脉注射。

7、发现內瘘有感染症状和杂音、震颤改变及时报告 4 医生。

8、內瘘伤口愈合后可用止血带在吻合口上方轻轻加压，30分钟松开一次，每天重复几次。

护士长——刘xx：病人用了“苯磺酸左旋氨氯地平片”、“ 厄贝沙坦”它们的主要功效、常见的不良反应、禁忌症分别有哪些？

护士——黄xx：

1、苯磺酸左旋氨氯地平片的主要功效：治疗高血压病，可单独使用本品治疗也与其它抗高血压药物合用。治疗慢性稳定性心绞痛及变异心绞痛，可单独使用本品治疗也可与其它抗心绞痛药物合用。最常见的不良反应是头痛和水肿。禁忌：对二氢吡啶类钙拮抗剂类药物过敏者和该品任何成份过敏者禁用。

2、厄贝沙坦的主要功效：治疗原发性高血压。常见不良反应是头痛、眩晕、心悸。禁忌：对本品过敏者，孕妇、哺乳期妇女禁用。

护士长——刘xx：同时病人也用了“碳酸氢钠”，其主要作用是什么？

护士——王x：碳酸氢钠的主要作用：适用于胃酸过多、消化不良及碱化尿液等；静脉给药用于酸中毒。

护士长——刘xx：大家回答得非常正确。患者卢海平近几次透析均因为头痛提前结束透析，该患者肌酐达1400多，应诱导透析；原因是肌酐尿素氮高，毒素快速清除，血液溶质浓度快速下降，血 5 浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织快速转移，颅内压增高，颅内PH值改变。

我们知道世界肾脏病日是：3月第二周星期四，目的是提高人们对慢性肾脏疾病及其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识：让人们认识到早期检测和预防慢性肾脏病是目前急切需要解决的问题。及早诊断、积极预防、及时有效治疗。慢性肾脏病（CKD）管理我们应知道： CKD高危人群界定,CKD的早期信号的识别, CKD筛查的基本流程,降低CKD危险因素,延缓CKD进展的干预治疗措施。

通过今天的查房，大家进一步巩固了尿毒症，脑出血、慢性肾脏病、PICC、內瘘、部分药品等相关知识，护理措施经验交流也很充分，必定会促进我科护理业务水平的发展！谢谢大家的积极参与！

大内科护士长——杜xx：今天的护理查房组织得非常成功，通过补充回答，护理诊断恰当、完整，措施有力，取得满意效果。大家回答问题积极、主动、大胆，值得发扬！不足之处：责任护士汇报病例不够详细，重点未完全突出，查体不够仔细，方法欠缺，希望在以后的查房过程中加以完善。

第四篇：颅内高压症护理查房

内容：颅内高压症的观察及护理 地点：

主讲人：

时间：2012/12/15 参与人员：

病人基本信息：

伍继发，男，62岁，因头晕，呕吐，呕吐成喷射状，紧急送往我科。

定义：

颅内高压症（intracranial hypertension，ICP）是一种临床上常见的神经系统合并症，许多神经内科、神经外科和非神经系统障碍性疾病，最终都可能以颅内高压症为主要的表现。急剧的颅内压增高常危及患者的生命，需要明确病因、刻不容缓，紧急救治。一．颅内压：颅腔内容物对颅腔壁上产生的压力。颅内压形成的条件：颅腔密闭，颅壁无弹性。二．颅内高压症的概念： 1．正常颅内压

成人 ：80-200 mmH2O(5-15 mmHg)

儿童 ：40-100 mmH2O(2.5-7.5 mmHg)2．颅内高压症

成人：﹥200mmH2O(15mmHg)儿童：﹥100mmH2O(7.5mmHg)3．脑灌注压

脑部具有自动调节脑压的功能，以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压（CPP）＝平均动脉压（MAP）－ 颅内压（ICP），脑灌注压在50～150mmHg（1 mmHg约等于13.6mmH2O）的范围内，脑能够维持正常的脑血流量需求。平均动脉压的下降，或者颅内压的增高，都会引起有效脑灌注压的迅速下降。当脑灌注压低于50mmHg时，脑的自动调节能力即失去代偿，脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降，脑功能就会遭受到损害。三．颅内高压症的发生原理

