上消化道出血护理查房

第一篇：上消化道出血护理查房

上消化道出血

护理查房内容

1.2.3.4.一 疾病相关知识 病情介绍

护理问题及护理措施 健康指导

疾病相关知识

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下： 1.上胃肠道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2.门静脉高压

（1）各种肝硬化失代偿期。

（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。

（3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态

临床表现

1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

2.失血性周围循环衰竭

出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3.氮质血症。4.贫血和血象变化

急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5.发热

中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。

检查

1.化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊检查方法

（1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。

（3）X线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。

（4）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。

诊断

1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。

3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。

5.氮质血症。

6.急诊内镜可发现出血源。

治疗

1.一般治疗

大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。2.补充血容量

当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。3.止血措施

（1）药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

（2）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

（一）适应症

门静高压食管、胃底静脉曲张破裂出血者

（二）禁忌症

冠心病、高血压及心功能不全者

物品准备 三腔二囊管

1根治疗盘、治疗碗、血管钳、镊子、血压计、听诊器、50ml注射器、弹簧夹1-3个、纱布、胶布、棉签、液状石蜡、弯盘、胃肠减压器。滑车牵引装置

牵引架、滑轮、0.5kg沙袋（或盐水瓶）牵引绳。

置管方法

三腔二囊管的性能

用50ml的注射器向三腔二囊管的胃气囊注入200-250ml的气体，食管气囊注入气体100-150ml，用弹簧夹家主管口后检查气囊有无破损、漏气或变形。检查漏气的方法有：①将其放入水中察看有无气泡逸出；②观察抽出气体量是否与注入气体量相等；③将气囊放在耳旁倾听有无漏气声。分别在开口处标明胃气囊、食管气囊和胃管腔。病人取平卧位或半卧位，清洁鼻腔。

抽尽气囊内的空气用液状石蜡油润滑三腔管前端及气囊外面，由鼻腔缓慢插入，至咽部时嘱病人做吞咽动作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃内容物标明头端已达胃部。

向胃气囊充气150-200ml至囊内压50mmHg。用血管钳夹住管口，向外提拉导管，感觉管子不能再被拉出并有轻度弹力时，利用滑车装置在管子末端悬以0.5kg重物做牵引压迫，抬高床脚，使牵引的角度为40度左右，牵引物离地面约30cm。用胶布将管固定在面颊部。

抽取胃液观察止血效果，如仍有出血，在向食管气囊充气100-150ml至囊内压约40mmHg，夹住食管气囊开口。将胃管开口接于胃肠减压器上，以观察出血的情况。记录插管的时间。

护理

1、插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎。

2、置管后的观察

观察出血的情况，经常抽吸胃液，观察其颜色、量。如抽出新鲜血液，证明压迫止血不好，应检查牵引松紧

度或气囊压力，并作适当调整。

观察胃气囊和食管气囊的位置：若病人感胸骨下不适，出现恶心或频发期前收缩，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能，应给予适当的调整。

检查气囊有无漏气：每隔4-6h分别检查一次食管气囊和胃气囊的压力。若气囊破损会导致三腔管滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息。应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。

3、每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。

4、定时放气。导管三个腔通道应标记清除易于辨认，三腔管放置24h后，应每12小时将食管气囊内的气体放出，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送进少许，暂时解除胃贲门部的压力。15-30min后在充气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。

5、置管期间禁食每日两次口腔护理。给予静脉补液，维持水、电解质的平衡。

6、注意营养供给和局部用药。出血停止，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少量多次。

7、拔管

拔管指征：三腔管放置时间一般为3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管气囊，放松牵引，再排空胃气囊，观察12-24h，确无出血后，可考虑拔管。

拔管方法：拔管前口服液状石蜡油30ml，使黏膜与管外壁润滑后，反折胃管缓慢拔出。拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次插管压迫止血。

