进一步改善医疗服务活动方案

第一篇：进一步改善医疗服务活动方案

关于进一步改善医疗服务

行动计划实施方案

为进一步落实“以病人为中心”的服务理念，改进医疗服务流程，方便看病就医，改善患者就医体验，根据新形势下医疗服务需求变化，根据无锡市卫生局、医管中心《关于进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，市“改善医疗服务24条具体措施”和《无锡市二级以上医疗机构公共服务规范》的具体要求，结合我院实际情况，制定如下实施方案。

一、指导思想和总体目标

以国家卫生计生委“进一步改善医疗服务行动计划”为统领，坚持以病人为中心，以解决人民群众看病就医中的突出问题为切入点，通过创新思路方法举措，改善医疗服务环境、优化医疗服务流程、保障医疗质量安全、加强医患沟通协调、建立健全机制、依靠科技支撑，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

自2016起至2018年底，利用3年时间，努力实现便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。

二、落实行动计划的基本原则

（一）坚持以人为本。坚持以病人为中心，一切从病人的需求出发，认真梳理、分析、解决在医疗服务方面存在的突出问题，—1—

切实改善群众看病就医感受。努力采取更加有效的措施，充分调动和发挥医务人员积极性，使以病人为中心的理念内化于心、外化于形。

（二）坚持因地制宜。立足实际，针对我院布局、流程、设施、制度等方面存在的不合理、不科学、不方便的问题，在自我排查的基础上，细化并落实改进举措，让患者实实在在感受得到改善医疗服务的成效。

（三）坚持改革创新。以改革的精神和创新的思维推动行动计划深入落实。大胆改革传统的服务体系、服务流程、资源配置、服务模式等。敢于创新管理方式、服务举措，注重信息化、网络化手段的运用，使医疗服务管理更加先进、流程更加科学、就医更加便捷。

（四）坚持质量优先。在改善医疗服务过程中，始终坚持把提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，切实加强医疗质量安全管理，认真贯彻落实医疗质量安全管理的核心制度和基本规范，确保患者安全。

（五）坚持持续改进。密切跟踪关注群众看病就医需求，及时采取一切可行的措施，不断推出新方法、新举措。努力从体系、体制、机制、制度等出发，分析深层次原因、寻找治本之策，持续改进医疗服务，促进医疗事业持续发展。

三、具体措施

（一）进一步改善门诊服务

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1．优化诊室布局流程。优化门诊“一站式”服务和导医服务。争取开设简易门诊及与之配套的取药窗口，缩短患者取药等候时间。简化就诊流程，减少患者排队缴费的等候时间。（门诊部）

2．保持环境整洁舒适。做好候诊、就诊区域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，保持就医、诊疗环境干净、整洁、安全、舒适。加强提醒和疏导，努力创造安静、有序、安全的诊疗环境。严格落实公共场所禁烟要求。（门诊部、后勤、保洁、办公室）

3．设置标识清晰醒目。门诊大厅、各楼层就诊区域、楼梯间、电梯间等醒目位置设置建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统，为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。（企划部）

4．改善便民服务设施。为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。（门诊部）

5．深入推进预约诊疗。落实“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊和入院。积极推进窗口、诊间、出院、电话、短信、网络等多种预约方式，方便患者预约，加强预约诊疗管理，确保预约成功率。（信息科、门诊部）

6．合理调配医疗资源。根据患者就诊量，科学安排各专业出诊医师数量，实行门诊服务窗口和诊室弹性排班及科室医师门

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诊备班制度，保证医师有足够的诊查时间，保证有足够的医师为患者提供服务。合理安排检验检查设备和人力资源，努力缩短检查等候时间和出具检查报告时间。全面推行检验检查报告及时发放制度，能即时出结果的，即时发放；能当天出结果的，当天发放。（医务科）

7.安排好节假日服务。合理安排好节假日门急诊和住院医疗服务，提前向社会公布节假日门诊开放时间，满足患者需求，确保医疗安全。（医务科、护理部、办公室）

8．着力规范窗口服务。落实《江苏省医疗机构主要窗口服务规范》，实行首问、首接负责制，改善服务态度，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。窗口工作人员提前10分钟以上挂牌上岗，确保患者及时就诊。（各临床、医技科室，收费处）

（二）进一步改善急诊服务

9．完善急诊科室建设。进一步按照标准完善急诊科标准化、规范化建设，引进人才，完善急诊科队伍建设，确保有一支24小时生命救援队，配齐相应的抢救设施，实行全天候待命，对患者及时实施救治。（医务科、人力资源部、临床科室）

10．及时救治危重患者。进一步完善急诊绿色通道，强化病情分级分类处置原则，建立院内会诊危重病人救治预案，确保急救绿色通道畅通，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间衔接，需住院患者及时收入院治疗。（医务科、急诊科、各临床科室）

