文件规范

第一篇：文件规范

东莞理工学院城市学院第六届学生会文件规范

说明：各系、各部门每次上交的文件要按照以下文本格式整理后上交到院学生会办公室存档；各系、各部门在每次活动结束之后一周之内按照以下文本格式整理后，将活动方案、工作总结、相关文件和图片、相片上交到院学生会办公室。逾期或不按以下文本格式要求的文件不予存档；如有表格之类要上交的可不按下列要求整理。

一、纸幅规格

各类新建材料和各级综述材料一般应使用A4型，特殊情况可适当放大或缩小。

二、版面规格

（一）页边距：上25mm，下20mm，左25mm，右25mm

（二）排 版：从左至右横排

（三）印 刷：双面印刷

（四）装订线：左侧装订

三、字体规格

段落标题应分行拟写，标题后不得使用标点符号。

（一）WORD文档

1、存档标题：小二号宋体(加粗)城市学院

2、一级标题：三号仿宋_GB2312（加粗）城市学院

3、二级标题：小三号仿宋_GB2312（加粗）城市学院

4、三级标题：四号仿宋_GB2312（加粗）城市学院

5、存档正文：四号仿宋_GB2312 城市学院

（二）EXCEL表格

1、存档标题：18号宋体（加粗）

城市学院

2、一级标题：16号宋体（加粗）城市学院

3、二级标题：15号宋体（加粗）城市学院

4、三级标题：14号宋体（加粗）城市学院

5、存档正文：12号宋体 城市学院

四、段落结构层次

段落结构层次一般不超过四层，层级序号应使用下列数字标识。

（一）第一层：一、二、三、……

第二篇：文件规范格式

文件的规范格式

（摘自2013年修订的《文件统一管理办法》）

一、文件适用范围

除集团红头文件，及文件所属体系对文件格式有严格要求的，其他没有格式要求的文件一律按本规定执行。

1、集团红头文件作为特殊文件已有固定的格式和要求，不再做其他要求。

2、有体系要求的文件，因为认证需要的特殊性，必须按体系要求执行

3、除红头文件和体系文件之外的其他没有要求的文件按本规定执行。

二、文件的标题格式

文件标题要居中，左、右侧各缩进0字符，段前、段后0行，宋体，二号，加粗，行距为25磅。

三、编号要求

文件编号必须具有唯一性。格式要求：居中，左、右侧缩进0字符，段前、段后0行，仿宋，小四号，行距25磅。

四、正文格式要求

1、正文格式要求

仿宋，四号，行距25磅，对齐方式两端对齐，左、右缩进0字符，首行缩进2字符（禁止用空格代替），段前、段后0行，行距25磅；字符间距为100%，标准间距（行距可根据实际情况进行调整）。

