病理学病例分析教学法探讨

第一篇：病理学病例分析教学法探讨

病理学病例分析教学法探讨

东莞卫生学校基础教研组 袁锦玉

摘要 为了激发学生学习病理课的兴趣，提高病理学课堂教学效果，笔者采用病例分析为主线的课堂教学法，通过分析讨论疾病的发病机理、临床特征与病理学之间的联系，激活了课堂教学；通过对其教学效果的对比性研究，发现该教学法不仅能引导学生有效的掌握病理学知识，更能提高学生的综合分析能力，有利于促进病理学教学质量的提高。

关键词 病例 病理学 教学质量

Use case discussion to improve the teaching quality of pathology Abstract In order to arouse students initiative in pathology study and improve the teaching quality,we have developed the case discussion lessons which are based on practical clinic cases.By means of discussing and analyzing the relationships between clinic features and pathologic changes of the diseases,we have active ambience in pathological lessons,so that the students canmaster the pathological knowledge more effectively.It also improves their abilities in comprehensive analyzing and the teaching quality of pathology.Key words clinic case pathology teaching quality 病理学是病理学是基础医学与临床医学之间的重要桥梁学科，如何引导学生将所学的基础医学知识与临床有机的结合，培养学生综合分析、思考问题、解决问题的能力，提高病理学教学效果，是病理教学中的一项重要任务[1]，开设病例分析教学法是达到上述目的的一种非常有效的病理教学方法，笔者根据实际情况，针对不同层次的学生开展了相应的病例教学[5]，收到较好的教学效果。1 病例资料的收集与整理

平时注意收集病例，可取材于临床出院病历、临床尸解病例及临床外检病案等（病案中有完整的病史摘要、体检化验、入院处理等），并对所收集的病例进行筛选和加工，将具有典型性、适用性、现实性的病例作为基本素材，充分利用多媒体技术，把整个病例及其相关的病理图片、尸体解剖结果制成教学课件，以备课堂教学使用。2 病例教学法的实施技巧 病例分析教学法通常有两种形式，一是“实践训练式”专场讨论法，多在单元结束后进行，其目的是检查学生对单元理论知识的掌握情况和对单元理论知识的综合应用能力等；二是“理论引导式”非专场讨论法，主要是穿插于章节课堂教学中进行，其侧重于理论知识的传授，并逐步培养学生的自学能力、语言表达能力和分析、解决问题的能力。笔者以病理学的重点章节“急性肾小球肾炎”为例，说明病例教学法的实施过程。2.1 病例引导预习、激发学习欲望

针对学生在预习新课内容时常有不知从何下手、应着重于哪些内容、预习的广度与深度应如何把握等问题。笔者在讲授“急性肾小球肾炎”的前一次课布置预习内容的同时将其典型病例分发给学生，并对病例简单扼要的说明，使学生能通过病例引导预习新课内容，病例讨论题是：

（1）本例患的是什么病？诊断依据是什么？（2）本例的病因能否从病史中找到线索？

（3）为何患者出现如此症状？能否用病理知识解释？

一方面学生在预习过程中对“急性肾小球肾炎”的病因、病理变化、病理生理等有了感性认识。同时在学生应用课本知识理解、分析病例时，可能会遇到一些难题，并能发现问题、提出问题，为了更好地解决这些问题，学生就会带着疑问来学习新课，从而激发了学生学习的积极性，利于培养主动学习的能力。如，病例出来后，即有学生问，老师，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？这样，学生学习变被动为主动，对学好病理知识非常有利。

2.2 巧用病例、优化课堂教学[5] 在病理学讲授中一味的讲这个或那个病的病理变化，学生往往会感到枯燥乏味，若在讲授中导入病案，通过启发、讨论、推理式教学，充分发挥学生学习的主体作用会激发学生的学习兴趣，可活跃课堂气氛，可提高课堂教学的吸收率。例如，在讲授“肾小球肾炎”时，由于肾炎的分类很复杂，各类型临床症状很相似，肾小球的病变也容易混淆，此时用多媒体展示出学生课前已预习的典型急性肾炎病例，引导学生根据所学的有关医学知识，针对该病例分析、讨论上述三个问题。

讨论时，先让一位学生介绍病史，再根据病案介绍思考题，逐一展开讨论，可分成6~8个小组讨论，讨论可在同学之间、师生之间进行，讨论结果抽一名小组代表发言，然后自由发言补充。对不同的结论，老师不急于作出评判，可与同学们对不同的结论进行讨论，在讨论过程中让学生理清思路，巩固所学的基础知识。对一些争议较大的问题，让学生再看书或课堂笔记，自找答案后再集体讨论。最后由老师归纳总结，最好采用串联助记式总结，以便学生记忆，即把临床症状与病理变化串联，把病变中共同点与不同点串联，把一些容易混淆的概念或病变串联，如：“急性肾小球肾炎”，可这样把病变与症状串联：急性肾炎是属于增生性炎。①由于肾小球毛细血管内皮细胞、间质细胞增生→ 肾小球毛细血管受压缺血→ 滤过率降低→ 少尿→ 钠水潴留→ 水肿、高血压；②由于肾小球毛细血管基底膜肿胀、纤维素样变性（变质）→ 基底膜通透性增高→ 红细胞、白蛋白漏出→ 血尿、蛋白尿。这样，将枯燥的教学内容融化在活生生的病例中，从而加深学生的理解，有利于对所学病理知识记忆，大大提高课堂教学效果。2.3 增加病例考核分数比、促进学科教改