颅内压力的调节与代偿--Morno-Kellie原理：

l颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物的体积也基本保持稳定。若脑、脑脊液、血液三者中，某一种的体积增大或增加，其它两种内容物的量则相应减少，实现颅内压在一定限度内，保持正常的平衡状态。

当某种原因引起颅腔内容物的体积与量发生变化，有所增大时，机体通过自动调节以适应已发生的变化。

颅腔容积 = 脑组织体积 + 脑血容量+ 脑脊液量

1400

1250

75（ml）

↓

↓

↓

基本不代

可部分代偿

可完全代偿

颅内容积代偿能力约为 8-10% 1．脑血流量(ml)

100g/min

全脑血流量 正常

54-65

700-1200 维持最低代谢

400 脑血管内血容量

﹥45 四．颅内高压的常见病因 1． 颅内容物体积或量增加

（1）脑体积增加：脑水肿（外伤，炎症，缺血缺氧，各种中毒等）

（2）脑血容量增加：CO2蓄积碳酸血症；丘脑下部，鞍区或脑干部位植物神经中枢或血运动中枢受到刺激等

（3）脑脊液量增加：吸收障碍，循环受阻，分泌增多—脑积水

（4）颅内占位性病变：颅内血肿，肿瘤，脓肿，寄生虫病等 2．颅腔容积缩小

（1）大片凹陷骨折使颅腔变窄

（2）狭颅症或颅缝早闭 五.临床表现

1.头痛，是颅内高压最常见的症状，颅内压愈高，头痛愈明显，多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时，常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈，坐立不安，往往伴有喷射性呕吐。

2.呕吐，一般与饮食无关，呕吐前有或无恶心，常呈喷射性，且多伴有剧烈头痛、头昏，头痛剧烈时呕吐症状也较重。

3.视力障碍，表现为一过性黑朦，逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿，静脉扩张、出血。压迫时可表现复视，急性颅内高压可无视乳头水肿表现.4.意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷。

5.癫痫或肢体强直性发作。

6.生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。

7.脑疝的表现，颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.（1）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），同侧动眼神经麻痹，表现为眼险下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，不同程度的意识障碍，生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现病理反射。

（2）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），后颈部及枕部疼痛，颈肌强直，强迫头位嗜睡，意识障碍，大、小使失禁甚至深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，呼吸深慢或突然停止。六.辅助检查

（1）腰穿测压，在Ｌ2～3间隙穿刺测压，若压力>I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可确诊。疑有脑疝形成者，不宜做腰穿。

（2）颅内压监测：是将导管或微型压力传感器探头安置于颅腔内，导管与传感器的另一端与 ICP 监护仪连接，将 ICP 压力动态变化转为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录器连续描记出压力曲线，以便随时了解 ICP 的一种技术。较腰穿测压准确，可动态了解颅内压变化。

a.轻度升高.压力为2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。

b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。

c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。

（3）脑血管造影、CT和磁共振等可间接诊断颅内高压。七.治疗

治疗的原则主要是迅速解除引起颅内高压的病因和有效控制颅内压力，后者实际上就是对抗脑水肿、肿胀的处理。急性颅脑外伤的病人无论是否接受手术治疗，几乎都需要进行一系列防治颅内高压的非手术治疗措施，尽量将颅内压维持在正常范围（90-200mmH2O，即0.88-1.9kPa，即6.6-14.7mmHg）以确保脑组织正常的血流量（54-65ml/100g/min）和脑灌注压（10.3kPa＝77mmHg）。如果脑血流量少于32ml/100g/min、脑灌注压低于5.3kPa,则脑功能即将衰竭。