2、页码要求

上、下、左、右边距均为2CM；页码采用X/Y形式，页眉1.1CM，页脚1.4CM。

3、记录表格要求

所有记录标题必须有单位名称。其他根据实际情况进行调整，要求整齐、美观即可。

4、正文内容顺序号形式

一、--（加粗）

（一）------

1、------

（1）------共为四层，如内容层次较多，则第五层采用“①--”形式，各层次之间结尾标点要求一致。

5、附件位臵

附件在正文之后（一般是正文后空一行）、发文单位署名之前标注。

五、结尾落款格式要求

1、落款要求

落款单位写单位全称，多个单位共同起草的，单位名称中间用空格隔开；落款日期：XXXX年X月XX日，年月日统一用阿拉伯数字书写；字体要求仿宋，四号，行距25磅。

2、抄报

楷体、五号，行距15磅，告知上级姓名加职务

3、抄送

楷体、五号，行距15磅，报送人姓名或单位。

4、发至

楷体、五号，行距15磅，根据文件发放范围合理书写，同级别单位（职务）用顿号隔开，不同级别单位（职务）用逗号隔开。

5、起草人

楷体、五号，行距15磅，打印文件起草人姓名。

6、审核人、批准人

楷体、五号，行距15磅，审核人、批准人手签姓名（二者可为一人）。

六、附件要求

“附”字前空两字符，只有一个附件时，用单字“附：”即可，附件名称后不加标点

附件页样式：附件首页左上角标明“附件：”（多个附件应按顺序标明“附件×:”）,附件标题前后必须相一致。

七、表格式文件制作标准：

1、文件大标题：字体大小20号，宋体，加黑 一级标题：字体大小16号，宋体，加黑

二级标题：字体大小14号，宋体，加黑

文件正文：字体大小12号，仿宋，文件内容一般为剧中，如文件内容较多时要左端对齐。

文件编号：字体大小11号，仿宋

2、文件页边距：一般情况下上下左右页边距为1.8cm，在文件内容较少的情况下，可将上下页边距调整为2cm，页脚为：0.8cm。页面剧中方式为：水平剧中

3、文件中如需标注计量单位，可在表格右上角左端对齐，字体与正文相同。

4、在统一表格内统一项目保留的小数位数要一致。除财务报表外尽量不用千位符，如需确实使用表格中要统一。

5、表格中的行高、列宽根据文件内容适当调整，整体要协调、美观。

6、落款格式按照文件的格式执行。

第三篇：各种文件规范

○1江苏省相关工程计价表《江苏省建筑与装饰工程计价表》、《江苏省建设工程工程量清单计价项目指引》、《江苏省建筑工程费用定额》（2009年）等；

○2常建[2009]116号文件（关于贯彻《建设工程工程量清单计价计价规范》（GB50500-2008）和2009年《江苏省建设工程费用定额》的通知）；

○3苏建价（2009）40号关于《建设工程工程量清单计价计价规范》（GB50500-2008）的贯彻意见；

○4苏建价（2009）107号关于颁发《江苏省建设工程费用定额》的通知；

○5武建发【2009】41号关于转发《关于印发〈常州市建设工程施工招投标招标控制价管理暂行办法〉的通知》的通知；

○6苏建价（2008）67号《关于加强建筑材料价格风险控制的指导意见》等等； ○7常建（2007）185号《关于我市建筑工程使用预拌砂浆调整相关计价定额的通知》；

○8苏建价（2011）812号文《关于调整建筑、装饰、安装、市政、修缮、仿古建筑及园林工程预算工资单价的通知》；

○9常工价〔2012〕4号，关于取消建设工程造价中建筑安全监督管理费的通知。

建筑地基基础工程施工及验收规范 GB50202-2002

地下防水工程施工质量验收规范 GB50208-2002

砌体工程质量验收规范 GB50203-2002

混凝土结构工程质量验收规范 GB50204-2002

屋面工程施工质量验收规范 GB50207-2002

建筑地面工程施工质量验收规范 GB50209-2002

建筑装饰装修工程质量验收规范 GB50210-2001

建筑节能工程施工质量验收规范 GB50411-2007

建筑工程冬期施工规程 JGJ104－97

钢筋焊接及验收规程 JGJ18-2003

钢筋机械连接通用技术规范 JGJ107-96

塑料门窗安装及验收规程 JGJ103-96

土工实验方法标准 GBJ123-88

混凝土质量控制标准 GB50164-92

建筑工程质量统一检验标准 GB50300-2002

建筑机械使用安全技术规程 JG33-2001

施工现场临时用电安全技术规范 JGJ46-2005

建筑施工安全检查标准 JGJ59-99

建筑施工高处作业安全技术规范 JGJ80-91

建筑工程施工现场供用电安全规范 GB50194-93

建筑施工扣件式钢管脚手架安全规范 JGJ130-2001

建筑施工现场环境与卫生标准 JGJ146-2004

建筑施工模板安全技术规范JGJ 162-2008

第四篇：规范职称评聘文件

渠教科发„2015‟

号

渠县教育科技知识产权局 关于进一步规范中小学教师高、中级职务

各中小学：

中小学教师职务评聘工作开展二十多年来，各校根据学校工作实际，对教师职务评聘工作进行长期探索，积累了丰富经验。为确保中小学教师高、中级职务评聘推荐工作做到“五公开”，即：政策规定公开、岗位设臵公开、成绩成果公开、考核推荐公开、评聘结果公开，按照《中小学教师职务试行条例》等文件精神，在总结各校过去设定推荐程序、经验的基础上，现就中小学教师高、中级职务评聘推荐工作予以进一步规范。

评审推荐工作的意见

2先予上报材料，待调查结论作出后，再书面报告上级主管部门是否继续推荐上报。

三、评职基本条件

严格按照川人办发[2005] 57 号和川人办发[2005]290号文件执行。小学（含幼儿园、电教、教研部门）教师晋升中学高级教师职务，除按相关文件规定执行外，必须取得达州市市级骨干教师结业证书或市级学科带头人及以上称号。任职年限的计算从聘任之日起至报送材料当年的12月31日止。

(一)思想政治条件

中小学教师晋升教师职务，必须达到《试行条例》第八条规定的思想政治条件，符合《中小学教师职业道德规范》和《四川省教师职业道德行为准则》的有关规定，具有正确的政治立场、科学的育人观、严谨的治学态度、良好的师德修养，遵纪守法，其任现职以来考核必须在“合格”（称职）及以上。