我国教育存在一个不争的事实是教师怎么考，学生就怎么学，考试的方向直接引导学生的学习方法，因此出题题型也是引导学生学习的重要一环。象兼形态和机能于一体病理学学科，是一门应用性较强的基础医学与临床医学之间的重要桥梁课。要想在临床工作实践中真正发挥其价值，作为病理学教师，必须改进教学方法，重视学生综合能力的培养；必须改革病理学考试题型，适当增加应用性试题的比重，重视病案分析内容的考查，以便检测学生对整个疾病发生发展过程的把握度，检测学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力，有利于学生早期接触“临床”，有利于学生重视把基础知识与临床知识相结合，为以后学习临床课打下良好基础，也是促进学科教学质量的不断提高的重要途径。

笔者随机抽取东莞卫校社区医学专业生源基本相同两个班级，即02级社区1班（试点班）和02级社区2班（对照班）。两个班级的病理学理论课教学均由笔者一人担任，在试点班采用以病例分析为主线的课堂教学法施教，对照班采用以往较传统的教学法施教。期末用同一试题（以考核综合应用能力为主）进行开卷考，题型为三道简答题20分；两道问答题，30分；两道病例分析题，50分，考核时间为90分钟。然后，对两班的病理学理论笔试成绩进行对比分析。由上表可见，试点班的平均分为79.8分，而对照班的平均分为61.4分，经统计学分析两班成绩有极显著性差异（p＜0.01），试点班成绩明显优于对照班。4 讨论

4.1 病理课实施病例教学法应注意的问题

要有效的运用病例教学法，教师应注意以下几方面：

4.1.1 充分利用现代教学手段 充分利用多媒体技术，收集各种病理图片及症状图片，认真制作好病例教学课件，例如上述的急性肾炎病例，把病变大体、切片等放映在银幕上，尤其是放映脸部及全身水肿患者的幻灯图片时，学生马上发出“哗、哗”声，这样就具有强烈的表达效果，很大程度提高学生兴趣，也能加深学生对疾病的印象，能把病理与临床更好的联系起来。另外，这种直观的表达手法，只要老师稍加点拨，学生即可理解，节约课堂时间，事半功倍。

4.1.2 病例讨论内容恰当 每位老师总想把自己掌握的知识尽可能多的教给学生，但往往事与愿违，给的多，而得到的少。因此讨论内容不宜过多、过深地涉及临床知识，以免学生花过多的时间查阅临床书籍，纠缠在学生现阶段难以理解的临床问题上，对一些临床术语、检验结果在病史上作注释。

4.1.3病例讨论时间适宜 专场讨论的病案安排，要有1个小时左右，避免时间不够，讨论不充分而草草了事，达不到应有的效果。

4.1.4病例讨论主线明确 讨论时，要注意引导学生始终抓住病案中病理改变这条主线，让学生以动态的观点观察、思考、分析疾病的成因、发展过程、主要病变、死亡原因等，同时注意将病理学总论知识与各论知识有机的结合，病理学知识与其他相关学科的知识相结合。

4.1.5 反馈信息及时 通过课堂提问，单元测验、学生听课时的面部表情来获得反馈信息，从而及时调整理论、病案的深度和广度，使之与学生水平相适宜；如果已学过的相关课程内容因忘记而影响本门学科的理解，教师应做必要的加补讲解，针对具体原因，作出行之有效的补救措施，以不断改进方法，确保教学质量。4.2 病例教学法能提高学生的综合能力

试点班考试成绩明显优于对照班（p＜0.01），充分说明了病例教学法能提高学生的综合能力。因为：学生通过查阅资料、分析病例，调动了学习的主动性和积极性，训练和提高了自学能力；问题式病例分析教学过程中，要求学生必须对问题进行分析、综合、判断，最后通过讨论得出明确结论，从而训练了学生分析和解决问题的能力；营造良好的病例讨论氛围，使学生能积极参与、勇于陈述个人的观点和大胆地辩论，训练了学生组织语言、动脑及动口能力。

参考文献

[1]赵涌.加强临床病理讨论课提高病理教学质量.基础医学教育.2001,3(3):181~186 [2]刘育艳.浅谈如何提高病理实验课教学质量[J].基础医学教育.2000,2(1):51 [3]邵光华．美国师范教育中的案例教学法及其启示［J］.全国师专师院外语教学研究协作组简报.2001，1

第二篇：病理学临床病例讨论

病理学临床病理讨论

病例讨论

（一）病史摘要：

李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达390·5C。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。

病理检查：

左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。

讨论题：

病人所患何病，其发生机制是什么？

病例讨论

（二）病史摘要：

男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。死者生前身体健壮，无任何疾患。1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。尸检所见：

升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。

病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。讨论题：

该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？

病例讨论

（三）病史摘要：

男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次

日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之呼吸困难，全身紫绀，抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸检所见：

右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。

病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。讨论题：

结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？

病例讨论

（四）病史摘要：

女性，25岁，足月妊娠，于1998年2月16日10时，自然破膜，约10分钟后，出现寒战及呼吸困难。立即给予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情恶化，继续给予阿托品、654-

2、氨茶碱、西地兰。出现呼吸改变后，给予“呼吸三联”药物静脉推注，行人工呼吸，心脏按摩，并给予“心脏三联”药物行心内注射，于2月17日清晨0时40分因抢救无效而死亡。尸检所见：

