医院护理质量检查小结（合集五篇）

第一篇：医院护理质量检查小结

护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。

1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。

3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。

4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。

5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。

6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。

7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。

9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。

11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。

12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

13、护理质量控制指标达标情况：

(1)基础护理合格率100%；

(2)特、一级护理合格率100%；

(3)护理文件书写合格率100%

(4)急救物品完好率100%

(5)医疗器械消毒灭菌合格率100%；

(6)病区管理工作质量合格率100%；

(7)消毒隔离工作质量合格率100%；

(8)护理服务质量满意度96.7%；

(9)压褥发生次数为“0”；

(10)严重护理差错事故发生次数为“0”。

一是改变护理部督查质控方式，从以过程为导向转变为以结果为导向，将以前定期全院巡查模式改为针对性蹲点、抽查、暗访等灵活的方式，从而集中力量加强薄弱科室和薄弱环节的整改。

二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集/送检、小手术器械清洗/打包、手术备皮流程、约束带使用规范等；

第二篇：医院护理质量检查反馈情况

医院护理质量检查反馈情况

2016.4护理部检查反馈

一、存在问题：

1、个别护士对职责背诵不流利。

2、个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。

3、操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。

4、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。

5、办公室办公桌乱。

6、卫生间卫生差。

7、床单位不清洁，有污迹。

8、个别病人无床头卡。

9、治疗室注射器使用后无及时处理。

二、整改措施：

1、针对以上存在问题，要求责任人及时整改。

2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不断巩固，加深记忆。

2、科室组织操作技术的训练，不断抽考，增强护士的心理素质。使护士熟练掌握技术操作规程。

3、护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。

4、加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。

5、使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不能再回流到治疗室。使用过的注射器应及时处理。

6、加强护士的责任心，保持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新 1 入院病人及时办理护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。2016、4特一级护理、病房管理检查反馈

一、存在问题：

1、床单脏无及时更换。

2、被套口，枕套口无背门。

3、床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。

4、床头卡无及时挂上或填项目不够完整。

5、出院未及时收回床头卡。

二、整改措施：

1、把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。

2、各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目 填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。

3、加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解保持病室整洁和病区安静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。并加强基础护理。

4、保持各病区，清洁，卫生，舒适。2016、4二、三级护理检查反馈

一、存在问题：

1、床旁桌有灰尘。

2、棉被口朝门。

3、床头柜，床单位，物品多、乱。

二、整改措施：

1、把存在问题及时反馈责任人和责任科室护士长，要求立即整改。

2、加强工友的工作责任心，调动其积极性，把病区的卫生搞好。

3、加强护士做好晨晚间的护理，保持床单位，整齐，清洁，棉被口，枕套口应背口。

4、护士应与病人和家属沟通，向病人和家属讲解保持病室整齐，清洁的重要性，使病人和家属自觉遵守医院的规章制度，自学把物品整理整齐，保持病房的美观。2016、4医院感染护理管理检查反馈

一、存在问题：

1、个别科室偶有输液器使用后钢针头无分开放置利器盒。

2、个别科室砂轮浸泡液量不够。

3、个别科室电动吸引器使用后无及时终未处理。

4、个别科室环境卫生不够整洁。

5、个别科室污物桶盖无保持密闭。

6、个别科室个别无菌包品使用一层包布，无菌包无放置无菌柜。

7、吸痰器连接头无保护。

8、无菌柜柜门打开后无随手关闭，镊子罐打开后无随手关闭。

9、1ml针筒的针头未使用，但无套保护帽，裸露在台面上。

二、整改措施：

对于所存在的问题，已及时反馈予相关科室护士长及责任护士，并提出整改措施如下：

１、严格遵守医疗废物分类标准，损伤性废物的利器应放置在利器盒，即保护医疗废物收集人员，又保护医护人员。

２、督促工友认真完成病区环境卫生，各科护士长要经常督促工友加强责任心教育。

３、各科护士长要经常利用晨会组织全科医务人员学习院感受相关知识，提高院感意识，保证各项消毒隔离制度及措施落实到位。４、各科室应加强无菌技术操作管理，严格执行无菌技术操作原则，无菌包应按规范要求使用两层包布，无菌后的无菌物品应放置无菌柜内，不得与非无菌物品混放，防止受污染不能安全使用于临床。2016、4护理文书检查反馈

