第一篇：医院评审总结
参加医院评审总结
2014-2-4日早7:20到达医院，评审专家20余人于8:00到达，首先进行的是医院简介及质量管理晾晒会，时间约1小时，会后评审专家分为三大组进行检查，分别为医疗药事组、护理院感组、综合管理组，每组成员约有20人，包括省市评审专家及医院内的职能科室人员，早9:00出发一直到中午11:50结束，其中医疗药事组上午行走路线为：急诊科»放射科»病理科，下午1:50开始一直到下午5:40结束，行走路线检验科»输血科»心内科»神经内科。第二天早起7:50各评审专家组到达医院就第一天的问题进行反馈，医院可以进行申辩，时间约为30分钟，然后继续检查。
各科室继续进行质控总结、汇报，模仿评审中经常提问的问题进行模拟访谈，使科主任提前有所准备。
我相信只要我们动起来，一定会受到评审专家的好评，一定会高分通过二甲评审。
第二篇：三级医院评审总结
投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：
虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：
早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：
医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。
四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
无一失。
五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：
目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：
1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。
2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。
3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。
还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。
第三篇：医院评审
xx市中心医院接受复评：
一、肿瘤科巡查
肿瘤科巡查 5、9:18分
询问护士级别护理
护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施
6、查54 床病历
54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24
产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈
整改
评价
追踪
7、问护士长
a)
问特一级护理的目标：≥90%
b)
问患者服务满意度合格标准：90分以上
错误
应为95% c)
不良事件报告制度处理流程知晓率
答：100% d)
本岗位职责知晓率
答：100%
错误
应为90%
9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈
护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。
10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。
11、查看护理常规（肿瘤专科）。
专家询问护理部主任何时修订制度及流程。
何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。
专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。
专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。
12、查看新技术、新业务准入、资质准入
专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。
13、查看人力资源调配方案。
二、神经外科巡查
1、专家询问护士病人的主要病情。
询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。
2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床
a)
护士介绍主要病情
b)
专家查看护士对患者进行翻身 c)
询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。
现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。
建议：患者应进行良姿位摆放。
4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光
5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)
最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)
护理部层面的应急演练是什么？
c)
问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室
a)
查看冰箱温度登记本 b)
查看无菌包 c)
询问药物配制 d)
查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用
6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况
a)
查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)
对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)
查看2015年不良事件报告 d)
查看科室组织的业务学习记录
e)
询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)
询问输血执行后的流程 g)
询问医生输血核对内容 h)
询问医生患者用血的原则
i)
询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)
询问医生针刺伤的处理流程
k)
问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)
针刺伤的培训时间
7、问医生
问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。
医生回答不出来。
科室对医生进行了哪些培训？
问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。
三、心胸外科巡查
1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。
2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。
3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30
四、消化内科
1、询问内镜检查、肠道准备
（1）泻药（2）服肠道动力的药物
2、问内镜护士。答：有四个护士。
询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗
3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施
4、口服药发放的具体操作。答：单次发放
5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。
6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。
7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。
2、五、门诊
护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。
2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。
3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施
六、康复科
1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容
5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况
7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况
10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉
七、急诊科：
分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。
八、肝胆外科
肝胆外科晨会
一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导
二、患者湿化瓶内水较少
三、交班者对患者的到院情况未做交接
四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与
五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定
六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）
1、用药、采血、自杀未深度分析
2、未体现上级护士对下级护士的指导
3、师资培训效果未分析
肝胆外科巡查：
七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。
询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。
八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状
12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。
13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。
回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。
专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。
回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。
14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边
15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。
16、专家问：最近培训的内容。
17、回答：CPR做一次。
18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？
19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）
①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？
主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。
21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。
专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；
③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部
评审员：杨x、郑xx到护理部指出：
1、不良事件
一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析
二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进
三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善
四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化
五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。
六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。
七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。
2、护理查房
一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。
二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）
3、疑难病例讨论
１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来
２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做
4、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
四、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”
3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。
5、人力资源管理
1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求
2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。
3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价
4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）
6、教学管理
1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析
2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。
疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。
第四篇：二甲医院评审的总结
将二甲评审标准转化为我们的工作习惯
关于二甲医院评审的总结
自从2010年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。
通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。
在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来，二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。
在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。
其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。
制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，爆炸患者的合法权利，那不就是在完成工作的同时就已实现了吗，还用得着刻意去追求吗。
资料齐了，医疗行为规范了，一齐都在紧张而有条不紊的进行中，我们翘首盼望着评审团的到来。来检阅、指导、鞭策我们这群生龙活虎的群体。
第五篇：医院评审体会
以评促建，提高护理质量。以评促改，完善医院服务
——医院等级评审护理工作体会
等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系。通过等级医院评审,促使医院不断自查、补漏、提升、强化。经过一年的努力，三级甲等医院的评审工作终于圆满结束了，经过这次的评审，我们在护理质量还是整体管理水有着脱胎换骨地改变。
通过这次评建，我们真正做到了“以评促建，提高护理质量。以评促改，完善医院服务”。这次评建也让全院转变观念，更加重视护理工作，护理工作是医疗质量的重要组成部分，良好的护理质量，不但能确保医疗质量，也是患者满意的基本保障。
为了顺利完成“三甲评审”，提高工作效率，医院给我们制定了很多阅读资料，如各项护理工作制度，应急管理流程，病历书写规范，三甲评审标准等各种学习资料，而我们反复阅读，按照评审标准中的每一条，一再对照一再整改。从各种资料、病历到操作技能，理论的强化，上班时间完成不了的就放弃休息的时间一点一点的去整改，去学习，去强化，去完善，但我们没有一丝的抱怨，因为我们心中都有同一个梦想，我们都在为我们共同的梦想去努力。
新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面有了一些变化,不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题,更体现了依法执业与以病人为中心的内涵,强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证,是支持、促进、指导、提高医院的管理,其宗旨是保障医疗
护理质量,提升医疗护理服务品质。所以“三甲评审”给我们带来新的挑战与压力，同时也带来动力。它却好像一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过“三甲评审”既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的岗位职责，协调各级各单元之间的关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，对书写标准的理解更深刻具体，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家的心更齐了。
院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——三级甲等医院！
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