健康教育

置管前向病人及家属解释插管的重要性，教会病人做深呼吸和吞咽动作，以配合插管。注意口腔与鼻腔的清洁，嘱病人不要将唾液、痰液吞下，以免误入气管引起吸入性肺炎。

（3）内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。

（4）血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。

（5）手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术

病情介绍

ICU-6 王丽红 女 42岁，主因“间断呕血及黑便半月余”于05-12 9:00平车推入消化内科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反复消化道出血3次，否认高血压、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否认食物及药物过敏史。该患于入院前半月曾因“呕血及黑便”于佳木斯市传染病院住院治疗，给予“止血、抑

酸、营养补液、输血”治疗后，仍间断呕血及黑便，为进一步止血及行胃镜下曲张静脉套扎治疗。前往我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期并上消化道出血”收入消化科。自发病以来，无发热及寒战，偶有恶心及呕血，无咳嗽及咳痰，未进食及饮水。间断排黑便多次，排尿正常。病人在消化科给予止血，三腔两囊管压迫止血治疗，患者于5月17日下午行胃镜检查拔除三腔两囊管时，再次大出血，呕血，窒息，意识不清，于5月17日 16：20平车推入ICU。给予气管插管，呼吸机治疗，再次留置三腔两囊管压迫止血，但效果欠佳，仍有活动性出血，给予止血，输血后仍处于休克状态：BP：80/45mmHg，P：125次/分，R：15次/分，T36.6℃，入院时急检血示:部分凝血活酶时间（APTT），29.90s，纤维蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原时间％，57.00％，国际标准化比值（INR），1.41，凝血酶时间（TT），17.70s，凝血酶原时间，15.3s：血细胞分析（血常规）：红细胞，1.89 10^12/L，血红蛋白50g/L，红细胞压积：16.50％，血小板，99 10^9/L，血小板压积，0.09％，平均血红蛋白量，26.4pg，平均血红蛋白浓度，303g/L，中性细胞比率，82.9％，淋巴细胞比率，9.9％，嗜酸性粒细胞比率，0.20％：肾功：肌酐（CREA）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳结合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：弥漫性肝病变（肝硬化）胆囊受累伴胆囊内高回声 脾大 腹腔积液。

临床确定诊断：上消化道出血 失血性休克 重度贫血 多器官功能障碍综合征 缺氧缺血性脑病 自身免疫性肝病 肝硬化失代偿期 腹水 代谢性酸中毒 电解质紊乱。

2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔两囊管持续流出大量暗红色血性液，排大量暗红色血性便，持续输血治疗中，多巴胺+去甲肾上腺素持续泵入，血压持续测不出，家属主动要求拒绝再次输血以及心肺复苏，病人于22：30心电示波直线，给予患者死亡处置。

护理问题

体液不足：呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

1、迅速建立中心静脉，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2、监测呼吸、心率、血压情况。

3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。活动无耐力：与血容量减少有关。

1、提供安静舒适的环境，注意保暖。

2、协助病人日常基本生活。

3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后适当床上活动，逐渐提高活动耐力。排便异常：与上消化道出血有关。

1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。

2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。

3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。

4、密切观察继续出血情况和再出血情况。

焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。

1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

4、互相交流，加强沟通。

5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。潜在并发症：窒息患者大量呕血时发生

1、病情允许下为患者留置胃管

2、加强观察生命体征和呕吐境况。

3、持身心两方面的休息，减少交流时间。

4、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

5、病人大量出血时，应及时通知医生。

6、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

健康教育

一、病情观察

1、出现吐血、便血或大便呈黑色要立即告知医生

2、病人出现头晕、心慌、皮肤湿冷等表现要及时告知医生

3、病人出现烦躁不安、表情淡漠呼之不应，四肢怕冷等休克状态要立即告知医生

二、饮食宣教

1、出血期应禁食水。

2、出血控制住后先吃温凉、清淡无刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、温凉的米汤等。

3、当大便隐血转为阴性后可进无刺激、少渣、低温、半流质饮食。如藕粉、稀面条、稀饭、米粥和少量青菜等。

4、恢复期应食软而易消化、无刺激的营养饮食，如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含维生素A、B、C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。戒烟、酒，禁食辛辣动火之品以及过热过烫的饮食，忌食生冷油腻、坚硬不宜消化的食物，以避免再出血。

