第一篇：《进一步改善医疗服务行计划》护理部分小结
《进一步改善医疗服务行计划》护理部分小结
三、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道
（三）合理调配资源
3、急诊科固定的急诊护理人员占在岗的比例（2分）：急诊科护理人员中除1名轮转护士外，其余90%的护理人员均为工作5年以上，受过急诊专业培训且参加市规范化培训合格的固定人员。
五、改善住院服务流程，实现住院全程服务
（一）完善入、出、转院服务流程
1、住院告知服务（1.2分）：医院有《出院管理制度及流程》、《药物知识宣教制度》等制度和流程，但还不是很不完善。患者入院时，护理人员予以入院宣教，同时进行预防压疮、跌倒等相关知识的告知，签署各类知情同意书。住院期间，根据患者病情和疾病进展，及时将相关知识向患者进行宣教。出院患者前一天医生开具出院医嘱后，护士及时做好出院宣教，对出院后患者的用药、锻炼、营养、复查时间等相关知识内容进行告知。
（二）改善住院条件
1、探视和陪护制度落实情况（1分）：医院制定了探视陪客管理制度，规定了探视时间及陪护规定，并予以执行。护理人员与后勤服务人员对病区内的探陪人员进行管理和控制，保证病区内环境安静、整洁、安全。
3、临床营养服务（未评分）：医院护理人员根据患者疾病种类给予患者相关的饮食指导，糖尿病专科小组定期给患者进行知识宣教，但目前未能给患者提供治疗饮食。
六、持续改进护理服务，落实优质护理要求：
（一）加强护理力量：
1、临床护理岗位护士占全院护士的比例（1.2分）：临床护理岗位护士187名，占全院护士数88.6%。
2、普通病房实际护床比（1.2分）：普通病房护士数100人，普通病房床位261张，实际床护比0.38。
3、重症监护病房护患比（2分）：重症监护病房床位数5张，2015年全年平均床位使用率89%，现有护士13人，平均护患比达到2.8。
4、新生儿监护病房护患比（1.2分）：新生儿监护病房6张，2015年实际床位使用率很低，平均每日1名患者，目前有5名护士，护患比高于1.8分。
（二）落实优质护理服务：
1、优质护理开展率（1分）：医院现有病区六个，全部开展了优质护理服务，优质护理开展率100%，其中A类病区4个，B类病区2个。
2、优质护理知晓率（1分）：医院建立了优质护理管理的相关制度，各护理单元制定了优质护理服务工作方案，护理部并对全院护理人员进行相关的制度培训，做到人人知晓。
七、规范诊疗行为，保障医疗安全
（一）落实患者安全措施
1、病人手术部位标记情况（未评分）：手术室护理人员到病房接病人时，检查并核对手术部位的标记情况，发现异常及时与医生患者进行沟通。
2、患者识别情况（1分）：医院建立了《患者身份识别制度》《病人腕带使用制度》，全院所有住院病人及门诊留观患者、急诊抢救患者均佩戴腕带，医护人员在进行各种诊疗活动及操作前，均严格执行查对制度，至少使用两种患者识别的方法。门诊患者以姓名和年龄，住院患者采用姓名、住院号、腕带等进行核对。各科室、护理部定期对患者身份识别及腕带的佩戴情况进行督查。
3、手卫生情况（未评分）：医院有手卫生管理的相关制度，2015年护理部专门进行了一次手卫生相关知识的培训。在日常的护理督查和质量考核中，也将手卫生作为督查考核内容之一。
4、预防患者跌倒情况（1分）：医院有《预防跌倒、坠床的管理制度》，制定了跌倒坠床评估表，对每一位住院患者入院时即进行评估和宣教，评估有跌到风险的患者，护理人员对其进行相关预防措施的宣教，佩戴黄色腕带，设立床头警示卡。医院采取多种措施改善环境，预防跌倒的发生，如在有台阶处张贴标识，病房走廊内架设扶手等等。一旦发生跌倒事件，立即按照流程进行处理上报，同时进行讨论分析，达到持续改进。
八、注重医学人文关怀，促进社工志愿者服务
（三）保护患者隐私（未评分）：病房内安装了隔帘（目前只有一病区、三病区有隔帘），病区配备了屏风，在给患者做治疗及操作时，及时予以遮挡、遮盖。为保护患者隐私，住院患者床头卡上不再书写入院诊断。
护理部
二〇一六年一月十三日
第二篇：护理部进一步改善护理服务计划工作方案2015
南京江北人民医院护理部
关于进一步改善护理服务的工作方案
根据国家卫计委《关于进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）、《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（国卫办医发〔2015〕15号）和江苏省卫计委《关于进一步改善医疗服务行动计划实施方案》的文件精神，护理部针对本院实际情况制定我院进一步改善护理服务行动计划，具体如下：
一、深入推进优质护理服务、改善服务质量。
目标：①全院范围护理单元优质护理服务覆盖率100%；②优质护理服务展现专科特色，门（急）诊、手术室、血液透析室、各专科病房积极开展专科特色服务；③为患者提供延续性居家护理服务的病区扩大到6～8个；④全面履行责任制整体护理，责任到人；⑤落实分层次培训和使用护士，临床实践能力考核合格率100%；⑥患者满意度院方自测达95%以上，第三方调查达90%以上且在全市14家医院中排名前五；⑦、护理服务投诉零容忍。
措施：
1.护理部成立护理服务投诉快速处置网络
明确职责和分工。护理部主任负责与社会服务部、门诊部、医务科、财务等各部门的协调与联络；科护士长和护士长是投诉处置直接责任人，负责收集信息、取证、调查核实、与患者沟通；责任护士和值班护士负责立即上报护士长，并最大程度做好补救工作。形成主动介入、上下联动、快速应对机制，让患者不满意的感受第一时间消化或减弱。一旦无效，立即启动投诉预警程序：整理好事情经过，主动上报社会服务部。
2.继续扩大优质护理服务覆盖面，特别是门急诊服务住院病区已100%开展优质护理，非病区如血透中心、急诊观察室、输液室、手术室等正在探索优质护理服务模式，但门诊的分诊、导医、各专科门诊治疗室少数护士的服务理念仍然陈旧，下一步重点在门急诊推行。
2.1 明确门（急）诊护士岗位职责，制定并落实岗位说明书，制定考核细则，加大考核力度，与奖金挂钩。
2.2 加大培训力度，特别是门诊护士的行为规范、电子叫号系统操作规范，一周一课，学练结合，用三个月时间强化训练，考核合格。不合格人员另行处置。
2.3 以新门诊大楼启用为契机，创新门诊服务流程，真正实现一站式服务。制定服务评比标准，评比流动服务明星护士，每季度一次。
2.4 调整门（急）诊护理岗位人力资源配置。一是增加人力2 ～3个；二是改变结构，优先安排身体好、为人热情、主动服务意识强、有良好沟通能力、临床护理经验比较丰富的护士承担分诊工作，做好分诊、咨询、解释和答疑；三是实行弹性排班，根据就诊高峰、平峰期合理安排。