双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，用刀刮之，用血性液体顺刀流下。镜下：肺部多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物、及角化细胞等，但以角化物为多。大部分肺泡腔充满水肿液，部分区域有出血，且较严重，肺泡腔内充满红细胞。全身各脏器充血水肿，心肌有变性。子宫足月妊娠，死胎，胎儿脐带绕颈一周半，两肺可见羊水吸入。

病理诊断：①双肺羊水栓塞，肺水肿；②足月妊娠，死胎。讨论题：

羊水栓塞的发生机制及产妇的死亡原因。

病例讨论

（五）病史摘要：

王××，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T：

38.40

C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验实检查：WBC18×109/L，N0.90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：入院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8/4kPa（60/30mmHg），随既心跳停止，抢救无效而死亡。尸检所见：

青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大5.4cm和3.8cm，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡。肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝下淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿及小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。讨论题：

⑴根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。⑵结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。

病例讨论

（六）病史摘要：

张××，男性，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而入院。

体检：营养不良，发育较差，神志不清，T390

C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm×3cm的红肿区，略有波动感。

化验：白细胞总数：22×109/L，中性粒细胞：0.87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。尸检摘要：

发育、营养差，面部有一2cm×3cm的红肿区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4cm×4cm×5cm的脓腔形成。切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。

讨论题：

⒈根据资料对本病例作何诊断？ ⒉本例脑部病变是怎样引起的？ ⒊从本病例中应吸取什么教训？

病例讨论

（七）病史摘要：

唐××，男，50岁。上腹部疼痛15年，常在饭后1～2小时疼痛发作，但近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏到，急诊入院。体检：消瘦、面色苍白，四肢厥冷，血压：8/5kPa，心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。

化验：WBC5×109

/L，N0.70，L0.25，M0.04。患者入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。尸检摘要：

全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500ml淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大、黄色、质软、油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈桔红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管腔狭窄，肾小管上皮细胞内满布针尖大小伊红色颗粒。讨论题：

⒈作出病理诊断，并按病变发展解释患者出现各种临床表现。

⒉肝、肾发生什么病变，分析其原因。⒊患者死亡原因是什么？

病例讨论

（八）病史摘要：

患者，女，40岁，农民。一月前，出现咳嗽、咳带血丝痰，半月前患者感乏力并发热、喀血。四天前患者开始出现声嘶，头痛，头晕，时有神志不清。

入院检查：T380

C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及。胸透发现左肺上叶肺不张。血常规：RBC3.8

×1012/L，Hb75g/L，WBC15.8×109

/L。入院后一周，患者突然感觉左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液体，胸水涂片，查见癌细胞。X线显示左胸腔积液，左肺膨胀不全。患者全身情况差，治疗无效而死亡。尸检所见：

左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有350ml黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色瘤组织转移。支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润并且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有一脓肿，直径3cm，右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵隔淋巴结被瘤组织浸润而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密布于支气管壁内及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝：重1240g，表面有略突起的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下见肝血窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中均见成群的瘤细胞浸润。讨论题：

⒈作出完整的病理诊断。

⒉病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿应如何解释？

病例讨论

（九）病史摘要：

李某，男，50岁。半年前，背米时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经治疗休息后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。数周前上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今早晨解大便时，突然昏到，神志不清，经抢救无效，次日死亡。尸检所见： 左心室肥大，左心室前壁有多个不规则白色瘢痕灶，其心内膜面有一拇指大附壁血栓。左冠状动脉前降支粥样硬化，其内血栓形成，血管腔闭塞。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见泡沫状液体自切面溢出。讨论题：

⒈对本病例应作何诊断？

⒉请按病变发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。

⒊患者的死亡原因是什么？

病例讨论

（十）病史摘要：

赵某，女，32岁。心悸、气急、不能平卧一年，症状加重一周。患者幼时扁桃体经常发炎、发热。1

2岁时出现两膝关节红肿疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“O”增高，血沉加快。两周后又出现心悸，活动后加重，经治疗后有所好转。20年来这些症状时好时发，且日渐加重，紫绀明显。近半年来出现夜间端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿、腹胀，双下肢浮肿入院。

体检：半卧位，两颊暗红，紫绀，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚，且左下肢呈暗红色。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm处，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，两肺下叶闻及湿性罗音，以左下叶为甚。肝右肋下4cm，质地中等，有压痛。

患者住院后虽经积极治疗，但症状未见改善，昨日起床去厕所，突然气急、紫绀加重，并发生休克，抢救无效死亡。尸检所见：

①二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心均扩大；②左肺见多处楔形实变区（灰红色）；③右肾有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股静脉血栓形成；⑥肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓；⑦左心房后壁内膜粗糙，有瘢痕。讨论题：

⒈作出病理诊断。

⒉以病理变化解释患者的各种症状及体征。⒊患者死亡原因是什么？

病例讨论

（十一）病史摘要：

张某，男性，62岁，因突然昏迷2小时而入院。患者10年前发现有高血压，血压24～34/13～16kPa。近年来常感心悸，尤以体力活动时显著。近半个月来常觉后枕部头痛、头晕、四肢发麻。今晨上厕所时突然跌到，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。