11．落实应急救助制度。对需要紧急救治，但无法查明身份—4—

或身份明确却无力缴费的患者，应按照《市政府办公室关于建立疾病应急救治制度的实施意见》（锡政办发„2014‟174号）精神，“进行分级管理、分级负责”的要求实施及时救助，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。（医务科、临床科室）

12．强化院前急救服务。完善院前急救医疗服务体系建设，加强调度指挥，接到呼救信息后，救护车以最快速度赶到现场规范实施救治、转运。保证院前急救、院内急诊医疗信息畅通，与医疗服务无缝衔接，不推诿、拒诊急诊患者。（医务科、院前急救、急诊科）

（三）进一步改善住院服务

13．改善住院保障条件。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造整洁、安宁、安全的住院环境。为行动不便的住院患者提供陪检等服务。（医务科、护理部、后勤）

14．完善入出院及转院（科）流程。制定并做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或床边告知。做好入、出院手续办理及结算安排，减少患者等候。建立医院统一的住院床位管理制度，由医务科管理、分配、协调住院床位，确保危急重症患者能够及时住院。加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，实现转院（科）医疗服务无缝衔接。（医务科、财务科）

15．提升出院随访内涵。落实完善出院患者随访制度，利用

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电话、短信、微信、信函及必要的面谈等多种形式开展随访。提升随访的内涵和水平，了解患者健康状况，指导患者服药、就医，开展健康教育，尽可能满足患者合理诉求。由护理部负责收集、整理、分析患者意见建议，根据患者随访结果，及时改进住院服务。做到出院患者一周内随访率分别达到80%。（护理部、医务科）

（四）进一步改善护理服务

16．强化护理人力配备。按照责任制整体护理的要求配备护理岗位人员，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。各护理单元配备护士基数达到《江苏省实施护士岗位管理的指导意见》（苏卫医„2013‟23号）要求。普通病房实际床护比平均不低于1︰0.4（特、一级护理比例超过30%的病房不低于1︰0.5），重症监护病房护患比达2.5—3︰1，门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、手术量等综合因素合理配备护士。（人力资源部、护理部）

17．深化优质护理服务。开展优质护理服务病房、科室覆盖率达100%，且充分体现专科特色。责任护士全面履行护理职责，根据患者疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。继续加强对年轻护士的培训，提升年轻护士技术操作能力和人性化服务水平。（护理部）

（五）进一步规范医疗行为

18．落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医—6—

务人员之间的沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。（医务科、护理部、感染科）

19．推广临床路径管理。继续推行临床路径，提高诊疗行为透明度，规范检查和治疗行为，实现患者明白就医，努力控制医疗费用。（医务科、各临床科室）

20．落实“三合理”规范。进一步落实省卫生计生委制定的《部分常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范》，强化合理检查、合理使用高值医用耗材，控制医药费用不合理增长。倡导减少门诊输液，减少用药不良反应，促进合理用药。运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。（医务科、临床科室）

21．推广检查同城互认。在加强医疗质量控制的基础上，只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查的项目在全市范围内二级以上医院间实行互认。（医务科、临床科室）

22．诚信医疗服务收费。规范实施院务公开，切实维护患者的知情权，让患者明明白白看病。服务项目、药品及价格应在大厅醒目位置公示。缴费单据的收费项目、收取金额详细、清晰，实现明白、合规收费。（经管科、财务科、信息科）

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23．坚决拒收红包和回扣。坚持廉洁行医，加强医德医风教育，培养良好的职业情操，始终把患者的利益放在首位。落实医德医风考评、医师定期考核等制度，宣传先进典型，严肃查处红包、回扣等行为。通过宣传教育和制度建设，形成良好的工作机制，使广大医务人员形成拒收红包、回扣良好风尚。（办公室、医务科、企划部）

（六）进一步发挥信息优势

24．注重加强信息引导。通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。对门诊候诊、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供告知服务。运用信息化、网络化手段，实时传输门诊和入院患者相关信息，提前做好服务，通过诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，减少患者排队次数，缩短患者门诊检查、缴费、取药和办理住院手续排队时间。挂号、取药等候时间一般不超过15分钟。（信息科、医务科、护理部、门诊办）

25.强化患者身份识别。运用信息手段，加强对患者的身份识别。为首次就诊患者建立规范的电子档案，以便再次就诊时及时识别，及时查阅相关门诊或住院病历资料，及时、详细了解病史和治疗情况，减少不必要的重复检查。（信息科、医务科、护理部）

26．开展远程医疗服务。积极开展远程医疗服务，扩大优质—8—

资源的覆盖面，造福患者。（信息科、医务科）

27．提供信息查询服务。在保障患者隐私的前提下，进一步拓展检验检查结果查询方式，提供自助打印、手机短信、微信平台、电话告知、网络查询等多种形式的查询服务。（信息科）

28.切实加强信息管理。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。推行电子病历（2016年底），建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询、身份识别等服务。（信息科）