2.5 对急、危重症患者要实行优先诊治及护送入院，书写并保留好交接单。2.6对候诊、就诊患者要加强巡视，密切观察患者病情变化，至少每小时巡视一次，记录巡视单，发现异常给予及时、有效处置。
2.7要采取各种措施加强候诊、输液、换药、留观等期间的患者健康教育，陈列健康教育资料，打开健康教育的多媒体。.利用八个专业护理学组，统一工作流程和质量标准，提供同质化护理服务。4.加强督查，持续改进
门急诊护士长将上述内容列入日常管理工作，在“五查房”中体现，记录在护士长手册上，科护士长列入每周质量管理中，记录在科护士长手册，护理部将此列入每月抽查、每季度必查内容，优护督导组每半年一次进行现场督查，各级质控人员要将存在问题及时反馈给本人和下级质控组，及时整改并持续改进。5.每年进行“优质护理服务”总结与评比，以提高科室及个人的工作积极性。
二、规范病房患者入出院及转院流程，改善服务面貌。目标：患者住院“来有迎，走有送，账单明、结算快” 措施：
1、护理部会同财务部修订完善入出院及转院流程、结算流程，在醒目位置标识。
2、制定并培训入、出院患者服务流程指引，在2个病区先行试点，下半年全院逐步推行。
3、结账前提供清单和电子查询，有疑问病区护士长前往结算处专门解释。
4、行动不便无家人陪伴者，住院处可实行预约式床边结账。
5、入出院服务由责任护士或办公班护士、护士长完成，不得交由进修护士和实习护生代替完成。
6、有条件的病区尽量为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务连续性，满足患者需求。如心内科、神经内科、神经外科、骨科、新生儿科、康复科、呼吸科、产科等。
7、落实病房责任制整体护理，规范护理行为。
责任护士要进一步落实责任制整体护理，根据患者的疾病特点，生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理。要严格落实护理分级制度，重点对患者实施全面评估，根据评估情况予以必要的专业照护。按照有关要求定时巡视患者，及时观察病情变化、用药及治疗后反应，发现问题及时与医师沟通，并采取有效措施。要对患者实施个性化的健康教育，注重用药、检查、手术前后注意事项及疾病相关知识等指导，并能体现专科特色。
8、强化人文关怀、隐私保护意识，加强护患沟通。增强主动服务和人文关怀意识，深化“以病人为中心”的理念，尊重和保护患者隐私，给予患者悉心照护、关爱、心理支持和人文关怀。要加强与患者的沟通交流，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。
9、护理部每月对各病区进行“护理满意度测评”，持续改善护理服务态度，杜绝态度不热情、解释没耐心、服务不到位等现象。
三、强化护理人力配备，保证临床安全。
目标：①临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%；②普通病房实际床护比平均不低于1:0.4（特、一级护理比例超过30%的病房不低于1:0.5）；③重症监护病房护患比达2.5—3:1，新生儿监护病房护患比达1.5—1.8:1。④门（急）诊、手术室等部门根据工作量等综合因素合理配置护士。措施：
1.引进护士20人左右：补充退休和辞职人员。
2.加强护士分层次培训与考核，提升护理服务能力。针对不同能级和层次的护理人员，设计不同的培训项目，制定不同的达标要求，落实不同的训练计划，考核侧重点也不一样。如理论上10年以下护士以“三基”训练为主，10年以上护士以临床案例分析为主，操作以临床实际应用为主。从岗能匹配出发，促进理论与临床实践相结合，促进临床实践能力的提升。
3.加强第三方护理员公司的管理，在责任护士的指导和监督下，对患者提供简单生活护理等。
根据我院的实际情况，配合第三方护理员管理公司做好护理员的岗前培训，督促第三方公司执行护理员持证上岗制度，加大对护理员公司的规范管理，每月考核，以保证患者安全。
4.重视护理人员科学管理，充分调动护士工作积极性。根据我院特点完成护士岗位的设置，体现人岗匹配。对护士进行合理分层，实现能级对应。建立护士科学绩效考核和薪酬分配制度，逐步调动护士工作积极性。
5.落实患者安全措施
提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。5.1术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。
5.2落实风险预警与评估制度，降低患者跌倒、压疮等风险事件发生。
5.3护理核心制度培训、考核纳入常规工作，进行常态化管理、督查，对于不合格者与科室目标考核挂钩。
5.4每日安排护士长及护理骨干晚夜间对全院进行巡查，对于不规范现象及时纠偏。5.5 鼓励积极上报不良事件，每月汇总，对典型案例进行讨论。
四、加强组织领导，坚持深入持久，持续改进，确保取得实效
1.在医院的统一部署下，严格按照我院进一步改善医疗服务行动计划的方案开展工作，服从医院总体安排。
2.半年对专项工作小结一次，全年总结一次。
3.每年1～2个重点，通过2～3年的努力，护理服务的水平和能力的改进卓有成效。
护理部
2015年6月24日
第三篇：进一步改善医疗服务行动计划
恭城瑶族自治县人民医院
“进一步改善医疗服务行动计划”活动方案
国家卫生计生委和中医药管理局为让人民群众切实感受到医改的成效，下达了《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发[2015]2号），广西卫生计生委和中医药管理局根据文件精神制定和下发了《广西医疗卫生系统“进一步改善医疗服务行动计划”实施方案》（桂卫医发[2015]13号）；县卫生局根据文件精神，推选我院作为全县“进一步改善医疗服务行动计划”示范医院；我院结合医改和等级医院复审工作开展的情况，特制定本活动方案。
一、活动要求：在深化县级公立医院改革的同时，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》的要求，通过采取畅通急诊绿色通道，改善就医环境、优化服务流程、提升医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通等措施，开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。