体检：T380

C，P60次/分，Bp28/16kPa。神志昏迷，呼吸深沉，鼾声大，面色潮红，左侧鼻唇沟较浅。颈项强直。心尖搏动明显，呈抬举样，心浊音界向左略扩大，心律齐，主动脉瓣第二心音亢进。左侧上下肢呈弛缓性瘫痪，腱反射消失。化验：WBC18.5×109

/L，N0.80，L0.20。尿：蛋白（＋＋），红细胞（＋），管型（＋），脑脊液呈血性。

入院后给予吸氧、降压药、脱水剂及止血药等治疗，疗效不明显，患者昏迷不断加深，继之呼吸不规则，终因呼吸、心跳停止而死亡。尸检所见： 脑右侧内囊处可见3cm×2cm×2cm之血肿，局部脑组织坏死、出血，脑室内见大量凝血块，脑桥、中脑部分区域亦可见出血灶。心脏增大约为死者右拳1.5倍，左心室壁显著增厚，乳头肌增粗。镜检：心肌纤维明显变粗，核亦肥大。两肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。镜检：入球小动脉及肾小球玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球及肾小管代偿性肥大。肾间质纤维组织增生，散在淋巴细胞浸润。脾中央动脉玻璃样变。讨论题：

⒈本病例患的是什么病？死亡原因是什么？

⒉请对心脏病变作出诊断，并指出其相应的症状和体征。

⒊肾脏病变与高血压的关系如何？

病例讨论

（十二）病史摘要：

患者刘××，男性，68岁，因心悸、气短、腹胀、双下肢浮肿五天来院就诊。10年来病人经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近五年以来，自觉心悸、气短、活动后加重，有时双下肢浮肿，但经过休息可以缓解。5天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史48年。体格检查：病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，心音遥远，肝脏下缘在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下8cm，脾脏在肋缘下可以触及，腹部叩诊可听见移动性浊音，双下肢凹陷性浮肿。化验室检查：WBC12.0×109/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa（60mmHg）。讨论题：

⒈根据学过的病理学知识，为该病人作出诊断，并提出诊断依据。

⒉试分析病人患病的原因和疾病的发展演变过程。

病例讨论

（十三）病史摘要：

患者王××，男性，59岁，10天前因高热3天入院。入院前4个月以来，病人有咳嗽，痰中带血，尔后出现胸闷、气短，食欲不振，明显消瘦，并时有低热。于入院前3天突发寒战高热，体温维持在380

C～400C之间。既往身体健康，吸烟37年。体格检查：T380C，P92次/分，R26次/分，神志清楚，急性病容。皮肤可见出血点，脾脏肿大。左锁骨上可触及直径1cm～2cm的淋巴结4枚，质地硬，无压痛。实验室检查：Hb68g/L，WBC26×109

/L，N0.98。胸部拍片显示左肺下叶主支气管阻塞，近肺门处可见5cm×6cm大小的致密阴影，左肺下叶内可见一直径4cm的空洞。入院后进行积极抗感染治疗，但病情没有缓解。24小时前心率增快，脉搏细弱，血压下降，而后陷入昏迷，经抢救无效死亡。尸检所见：

老年男尸，明显消瘦，皮色苍白，前胸及四肢皮肤可见多数出血点，左锁骨上淋巴结肿大，质地较硬。双下肢凹陷性浮肿。

⑴肺：见左肺门处有一不规则肿块，6cm×5cm×5cm，质硬，切面灰白色。镜检：肿块由异常增生的细胞构成，细胞呈巢状排列，肿瘤细胞体积较大，巢周围细胞呈短梭形，中间呈不规则形，病理性核分裂像多见，可见单个细胞角化，巢间为纤维组织。⑵肝脏：肉眼见包膜紧张，切面外翻，右叶被膜下见3个直径2.5cm的灰白色结节，中心可见坏死出血。镜检：灰白色圆形结节的组织结构与肺门肿块相同。

⑶肾脏：肉眼可见被膜下有多数小脓点。镜检可见肾小管上皮细胞肿胀，内含大量红染颗粒，皮质和髓质内可见多数小脓点。讨论题：

⒈分析该病人患有哪些疾病？并找出诊断依据。⒉根据病史分析各种疾病的相互关系。

病例讨论

（十四）病史摘要：

患者，男性，4岁。发热、咳嗽、咳痰10天，近

2天加重，并出现哮喘。体检：T390

C，P160次/分，R25次/分。患儿呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、精神萎靡、鼻翼扇动，双瞳孔等大等圆，颈软。双肺散在中、小水泡音，心音钝，心律齐。实验室检

查：WBC21×109

/L，N0.78，L0.17。X线检查：左、右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎，心力衰竭，入院后曾肌内注射青霉素、链霉素，静脉输入红霉素等，病情逐渐加重，治疗无效死亡。尸检所见：

肺：左、右肺下叶背部散在实变区，切面可见散在粟粒至蚕豆大小不整形灰黄色病灶。镜下，病灶中可见细支气管壁充血并有中性粒细胞浸润，管腔中充满大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞，其周围肺泡腔内可见浆液和炎症细胞。讨论题：

⒈临床诊断是否正确？根据是什么？ ⒉患者死因是什么？

病例讨论

（十五）病史摘要： 男性，47岁，农民。浮肿、腹胀3个月，近一周加重。现病史：患者于4年前罹患肝炎，屡经治疗，反复多次发病。近两年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿。近3个月腹部逐渐膨胀，一周前因过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重。患者食欲不振，大便溏泻，每日3～4次，小便量少而黄。