（二）任职年限

截止当年12月31日，中级任满5周年可申报高级；中学二级任满4周年可申报中学一级；小学一级任满5周年可申报小学高级。期间，如有转评或确认的可连续计算。

（三）学历条件

高中教师应达到大学本科及以上学历；初中教师应达到大学专科及以上学历；小学教师应达到中等师范学校毕业及以上学历，其中，小学教师晋升中学高级教师职务应达到大学专科及以上学历。

（四）职称计算机应用能力考试要求

申报评审中学高级教师职务,应取得职称计算机应用能力C级合格证书；晋升中学一级教师、小学高级教师职务应取得职称计算机应用能力D级合格证书。具备下列条件之一者，可暂不参加职称计算机考试：

（1）男年满50周岁，女年满45周岁的；

（2）在少数民族县和内地县以下（不含县）区、乡、镇工作的；

（3）按川职改（91）8号文件规定，初定职务的大中专毕业生（含毕业研究生）；

（五）继续教育要求

申报评审中学高级教师、中学一级教师、小学高级教师职务的人员，每年应完成继续教育80学时；同时，还应坚持自学，并经学校考核合格。

（六）基层支教工作要求

从2004年起，凡2000年及以后在大中城市城区（我县不涉及）中小学任教二年以上的大中专以上毕业生，一般要有一年及以上到艰苦边远地区或乡镇学校支教的经历，才能晋升中小学教师职务。

（七）学生思想政治教育工作要求

任现职以来，要有二年担任班主任工作（含学校团委、少先队辅导员工作）的经历，且考核应在“合格”及以上。其他科任教师从事学生思想政治教育工作的经历可视为有担任班主任工作的经历，在申报材料中必须要有相关证明。

（八）普通话等级要求

6且原则上不少于2500字的教育教学研究文章在公开发行的刊物上发表；每年深入学校听课、评课达到80个学时以上；组织开展教育教学改革和教学法研究，在市（州）及以上中小学教师教育教学研究活动中上过辅导课、研究课或辅导、培训讲座；承担过教育教学研究项目或研究任务，其科研成果获市（州）教育行政部门二等奖及以上奖励。

（4）电教馆(站)的教师

申报中学—级或小学高级教师职务，应具有较强的电化教学研究能力，至少有二篇以上独立撰写的本专业、本学科且原则上不少于2500字的电化教育教学研究文章在公开发行的刊物上发表；具有主持、指导电化教育的能力和实际操作能力，能发现和解决电化教育中存在的问题；在现代教育技术与学科课程整合和电教教材建设中积极探索，做出较好成绩；承担过电化教育研究项目或者研究任务，其电化教育研究成果获市（州）教育行政部门二等奖及以上奖励。

2、晋升中学高级教师职务

乡、镇中学教师，教育效果好，在班主任工作或教学工作中，与其他教师共同做好学生管理工作，所教班的班风好，学风好，学生无严重违纪现象；积极参与课程改革，注重改进教学方法、减轻学生课业负担，教学效果良好，教学业绩在本县同类学校同学科中处于前列，学生巩固率达到省级教育行政部门规定的标准，并在县及以上中学教育教学研究活动中上过公开课、研究课或观摩课；具有较强的教育教学研究能力，至少有二篇本专业、本学科且原则上不少于2000字的教育教学研究文章在内刊上发表；或 承担过教育教学研究项目（课题），其教育教学教研成果获县教育行政部门二等奖及以上奖励。

县城中学（含三州的省级示范中学）教师，教育效果好，在班主任工作或教学工作中，与其他教师共同做好学生管理工作，所教班的班风好，学风好，学生无严重违纪现象；积极参与课程改革，注重改进教学方法、减轻学生课业负担，教学效果好，教学业绩在本市、州同类学校同学科中处于前茅，学生巩固率高于省级教育行政部门规定的标准，并在县及以上中学教育教学研究活动中上过示范课、公开课、研究课或观摩课；具有较强的教育教学研究能力，至少有二篇以上独立撰写的本专业、本学科有一定教育教学研究水平，且原则上不少于2000字的教育教学研究文章在公开发行的刊物和内刊上发表（一篇公开，一篇内刊）；或承担过教育教学研究项目（课题），其教育教学教研成果获县教育行政部门一等奖及以上奖励。

国家级示范高中和省级示范中学教师，应在市（州）及以上中学教育教学研究活动中上过示范课、公开课、研究课或观摩课；至少有二篇以上独立撰写的本专业、本学科有一定教育教学研究水平，且原则上不少于2000字的教育教学研究文章在公开发行的刊物上发表；或主持或承担过教育教学研究项目（课题），其教育教学教研成果获市（州）教育行政部门二等奖及以上奖励。