（七）进一步注重人文关怀

29．展现良好精神风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员、研究生以及服务外包工作人员等）着装整洁、规范，统一佩戴胸卡（牌），易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好的医德医风。（人力资源部）

30．深入开展医患沟通。加强医务人员人文教育和培训，增强医患沟通意识和能力，完善沟通内容，创新沟通方式，规范、深入开展医患沟通工作，充分尊重患方的知情权、同意权、选择权。各项医疗服务有爱心、耐心、细心、责任心，注重心理疏导，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释。对手术、有创诊疗操作、重症患者等提供有效的心理疏导，采取措施舒缓患者紧张、恐惧、不安的情绪。建立医患沟通责任人制度。住院患者主要由责任医师、责任护士负责沟通。手术患者术前、术后由主刀医师亲自沟通。重视门（急）诊患者的沟通。（医务科、护理

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部、各临床科室）

31．注重保护患者隐私。执行“一医一患一室”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断，除监护病房外杜绝男、女患者同室现象。（院部）

32．加强志愿者服务。认真落实《江苏省“志愿者医院服务”活动实施方案》（苏卫医„2010‟24号），建立医院志愿者队伍，加强医院志愿者队伍专业化建设，不断完善志愿者服务，提升志愿服务内涵。优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥志愿者在医患沟通中的桥梁和纽带作用。（办公室、门诊办、企划部）

（八）进一步创新服务模式

33．积极推行日间手术。落实《贯彻实施省关于开展基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（锡人社发„2013‟152号）精神，推进开展日间手术。鼓励有条件的医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，扩大选择既往需要住院治疗的诊断明确单

一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院手术等候时间。（医务科、各临床科室）

34．实行专家基层坐诊制度。继续深化对口支援，在普外与新安社区对口支援的基础上，积极与其他社区联系合作，派驻我院专家去社区坐诊，一周1-2次。（医务科）

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35．重视健康教育和康复服务。在医院门诊和病房普遍开展多形式的健康教育活动，引导患者养成健康的生活方式。高度重视康复医疗服务，建立康复处方制度，加强对门诊慢性病患者、住院康复期患者的康复指导。（办公室、医务科、护理部、临床科室）

（九）进一步促进医患和谐

36．推进三调解一保险机制建设。公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。大力推进医疗纠纷人民调解工作，建立以医疗纠纷人民调解为主体、医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系。（医务科）

37．规范院内投诉管理。进一步规范院内医患沟通中心建设，提供有效途径方便患者投诉，有医务科专人负责患者投诉处理和反馈，并在显著位置公布统一的投诉电话，落实岗位责任，严格执行“首诉负责制”，建立和完善投诉接待和处置程序，对患者反应强烈的问题在规定时限内及时处理并反馈，对患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。（医务科）

五、落实行动计划时间表

（一）动员部署（2016年初）。根据无锡市卫生局的要求，结合我院实际情况，全面掌握我院医疗服务现状，认真排查梳理本单位存在的问题和差距，制定细化实施方案。明确工作总体目标及阶段性目标。

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（二）组织实施（2016年1月—2018年12月）。按照实施方案，有计划有步骤开展工作，创新途径和方法，做到事事有安排，件件有落实，真正让老百姓得到便利。

（三）督查评价。定期开展自查自纠，对照任务目标进行认真梳理、客观评价，找出差距和不足，分析产生问题的原因和根源，制定切实可行的整改方案和措施，坚持持续改进。

（四）总结提高。每年认真总结本年度工作开展情况，包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等，按要求上报上级行政部门。

六、工作要求和保障措施

（一）加强组织领导。成立领导小组，一把手亲自负责，明确工作目标和任务，按“谁主管、谁负责”的原则，把各项任务和要求分解落实到部门，明确具体承办人，确保每项工作都有人负责、有人落实。

（二）认真组织实施。要在制定细化方案的基础上，进一步完善工作制度，按照计划，圆满完成改善医疗服务各项任务目标，努力做到有创新、有特色、有提高，要采取措施调动医务人员积极性，通过提高医务人员满意度更好地为患者服务。

（三）广泛宣传发动。创新宣传形式，通过院报、网站、宣传展板等途径，把本单位的特色服务、承诺服务向社会公示并接受社会监督。及时上报典型事迹、先进人物，形成“比学赶超”—12—

的良好氛围，充分调动医务人员参与改善医疗服务行动计划的主动性和积极性。

（四）认真总结提高。在工作开展过程中不断发现问题，针对问题提出有力的整改措施，及时整改提升服务。不断经验总结，对进典型、先进经验、有效措施加以推广，逐步建立改善医疗服务行动长效工作机制，使这项行动深入、持久地开展下去，让人民群众得到实实在在的实惠。

2016年6月27日

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第二篇：进一步改善医疗服务行动计划

2018年1月3日，国家卫计委发布“进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）”（下称《计划》）。