既往史：患者常年嗜酒，除4年前罹患肝炎外无其它疾病。

体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常。腹部膨隆，腹围93cm，有中等腹水，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾大在左肋缘下1.5cm。下肢有轻度浮肿。

实验室检查：RBC3.27×1012/L，Hb70g/L；血清总蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L；黄疸指数18单位，谷丙转氨酶102单位。X线食管静脉造影提示食管下段静脉曲张。临床诊断：肝硬化（失代偿期）。讨论题：

⒈你是否同意本病的诊断？为什么？

⒉病人为什么会出现腹壁静脉曲张和食管下段静脉曲张？请有病理学知识解释。

⒊本例患者的黄疸、腹水、浮肿、脾大怎么产生的？ ⒋本例肝脏可能出现哪些大体和镜下改变？

病例讨论（十六）病史摘要：

女性，7岁，全身浮肿4天，呼吸困难1天，于1969年10月19日急症入院。患儿于本月13日早晨起床时两眼睑开始出现轻度浮肿，后逐渐加重，并遍及颜面、四肢以及全身，尿量减少，但一般情况尚好。至15日夜间开始出现呼吸困难伴有轻度发热，自述两侧上胸痛。入院当天下午，呼吸困难明显加重，无尿。患儿于两月前下肢发生多个脓疱疮，至今仍有少数未愈，余无特殊病史。

体格检查：T380C，P124次/分，R42次/分，Bp20/8kPa。营养、发育中等，烦躁，呼吸困难，不能平卧，呈急性病容，口周发绀，鼻翼扇动，全身有凹陷性水肿，两下肢有少数脓疱疮。两侧颈静脉轻度怒张。心界稍扩大，心音弱，无杂音，心率124次/分，律齐，两肺可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，有轻度移动性浊音，肝右肋下5cm，边缘钝，质地中等，有压痛。

实验室检查：血象：RBC3.6×1012/L，Hb96g/L；WBC13.9×109/L，N0.74，L0.23，M0.01，E0.02。尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），WBC1～3个/低倍，颗粒管型0～1个/高倍。酚红试验：2小时酚红排泄总量45%，血非蛋白氮37.2mg/dl，血沉1小时

26mm。X线：心脏扩大、心搏减弱，肺呈淤血表现。入院后经利尿、强心治疗后，病情未见好转而死亡。尸检所见：

两侧肾脏呈对称性肿大，包膜紧张，表面光滑，色泽红，表面有小点状出血，切面皮质增厚，纹理模糊，但与髓质界限清楚。心脏扩大，肺呈淤血、水肿改变。讨论题：

⒈对本病作出病理诊断，其在组织学上可有哪些改变？

⒉根据病理变化解释临床症状。⒊该病例死因上什么？

病例讨论（十七）病史摘要：

李×，女性，28岁，已婚，恶寒发热6天，腰酸、腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。现病史：3天前觉腰部酸痛难受，排尿次数增多，每天多达20次左右，尿频、尿急、尿痛症状明显。既往史：半年前曾有“膀胱炎”病史，出院后，每日小便次数比往日增多，无尿痛。

体检：T400

C，P135次/分，R25次/分，Bp17.95/9.98kPa。心肺无异常，肝脾未触及，右肾区（脊肋角）有明显叩击痛。实验室检查：WBC17.95×109

/L，N0.85，L0.15。尿常规：蛋白（＋），红细胞（＋），白细胞（＋＋＋），未发现管型。早晨中段尿培养有大肠杆菌生长，菌落计数11万/ml尿。讨论题：

⒈患者所患何病？其诊断依据是什么？ ⒉试分析膀胱炎与本次发病的关系如何？ ⒊本例尿检查未发现管型，为什么？

病例讨论（十八）病史摘要：

患者，女，60岁，一年前有不规则阴道出血及大量恶臭白带。半年前开始腹痛，有脓血便，量不多，每日3～4次，同时有里急后重，无发热，食欲尚可。3个月前左下肢肿胀并伴有腰骶部疼痛，小便正常，无咳嗽咳痰。30年前曾有结核病史。体检：Bp20/12kPa（150/90mmHg），轻度贫血貌，体质消瘦，心肺（－）。腹稍胀，下腹部有压痛，左侧腹股沟有一不规则肿块，固定不易推动，下腹壁及左下肢水肿。肛门指诊：直肠前壁可触及一稍硬而不规则的肿块，有压痛，指套带血。妇科检查：外阴水肿，阴道不规则狭窄，宫颈外口有一菜花状肿块突入阴道，并浸润阴道壁。活检，病理报告为鳞状细胞癌。化验检查： 血常规：Hb85g/L；WBC5.6×109/L，N0.72，L0.28。大便常规：脓血便，红细胞（＋＋＋），脓细胞（＋），红细胞（＋＋）。讨论题：

⒈该病人应诊断为什么病？ ⒉脓血便的原因是什么？

⒊下肢水肿的发生机制是什么？

病例讨论（十九）病史摘要：

女性，30岁，农民。1年前人工流产一次，近2个月来阴道不规则出血，时常有咳嗽、咯血、胸痛、头痛、抽搐等症状，伴全身乏力，食欲减退。死前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。尸检所见：