5、平时可选食木耳、甲鱼、红枣、山药等滋阴清热及补血养血的食物，限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃液大量分泌，加重胃的负担。但经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免过饥、过饱、可少食多餐，尽量不吃生、硬、粗糙的食物。

第二篇：教学查房讲稿(上消化道出血)

教学查房讲稿

上消化道出血

（upper gastrointestinal hemorrhage）

南昌大学第一附属医院

南昌大学第一临床医学院

教学查房内容（Content）

上消化道出血的诊断与治疗

教学查房目的(Objective)通过教学查房，让实习学生掌握上消化道出血的定义、临床表现、体征及诊断思维方法；熟悉上消化道出血的病因、治疗原则，增加一些诊疗新进展的知识；同时检查了解实习学生对上消化道出血疾病的诊疗水平和临床工作基本技能。

教学查房方法(Methods)学生汇报、讲述、讨论与老师提问、点评、综合，实践讲授与理论归纳，口头表达与多媒体演示。

教学查房步骤(Programme)病房查房

1.经管实习医生汇报：包括病史、体检、辅助检查结果、入院后诊疗经过、治疗反应、目前存在的诊疗问题；

2.老师查阅病历，补充询问病史、体检并进行重点示范； 3.互动提问、讨论：主要围绕病人诊疗的三基问题。

办公室讲评

1.老师点评学生的病历、汇报及回答问题的优缺点：是否完善、准确，用词恰当，现病史的逻辑性、诊断的完整性、鉴别诊断的严密性、合理性

2.与学生共同分析、讨论上消化道出血的病因、临床特点、诊断方法、治疗原则等；

3.结合病例陈述上消化道出血的诊断思维； 4.布置若干思考题及阅读书籍。

查房课时安排

1.经管实习医生汇报10－20分钟；

2.教师查阅病历、补充询问病史及体检15－30分钟； 3.提问10分钟；

4.讨论、总结30分钟。

上消化道出血的定义(Definition)

指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠或胰胆等疾病引起的出血。

上消化道大出血的定义(Definition)

指在短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20％。

上消化道出血的临床表现(Clinical presentation)1.呕血与黑便；2.周围循环衰竭；3.发热；4.氮质血症；5.血象变化。

上消化道出血的诊断(Diagnosis)1.诊断的确立

（1）是否呕血或便血？

注意除外其他部位来源的血，食物及药物的影响（行OB试验鉴别）

（2）临床表现、体征、化验检查依据

2．出血量的估计

参考价值：呕血与便血的量、色、频度，化验结果

粪便OB试验阳性：出血量﹥5～10ml 黑便：50～100ml 呕血：250～300ml 全身症状：400～500ml 周围循环衰竭：﹥1000ml 最有价值的评估标准：周围循环衰竭的临床表现

紧急输血指征：体位性血压下降﹥15－20mmHg、心率加快﹥10次/分，收缩压﹤90 mmHg，HB﹤7g/l、血细胞比容﹤25％。

积极抢救指征：收缩压﹤80mmHg、心率﹥120次/分。

3.出血停止的判断

观察呕血或便血的次数、量、颜色；

询问自觉症状，观察体征：生命体征、神志、颜面、四肢、肠鸣音； 化验：RBC计数、HB浓度、血细胞比容↑、RC计数↓。

4.出血的病因诊断

临床特点：诱因、病史、症状、体征

化验检查：血常规、肝功能

器械检查：胃镜、钡餐、DSA、核素扫描、小肠镜、胶囊内镜等

上消化道出血的治疗(Treatment)