教科所(室)教师，具有主持和指导教育教学研究的能力，从事中小学教育教学研究有较高造诣，至少有三篇以上独立撰写的本专业、本学科具有一定指导意义和较高学术水平，且原则上不少于2500字的教育教学研究论文在公开发行的刊物上发表或有论著出版；每年应深入学校听课、评课达到100学时及以上；组织开展教育教学改革和教学法研究，并在市（州）及以上中小学教师教育教学研究活动中上过辅导课、研究课、或辅导、培训讲座；主持或独立承担的教育教学研究项目（课题），获市（州）教育行政部门一等奖及以上奖励。

电教馆(站)教师，具有主持和指导电化教育教学研究的能力，从事中小学电化教育教学研究有较高造诣，至少有三篇以上独立撰写的本专业、本学科具有一定指导意义和较高学术水平，且原则上不少于2500字的电化教育教学研究论文在公开发行的刊物上发表或有论著出版；在现代教育技术与学科课程整合和电教教材建设中积极探索，做出显著成绩；主持或独立承担的电化教育教学研究项目（课题），获市（州）教育行政部门一等奖及以上奖励。

10分摊计算。

在内刊或公开发行的教育类及相关学科专业类报、期刊（正刊）发表的教育教学类研究文章（论文）等，按内刊每篇1.5分，公开发行的报、期刊（正刊）每篇2分计算。合著的按人均分计算。新闻报道、消息、寄语、图片、文摘、文艺作品等不纳入加分范围。

教育主管部门呈报或批准的课题成果奖的主研人员，按国家级一等奖、二等奖、三等奖分别加分10分、7.5分、5分，省级一等奖、二等奖、三等奖分别加分7.5分、5分、3.5分，市级一等奖、二等奖、三等奖分别加分5分、4分、3分，县级一等奖、二等奖、三等奖分别加分4分、3分、2分；研究人员加2分。

教育及相关学科类专著，按每部著作20分计算。如系合著，按人均分计算。

教育教学研究文章（论文）、课题成果、专著等，每人最多共计按2篇（项、部）加分，对发表的文章（论文）同时被评奖的按发表文章（论文）计分。

同一内容的优质课（含示范课等）、文章（论文）等只能按最高级别加分计分一次，不得重复累计计分。

县级及以上优质课（含示范课等）和教育教学类研究文章（论文）等的评奖单位为：教育行政部门或教研部门、电教部门和教育学会（含所属学科专委会）与教育行政部门同时评奖的。

8．表彰奖励：任现职以来获得国家、省、市、县、乡（镇）、校表彰的优秀（模范）教师、教育工作者、德育工作者、班主任、中小学校长、师德标兵、师德先进个人及特级教师、骨干教师、学科带头人等按照国家、省、市、县、乡（镇）、校级分别加分6分、5分、4分、3分、2分、1分，每人加分项目最多不超过2项。

9.教师职业技能等级按五级、四级、三级分别加分1分、2分、3分，按就高加分。

10.被安排到灾区支灾或藏区援藏的按一年5分进行加分；县内城区学校到薄弱学校支教的按一年3分进行加分。

11．辅导学生参赛获奖：2分 12．学校自主设立项目：10分

辅导学生参赛获奖、学校自主项目计分办法（第11、12项）由学校教师职务评审领导小组拟定方案（总分不得超过以上规定），教代会通过后实施。凡是涉及自己子女为本班学生可以计分，非本班学生不予计算。

五、凡属下列情况之一者，暂不参加评审推荐

1.任现职与学校层次、类别不一致，转评时间未满一年者； 2.到中学任教未满一年评聘中学教师职务或到小学任教未满一年评聘小学教师职务者；

3．借调脱离教学岗位或脱产进修或病休一年以上，在学校开展教师职务评审工作时尚未回校任教者；

4．伪造学历、资历或谎报成果、营私舞弊、弄虚作假者； 5．不承担组织分配的任务，无故不服从工作调动和擅离职守，目无组织纪律，影响恶劣者；

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第五篇：护理文件书写规范[范文]

护理文件书写规范

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（一）书写规范

一 体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一)眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

(四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

(五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

(六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用”米“表示。

2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

(七)体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v”表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

(八)脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

(九)吸曲线的绘制

1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。，二、医嘱及医嘱执行单

(一)医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

(三)一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(四)药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(五)医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

(一)一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。

1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。

3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。

4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

(二)危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

四、手术护理记录单

(一)手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

(二)记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

(三）记录要求：

1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

五 交班本书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二）书写顺序

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按

床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

（三）交班本书写内容

1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

二 护理文书缺陷的表现

现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据

.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护

士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。