患者消失贫血状，腹腔内有血性液体约400ml，双侧胸腔中也有同样性状液体100ml。

心脏：重320g，外膜光滑，未见增厚、粘连。脾脏：重160g。肝脏：重3200g，表面有数个1～2.5cm直径的出血结节，结节中心出血坏死，中心凹陷，形成癌脐，切面上见数个出血结节，有融和。肺：表面有1cm直径的结节伴出血、坏死。左右两侧肾各120g，未见病变。脑表面有多个出血性病灶，直径1.5cm，脑组织水肿。子宫后壁见直径3cm的出血性结节，质脆而软，浸润子宫肌层并穿破肌壁达浆膜，在子宫后盆腔也有不规则出血性肿块，两侧卵巢上可见黄体囊肿。讨论题：

作出病理诊断并解释临床表现。

病例讨论（二十）病史摘要：

患者，女性，31岁，因心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。

体格检查：T370C，P98次/分，R20次/分，Bp20/9.3kPa（150/70mmHg）。双眼球突出，睑裂增宽。双侧甲状腺弥漫性对称性中度肿大，听诊有血管杂音。心率98次/分，心尖部可闻及Ⅰ级收缩期杂音。肺部检查无异常发现。腹平软，肝脾未触及。

基础代谢率＋57%（正常范围－10%～＋15%）。T3、T4水平升高，甲状腺摄I131率增高。入院后行甲状腺次全切术，标本送病理检查。病理检查：

肉眼见甲状腺弥漫性肿大，但仍保持甲状腺原有形状，表面光滑。切面结构致密，略呈分叶状，质实，灰红色，呈新鲜牛肉状外观。

镜下可见甲状腺滤泡弥漫性增生，上皮细胞呈柱状，并形成乳头状结构突向滤泡腔。滤泡腔较小，腔内胶质少而稀薄，靠近上皮边缘有成排的吸收空泡。间质血管丰富，明显充血，有大量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。讨论题：

根据上述资料，请写出病理诊断并提出诊断依据。

病例讨论（二十一）病史摘要：

患者，男性，6岁，一个多月来反复发热，食欲减退，盗汗。近一周头痛，喷射性呕吐，嗜睡，阵发

性强直性抽搐。实验室查：WBC13×109

/L，N0.70，L0.12，M0.17，E0.01。血沉48mm/h。T40.20C，住院15天，治疗无效，病情恶化，呼吸困难，抢救无效死亡。尸检所见：

右肺上叶下部肺膜下有一灰白色病灶，并与下叶肺膜粘连，切面病灶大小为2.5cm×1.5cm，全为干酪样坏死物。两肺均可见多数散在的灰白色粟粒大小结核结节。肝脾均可见粟粒样结核结节。

脑膜有多量散在的粟粒结节，脑回扁平，脑沟变浅，脚间池、脑桥池等处的蛛网膜下腔内存有多量灰黄色胶冻样液体。切面脑室扩张，室管膜表面有灰白色渗出物附着，两侧间脑实质有小软化灶。镜下见脑膜普遍充血水肿，有多量结核结节，并有大量淋巴细胞等炎性细胞浸润。讨论题：

患儿死前作何诊断？其依据是什么？

病例讨论（二十二）病史摘要：

患者，男性，18岁。因持续性发热伴腹泻8天，今日解黑便一次而入院。体检：急性病容，表情淡漠。

体温：39.90

C，脉搏：90次/分，呼吸30次/分，肝肋下2cm，质软。脾肋下1.5cm，质软。白细胞总数3.3×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.32。肥达反应阳性。血培养有伤寒杆菌。入院二周后热退，食欲好转，某日中午进食后而感腹胀，傍晚突然出现下腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐。检查：腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显。体温：38.50

C，白细胞

总数13×109

/L，中性粒细胞0.85，即进行手术，术中见回肠下端穿孔。讨论题：

⒈对该患者作何诊断？为什么？ ⒉你从本病例中应吸取哪些教训？ 病例讨论（二十三）病史摘要：

患者，21岁，因头痛、发热、呕吐急症入院。患者于25天前因受冷感冒头痛，伴畏寒、发热（体温不详），以后头痛加剧，呈刺跳痛，尤以前额为甚。10天前开始呕吐，呈喷射状，内容为事食物，无血，当地医院按感冒治疗（药物不详），症状无改善。2天前感双下肢麻木，乏力，转入我院。既往无特殊病史。

体检：T400C，P110次/分，Bp19.2/9.6kPa（114/72mmHg）。患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚与医生合作欠佳，双睑无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在，颈硬，无颈静脉怒张。心、肺检查未见异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。神经系统检查：浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，深反射减弱，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直，克氏征、布氏征阳性。化验检查：WBC9.2×109

/L，N0.59，L0.41。脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，氯化物显著减少，查见抗酸杆菌。X线检查：双肺上部各有一个结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。讨论题：

⒈患者的主要病变是什么？诊断依据是什么？ ⒉本例的症状、体征、化验阳性是怎样引起的？ ⒊本例各病之间的关系如何？

病例讨论（二十四）病史摘要：

患者，男，37岁，因上腹部肿块4月余来我院门诊检查。胸透见横膈抬高，以右侧为著。胸透后下楼时突然面色苍白，四肢厥冷，即紧急抢救。

体检：端坐呼吸，不能平卧。心音弱，心率慢，血压测不到，肺呼吸音粗糙。肝左叶肿大，下界剑突下三指，有饱满感，边缘清楚。经抢救无效，半小时后死亡。

尸检所见：

心包显著扩大，18cm×16cm×12cm,内含暗红色“脓液”约1500ml。肝重800g,左叶中部见一12cm×10cm×10cm之单房性“脓肿”，内含咖啡色粘稠“脓液”，有似烂鱼肠的腐臭味。“脓肿”膈面肝组织及膈肌菲薄，与心尖部心包紧密粘连，并见一通向心包腔的穿孔（直径1cm）。回肠末端有数个溃疡，形状、大小不一，最大者2cm×1.5cm，边缘略呈潜行性。腹腔内含草黄色液体约70ml，肠系膜淋巴结普遍肿大，质软。