一、存在问题：

１、体温单上存在的问题：绘制不整洁，入院时间没有写“分钟”。２、护理记录单存在：记录不全，不规范及漏签名。３、其它方面存在：有的告知单上责任护士无签名。

二、整改措施：

１、把存在的问题反馈给各科护士长。

２、督促护士长加强把关，认真学习《福建省病历书写规范》中护理相关部分内容，严格规范护理文书书写。

3、强调科室质控小组成员要严格督查，发现问题及时补充或重抄，确保护理文书 质量符合要求。2016、4抢救物品检查反馈

一、存在问题：

1、抢救车内无三腔气囊管，安尔碘。

2、个别科室急救仪器没有使用说明书。

3、病房的备用吸引器，氧气筒无罩。

4、部分科室开口器包扎陈旧，过期。

5、部分科室湿化瓶无干燥保存，氧气流量表没装。

6、部分抢救车碘酒，酒精瓶无3M胶带。

7、氧气筒流量表保护头烂旧。

8、氧气袋不够清洁。

二、整改措施：

１、请设备科应把急救仪器使用流程打印过胶，分发于科室。２、三腔气囊管应与设备科采购联系，购置以备急用。３、与总务科联系做新的罩子，吸引器氧气筒罩。

４、各个科室护士要加强抢救车的管理,做到定人负责，定期检查，并记录。

５、加强基本操作训练，规范执行，氧气湿化瓶除急救备用之外应干燥保存。

６、各科护士要加强抢救药品知识的学习。

７、建议我院的急救车管理也采用封条式的，科学管理。2016、4健康教育、三基操作组检查反馈

一、存在问题：

1、个别病人对饮食了解不全面，给氧注意事项部分不了解，孕妇不了解食堂的地点。

2、护士对心肺复苏操作不熟练，输液时调节滴数和整理床铺相反，个别护士对职责掌握不全面，护士戴无菌手套时离治疗桌近。

二、整改措施：

1、把存在问题及时反馈给护士长和责任人，要求及时整改。

2、护士对新入院的病人应及时介绍医院环境、规章制度，要求在24小时内完成。

3、新入院病人在3天内护士要做好疾病相关知识的告知，健康教育要反复宣教，多次强化，使病人及家属懂的疾病的相关知识。

4、陪伴人更换时，宣教应从头做起。

护理部

二0一六年四月三十日

第三篇：护理质量检查情况汇总

2014年第一季度护理质量检查情况汇总

一、制度落实：两病区有较完善的工作制度，查对制度和交接班制度并落实较好。科内质控分工明确。月质量检查有记录有整改措施且按时上交护理部。

二、病房管理与基础护理：工作区域医疗护理用品摆放整齐、清洁。抽查两例术后病人，臀部、会阴部清洁，局部皮肤完好，持续导尿管通畅，管道固定正确,管壁清洁。新生儿病室患儿口、眼、脐护理及生活护理到位，患儿全身皮肤清洁干爽，无红臀。

