神经内科医疗安全整改意见

第一篇：神经内科医疗安全整改意见

神经内科医疗安全整改意见

为进一步加强医疗安全管理，消除医疗安全隐患，防范医疗安全纠纷，提高医疗安全水平，更好地为部队官兵和人民群众服务，以优异的成绩迎接十八大胜利召开，神经内科召开了医疗安全形势分析会，会上大家认真分析本科室医疗安全形势，查找存在的问题和不足，研究制定整改措施，会议具体内容如下：

1、严格落实各项医疗护理规章制度，责任到人，科主任护士长严格把关。

2、组织学习不断强化核心制度和专业知识。支部要经常组织医护人员反复学习医院核心制度，利用早交班时间及周会传达时间加强医护人员专科知识的学习与培训，确保科室医疗安全。

3、病人安全管理放在首位，对于入住于神经内科的病人，严格落实医院三级检诊制度，落实一级护理以上病人陪检制度，危重病人由经治医生亲自陪检，其他病人由本科或辅医中心护士陪检，严格落实请销假制度，严格落实入院告知并签字，排除一切可能出现的安全隐患苗头。

4、与病人及家属的沟通落实到经常，神经内科全体医护人员都要有良好的与病人沟通的习惯，随时发现病人及家属的不满，及时解决，特别是危重病人，我们在做到按规范治疗护理的同时，更注重与病人及家属的沟通，让病人或家属了解所患疾病的详细情况、预后，即便病人出现病情变化，也都在家属预料之中。

5、医护人员实行双班制，保障病人安全。非正班时间，神经内科除1名医生值班外，2名二级科主任负责8小时外的备用班，承担8小时外的会诊、急诊等医疗任务，保证科室医生24小时在位，护理方面夜间有1名护士在 值班室休息，遇有抢救病人随时协助抢救。最大限度的保障在院病人安全。

6、神经内科支部虽是一个和谐、团结的支部，医生之间、医护之间要进一步团结合作，互相补台。

第二篇：医疗安全管理制度(神经内科)

神经内科科室医疗安全管理制度

1.科室医务人员在医疗活动中必须具备上岗资格,严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范,常规恪守医疗服务职业道德。

2.科室医务人员应认真执行病历书写规范,妥善保管病历资料,严禁涂改,伪造,隐匿,篡改或销毁病历资料。违反上述规定引发医疗纠纷责任人应承担相应的责任。

3.严格执行岗位责任制度,医疗安全上报制度,严格执行十三项核心制度,提高医疗质量,保障医疗安全。

4.按照市卫生局关于《医疗技术准入》的有关规定，规范医疗技术准入和医师，护士的执业行文，依法执业，依法行医。

5.医务人员在诊疗过程中应履行说明义务：说明病情和医疗措施需要实施手术，特殊检查，特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险，并取得患方认可和书面同意。

6.医务人员抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，立即上报医务科。经负责人或经授权人，责任人批准可以立即实施相应的医疗措施。（需符合基本紧急救治规范）

7.医务人员在诊疗活动中应对患者尽到最善良的谨慎和关心，应具备同一地区在相同条件下的先进学识，技术和最佳判断，以避免幻阵遭受可避免的损害，确保医疗安全。

8.科室奖惩制度：凡发现睡岗脱岗干私活者，单项否决个人年底评优资格；因个人原因引起的医疗赔偿，个人担负赔偿金额的百分之五十，必要时全额赔付，并作出深刻的书面检查，科室有权利扣除当月奖金；科室有好人好事，包括年终优秀人员，科室视情况给予物质奖励及口头表扬或晨会表扬。神经内科

第三篇：神经内科医疗质量管理

内二科室医疗质量管理制度落实

1、病历书写制度的落实

1）、执行病历书写制度，由本科医生书写入院病历。

2）、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历，并得到本组最高职称医生的允许，科主任同意才能书写入院病历。

3）、实习医生，轮转医生，进修医生一律书写完整住院病历，由主治医生在48小时内修改。4）、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录，次日由床位医生完成入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。

5）、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录，入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。

2、查房制度的落实

1）、住院医生保证每日查房一次，负责病人的初步诊断，治疗方案，进一步检查，告知病人与家属病情的初步情况和经济投入等相关问题。如有特殊病情要向值班医生交代。重要检查和重要会诊要参加。

2）、密切观察病情，及时向本组主治医生，首席医生汇报，如其他原因上级医生缺位，可向科室指定的临时负责人汇报。

3）、首席医生对本组病人负责，每周查房两次，新入院的病人次日要有上级医生查房。负责告知病人与家属病情的诊断，预后，风险，对重要治疗作出决定并亲自实施。

4）、在病人发生重大变化，危及病人安危时，或突发事件发生时，对病人预后有重大意义的诊断决策本组有分歧时可越级向科主任汇报。5）、周内未能确诊的病人必须报请科室，申请科内讨论。3、值班制度的落实