1．一般急救：

休息、给氧、输液、禁食，监测相关指标 2.补充血容量 3.止血方法

药物、三腔二囊管压迫、内镜、外科手术

提问内容(Question)：

1.上消化道出血的特征性表现（症状）？伴随症状？所查病人的表现？ 特征性表现是：呕血与黑便；0B试验（occult blood test）阳性。

表现为：呕吐鲜红、暗红、棕褐、咖啡色血；解鲜红、暗红、柏油样大便。

伴随症状：头昏、乏力、心悸、口渴等。2.如何观察上消化道出血病情（体征）？

包括：生命体征（血压、心率、呼吸、脉压差）、神志、面色、口唇、四肢皮肤等。

3.如何判断出血的停止（疗效）？

（1）观察呕血或便血的次数、量、颜色；

（2）询问自觉症状，观察体征：生命体征、神志、颜面、四肢、肠鸣音；（3）化验：RBC计数、HB浓度、血细胞比容↑，RC计数。↓

4．上消化道出血的诊断思维 ？ 5．上消化道出血的常见病因？

思考题

消化道出血的诊断思维？

上消化道出血诊断思维

判定是否出血

须除外其他部位的出血，食物及药物的影响（OB试验可鉴别）

→ 确定出血的方式

呕血，便血，呕血＋便血

→ 估计出血的量

出血的颜色、速度、形态、数量

﹤400ml 400～1000ml ﹥1000ml → 推测出血的部位

部位 十二指肠球部 胃 食管

血管 曲张静脉 非曲张静脉

→ 诊断出血的病因

消化性溃疡 肝硬化 急性胃黏膜损伤 胃癌 → 选择治疗的方法

共同处：一般急救、抑酸、止血、补液、输血

急诊胃镜检查

不同处：

消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、胃癌 内镜止血、手术 肝硬化 气囊压迫、内镜套扎或硬化、手术治疗

→ 判断止血的疗效

出血是否停止

第三篇：上消化道出血护理常规

上消化道出血护理常规

（一）定义

上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。由于出血来势凶险，常伴休克发生，可危及病人的生命。

（二）临床表现

上消化道出血的患者的临床表现为：

1、出血：上消化道出血可表现为急性的上消化道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应。

2、呕血: 是指呕吐物中含有鲜红色的血液，多来自于幽门以上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色液体。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。

3、黑便：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。

（三）护理诊断∕护理问题

1、焦虑、恐惧 与患者出血、对疾病的发展及担心预后等因素有关。

2、知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的相关知识有关。

3、营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关。

4、体液不足 与上消化道出血有关。

5、有感染的危险 与出血、机体活动受限有关。

6、活动无耐受力 与失血性周围循环衰竭有关

7、有潜在性受伤的危险 与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关。

（四）观察要点 术前

1、观察神志和生命体征情况。

2、监测、记录24小时出入水量。

3、记录呕血与黑便的量、次数、性状。

4、观察皮肤颜色及肢端温度变化。术后

1、观察病情变化。

2、监测神志和生命体征、尿量。

3、做好各种管道的护理。

4、观察病人有无术后并发症的发生。

（五）护理措施 术前

1、心理护理 上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。

2、饮食护理 出血期恶心、呕吐时应禁食。禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但出血量较少时不宜禁食。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合，门脉高压、食道静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应长些，出血停止后可给温凉半量流食，逐步改为全量流食、半流食，并且应为无渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人还应按肝硬化膳食进行宣教：有腹水时，用低钠饮食；肝昏迷时，严格禁食蛋白质。

3、体位的护理 病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息现象，下肢抬高30度，这样可增加脑血流循环量，以减轻脑缺氧。

4、口腔护理 每次呕血后，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，增加病人舒适感，防止口腔感染。

5、皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要。应保持床褥平整、干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物。必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处。

6、补充血容量：迅速建立静脉通道，应用8～12号针头静脉穿刺，必要时建立2～3条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。

7、观察病情变化：

（1）判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细速，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。

（3）尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。

（4）观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管压迫术的护理：

（1）密切注意三腔二囊管有无滑出，每4小时检查胃囊及食道囊压力是否正常，食道囊放气1次并松弛牵引。防止压迫时间过久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、溃疡。

（2）每2h冲洗胃管一次，如有较多新鲜血应及时报告医生，并协助处理。（3）建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情变化并做严格交接班。术后