二、活动目标：与上级部门文件要求同步，在开展“进一步改善医疗服务行动计划” 活动的时间内，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，让人民群众感受医疗服务明显改善，社会满意度明显提高，医患关系和谐。1
三、具体措施：
（一）高度重视此项活动。由医院质量管理委员会为此项活动的组织机构，负责制定活动方案，将活动任务进行分工，监管活动方案的实施。
（二）推选“畅通绿色通道”为我院此项活动示范项目。1.加强急诊力量。增加2－3名医师到急诊室，缓解门急诊高峰时段、节假日、晚间门诊的压力。保证急诊医师有足够的诊查时间。
2.启用门诊输液室。将一楼急诊室为急诊输液病人和手足口病人输液；二楼门诊输液室为门诊病人输液。缓解了门诊输液病人无座位输液和长时间等候的现象。
3.实施急慢分治。加强急诊分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者；有效分流非急危重症患者。
4.加强急诊住院和手术的“绿色通道”。加强创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者继续实行先救治后结账；对需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，给予及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。
（三）优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境 1.优化诊室布局。根据门急诊患者病种排序及其常规诊 2 查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分别在门诊三楼、一楼设置缴费窗口，有效引导和分流患者。
2.保持环境整洁。做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。
3.设置醒目标识。在门诊楼前设置就诊区域建筑平面图、科室分布图，全院重新设置清晰、明了的指示标识；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。
4.提供便民设施。为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。完善自助预约、挂号、查询等服务，（四）改善住院服务流程，实行优质护理服务 1.完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理；加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供优质护理服务。
2.改善住院条件。加强病区规范化管理，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。为住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，努力提供临床营养服务。3 3.开展患者随访。加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、必要的面谈等形式开展随访。根据患者随访结果，及时改进住院服务。在门诊窗口或者办理出院手续时开展满意度调查。
（五）提升医疗质量，保障医疗安全
1.落实患者安全措施。确立查对制度，识别患者身份。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒、防坠床等设施，降低患者跌倒、坠床的风险。
2.加强合理用药，特殊药物的管理。运用处方清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，提高用药安全。
3.检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，推进上级医疗机构检查、检验结果认可和同城同级医疗机构检查、检验结果互认工作。利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务。
4.诚信诊疗收费。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。4
（六）注重人文关怀，促进医患沟通
1.体现良好风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好的职业风貌。
2.注重心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。对手术或重症患者提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。实施有创诊疗操作时采取措施舒缓患者的情绪。
3.保护患者隐私。在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。
4.加强医院志愿者服务。加强医院志愿者队伍专业化建设，逐步完善志愿者服务机制。优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
四、实施步骤：
第一阶段（2015年6月至7月30日）动员部署阶段：落实活动责任部门，进行宣传发动，推选示范项目，制定活动方案。
第二阶段（2015年8月1日—2017年12月30日）组织实施阶段：根据活动要求分解任务，各科室部门和责任人落实各项内容，健全各项制度，完善医疗规范，强化“三基 5 三严”，充实示范项目。年终考核检查，针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，并向全院反馈检查结果。各科室和各部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据整改意见，提出本科室和部门的具体整改措施并加以整改。
第三阶段（2016年1月1日—2017年12月30日）整改提高阶段：根据上级部门检查反馈情况，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施并加以整改。重点是持续不断改进。
恭城瑶族自治县人民医院
2015年6月18日 6
第四篇：进一步改善医疗服务行动计划
进一步改善医疗服务行动计划