健康界通过梳理发现，此次《计划》具备两大重点：一是要求在总结过去三年改善医疗服务行动经验的基础上，进一步巩固改善医疗服务的有效举措，将其固化为医院工作制度；二是突出应用新理念、新技术，创新医疗服务模式。

10个方面创新开展医疗服务

《计划》要求各地“充分运用新理念、新技术，促进医疗服务高质量发展，保障医疗安全”，重点在10个方面创新医疗服务，以提升人民群众获得感。

一、以病人为中心，推广多学科诊疗模式。针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统器官疾病等，医疗机构可以开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”诊疗服务；针对住院患者，可以探索以循证医学为依据，制定单病种多学科诊疗规范，建立单病种多学科病例讨论和联合查房制度，为住院患者提供多学科诊疗服务。《计划》鼓励有条件的医疗机构将多学科专业技术人员纳入多学科诊疗团队，并对中医医疗机构开设MDT作出要求。

二、以危急重症为重点，创新急诊急救服务。在地级市和县的区域内，符合条件的医疗机构建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。医疗机构内部实现各中心相关专业统筹协调，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务，提升重大急性病医疗救治质量和效率。《计划》要求，院前医疗急救机构与各中心形成网络，实现患者信息院前院内共享，构建快速、高效、全覆盖的危急重症医疗救治体系。

三、以医联体为载体，提供连续医疗服务。医联体内实现电子健康档案和电子病历信息共享，医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作任务，以患者为中心，为其提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。《计划》特别强调加强医疗质量控制体系建设，尤其是医联体连续医疗服务各环节的医疗质量控制，并对医联体内应用信息化手段作出要求。

四、以日间服务为切入点，推进实现急慢分治。符合条件的三级医院稳步开展日间手术，完善工作制度和工作流程，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。《计划》鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务。要求医联体内基层医疗卫生机构，为日间手术和日间治疗的患者提供随访等后续服务。

五、以“互联网+”为手段，建设智慧医院。医疗机构围绕患者医疗服务需求，利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容，提供与其诊疗科目相一致的、适宜的医疗服务。利用互联网技术不断优化医疗服务流程，应用可穿戴设备为签约患者和重点随访患者提供远程监测和远程指导。《计划》要求，医疗机构加强以门诊和住院电子病历为核心的综合信息系统建设，利用大数据信息技术、智能技术、互联网技术、物联网技术，提高医疗质量，规范诊疗行为，优化服务流程，提高诊疗效率，保障患者安全。

六、以“一卡通”为目标，实现就诊信息互联互通。基于区域全民健康信息平台，加强居民健康卡、医保卡等应用，实现地市级区域内医疗机构就诊“一卡通”，患者使用统一的就诊卡可以在任一医疗机构就诊。鼓励有条件的省级行政区域实现患者就诊“一卡通”。鼓励有条件的地方将就诊卡整合就诊、结算、支付、查询、挂号等功能。

七、以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务。进一步扩大优质护理服务覆盖面，逐步实现二级以上医院优质护理服务全覆盖，基层医疗卫生机构逐步开展优质护理服务。在医联体内实现优质护理服务下沉，通过培训、指导、远程等方式，将老年护理、康复护理、安宁疗护等延伸至基层医疗卫生机构。

八、以签约服务为依托，拓展药学服务新领域。二级以上医院实现药学服务全覆盖，临床药师利用信息化手段，为门诊和住院患者提供个性化的合理用药指导。加强医联体内各级医疗机构用药衔接，对向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，实现药学服务下沉。《计划》鼓励临床药师通过现场指导或者远程方式，指导基层医疗卫生机构医务人员和签约慢病患者合理用药。

九、以人文服务为媒介，构建和谐医患关系。弘扬卫生计生崇高职业精神，医疗机构建立医务人员和窗口服务人员的服务用语和服务行为规范。加强患者隐私保护，在关键区域和关键部门完善私密性保护设施。《计划》鼓励有条件的医疗机构探索开展心血管疾病、肿瘤疾病、糖尿病等慢性病相关临床科室与精神科、心理科的协作，为患者同时提供诊疗服务和心理指导。

十、以后勤服务为突破，全面提升患者满意度。医疗机构不断改善设施环境，标识清晰，布局合理。加强后勤服务管理，重点提升膳食质量和卫生间洁净状况。《计划》鼓励有条件的医疗机构在公共区域为候诊患者提供网络、阅读、餐饮等舒缓情绪服务，为有需要的住院患者提供健康指导和治疗饮食。

医院要建立预约诊疗等五项制度

《计划》称，在总结2015-2017年改善医疗服务行动计划经验成效的基础上，自2018年起，医疗机构要建立预约诊疗制度、远程医疗制度、临床路径管理制度、检查检验结果互认制度、医务社工和志愿者制度等五项制度。