1）、服从总住院医生的排班，如有特殊事情需提前通知。

2）、按时接班，对病区的病人须进行巡视，晚查房1次，对重点病人要重点观察。3）、如需离开病房（如急会诊）必须告知值班护士去向，或请2线医生帮助。4）、任何时候如本组上级医生联系困难，可向本科室的其他主治医生，首席医生，科主任汇报，请求支持。

5）、不允许私自调班，需得到总住院医生的同意。

4、会诊制度的落实

1）、科室安排专人会诊，于每日上午12时以前完成头一天的会诊，并登记工作量。如因工作或其他原因不能完成，请及时向总住院医生反映，不得延误。

2）、急会诊由值班医生完成。12时—18时由8—6班完成，18时以后由当日夜班和次日夜班完成。

3）、如有疑难病例会诊困难时，逐级向上级医生反映。

5、专家专科门诊制度的落实

1）、按专家专科门诊的安排准时出门诊，不允许无故停诊，如有特殊情况需要停诊，须提前通知挂号室。

2）、实施首诊负责，当日能解决的当日能解决，当日不能解决的请预约病人。3）、遵守门诊病人登记制度，传染病登记制度。

6、处方书写制度的落实按相关规定执行

7、疑难病例讨论制度的落实按相关规定执行

8、查对制度的落实按相关规定执行

9、交接班工作制度的落实按相关规定执行

10、首诊负责制度的落实

1）、首先检查生命体征，需要抢救时立即在我科进行，待生命体征稳定后在联系他科。2）、生命体征稳定的可联系他科，如他科无床位可征求病人的意见暂时留住我科。

11、病历质量的保证

1）、各级医生必须按病历质量的要求来完成。

2）、首席责任医生负责本组的病历质量及环节质量。3）、总住院医生进行不定期的质量检查。

4）、科主任，科副主任负责终末质量的检查。

5）、每月进行本科室的病历点评，由科主任，科副主任负责。6）、病历质量扣分与考核分挂钩，每月公布一次。7）、科室病历质量的责任人是各组的首席责任医生，总住院医生，科主任，科副主任。

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第四篇：医疗质量检查结果及整改意见

xxxx年x月xx日，院医疗质量管理小组对全院医疗质量检查情况进行了检查，发现问题如下：

1、病历文书书写：门诊病历书写率仍然较低，基本上病人不要求写病历的都没有写，在门诊病历书写上，儿科稍好，其他科室较差。住院病历基本都按部就班的在写，但存在较多的缺项，上级医生查房记录没有上级医生的签名，且病历内容存在一些逻辑上的错误。

2、辅助检查：特殊检查申请单不正规，没有注明检查目的和注意事项，使检查带有一定的盲目性。辅助检查的准确率也有待提高，偶尔有病人因检查结果有误而进行投诉。

3、临床医生公共卫生服务意识不强，疫情报告不积极，在高血压病筛查方面配合不够，16岁以上初诊病人测血压制度落实得不够好。

4、住院病人输液卡书写较好，看少数门诊病人输液卡没有书写。

整改意见：

1、加强医务人员业务培训，提高整体业务水平。

2、加强职工工作责任心，特别是加强对公共卫生服务的认识，积极认真配合搞好相关公共卫生工作。

3、印制专门的特殊检查申请单，要求医生规范填写。强调辅助科室加强业务学习，确保检查准确率。

4、加强输液规范管理，完善三查七对制度，严防差错事故发生。

第五篇：神经内科2012年医疗质量与安全工作总结

神经内科2012年医疗质量与安全工作总结

2012年是我们曲靖市第二人民医院创建三级甲等医院重要的一年。一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在2012年医疗质量与安全方面的工作如下：

一、我们在2012年年初即1、2月份制定了工作计划，对2012年1月至12月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通），对住院超过30天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理），多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。

二、病历质量控制落实情况。在2012年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。2012年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量

进行评分。一年中，共抽查在架病历100余份，无乙级及丙级病历的出现。共检查2012年1月至6月归档病历577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在2012年7月以后逐步整改。

三、抗菌药物监管方面。根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20DDD以下。一年来在，我科的抗菌素使用强度在9-12DDD值，严格执行限制级使用抗菌素的规范及流程。使用特殊级抗菌素都根据药敏结果选择用药，并在使用前申请药剂科组织会诊。但因对该项工作理解不到位，有一例病例未申请会诊，仅根据药敏结果选择用药。在一年中，神经内科住院部均对出院患者使用抗菌药物进行登记（包括剂量、剂型、用法）。对门诊使用抗菌药物进行每日统计总人数，门诊使用抗菌药物患者少于20%。

以上工作中存在在抗菌药物使用前未能及时送微生物检查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染，送检可能影响及延误患者诊治时机。