三、急救药械管理：两病区急救药械管理规范，完好率100％。

四、整体护理、健康宣教：落实较好，患者对护理人员满意度较高。

五、继续教育：科内业务学习有计划并每月两次认真落实，资料齐全、记录认真，并对学习内容有考核。

六、院感：无菌物品管理规范。一次性医疗废物按规范回收。

七、护理文书：护理文书质量整体水平有很大的进步，书写客观、真实、准确。为医疗诊断提供很好信息。

八、检查中存在问题： 儿科：90.5

1、抽考一名护士静脉输液不规范，未严格按静脉输液的操作规程进行操作。扣1分

2、抽查两名护士对护理核心制度及职责知晓不熟练。扣1分

3、床单位摆放不规范。（枕头口对门）扣0.5分

4、健康宣教不到位，个别患者不知道管床医护人员姓名。扣1分

5、部分护理人员业务学习本记录不规范。（格式不对）扣0.5分

6、急救柜不清洁。扣1分

7、氧气湿化瓶不干燥。扣2分

8、近期紫外线灯管消毒无累计时间。扣0.5分

9、输液卡签字不规范（字迹潦草）或无配药人签字。扣1分

10、入院时护理记录单无饮食指导，出院时无出院指导或指导过于简单（不适随诊）。扣1分

11、医嘱与护理记录不符3：30 Pm上光疗，而护理单3 Pm已上，且未记录停光疗时间。医嘱10：30Am鲁米那30mg静推，护士执行时间为10 Am。扣1分 新生儿室：95分