减轻脑水肿 于短时间内由静脉注入高渗药物，使血液渗透压升高，利用血液和脑细胞的压力差，使肿胀的脑细胞内外水分迅速进入血液，通过尿液排出体外，从而缩小脑组织的体积，达到降低颅内压目的。

⑴ 首选高渗脱水剂 临床常用20%甘露醇，它是国内外临床疗效肯定、应用最为广泛的渗透性脱水剂；主要通过静脉注射后，引起渗透性脱水，缩小脑容积降低颅内压。甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增，降低红细胞比容和血黏度，增加脑血流量和脑氧释 3 放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调节状态，后者的状态完整时，甘露醇输入后能诱导脑血管收缩，维持恒定的脑血流量，使颅内压显著降低；但在脑的自身压力调解功能丧失的情况下，甘露醇输入后反而增加脑血流量，降低颅内压的作用很轻微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学，具有清除自由基的功能。用药期间应该密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量减少，则提示需要减药或停药，不宜长期使用，何时停药视临床改善情况而定，连续用药最好不超过1周。

滴注甘露醇的继发作用是由肾脏清除使自由水大量丢失，血清渗透压升高，细胞内水分转移到细胞外，引起较持久的细胞内脱水。大量水分进入血液使血黏度降低，脑脊液短暂性增加，又可使血管反射性收缩及脑血容量下降。随着颅内高压症时间的延长，在各种因素的作用下，病变区域的血-脑屏障可能逐渐出现功能障碍、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量较小，很易透过受损的血-脑屏障进入水肿区，反复使用可在局部蓄积，加重局部血管源性水肿，引起颅内压反跳性增高。过度使用脱水剂可造成脑细胞脱水萎缩，进一步加重神经功能损害，加重病情。尤其是血清渗透压>320mOsm/kg时，还可加重充血性心力衰竭、循环血量不足、低钾血症，长期使用后的高渗状态和急性肾小管坏死等。

在颅内压的监护下，甘露醇的给药方式，应改为不定时，不定量使用，随时调整甘露醇的一次用量、间隔时间及滴速。

甘油果糖也是疗效确切的降颅压药，无甘露醇的副作用，但作用相对缓慢，不宜紧急时使用。有心、肾、肺功能不全者宜选用10%甘油果糖注射液，但脱水降颅压作用不及甘露醇。

⑵ 髓袢利尿剂 此类药物促进肾脏排尿、排钠，能抑制脑脊液生成、减轻胶质细胞肿胀、减少细胞外液的钾离子浓度，增强高渗药物的降压作用。常用药物为呋塞米（速尿），静脉注射，作用较温和。它与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量与延长用药间歇时间。还可使脑脊液生成减少40％～70％。呋塞米是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制剂，以防后二者使血容量增加、心脏负荷过重。亦可与甘油果糖联合用于有心、肾、肺功能不全的颅内高压症患者。

⑶ 胶体脱水剂 如人白蛋白、冻干血浆、植物蛋白制剂β-七叶皂甙钠，可单独或与其他脱水剂联合应用。

白蛋白与速尿联合应用，使患者保持轻度脱水状态，既可吸收水分进入血管导致脑组织脱水，又可利尿，比单用速尿或甘露醇好。

近年来有人提出用白蛋白与/或低分子右旋糖苷静脉注射使血液稀释，降低血黏度，使红细胞压积降至正常，对脑组织供血供氧最佳。白蛋白还能与血液中的金属离子相结合，减少氧自由基对脑的损伤作用。

心功能不全者忌用高渗脱水剂；肾功能衰竭时不宜应用脱水疗法；休克者应先提高血压再用脱水剂；伴低蛋白血症者应先给予白蛋白或浓缩血浆后，再酌情用脱水剂。渗透疗法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降导致休克；可引起电解质紊乱；少数可致血尿、溶血。此外，反复使用高渗脱水剂可产生全身性高渗透压。