医疗服务事关人民群众切身利益，事关国计民生，事关医药卫生体制改革成效。随着医改逐步深化，根据新形势下医疗服务需求变化，进一步改善医疗服务，改进医疗服务流程，创新方便人民群众看病就医的措施，对于促进医药卫生体制改革，落实群众路线教育，让人民群众切实感受到医改成效，提高社会满意度，和谐医患关系等具有重要意义。为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，不断加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受，制定本行动计划。
总体要求：弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。
工作目标：自2015—2017年，利用3年的时间，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。
一、优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境
（一）优化诊室布局。根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者。
（二）保持环境整洁。做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。
（三）设置醒目标识。就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。
（四）提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。
二、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者
（五）扩大预约比例。三级医院逐步增加用于预约的门诊号源，至2017年底，三级医院预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。
（六）推进双向转诊。推进分级诊疗，支持双向转诊，二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊。通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务，方便患者预约。实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。
（七）实现分时预约。全面推行分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的50%。
三、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道
（八）合理调配资源。根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务流程，缩短患者取药等候时间。
（九）推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单
一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。
（十）实施急慢分治。三级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以 上医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。
（十一）加强急诊力量。加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。
(十二）及时救治重患。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。
四、发挥信息技术优势，改善患者就医体验
（十三）加强信息引导。通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。通过诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队时间。
（十四）加强信息管理。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务，有条件的药房推行自动化设备降低用药错误。
（十五）提供信息查询。在保障患者隐私的前提下，提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等多种形式的检查检验结果查询服务。
五、改善住院服务流程，实现住院全程服务
（十六）完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院（科）医疗服务无缝衔接。
（十七）改善住院条件。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。设立住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，提供临床营养服务。
（十八）开展患者随访。加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。根据患者随访结果，及时改进住院服务。借鉴银行满意度测评的做法和经验，在门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。
六、持续改进护理服务，落实优质护理要求
（十九）加强护理力量。按照责任制整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际护床比不低于0.4:1，重症监护病房护患比为2.5-3:1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。
（二十）落实优质护理。继续扩大优质护理服务覆盖面，至2015年底，三级医院所有病房开展优质护理服务，二级医院中，至少80%的地市级医院和至少40%的县级医院有60%的病房开展优质护理服务。优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色，有条件的医院在门（急）诊、手术室、血液透析室等部门开展优质护理服务。有条件的医院为患者提供延续性护理服务。责任护士全面履行护理职责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。