一、预约诊疗制度。三级医院进一步增加预约诊疗服务比例，大力推行分时段预约诊疗和集中预约检查检验，预约时段精确到1小时。三级医院优先向医联体内基层医疗卫生机构预留预约诊疗号源。对于预约患者和预约转诊患者实行优先就诊、优先检查、优先住院，引导基层首诊、双向转诊。有条件的医院逐步完善住院床位、日间手术预约服务，探索提供预约停车等延伸服务。

二、远程医疗制度。全国所有医联体实现远程医疗全覆盖。医联体牵头医院建立远程医疗中心，向医联体内医疗机构提供远程会诊、远程影像、远程超声、远程心电、远程病理、远程查房、远程监护、远程培训等服务。基层医疗卫生机构逐步扩大远程医疗服务范围，使更多的适宜患者能够在家门口获得上级医院诊疗服务。基层医疗卫生机构可以探索为签约患者提供适宜的远程医疗、远程健康监测、远程健康教育等服务。

三、临床路径管理制度。医疗机构实现临床路径管理信息化，逐步将药学服务、检查检验服务等纳入临床路径管理，增加住院患者临床路径管理比例，实现临床路径“医、护、患”一体化，增强临床诊疗行为规范度和透明度。有条件的医联体内可以探索建立一体化临床路径，各级医疗机构分工协作，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。

四、检查检验结果互认制度。各地实现医学检验、医学影像、病理等专业医疗质量控制全覆盖。医疗机构通过省级、市级等相关专业医疗质量控制合格的，在相应级别行政区域内检查检验结果实行互认。医联体内实现医学影像、医学检验、病理检查等资料和信息共享，实行检查检验结果互认。

五、医务社工和志愿者制度。医疗机构设立医务社工岗位，负责协助开展医患沟通，提供诊疗、生活、法务、援助等患者支撑等服务。有条件的三级医院可以设立医务社工部门，配备专职医务社工，开通患者服务呼叫中心，统筹协调解决患者相关需求。医疗机构大力推行志愿者服务，鼓励医务人员、医学生、有爱心的社会人士等，经过培训后为患者提供志愿者服务。

改革改善同步推进

《计划》要求，地方各级卫生计生行政部门要将改善医疗服务与深化医改同部署、同推进，坚持改革改善两手抓。要大力推进分级诊疗制度建设，为医疗机构改善医疗服务创造条件。要将行动计划中可复制、可推广的经验固化为现代医院管理制度的重要内容，保障效果可持续。要加快实施医疗服务价格改革和薪酬制度改革，调动医务人员积极性，以饱满的热情和积极的状态投身改善医疗服务工作。

《计划》特别强调，调动医务人员积极性，提升患者满意度。要求各级卫生计生行政部门和医疗机构要关心关爱医务人员，充分发挥健康中国建设主力军作用。各级领导都要主动深入医疗卫生一线，与医务人员交朋友，做到精神上鼓励、工作上帮助、事业上支持、生活上保障，让他们舒心、顺心、安心地为患者精心服务。要下气力改善医务人员的工作环境和后勤保障，促进和提高身心健康水平，共享医疗卫生事业改革发展成果。

第三篇：进一步改善医疗服务行动计划

恭城瑶族自治县人民医院

“进一步改善医疗服务行动计划”活动方案

国家卫生计生委和中医药管理局为让人民群众切实感受到医改的成效，下达了《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发[2015]2号），广西卫生计生委和中医药管理局根据文件精神制定和下发了《广西医疗卫生系统“进一步改善医疗服务行动计划”实施方案》（桂卫医发[2015]13号）；县卫生局根据文件精神，推选我院作为全县“进一步改善医疗服务行动计划”示范医院；我院结合医改和等级医院复审工作开展的情况，特制定本活动方案。

一、活动要求：在深化县级公立医院改革的同时，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》的要求，通过采取畅通急诊绿色通道，改善就医环境、优化服务流程、提升医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通等措施，开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

二、活动目标：与上级部门文件要求同步，在开展“进一步改善医疗服务行动计划” 活动的时间内，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，让人民群众感受医疗服务明显改善，社会满意度明显提高，医患关系和谐。1

三、具体措施：

（一）高度重视此项活动。由医院质量管理委员会为此项活动的组织机构，负责制定活动方案，将活动任务进行分工，监管活动方案的实施。

（二）推选“畅通绿色通道”为我院此项活动示范项目。1.加强急诊力量。增加2－3名医师到急诊室，缓解门急诊高峰时段、节假日、晚间门诊的压力。保证急诊医师有足够的诊查时间。

2.启用门诊输液室。将一楼急诊室为急诊输液病人和手足口病人输液；二楼门诊输液室为门诊病人输液。缓解了门诊输液病人无座位输液和长时间等候的现象。

3.实施急慢分治。加强急诊分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者；有效分流非急危重症患者。

4.加强急诊住院和手术的“绿色通道”。加强创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者继续实行先救治后结账；对需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，给予及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。

（三）优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境 1.优化诊室布局。根据门急诊患者病种排序及其常规诊 2 查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分别在门诊三楼、一楼设置缴费窗口，有效引导和分流患者。