2．降温和止痉 对发热的患者应给予退热药物或冰毯降温，因感染引起发热者应根据致病原合理选择抗生素治疗。

低温疗法可降低脑耗氧量、减少脑血流量、降低颅内压、减轻脑水肿。因此有效的降温和止痉（如人工冬眠）也很重要。随着监控技术的发展，低温对心脏的副作用也在减少。全身低温比头局部低温能更有效地降低脑部温度，低温疗法已成为治疗重症颅内高压症的重要手段之一。

3．激素 肾上腺皮质激素和地塞米松亦有降低颅内压的作用，前者对血管源性脑水肿疗效较好，但不应作为颅内高压症治疗的常规用药。地塞米松降低颅内压主要是通过减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞等作用来实现。激素降低颅内压的作用较高渗脱水剂慢而弱，当原发感染的病原不明或不易控制时要慎用激素。

4．应用镇静止痛药 适当的应用镇静止痛药物是颅内压增高症的重要辅助治疗手段。镇静药作为控制颅内压的关键性因素常被人们忽略，颅内压代偿功能下降的患者用力屏气使胸内压、颈静脉压增加即可增加颅内压，焦虑、恐惧可提高脑代谢率使颅内压增高，给予镇静药是必要的。苯二氮卓类能使脑氧代谢和脑血流量下降，但对颅内压影响不大。应选择对血压作用最小的镇静药物，还要注意对低血容量的纠正，以防血压过度降低。异丙酚是一种理想的静脉注射镇静药，其作用时间短，不影响患者的神经系统检查，还有抗癫痫、清除自由基的作用。

5．适当控制血压 安静状态下，降血压可使颅内压平行下降。如脑灌注压低于150mmHg，颅内压大于280mmH2O，可用短效降压药使脑灌注压降至100mmHg，应注意勿使脑灌注压降至50mmHg以下而诱发脑血管反射性扩张及颅内压升高。因硝普钠可直接扩张脑血管使颅内压增高而禁用，拉贝洛尔和尼卡地平有利于控制颅内压增高患者的血压。如脑灌注压低于50mmHg，可用血管加压药如多巴胺，通过减少脑血管扩张和降低脑血容量而达到降低颅内压目的。

6．过度换气：迅速将PCO2降至25～30mmHg，几分钟内即可降低颅内压。用机械辅助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通气次数(16～20次/min)可达到过度换气，造成呼吸性碱中毒，使血管收缩及脑血容量减少而降低颅内压。颅内压平稳后，应在6～12h内缓慢停止过度换气，突然终止可引起血管扩张和颅内压反跳性增高。该法不适用于成人呼吸窘迫综合征和限制性肺通气患者。

7．手术治疗 急性颅内压增高应做CT或MRI检查确定血液、脑脊液和水肿组织的病理容积。手术治疗方法包括切除颅内占位性病变、脑脊液引流和颅骨开瓣减压手术。脑 5 室引流对恢复脑脊液的正常循环具有重要意义，最简单的手术是脑室持续引流，可直接放出脑脊液，使脑室缩小，达到降颅压目的。要防止感染，避免引流管堵塞。脑室引流或脑脊液分流术是缓解严重颅内高压症的重要手段。若发生脑疝可酌情行减压术。要充分运用好去颅骨瓣减压手术，在内科保守治疗失败的情况，不要忘记这是最好的降颅压手段之一。

总之，对颅内高压症的治疗，首先考虑药物治疗，必要时再辅以其他治疗方法，手术治疗只是最后的手段。急性颅内高压症患者的治疗，应个体化，不同情况选择合适的方法，疗程不宜过长，并注意药物的毒、副作用。颅内高压症治疗期间，宜保持机体在轻度脱水状态，若生命体征平稳，意识清楚，应逐渐减少脱水剂的用量或停药。除了脱水剂的使用外，还应注意全身综合治疗，特别是对其他并发症或伴发症的控制。脱水剂治疗期间还应监测血浆渗透压、血浆粘度、血红蛋白含量、血细胞比容等。如果渗透压过高，血液浓缩，粘度增加，会加重缺血性脑损伤，甚至诱发其他重要脏器功能的损害。八.护理