七、规范诊疗行为，保障医疗安全
（二十一）落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。（二十二）推广临床路径。大力推行临床路径，至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。
（二十三）加强合理用药。运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。至2017年底前综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标。规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。
（二十四）检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内医疗机构检查、检验结果互认和同城同级医疗机构检查、检验结果互认工作。鼓励设置独立的检验、病理诊断、影像检查机构，利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务。
（二十五）诚信诊疗收费。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。
八、注重医学人文关怀，促进社工志愿服务
（二十六）体现良好风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。
（二十七）注重心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。对手术或重症患者提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。实施有创诊疗操作时采取措施舒缓患者情绪。
（二十八）保护患者隐私。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。
（二十九）加强社工和志愿者服务。加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，逐步完善社工和志愿者服务。三级医院应积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。儿童医院、艾滋病定点医院等专科医院可以与儿童、艾滋病患者关爱组织等合作，提供体现专科特色的志愿者服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
九、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（三十）推进三调解一保险机制建设。公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。大力推进医疗纠纷人民调解工作，建立以医疗纠纷人民调解为主体，医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系。完善医疗纠纷人民调解组织保障机制，提高人民调解成功率。至2017年底，医疗纠纷人民调解工作覆盖90%以上的县。完善医疗责任保险有关制度，提高医疗责任保险覆盖面。积极建立以医疗责任保险为主、医疗风险互助金、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式，至2017年底，全国二级以上医院医疗责任保险和医疗风险互助金参保率达到90%以上。
（三十一）规范院内投诉管理。提供有效途径方便患者投诉，有统一的专门部门和专门人员负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
十、落实政府管理责任，营造良好工作环境
（三十二）认真组织落实。各级地方卫生计生行政部门和中医药管理部门要根据本辖区医疗服务实际情况，组织医疗机构采取措施切实落实改善医疗服务行动计划，要有时间表、路线图，落实责任。鼓励各地区、各医院结合实际进一步创新、完善改善医疗服务措施，确保各项措施可落实、可 操作、可执行、见成效。要定期开展效果评价，公布评价结果，将患者评价作为检验成效的重要依据，根据评价结果不断调整、完善改善医疗服务内容和措施，将评价结果纳入医疗机构绩效考核指标体系。要调动医务人员积极性，通过提高医务人员满意度更好地为患者服务。
（三十三）助力深化改革。各级地方卫生计生行政部门和中医药管理部门要将改善医疗服务行动计划与深化公立医院改革同步推进，通过落实行动计划让人民群众切实感受到医改成效。要通过深化公立医院改革、推进分级诊疗等各项改革措施，为医疗机构落实行动计划、改善医疗服务创造条件，确保改善服务与深化改革互相助力、互相促进。
（三十四）发挥典型示范作用。各级地方卫生计生行政部门和中医药管理部门要发掘、树立先进典型作为示范医院，通过典型带动、示范先行，逐步带动辖区各级各类医疗机构落实“以病人为中心”服务理念和改善医疗服务各项措施，进而提升整体医疗服务水平。国家卫生计生委和国家中医药局将根据各地推荐的示范医院，遴选出一批全国示范医院组织系列宣传报道，供各地交流学习。
（三十五）加强宣传指导。各级地方卫生计生行政部门和中医药管理部门要加强改善医疗服务行动计划和工作成效的宣传，营造良好舆论氛围。要加强对医疗机构落实行动计划的监督与指导，通过社会评价检验工作成效，为医疗机 构落实行动计划创造良好的政策环境，提供相应的工作基础。对于因拖延相关工作、落实工作不力而发生严重问题、造成不良社会影响的医疗机构，要严肃处理、追查到底。
第五篇：进一步改善医疗服务汇报材料
进一步改善医疗服务检查汇报材料
我院是成立于2002年的非营利性医院，2009年5月经专家评审，省卫生厅批准晋升为二级乙等综合性医院，目前开放床位150张，现有员工294人，其中专业技术人员208人，执业医师91人，护理人员109人。
针对市卫计委部署的2015年医院评价工作，我院领导高度重视，成立了由院长为组长、各有关科室领导为成员的自查领导小组，各业务主管部门联合成立了自查工作小组，制定了自查方案，分工明确，责任到组，层层负责，逐级落实，严格自查，现将自查情况汇报如下。
1、医院管理
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科有单独的区域，用房面积360平方米，医疗区和支持区紧邻。急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