2.保持环境整洁。做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。

3.设置醒目标识。在门诊楼前设置就诊区域建筑平面图、科室分布图，全院重新设置清晰、明了的指示标识；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。

4.提供便民设施。为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。完善自助预约、挂号、查询等服务，（四）改善住院服务流程，实行优质护理服务 1.完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理；加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供优质护理服务。

2.改善住院条件。加强病区规范化管理，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。为住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，努力提供临床营养服务。3 3.开展患者随访。加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、必要的面谈等形式开展随访。根据患者随访结果，及时改进住院服务。在门诊窗口或者办理出院手续时开展满意度调查。

（五）提升医疗质量，保障医疗安全

1.落实患者安全措施。确立查对制度，识别患者身份。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒、防坠床等设施，降低患者跌倒、坠床的风险。

2.加强合理用药，特殊药物的管理。运用处方清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，提高用药安全。

3.检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，推进上级医疗机构检查、检验结果认可和同城同级医疗机构检查、检验结果互认工作。利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务。

4.诚信诊疗收费。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。4

（六）注重人文关怀，促进医患沟通

1.体现良好风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好的职业风貌。

2.注重心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。对手术或重症患者提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。实施有创诊疗操作时采取措施舒缓患者的情绪。

3.保护患者隐私。在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。

4.加强医院志愿者服务。加强医院志愿者队伍专业化建设，逐步完善志愿者服务机制。优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。

四、实施步骤：

第一阶段（2015年6月至7月30日）动员部署阶段：落实活动责任部门，进行宣传发动，推选示范项目，制定活动方案。

第二阶段（2015年8月1日—2017年12月30日）组织实施阶段：根据活动要求分解任务，各科室部门和责任人落实各项内容，健全各项制度，完善医疗规范，强化“三基 5 三严”，充实示范项目。年终考核检查，针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，并向全院反馈检查结果。各科室和各部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据整改意见，提出本科室和部门的具体整改措施并加以整改。

第三阶段（2016年1月1日—2017年12月30日）整改提高阶段：根据上级部门检查反馈情况，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施并加以整改。重点是持续不断改进。

恭城瑶族自治县人民医院

2015年6月18日 6

第四篇：医院“进一步改善医疗服务行动计划”

***医院“进一步改善医疗服务行动计划”

总结报告

我院根据《湖南省实施进一步改善医疗服务行动计划工作方案》及市卫生计生委《关于印发郴州市实施改善医疗服务行动计划工作方案的通知》，患者提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务，努力缓解人民群众看病贵就医难问题，我院高度重视、精心组织、认真落实的总方针，坚持把“以病人为中心”的服务理念贯穿于医疗服务的每一个环节，通过自查、互查、积极整改等办法，努力完善我院医疗服务流程、制度和设施建设，并取得了一定成效。

一、提高认识、统一思想

我院领导对此次全面改善医疗服务的专项行动非常重视，充分认识到“全面改善医疗服务专项行动”是我院今后一段时间内的重要工作。“服务专项”工作是省厅、市局强调的战略性工作，要迅速把专项工作推向我院并不断深化，充分调动全院职工的积极性，我院迅速成立了以院长为组长的“全面改善医疗服务专项行动”领导小组，提出了“提高认识、统一领导、逐级负责、层层落实”的具体要求和目标，并积极听取院属各职能科室就专项工作提出的建设性意见，制定了由院领导分工负责，科室、人员层层负责的逐级责任制及专项行动实施方案。

二、落实制度，合理改善

“全面改善医疗服务活动”中，我院重点做了以下十个方面的工作：

一、是严格落实诊疗责任制，要求医务人员严格执行首诊首问负责制；建立新型的住院病人责任医师和责任护士制，制定诊疗、护理质量评价标准，实行住院部24小时医师值班制。

二、是改进服务流程。门诊大厅和各门诊候诊区增设导医和分诊护士，在病人挂号、就诊、交费、检查、取药、住院等过程中充分利用现代信息技术，简化程序，减少排队次数，缩短等候时间，实现门诊“一站式”服务；实行分科、分散候诊，加强力量维护好门诊、急诊秩序，减少病人围观，提高诊疗质量；推行“一医一患一诊室”、实行门诊服务窗口和诊室弹性工作制，对病人提供各环节服务；常规检查取消预约，随到随做。

三、是开展延伸服务，各科开展电话咨询服务，减少病人往返医院的次数；对出院病人实行电话随访，并将反馈意见记录在案，实行医务公开，解答公众咨询；建立城乡、社区医疗机构联系点制度，与基层医疗机构建立双向转诊关系，医院大公卫意识，开办常见病、慢性病防治讲座并现场免费行医，极大的方便了社区患者。

四、是医护人员加强了与病人及病人家属的沟通，坚持“以病人为中心”的服务理念，从病人门、急诊到出入院始终贯穿人性化服务和心理支持服务，尊重病人的知情权、隐私权和选择同意权。

