术前小结要求

第一篇：术前小结要求

病历书写规范 术前小结要求

术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，格式：

术前小结的内容 日期、年 月 日

姓名： 性别： 年龄： 术前诊断： 诊断依据： 手术指征： 手术方式； 麻醉方式： 注意事项：（术前、术中、术后）术前准备：

1、常规化验检查和特殊检查结果；

2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；

3、血型、Rh及备血数量；

4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；

5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；

6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。住院医师签名

（三）、对术前签名的要求

1、患者及家属方的签名问题（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。

（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。

2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。

Xxx医院

2012年10月

第二篇：术前小结

咸宁市咸安区中医院

术 前 小 结

姓名：孙庭

性别：男

年龄：35 岁

病室：3 床号：5

住院号：20152536 简要病情：

1、患者因转移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。

3、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。

4、查血常规：白细胞4.1×109/L，中性粒细胞41.0%。尿常规，出凝血时间，心电图均未见异常.术前诊断：急性化脓阑尾炎。

手术指征：根据上述症状、体征以及辅助检查有手术适应证、无手术禁忌征。

拟实施手术名称和方式：阑尾切除术。

拟实施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事项：向患者及家属交待手术相关事宜，手术操作认真仔细。

住院医师：王辉华

主治医师：何晓东

日期：2015年9月22日

第三篇：术前小结

宿

迁

市

工

人

医

院

手术前小结

科别 普外

科室 普外

床号 21

住院号20111581 姓名：秦苏南

性别：男

年龄：33

婚姻：已婚

籍贯：宿迁市

职业：驾驶员

患者，秦苏南，男，33岁，因“肛周肿胀疼痛三天”收住入院。患者自诉缘于入院前三天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，实验室及其他检查：B超：左肾内强回声光点，肛周右侧无回声区

术前诊断：肛周脓肿

诊断依据及手术指征：病史+症状体征+辅助检查

拟施手术：肛周脓肿切开引流术 拟定手术者：宋怀丛 拟施麻醉方式：骶麻 麻醉科会诊意见：同意 术前准备情况：

1.有关实验室检查：Hb 148g/L； 血型 无保留血清

出血时间： /分 / 秒； 凝血时间： / 分 / 秒；凝血酶原时间 12.8 肝功能： <-> HBsAg 阴

肾功能： BUN 7.05 mmol/L； Cr 78.0 umol/L 其他：/ 2.青霉素皮试 / 奴佛卡因皮试 / 3.术前讨论是否进行（否）； 4.新、重大、致残手术有否审批（未）； 4.手术协议是否签订（已）拟定手术时间：2011年06月27日（星期一）14：30时； 5.具体术前准备 术前已输血：/ ml； 术中配血：/ ml；

安定 10mg 术前30分 im 阿托品 0.5mg 术前30分 im

手术审批意见：同意 审批者签字：宋怀丛：

主治医师：宋怀丛 住院医师：唐浩 2011年06月14日

第四篇：产妇术前小结

淮

城

卫

生

院

姓名： 赵雪 科别：妇科

病区 ：二

床号：203住院号：20151138

手 术 前 小 结

病情摘要：

孕妇赵雪，25岁，已婚，淮安人。因“停经41周，疤痕子宫，阵腹痛一天”入院待产。查体：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，实验室及器械检查：彩超示：双顶径88mm，股骨长：68mm,胎心140次/分，胎盘II级，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常规Hb110g/l血型“A”。

手术前诊断：

1、G2P1孕41+1W待产LOA2、疤痕子宫

诊断依据及手术指征：孕妇赵雪，25岁，已婚，淮安人。因“停经41周，疤痕子宫，阵腹痛一天”入院待产。查体：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，实验室及器械检查：彩超示：双顶径88mm，股骨长：68mm,胎心140次/分，胎盘II级，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常规Hb110g/l血型“A” 拟行手术：子宫下段剖宫产术

拟定手术者：杨娟 拟行手术时间：2015-03-13 07：45 拟行麻醉：腰麻

麻醉科会诊意见：同意 麻醉师：孙庚 术前准备：

1.常规术前准备。

2.鲁米那

100mg

im 术前30分

阿托品

0.5mg

im 术前30分

手术审批意见：

审批者签字：

主治医师：杨娟

医师： /

记录日期2015-03-13

第五篇：术前小结

XXXXXXX医院

术前小结

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号： 病史要点：

体检要点：

主要化验：

特殊检查：

术前诊断：

手术指征：

拟行手术：

术前准备：

麻醉方式：

术中可能发生情况及术后主要并发症：

1.麻醉意外；

2.气腹综合症；

3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等； 4.术中大出血

5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；

6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能； 7.中转开腹可能； 8.术后切口感染

手术经本人

家属

或单位

同意

（签名或盖章）主刀医师：

主治医师：

经治医师：

填写

****年**月**日