急诊科医护人员配备符合要求。急诊医师4人，副主任医师1名，主治医师3名、主管护师1名，护士11名，护士配臵满足急诊工作需要。急诊医师、护士均为固定人员。急诊医师、护士经过急诊专业培训，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水平。有急诊医师、护士培训考核机制，并落实到位。
落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制、急 危重症患者实行“四先四后”及绿色通道制度。建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，建立重点病种急诊服务流程与规范并张贴上墙。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转科、转诊有病情交接。重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。严格执行省级高值医用耗材集中采购结果。所有高值医用耗材应依托省级药械采购平台实行阳光采购，不采购标外产品。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。确保能够追溯至每批产品的进货来源。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。有不良事件监测与报告制度与程序。主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。有监管情况与不良事件的分析报告。
凡是本市内二级以上医院的各种检查结果均在我院得到认可，作为承诺服务内容之一张贴门诊大厅。绝不重复检查，医院参加了省级临床检验室间质评，且质评合格。医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认主动提醒功能。
2、护理管理 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。对住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。急诊抢救室、急诊留观室和住院患者使用“腕带”识别身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种识别方式核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
医院高度重视和支持护理工作。护理工作有中长期规划和计划、总结。护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数90.63％；医院病房护士总数与实际开放床位比0.45：1，手术室护士与开放手术间之比3：1。后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好。设备科定期下临床保养、维修设备，药剂科主动为住院病人单剂量摆药、送药到病房。
落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等定期开展护士满意度调查。对上述制度落实情况有追踪和评价，实施了“以患者为中心”的责任制整体护理。护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责。有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等，落实健康教育和指导。病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施。护士掌握相关知识，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。护理部对整体护理落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式。出院患者通过电话随访等形 式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。对责任制整体护理服务措施落实情况有追踪、成效评价和持续改进。优质护理服务措施落实有效，定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处臵患者用药与治疗反应。执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。定期对护理质量进行检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。对护理质量敏感性指标监控数据有评价，改进有成效。
制定了护理风险控制防范措施和预案。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制。定期对护士进行安全警示教育，护理安全(不良)事件有原因分析。有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒、预防非计划性拔管等各环节的安全工作程序和措施。有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）应急管理制度，安全管理的应急预案。有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范。护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％护理安全(不良)事件报告系统敏感、有效，并持续改进，对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演 练成效明显，并持续改进。护理安全(不良)事件报告系统敏感、有效，并持续改进，重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显。
3、药学管理
开展处方点评，建立药物使用评价体系。有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。对不合理处方进行干预，定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