1、生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并发症发生。

2、体位 病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。

3、禁食，胃肠减压（参见胃肠减压的护理）。

4、静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。

5、饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。

（六）健康教育

1、心理指导 关心、安慰病人。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人家属的提问，以减轻他们的疑虑。

2、健康指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗护理知识，以减少再度出血的危险。

3、出院指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少活动。呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。慢性病患者定期门诊随访。

4、健康促进 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，戒烟戒酒，避免长期精神紧张，过度劳累。

第四篇：上消化道出血临床护理体会

上消化道出血临床护理体会

【摘要】 目的 总结上消化道出血患者的有效护理方法和观察要点，提高护理质量，降低死亡率。方法 针对消化道出血的临床特征，制定并实施积极全面的急救、观察和护理。结果 通过有效的护理，配合医生积极实施抢救，抢救成功47例，成功率97.9%。结论 积极做好基础护理，同时加强病情观察，重视心理护理，密切配合医生积极抢救，是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。

【关键词】 上消化道出血;护理体会

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血[1]。上消化道出血主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，有效护理是促进病变好转，延长出血周期，减少出血次数以及提高抢救成功率的重要措施之一。现将我科2009年1月—6月收治的48例上消化道出血患者有效的护理，从中取得的些许经验总结如下。临床资料

本组48例，男36例，女12例;年龄16～74岁，平均38岁。出血量：1000ml以下28例，1000～1600ml者14例，1600ml以上者6例。抢救成功47例，成功率97.9%，与孙翠芳报道一致[2]。临床观察

2.1 严密观察生命体征的变化 严密观察生命体征的变化，每15～30min观察1次，给予吸氧和心电监护应用。对血压的观察：消化道大出血可导致失血性休克，其原因主要是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小;对脉搏的观察：脉搏的变化是观察休克的重要标志，休克早期脉搏快速有力，休克期脉搏细而慢;对体温的观察：失血患者体温多低于正常或不升，一般在休克纠正后可有低热或中度热，大多≤38.5℃,持续3～5天。发热可能是出血后分解产物被吸收，血容量减少，体温调节中枢失调有关[1，2]。本组病例中，11例出现发热，3例体温≥38.5℃,给予物理降温或者应用退热药物应用后，体温恢复正常。

2.2 观察神志、四肢情况 一般患者出血量在循环血容量的5%以下则无明显临床症状，如出血量在5%以上可以出现眼花、口渴、眩晕等，出血量在20%以上时，患者可出现表情淡漠或烦躁不安，四肢湿冷等休克现象。

2.3 观察呕血及便血 消化道出血每日>50ml即可出现黑便，呈柏油样，有腥臭味。如出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，如出血量>250～300ml时，出血部位在幽门以上可出现呕血，如出血量大于400～500ml时出现全身症状，如头昏，四肢乏力等，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血[1，3]。

2.4 观察尿量 尿量的多少可反映全身循环状况及肾血流情况。大出血后，患者可出现少量或无尿，尤其在补钾前要观察尿量，所以应正确观察24h出入水量，尤其是尿量的变化。

2.5 观察有无再出血征象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应严密观察有无再出血，如患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、灼热、恶心及反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物变成鲜红色，血压、脉搏不稳定，提示再出血。48例患者1周内再出血4例，再出血前有上腹部胀痛、灼热感，烦躁不安等，及时发现后给予相应处理，3例得到有效控制，1例死亡。

2.6 观察血氧饱和度变化 病情重者要给予氧气吸入，尤其是食道静脉曲张破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑病，所以应严密观察血氧饱和度变化。护理

3.1 急救 应做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品，以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。

3.2 及时快速补充血容量 对待消化道大出血患者，积极配合医生，迅速建立两至三条静脉通路，及时补充血容量，抢救一开始要加快滴速，但也要避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。

3.3 用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应，如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，本组应用常规剂量垂体后叶素出现腹痛26例，心前区疼痛1例，应用硝酸甘油后症状缓解。及时给予抑酸，胃黏膜保护剂，遵医嘱补钾，输血及其他血液制品。