显微镜检查：于肝“脓肿”及肠溃疡周边部分查见阿米巴滋养体。讨论题：

⒈从病理学角度分析本病的发生、发展及死亡原因？

⒉本病例的病理诊断及其依据是什么？ ⒊总结本病例的病理临床特点？

1.临床检查参考值：

成人心脏 男：300g 女：250g 2.临床检查参考值： 白细胞计数及分类

成人（4～10）×109

/L（4000～10000/μl）

儿童（5～12）×109

/L（5000～12000/μl）中性粒细胞（N）0.50～0.70（50%～70%）嗜酸性粒细胞（E）0.005～0.05（0.5%～5%）淋巴细胞（L）0.20～0.40（20%～40%）单核细胞（M）0.03～0.08（3%～8%）红细胞计数（RBC）

男性4.0～5.5×1012

/L（400万～550万/μl）

女性3.5～5.0×1012

/L（350万～500万/μl）血红蛋白（Hb）

男性120～160g/L（12～16g/dl）女性110～150g/L（11～15g/dl）3.临床检查参考值：

体温（T）36.3～37.30

C 血压（BP）

收缩压≤18.6kPa（140mmHg）舒张压≤12kPa（90mmHg）心率（P）60～100次/分 呼吸频率（R）16～20次/分 4.临床检查参考值： 动脉血氧分压（PaO2）

12.7～13.3kPa（95～100mmHg）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）4.7～6.0kPa（34～45mmHg）5.临床检查参考值：

血清总蛋白60～80g/L（6～8g/dl）白蛋白40～55g/L（4～4.5g/dl）球蛋白20～30g/L（2～3g/dl）白蛋白 /球蛋白比值1.5～2.5：1 谷丙转氨酶Reitman法（40Kμ）6.临床检查参考值：

2小时酚红排泄总量＞55%

血非蛋白氮14.3～25.0mmol/L（20～35mg/dl），红细胞沉降率 Westergren法 男性≤10mm/h 女性≤15mm/h

第三篇：高校病理学实验课融入案例教学法分析

高校病理学实验课融入案例教学法分析

摘 要：病理学属于医学教育的基本学科，加强病理学实验课教学，能够为学生临床诊断治疗奠定基础。基于此，本文研究了案例教学法的概述，在此基础上，论述了高校病理学实验课中案例教学法的应用，进而为高校病理学科教育的开展提供参考依据。

关键词：病理学 实验课 案例教学法 高校

引言

案例教学法属于新的教学方法，其在高校病理学教学中的应用比较广泛，并且取得了一定的教学成果。病理学是医学教育的基础，唯有掌握病理学才能有效的开展临床治疗，从而提高医学水平。病理学实验课的开展，能够提高学生的学习兴趣，有助于学生综合实践能力的培养。案例教学法主要是通过案例开展教学，其将理论与实验进行结合，提高了教育的实效性，提升了学生的知识运用能力与实践操作能力，有助于学生的未来发展。

一、案例教学法概述

案例教学法顾名思义主要是以案例教学为主，教师结合教材内容选择合适的案例，并且构建适合的情景模式，引导学生进行知识探索，教师对整个过程进行把控，并且给予正确的指导，从而促使学生自主学习，探索问题的答案。实验课是病理学学科的主要构成部分之一，新课改模式下利用案例教学法开展教学，能够提高教育的实效性。案例教学法能够提高教学效率，有助于学生发散性思维的培养，其将理论知识与实践探讨进行结合，注重学生综合能力的提升，符合我国教育改革的教育要求[1]。案例教学法在高校病理学实验课中的应用比较广泛，主要是由于其教学模式符合实验教学需求，能够提高实验教学效率，有助于学生实践操作能力的培养。

二、高校病理学实验课中案例教学法的应用分析

1.更新传统的教学观念

传统的高校病理学实验课教学主要是以讲授为主，学生处于被动听课状态，学生的课堂积极性不高，并且病理知识与实践操作相脱节，学生普遍存在理论知识丰富，临床试验不足的现象，阻碍了学生的综合能力提升，不利于学生的未来发展[2]。为了改变高校病理学实验课教学现状，需要更新教学理念，采用适合的案例教学法进行教学，从而加强理论与实验之间的联系，提高教育的实效性。高校病理学实验课的开展需要更新教育理念，创新教学方法，采用案例教学法开展教学，从而满足学生的需求，提高学生的实验操作能力。采用案例教学法开展病理学实验课教学，能够提高学生的创新能力，有助于学生学习思维的培养，从而为社会培养需要的专业性医疗人才。高校病理学实验课案例教学法的开展，对教师教学水平提出了更高的要求，教师需要不断进行自我提升，在实验基础教学的基础上，选择合理的案例引导学生进行探讨，调动学生的课堂积极性，从而提高教学质量。