五、是专门成立护理质量管理委员会，对各科室护士进行定期、不定期考核；注重落实整体护理，经常性的对护理病历进行评比，合理简化病历内容；护理部组织护士长每周五对危重病人的各项护理措施进行检查；制定护理差错和安全管理报告制度，鼓励护士主动报告差错和问题，并及时召开护士长例会予以批评和纠正。

六、是提高了急诊服务的高效性，建立了畅通高效的急诊绿色通道。我院对急诊科进行不断改善，形成独立的急诊区，设有120急救呼叫中心，提供24小时服务，急诊科人员相对固定、医生均是资历较深医师值班，急诊科坚决落实不推诿病人，不拖延时间的原则，对危急重病人先抢救后补办手续并实行首诊负责制。七是尽量缩短病人住院时间，使病人的平均住院日不超过7天，术前平均住院日不超3天。

八、是改善服务态度，向病人提供微笑服务，做到挂牌上岗、礼仪端庄、态度和蔼；虚心听取病人意见，作出合理解释和指导；努力促进医患沟通和交流，提高服务标准，擦亮医疗服务窗口。

九、是严格控制治疗费用，落实检验检查结果同城互认制度，医务公开制度；严格实施“三合理”规范；完善单病种限价管理制度，确保病人医疗费用增幅度。

十、是建立信息反馈和服务持续改进机制，继续完善行风监督员沟通会制度，坚持不懈的做好出院病人回访工作；建立医德医风监督员队伍，门诊设立“病人就诊意见箱”、投诉电话、定期召开的病员座谈会，收集广大人民群众意见和建议，并逐一梳理后责成相关部门限期整改，使全院医疗服务提高到新的水平；医院及科室建立了持续改进机制，形成了一套规范化的服务质量标准及评价、监督、奖惩体系。

三、寻找差距，持续改进

一些问题也必须引起我们的重视：一是硬件设施投入不足，院内停车场已经无法满足病人交通工具的停放需求，给来院就诊的病人带来不便。二是电梯故障给病人的就诊带来不便。三是医务人员的“以病人为中心”的服务意识还需进一步的增强，要坚决杜绝个别医务人员在处理医患关系中的急躁情绪。四是一些医疗文书内涵不足，质量不高，特别是个别病程记录中，三级查房流于形式，对病人重点辅助检查结果无记述无分析不够细致。

下一步的工作中我院会把“全面改善医疗服务行动”作为一项长期工作继续开展下去。

（一）、要将进一步改善医院的环境，包括停车场的规划、休闲区的美化、门诊科室布局，病房生活设施完善等。

（二）、要对全院的水龙头、尽力避免手动操作，以满足院感控制的需求。

（三）、要对挂号就诊、交费、检查、取药、住院的自动化网络平台系统进行优化升级、维护，提高医疗服务效率；

（四）、要通过经常性的检查提高各病区对病历质量重要性的认识程度，要把每次检查结果发放科室负责人，对发现的问题追究到人，按院有关规定予以经济处罚。我院将把培养医务人员的服务意识作为一项长期工作，不断开展服务意识专题教育和评比服务标兵活动，努力提高全院的服务标准。要规范服务体系，规范职工行业行为，树立良好的职业形象，强化以“以病人为中心”的服务理念，诚信服务的职业道德，树立良好的医务工作者形象，为辖区人民群在提供良好的就医环境。

第五篇：进一步改善医疗服务汇报材料

进一步改善医疗服务检查汇报材料

我院是成立于2002年的非营利性医院，2009年5月经专家评审，省卫生厅批准晋升为二级乙等综合性医院，目前开放床位150张，现有员工294人，其中专业技术人员208人，执业医师91人，护理人员109人。

针对市卫计委部署的2015年医院评价工作，我院领导高度重视，成立了由院长为组长、各有关科室领导为成员的自查领导小组，各业务主管部门联合成立了自查工作小组，制定了自查方案，分工明确，责任到组，层层负责，逐级落实，严格自查，现将自查情况汇报如下。

1、医院管理

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科有单独的区域，用房面积360平方米，医疗区和支持区紧邻。急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

急诊科医护人员配备符合要求。急诊医师4人，副主任医师1名，主治医师3名、主管护师1名，护士11名，护士配臵满足急诊工作需要。急诊医师、护士均为固定人员。急诊医师、护士经过急诊专业培训，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水平。有急诊医师、护士培训考核机制，并落实到位。

落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制、急 危重症患者实行“四先四后”及绿色通道制度。建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，建立重点病种急诊服务流程与规范并张贴上墙。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转科、转诊有病情交接。重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。严格执行省级高值医用耗材集中采购结果。所有高值医用耗材应依托省级药械采购平台实行阳光采购，不采购标外产品。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。确保能够追溯至每批产品的进货来源。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。有不良事件监测与报告制度与程序。主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。有监管情况与不良事件的分析报告。