3.4 加强基础护理，体位护理 出血期间应绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止大量呕血引起窒息。口腔护理：由于出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸的作用，易引起口腔感染，另外呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。皮肤护理：因患者出血后，血循环较差，避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压皮肤，保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时清洁用物。

3.5 心理护理 心理护理指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳状态。消化道出血对患者是不良刺激，易产生紧张焦虑不安和恐惧心理。反复出血，反复住院，给家庭带来沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消极的情绪，对治疗失去信心，因此就要求医务人员要与患者建立良好的互相信任的医疗人际关系，医务人员从容的态度，亲切的语言，认真的解答，果断的决策，沉着、冷静、熟练的操作，加强巡视，都可给患者安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合，同时告诉家属不远离患者，允许家属陪伴，使患者有安全感[3]。

3.6 对症护理 严重大出血患者应吸氧，处于休克状态的患者应注意保暖，精神紧张者给予安慰，对于肝病患者禁用巴比妥类及吗啡等。

3.7 饮食护理 指导患者合理饮食，对休克急性出血期伴有恶心、呕吐，食道静脉曲张破裂出血者应禁食，对少量出血无呕吐、无活动出血症状者，可选用温凉，清淡无刺激流食，出血停止24h后，改为半流质饮食，少量多餐，以后根据病情转为软质易消化营养丰富的饮食，尽量不吃生硬、粗纤维食物，对食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。

3.8 健康指导(1)疾病知识的指导，向家属介绍一些疾病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题。(2)生活指导，指导患者合理安排生活，保证充足睡眠，按时起居，增强体质，三餐规律，应适当加强体育锻炼，戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物，如非甾体消炎药阿司匹林等。(3)识别出血迹象及应急措施，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。帮助患者掌握有关病症的病因，预防治疗知识，以减少再出血的危险。总之，上消化道出血起病重，来势凶险，变化快易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，所以必须进行正确诊断、有效的止血治疗及细致认真的护理，才能使患者转危为安，提高活命率，降低死亡率，从而达到康复的目的。

体会总结：对于消化道出血患者，积极做好基础护理，同时加强病情观察，重视心理护理及健康教育，密切配合医生积极抢救，是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。

第五篇：上消化道出血讲稿

上消化道出血讲稿

一．定义：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。

二.病因：上胃肠道疾病，门静脉高压，上胃肠道邻近器官或组织的疾病，全身性疾病。1.上消化道疾病：

食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。

胃、十二指肠疾病 ：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。

空肠疾病 ：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：

胆道出血 ：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。

胰腺疾病累及十二指肠 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃入十二指肠。

其他 ：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。3.全身性疾病：

血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。

尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。

血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。

结缔组织病 ：结节性多动脉炎、SLE等。

应激性溃疡 ：败血症、休克等引起的应激状态。

急性感染 ：流行性出血热、钩端螺旋体病等。

三．临床表现：

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症、贫血。1.呕血和黑便：

呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血 2.失血性周围循环衰竭：

上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。3.氮质血症：

肠性氮质血症：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。

周围循环衰竭：周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。

肾功能衰竭：休克时间过长导致肾功能衰竭。4.贫血：

患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。

出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。

出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。

四．实验室及其他检查：

实验室检查 内镜检查

X线钡剂检查 其他方法

1.实验室检查：测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。

2.内镜检查：出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。3.X线钡剂检查：

对明确病因有价值。

目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进 行。4.其他：

同位素扫描检查

选择性腹腔动脉

肠系膜上动脉造影

吞线试验

五．诊断要点：

根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：

有无合用某些药物致粪便变黑。

呕血与咯血的鉴别。

有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。

肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。六．治疗要点： 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。

补充血容量

止血 1.药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血

手术治疗 七．护理评估：

病史评估

身体评估

实验室检查

心理社会资料 1.病史评估：

病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。

出血病因的评估

出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d；黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。2.身体评估：

生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。

精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。

皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。3.心理社会资料：

患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。

有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。八．健康教育：

帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。

饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。

注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。

患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。