1、一般护理

1）体位 抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。应避免头部过高或颈部衣带过紧、头部位置不正和患者躁动不安现象，以防颅内压增高。2）给氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

3）饮食与补液 控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。4）病情观察 密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。

5）生活护理 满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。

2、防止颅内压骤然升高的护理

1）休息 劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内压。

2）保持呼吸道通畅 及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气道；防止劲部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。

3）避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。应避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水治疗，常出现大便干结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；禁忌高压灌肠。

4）协助医师及时控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。

3、症状护理

1）高热 及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。

2）头痛 适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免使头痛加重的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。

3）躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。4）呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。

4、脱水治疗的护理 脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔。

第五篇：护理查房

神经外科2016年7月护理大查房

2016年7月12日下午，我院护理部组织护理部专家在神经外科病区进行专科护理教学大查房，以检查促教学，此举受到年轻护士的欢迎。

可能很多人都会问：“护士为什么要查房？查房应该是医生的活！护士做好自己的本职工作就行了！”护士的“本职工作”到底是什么？就是单纯的打针、发药吗？严密观察患者病情变化、药物使用后的作用及不良反应，精准、熟练地操作各种现代化仪器，细致、耐心地做好患者和家属的健康教育等等工作，都需要不断地从临床工作中去学习专业理论知识和操作技能，而护理查房就是一种很好的学习形式。

查房主要形式有：行政查房即常规评价性查房和临床业务查房。

行政查房内容包括护理质量，尤其是危重患者的护理；服务态度及规章制度的执行情况；护理操作及护理记录；病房管理及安全隐患。

临床业务查房的内容将紧密结合临床实际工作，根据护理工作中现存的问题或者选择一些典型、疑难、罕见、死亡的病例，然后通过查房学习与具体病例相关的护理理论知识及技能，了解国内外护理新动态、新技术，改进护理工作中的不足。

临床业务查房前做到有计划、有准备、有目标，目的明确，重点突出。查房前将选择的病例公示，使全院护士了解查房的主体方向，可以有针对性地准备，不当班的护士都能积极踊跃地参与。整个查房通过查阅病历、护理查体、询问患者及家属的形式收集资料，然后提出患者现存的主要问题，给予的护理措施以及措施实施后的效果评价和需改进的地方。最后归纳总结查房所学习的相关理论知识及查房目标的完成情况。

护理部通过开展三级查房，可以解决护理工作中普通存在的问题，特别是一些疑难问题，促进护理工作的规范化和制度化。护士长的工作也更注重实效性，运用国内外护理的新概念、新技术、新业务改进一些陈旧滞后的护理工作。并且通过查房可以启发和督促护士钻研业务，充分发挥各级护士的主观能动性，挖掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，进一步提高整体护理质量。

我院为进一步提升护理人员的专科理论知识和技能，提高护理人员尤其是年轻护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，护理部加强对特色专科护理工作的检查力度，定期组织护理专家到病区进行教学大查房，并对检查结果进行详细点评，以达到教学指导，辩证施护的目的，更好地为病人服务。

在这次护理查房中，主持人潘一清及护士长马新勤，详细讲解了我神经外科的常见疾病，患者的常见症状体征及心理变化情况，针对这些患者的一些常规护理措施及有别去其他科室的特色护理服务，及护理中常见的问题及对于以后护理工作新进展的一切展望，取得了各位护理部专家的一致认可，并给予我们科室护理工作发展的许多很好的意见，让我们为医院的护理工作继续加油。

宿州市第一人民医院神经外科2016/7/14