凡是本市内二级以上医院的各种检查结果均在我院得到认可，作为承诺服务内容之一张贴门诊大厅。绝不重复检查，医院参加了省级临床检验室间质评，且质评合格。医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认主动提醒功能。

2、护理管理 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。对住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。急诊抢救室、急诊留观室和住院患者使用“腕带”识别身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种识别方式核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

医院高度重视和支持护理工作。护理工作有中长期规划和计划、总结。护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数90.63％；医院病房护士总数与实际开放床位比0.45：1，手术室护士与开放手术间之比3：1。后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好。设备科定期下临床保养、维修设备，药剂科主动为住院病人单剂量摆药、送药到病房。

落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等定期开展护士满意度调查。对上述制度落实情况有追踪和评价，实施了“以患者为中心”的责任制整体护理。护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责。有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等，落实健康教育和指导。病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施。护士掌握相关知识，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。护理部对整体护理落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式。出院患者通过电话随访等形 式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。对责任制整体护理服务措施落实情况有追踪、成效评价和持续改进。优质护理服务措施落实有效，定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处臵患者用药与治疗反应。执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。定期对护理质量进行检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。对护理质量敏感性指标监控数据有评价，改进有成效。

制定了护理风险控制防范措施和预案。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制。定期对护士进行安全警示教育，护理安全(不良)事件有原因分析。有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒、预防非计划性拔管等各环节的安全工作程序和措施。有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）应急管理制度，安全管理的应急预案。有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范。护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％护理安全(不良)事件报告系统敏感、有效，并持续改进，对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演 练成效明显，并持续改进。护理安全(不良)事件报告系统敏感、有效，并持续改进，重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显。

3、药学管理

开展处方点评，建立药物使用评价体系。有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。对不合理处方进行干预，定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。

加强辅助治疗药品使用管理。医院有指定药学部门负责辅助治疗药品使用管理，医务科负责奖惩，组织健全，责任明确。建立辅助治疗药品使用管理制度。定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行专项处方点评。对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。

建立超药品说明书管理制度。辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效。医院有指定部门负责超药品说明书使用管理。建立并落实超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程。

严格落实药品集中采购规定。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。严格落实药品集中采购规定、执行药品集中采 购中标结果；医院使用的药品（不含中药饮片、麻精毒放等特殊管制药品）均通过福建省药械集中采购网进行网上阳光采购。医院HIS系统对基本药物有提醒标示。有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评和激励机制。

对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。及时召开抗菌药物管理小组会议，建立有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率符合二级医院标准。定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量有下降。制定了“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，并与科主任签订责任状。

4、院感管理

医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。每年开展现患病率调查，调查方法规范。科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。主管部门对数据来源、数据真实 性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。手术部位感染（%）按手术切口分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。有指定专人负 责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。

5、临床用血管理

我院制订本医疗机构临床用血计划并及时上报厦门市血站，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。每季度对科室及医师用血评价公示。

用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。

建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。有采集血标本的流程。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。血液发出时必须附相容性检测的记录。血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。血液出库后应尽快输注，保证在4小时内输注完毕。有相关流程的培训与教育，并有记录。血液出库后，应在30分钟内及时输注。输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存 在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

6、进一步改善医疗服务

成立了领导小组，制定了实施方案，明确牵头部门和人员总协调。明确了九大主要工作任务：优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境；推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者；合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道；发挥信息技术优势，改善患者就医体验；改善住院服务流程，实现住院全程服务；持续改进护理服务，落实优质护理要求；规范诊疗行为，保障医疗安全；注重医学人文关怀，促进社工志愿服务；妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

目前医院门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位臵均标示出建筑平面图、科室分布图。各科室、部门、办事机构的标牌及指示标识准确、规范、清晰、明了。用彩色线条标示就诊区域走向，标识准确、连贯、导向易懂。危险、易燃、易爆、有毒有害物品等区域设臵醒目的安全警示。均有指定部门监管。根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。标识与服务区域功能或路径完全相符。注重患者心理疏导。及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释工作。对手术、有创诊疗操作、重症患者，医师和护士应对患者进行语言安抚。患者或近亲属能知晓和理解入出院程序及注意事项。注重保护患者隐私。有私密性良好的诊疗环境。在门诊诊室、治疗室、多人病房设臵私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断，不在叫号系统直接显示病人姓名全称，除监护病房外，杜绝男、女患者同室现象。在患者进行 暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。参与了第三方对医院服务满意度调查评价，在2015年全省二级以上医院满意度调查中未被诫勉谈话或黄牌警告。

经过自查，我们看到了成绩，更看到了存在的问题和不足，诚恳拜托各位专家能带给我们殷切希望，留下您们的指导和建议，我们一定会再接再厉，奋起直追，强化医院管理，扎扎实实工作，兢兢业业做事，不断提高综合服务能力和顾客满意度，使我们的各项工作持续改进，再上新台阶，再创新辉煌。

2016.01.23.10