1、氧气湿化瓶不干燥。扣2分

2、空气消毒机未编号。扣1分

3、输液患儿未挂输液卡。（无一式两份）扣2分。妇产科：91.5分

1、抽查两名护理人员对职责及制度回答不全面。扣1分

2、抽查两名产妇，均不知管床医护人员姓名。扣1分3、207-12床床头卡无住院号。扣0.5分

4、病房杂物较多，床单有陈旧性血迹。扣4分

5、护理记录不完整：首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确。扣1分

6、长期、临时医瞩无执行护士签名或无带教老师签名。扣1分。

产房：93分

1、工作人员及产妇进待产室未换鞋。扣4分

2、产房治疗盘和碗盘有锈迹。扣2分

3、无菌持物镊浸泡桶内消毒液过多。扣1分

消毒供应室

91分

1、过道有蜘蛛网，准备间桌面不清洁。扣2分

2、记录不完善，如：差错记录本空白，领取物品登记不全。（与领取科室有关）扣3分

3、未对科室送来消毒的包进行质量检查。扣4分 手术室

93分

1、工作人员对制度、职责知晓不熟练。扣2分

2、急救药品交接本药品与记录不符。扣3分

3、工作人员戴口罩未遮住鼻子。扣2分 门诊观察室

92分

1、护士着装不规范。（一个护士上衣4颗纽扣未扣）扣2分

2、输液卡抄写字迹潦草，复印页不清晰。（医生）扣2分

3、输液卡护士签名换药后无时间及换药人签名。扣2分

4、皮试阳性符号未用红色“＋”而用蓝色“＋”表示。扣2分 门诊科室院感存在的问题

儿科门诊：体温表未用消毒液浸泡，紫外线灯管有灰尘。

儿保科：工作环境物品摆放无序，接种室工作服堆放，操作台有饭菜。口腔科：浸泡盘无消毒液名称及浓度，无容器消毒日期。

妇门：无菌储槽无开启卡，治疗车下层物品未分类放置。

妇保科：待用湿化瓶未干燥保存，含氯溶液浸泡桶无消毒液名称及浓度，且物品浸泡不充分。

检验科：医疗垃圾与生活垃圾混放。抚触室：紫外线灯管和取暖器灰尘较多。

整改措施

1、认真落实护理核心制度，特别是查对制度、交接班制度、分级护理制度等，做到周检查、月强化。

2、严格培训 加强职业素质教育和专业知识学习，特别强化低年资护士培训,提高护士队伍的整体水平。

3、加强病房管理，认真落实晨、午、晚间护理，分级护理、整体护理要落实到位，做好宣教工作，规范护士着装，护士长对护理工作每天做到监督检查，护理部不定时巡查。

4、提高护理文书书写质量管理 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。

5、、院感科加强监督检查力度，特别加强重点科室的院感管理，各科室加强相关知识的培训与学习，按标准认真实施。

6、加强护士责任心的教育，做到工作细心、专心、安心、放心，同时提高护士长管理水平，对反复出现同一问题的科室和个人，追究护士长和当事人责任。

7、检查发现的问题，各科室必须立即整改，并制定整改措施交护理部。

护理部 2010年3月24日

百日医疗安全活动验收护理工作中存在的问题

资料：护理部和科护士长资料齐全。1、2、3、4、无证上岗。护理常规掌握不全。

护理查房内容不全，程序不对。

医嘱查对不严谨，抄写与执行没有查对过程。

临床护理：1、2、3、医嘱与护士执行时间不统一。配用奶放于温箱。

光疗停止时间与医嘱不符，不良反应无记载；试开奶后无是否适应的记录；暖箱温度护理单无记载。

4、心电监护医嘱未开监护项目，1例开监护项目的医嘱护士未记录全所要监测的指标。

5、健康教育：签字笼统，未按相应疾病、相应时间段分别宣教和签字（形式化）。6、7、8、抽查护士业务查房，“八知道”查房内容不全。一名产妇有奶胀。

门诊配药室配药时有跨越无菌区现象。

9、手圈的佩戴有安全隐患，避免划伤。

10、新生儿小便在护理记录单上单位与记录不符。（毫升与次）

11、新生儿室的临床医嘱没与执行者查对。

12、“乳房护理”护理记录单未做到每天记录一次。

近期护理工作巡查存在比较突出的问题

妇产科：

1、病房内杂物多。

2、护理记录单未及时、真时记录患者的症状、体征、处理和转归。

3、夜查房闲暇时有护士之间相互聊天的现象。儿 科

1、病区病床无床头卡。

2、病室床号无标示。

3、仍有着装不规范现象。

第四篇：护理质量检查情况汇总

各科室：

根据全年工作计划安排，护理部于2011年4月7日－4月9日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等对照三级妇幼保健院评审标准，进行了全面检查，并抽取各护理单元出院及运行病例各5份，发放住院患者满意度调查表189份，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见，全院满意度占90.12%，现将检查中存在的问题通报如下：

共性问题：

一、护理文书书写

1、文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。

2、字迹不清，涂改较多。

二、各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实

个性问题：

1、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强。根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，护理标识醒目，护理人员衣帽整齐、挂牌上岗、精神面貌好。

2、护理文书组

整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。护理计划制定及时措施具体，健康教育落实较好，病人了解责任护士，了解相关疾病知识，出入量记录准确。

存在问题:

内科：

（1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。

（2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。

（3）病历质量：①运行病历：屈张伟，住院号36071，白班护理单有涂改，无小结，教育计划单病人未打勾。吴秀珍，住院号36078，教育计划单，项目填写不全。段文娇，住院号36080，农药中毒未注明具体什么农药。成章耀，住院号35846，临时医嘱未签字，体温单大便一栏漏写，有刮痕。②出院病历：王震，住院号36024，体温单3月25日未写24h小便量，3月27日诊断有涂改。住院号35296护理单有涂改，夜班无小结字样。

外科：

（1）皮试未及时签字,无上级护士签名。

（2）入院评估病史简单，无既往史，评估不准确有漏项。

（3）病历质量：①运行病历：陈武义，住院号36123，术后宣教未做。王士耀，住院号35957，护理单内容有错别字，交班报告（内容重点不突出）有涂改，吸氧未注明多少升/每分，个别未写生命体征，护士未签字，24小时总入量未写。

②出院病历：李红炎，住院号35285，无护士长签名，无护士签名（护理记录单首页）。

妇产科：

（1）护理记录单手术时间与体温单不符，入院评估与体温单生命体征不符。

（2）发热病人无复测体温。

（3）病历质量：①运行病历：程桂香，住院号36132，护理记录单评估有漏项，停止医嘱时护士签字未打勾。王霞，住院号36097，手术时间在体温图上书写不规范，体温图上的入院时间不符。张春风，住院号35860，入院评估未写年龄。杨娜娜，住院号36176，血压漏测。