加强辅助治疗药品使用管理。医院有指定药学部门负责辅助治疗药品使用管理，医务科负责奖惩，组织健全，责任明确。建立辅助治疗药品使用管理制度。定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行专项处方点评。对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。
建立超药品说明书管理制度。辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效。医院有指定部门负责超药品说明书使用管理。建立并落实超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程。
严格落实药品集中采购规定。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。严格落实药品集中采购规定、执行药品集中采 购中标结果；医院使用的药品（不含中药饮片、麻精毒放等特殊管制药品）均通过福建省药械集中采购网进行网上阳光采购。医院HIS系统对基本药物有提醒标示。有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评和激励机制。
对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。及时召开抗菌药物管理小组会议，建立有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率符合二级医院标准。定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量有下降。制定了“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，并与科主任签订责任状。
4、院感管理
医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。每年开展现患病率调查，调查方法规范。科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。主管部门对数据来源、数据真实 性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。手术部位感染（%）按手术切口分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。有指定专人负 责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。
5、临床用血管理
我院制订本医疗机构临床用血计划并及时上报厦门市血站，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。每季度对科室及医师用血评价公示。
用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。有采集血标本的流程。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。血液发出时必须附相容性检测的记录。血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。血液出库后应尽快输注，保证在4小时内输注完毕。有相关流程的培训与教育，并有记录。血液出库后，应在30分钟内及时输注。输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存 在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
6、进一步改善医疗服务
成立了领导小组，制定了实施方案，明确牵头部门和人员总协调。明确了九大主要工作任务：优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境；推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者；合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道；发挥信息技术优势，改善患者就医体验；改善住院服务流程，实现住院全程服务；持续改进护理服务，落实优质护理要求；规范诊疗行为，保障医疗安全；注重医学人文关怀，促进社工志愿服务；妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
目前医院门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位臵均标示出建筑平面图、科室分布图。各科室、部门、办事机构的标牌及指示标识准确、规范、清晰、明了。用彩色线条标示就诊区域走向，标识准确、连贯、导向易懂。危险、易燃、易爆、有毒有害物品等区域设臵醒目的安全警示。均有指定部门监管。根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。标识与服务区域功能或路径完全相符。注重患者心理疏导。及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释工作。对手术、有创诊疗操作、重症患者，医师和护士应对患者进行语言安抚。患者或近亲属能知晓和理解入出院程序及注意事项。注重保护患者隐私。有私密性良好的诊疗环境。在门诊诊室、治疗室、多人病房设臵私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断，不在叫号系统直接显示病人姓名全称，除监护病房外，杜绝男、女患者同室现象。在患者进行 暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。参与了第三方对医院服务满意度调查评价，在2015年全省二级以上医院满意度调查中未被诫勉谈话或黄牌警告。
经过自查，我们看到了成绩，更看到了存在的问题和不足，诚恳拜托各位专家能带给我们殷切希望，留下您们的指导和建议，我们一定会再接再厉，奋起直追，强化医院管理，扎扎实实工作，兢兢业业做事，不断提高综合服务能力和顾客满意度，使我们的各项工作持续改进，再上新台阶，再创新辉煌。
2016.01.23.10
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