四、三基三严培训工作落实情况。自2012年7月以来制

定了三基三严培训计划，制定培训标准，并在科内培训了徒手心肺复苏流程、腰穿流程、体格检查的评分标准。

五、单病种与临床路径的质量控制工作。至目前为止我科共有急性脑梗塞、病毒性脑炎、癫痫持续状态三个病种纳入单病种与临床路径的管理。总结2012年，我科共有91例急性脑梗塞，入组单病种管理，平均住院费用14100元，平均住院天数14.2天。病毒性脑炎7例患者入组临床路径管理，癫痫持续状态0例。总结以上数据，癫痫持续状态、病毒性脑炎入组少。单病种网络直报数量少，与我科电脑安装仅三月且我科医师对网络直报重视不够所导致。

六、教学工作质量控制总结。2012年我科共接收实习医生72人，其中全科医师转岗培训4人，楚雄医专2人，大理医学院1人，云南中医学院34人，曲靖医专31人。共组织科内授课16次，内容为神经系统体格检查、神经系统解剖，脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、癫痫的诊断治疗。

七、手卫生、院感、多重耐药工作总结。2012年6月以来，科内开展及参与院内关于手卫生、院感、多重耐药的相关知识培训多次，目前为止已在科内自查一次，手卫生及相关知识、多重耐药的考核已达标。

八、输血制度的学习、落实情况。2012年我科认真组织参与院内输血知识培训一次，科内共同学习10次，认真学习输血适应症，认真完成输血申请单的填写，输血前后评估及输血医嘱的执行。2012年我科共有两名患者输自体血，经自查输血病历评分在90分以上。

九、科内讨论制度落实情况。我科一直坚持疑难病历讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论，今年建立和完善住院超过30天评估及讨论制度。2012年我科共有死亡病例1人，科内组织讨论并记录。疑难病例讨论五次，危重病例讨论1例，住院超过30天患者70人，严格按照病例讨论制度及时书写并进行记录。其中填写住院超过30天上报表10份。

十、危急值报告制度落实情况。自2012年5月以来，共接危急值报告36次，经医院及科室自查，2012年7月22日漏登记一次，该危急值为患者李花相（236417）血培养检出G+阳性菌，已在科内进行学习，并对当事人进行处罚，已制定整改措施。

十一、建立和完善多重耐药菌（二类）登记本及相关制度。住院患者移交登记本共转入患者51名（自2012年6月21日开始登记起）。2012年我科共报告多重耐药菌（二类）1例，为痰培养检出克雷柏菌，已采取床旁隔离，仪器专用，严格手卫生等相应措施。目前该患者好转入院。

十二、建立和完善非计划入院及重返登记及评估制度。自2012年5月以来，共有2例非计划重返，赵国书（245318）

诊断脑梗塞恢复期，出院8天后重返，重返的原因为患者希望肢体功能恢复更好一些，血管疾病未再发。肖怀学诊断颅内多发占位性病变（脑转移瘤？），患者到昆明诊治，但上级部门无病床故而重返。

十三、完善患者出院随访制度及进一步落实。其中由护理人员随访70余例，由医生随访患者15例，目前我科医师随访例数较少，分析原因主要是：随访意识缺乏，部分随访患者有漏登记情况。目前我科已配置一台公用手机，要进一步加强和落实出院患者随访制度。

十四、完善不良事件上报制度。2012年我科共上报不良事件14例，其中水电不良事件1例，墙体污染1例，护理不良事件3例，药品不良事件9例，分析原因主要有：高危患者发生坠床、跌倒事件。药品不良事件涉及到的药品有：卡马西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、头孢美唑等，分析主要为药品的副作用，发生的主要症状有：皮疹、皮肤发痒、消化道不良反应，停药后给予抗过敏治疗均痊愈。

十五、制定完善科内投诉及管理机制。2012年我科共有2例患者投诉，2012年9月4日患者尹建荣家属投诉出院所带针水错误，我科采取自查落实情况，上报至护理部及医务科。落实情况后对当事人进行批评教育及处罚。2012年10月7日患者李发明投诉血压控制不满意、脑梗塞病灶未消失、咳嗽未

好转，科内组织全组医师查房，分析原因，调整治疗方案，并向患者解释梗塞病灶不可能消失，请呼吸科余照明主任会诊，协助诊治呼吸系统病变，以后患者好转出院。

总结以上情况，我们在2012年工作中，病床数量明显增多，工作量增加的情况下，医疗质量控制方面在院领导及相关科室的领导下，通过全体医护人员的共同努力，做了大量的工作。但总结起来，有许多方面落实不到位，细节方面还有很多欠缺，比如核心制度的知晓率及相关制度落实仍需进一步努力，下一年争取在出院患者随访单病种管理、手卫生、医嘱点评、病例质量监管方面做更多的工作，力争使我科医疗质量更上一个台阶。

2012年12月25日