第一篇：各季度护理不良事件小结
2018年第一季度护理不良事件小结
2018年第一季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 □跌倒（坠床）□管路滑脱 □辅助检查 □意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：1件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）其他事件：0件（）
三、原因分析：
1、未严格执行身份识别制度和查对制度是用药错误高发的主要原因。
2、未按护理流程工作，更换液体流程执行不到位，也容易导致用药错误的发生。
3、工作经验不足，责任心不强，报告病情不及时，导致病人自行拔管。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、严格执行身份识别制度，为病人进行治疗护理时，要同时使用至少两种方法进行身份识别，核对无误后方可执行操作。
3、严格按照护理流程工作，按要求落实“三查八对”制度，为病人更换液体后告知所输药物、注意事项、还有几瓶，并在液体执行单签字。
4、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
5、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
6、第二季度组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2018-3-14
第二篇：2016年第4季度护理不良事件小结
2016年第4季度护理不良事件小结
2016年第4季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）
其他事件：1件（事件类型：术前进食）
三、原因分析：
1、患新入职护士术前护理常规掌握不全，处理医嘱时只发现在全麻下行某某手术，无术前禁饮食医嘱，虽有疑问，但未及时询问医师，未告知患者术前12小时禁饮食，致患者术中大量呕吐。
2、麻醉师麻醉前未详细询问患者一般情况。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、加强低年资以及新入职护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
3、工作中加强责任心，认真执行医嘱以及各项护理常规，高年资护士及护士长做到放手不放眼。
4、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2016-12-20
第三篇：2017年第2季度护理不良事件小结
2017年第2季度护理不良事件小结
2017年第2季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 辅助检查 意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（事件类型：）
其他事件：1件（事件类型：手术术中器械缺失）
三、原因分析：
医生手术缝合过程中违反操作规程，将持针器扔于器械台上，护士发现皮针不在针持上，没有当即处理，导致事后遗忘。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、工作中加强责任心，认真进物品行交接，核对。
3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2017-6-15
第四篇：2017年第3季度护理不良事件小结
2017年第3季度护理不良事件小结
2017年第3季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 辅助检查 □意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）
辅助检查：1件（事件类型：试管错误）其他事件：0件（）
三、原因分析：
白班护士工作不仔细，将应贴于干燥试管的条形码错贴于有抗凝剂的试管，夜班护士留取标本前未认真核对条形码与试管是否匹配。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2017-9-15
第五篇：护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
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