②出院病历：住院号36132体温单出院时间未写正点，小夜班小结格式错误。住院号36137体温单，新生儿转儿科未写时间。周娜，住院号35276护理记录单有漏项，护士长未签名，吸氧未写流量，静滴缩宫

素，护理单药物未记录。郭红丽，住院号35277，入院评估表有漏项。解余芳，住院号35273姓名，护理记录单无护士长签字。

儿科：

（1）体温单入院时间书写格式不规范。

（2）出入量小结未画线。

（3）病历质量：①运行病历：唐月航，住院号36088护理单签名不规范，书写记录不规范，血氧未小时记录一次。护理计划单空白，重症监护单护士长未签字。胡增旭，住院号36122长期医嘱打勾不规范，护理单漏测生命体征，护理记录单未记录用药记录。徐善林，住院号36138，用药未写用法，长期医嘱打勾不规范，护理单漏测生命体征。

②出院病历：住院号36088质护士未签字，护理计划单未写症状体征，护理单带教老师未签字。手术室：

（1）外科术后病人七天未回访。

（2）程桂香，住院号 36132，护理单手术安全检查表中过敏史未打勾。

三、护理服务组

1、特一级护理：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。

存在问题：

内科：个别科室病床下杂物多,床头卡上护理级别与病历不相符。

外科：输液卡无护士签字，个别病人无输液卡,个别病人胡须、指甲长。

妇产科：输液卡放在病人床头未挂输液架上,个别护士不了解异常化验指标。

儿科：床头卡上护理级别与病历不相符。

2、满意度调查：4个临床科室及手麻科、急诊科、供应室共发满意度调查表189分，总满意度为90.12％。病人提名表扬护士有张妮、谢丽娟。

主要存在问题：

儿科：维修设施不及时（病房窗户），病区卫生较差。收费项目不清楚。

妇产科：呼叫时护士到位不及时(夜班)，一日清单打印不清楚。

内科：病区走廊噪音大，影响患者休息，护士不能主动讲解保健知识；

四、消毒隔离组

无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带、桌布、床套一人一用一消毒，湿化瓶按要求处置。存在问题：

内科: 治疗室地面卫生差，药品未按说明温度保存，输液卡未填写加药剂量。

外科: 换药室污物桶未封盖，镊子筒未写打开时间。

儿科：止血带不清洁，未按要求消毒，新生儿监护室未认真执行交接班制度。拔针后患儿头上留有血迹，氧气湿化瓶及连接管未按规定更换消毒。

妇产科：紫外线灯管无监测记录，病房空气不清新，陪护人较多，有代乳品，无菌缸未注明打开时间。手术室：（1）无菌间及物品表面有灰尘，用过的针管未处理。

（2）利器金属医疗垃圾不应放置于工作台。

五、急救物品管理：5个科室合格率100％，2个科室95％。

存在问题：

（1）急救车无菌针头过期。

（2）抢救药品西地兰过期。

（3）抢救仪器无使用说明书及注意事项。

六、继续教育组：由三名护士长对7个护理单元进行一般洗手、静脉输液抽考并理论提问，总体操作不熟练，平时训练方法不规范。

存在问题：

（1）护理人员急救意识不强，操作不熟练

（2）理论知识掌握不全面。

希望各科护士长在日常工作中要继续加强护理质量监督管理，重视环节质量监控，加强护理人员职业道德教育，增强其工作责任心，按照医院开展的护理质量百日竞赛活动要求，强化本科室护理人员技能训练，将岗位优质服务规范贯穿到实际工作中去，重视与患者之间的沟通交流，认真对照等级医院评审标准要求做好程各项工作，为医院的等级评审顺利完成奠定良好的基础。

第五篇：医院2015年第一季度医疗质量检查小结

××××医院

2015年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。