2.为学生构建积极探索的平台

高校病理学实验课教学过程中融入案例教学，能够为学生搭建积极探索的平台，从而提高学生的实践探索能力，促使学生进行自主分析，有助于学生医学水平的提升。病理学实验课的开展，采用案例教学法，教师需要做好课前准备工作，让?W生课前预习实验课程的内容，了解与实验相关的案例。课堂上为了使得案例教学法充分的发挥效用，教师可以通过提问的方式进行教学，使得学生产生疑问，从而促使学生带着问题进行探讨，提高了学生的学习积极性[3]。案例教学法能够为学生提供积极探索的平台，能够促使学生开展自主学习，从而帮助学生养成良好的学习习惯。例如，在学习“局部血液循环障碍”知识点时，教师可以融入相关案例，使得学生了解病理的特征，并且从多个角度进行实验观察，从而总结病变可能发生的情况。实验探索课程中若是出现问题，学生之间可以积极进行讨论，教师可以给予正确的引导，从而相互协作解决问题。案例教学法的应用，给学生提供了积极讨论的平台，学生可以充分的表达自己的意见，提出自己遇到的问题，提高了病理学实验课教学的实效性。

3.培养学生的综合分析能力

案例教学法在高校病理学实验课中的应用，能够提高学生的实验操作能力，帮助学生将理论知识与实践进行融合，有助于学生的综合分析能力培养。对于传统的病理学实验课而言，教学模式比较单一，学生对于病理的综合分析能力不足，导致学生的医学水平存在弊端，不利于学生的全面发展[4]。采用案例教学法可以弥补传统教学方法的不足，教师可以结合生活实际案例，帮助学生对问题进行分析，有助于学生的综合能力培养。例如，在学习“肺源性心胀病合并右心衰”一课时，教师可以采用实际临床病例进行教学，让学生观察病变标本，利用病例基础知识进行问题探讨，再结合病例的实际情况进行研究，从而对病例进行具体分析，总结出治疗的综合方案。通过案例教学法，学生能够明白病理的实际特征，提高了病理学实验课教学的有效性，学生可以将病理学知识与实践操作进行融合，提高了学生的病理综合分析能力。

4.构建完善的知识体系

新时期下，高校病理学实验课的开展，需要注重学生实践能力的培养，能够将病理知识与实验过程有效的结合，从而形成完整的病理知识体系。通过案例教学法，学生可以认识到更多的临床表现，能够将学生的知识进行融会贯通，有助于学生的医疗水平提升。例如，在观察“脑淤血大体标本”时，教师可以引入案例，一位中年男人本身具有高血压，两日前突然晕倒，并且四肢麻木不能动，教师要求学生结合案例分析脑淤血大体标本，并且提出对应的解决措施。学生可以根据案例情况，结合病理基础知识对问题进行分析，从而探索问题的答案。通过案例教学法，可以激发学生的潜能，促使学生对基础知识进行深挖掘，提高了学生的综合能力，有助于帮助学生形成完整的病理知识体系。

结语

综上所述，案例教学法能够帮助学生将学习的病理知识进行运用，提高了学生的知识运用能力，能够为学生后续临床诊断学习奠定基础。文章从构建完善的知识体系、培养学生的综合分析能力、为学生构建积极探索的平台等方面，论述了高校病理学实验课中案例教学法的应用，进而为高校病理学实验课教学的开展奠定基础。

参考文献

[1]熊美燕.浅谈病理学实验课教学的几点体会[J].科技视界，2016（27）：325-325.[2]董营，董志恒，王丹，等.病理学案例实验教学中融入常规石蜡切片技术的初探[J].吉林化工学院学报，2017，34（2）：94-96.[3]张军，魏元怡，于霄，等.数字化教学在病理实验课中的应用评价[J].实验室科学，2016，19（3）：59-60.[4]宫惠琳，张娇娇，梁华，等.案例教学在临床医学本科生病理学实验中的应用[J].基础医学教育，2016，18（9）：722-724.

第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。

答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。

1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流

4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。

5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。

1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。

2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。

3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。

4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。

答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。

1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。

3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。

4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。

1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。

4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。

1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。

答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。

1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。

答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。

1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适

当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。

4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。

5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。

8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。

答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。

1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

第五篇：外科学病例分析

病案分析

某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm

9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。

依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可

病案分析

1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据

（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断

复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸

闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克

（2）诊断依据

闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。

脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。

失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；

（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。

【病例分析】

1． 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2． 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？ 答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。

(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验

9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).提出治疗计划？ ？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】

男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗

【病例分析题】

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？ 答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

【病例分析题】

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断 结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超

（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

答案：

问诊内容（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因（2）诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史

(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史

2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案:

1、诊断及诊断依据：

(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。

（2）诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。

2、鉴别诊断：

（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。

3、进一步检查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。

（2）开腹探查：脾切除。

（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

1、诊断：疾病：梗阻性黄疸

2、问诊内容:（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。

1)最可能的诊断是什么？

2)若行手术治疗，术式是什么？

3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石

2）若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术

3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：

留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。

2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。（3）进一步检查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x线片。（4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。

③对症治疗。

3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

答案：

（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过

① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史

② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史

【病例分析题】

1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史

③ 药物过敏史

2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过

① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史

① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史

③ 酒精性肝病史及药物过敏史

【病例分析题】

45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?

答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

【病例分析】

1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。

2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有 脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】

男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。