临床路径管理书面材料（5篇模版）

第一篇：临床路径管理书面材料

江宁区中医医院临床路径管理工作汇报

临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，是持续改进医疗质量的新的管理模式。它以缩短平均住院日，合理支付医辽费用为特征，对规范诊疗操作，减少不必要、不合理的诊疗行为，降低成本，提高质量有重要意义。

我院长期以来坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，结合本院实际情况，多科室制定了常见病的中医临床路径具体实施方案，保证临床路径工作高质量完成。自xx年3月全院实施以来，共开展6个专业13个病种，年入径病例约1000余例，取得了良好的效果。今年1-5月份，医院共收治第一诊断符合临床路径管理的病例982例，其中实施路径管理617例，入径率68%，入径率、合理率均较去年有明显提高，入径病例的平均住院日均少于路径表规定的住院天数，变异率控制在5%以下。截止目前，没有发生一起因实施路径管理而导致的医疗投诉、纠纷，医疗质量进一步提高，患者的满意度进一步提升。现对临床路径工作总结如下：

一、领导重视，加强管理。

年初，分管院长主持召开专题工作会议，就xx年临床路径管理运行情况作了总结，安排部署了xx年工作重点、思路和方法，要求医务处继续高度重视，加强管理，增加临床路径病种数和运行病例数量，提高病例的运行质量，不断规范管理流程，切实提高临床路径管理水平。分管领导要求医务科定期到临床科室检查临床路径管理工作，抽查运行病历，现场查看、督导工作。每季度抽查一定数量出院病历进行督查，并将平时检查、抽查情况纳入科室季度考核之中，切实引起临床医护人员的重视，不断规范临床路径管理工作。

二、完善管理组织，落实责任，制定措施，加强监督，不断促进临床路径管理工作。

（一）不断完善临床路径管理制度、工作流程，使各级人员明确职责，规范操作。根据我院临床路径运行两年多时间所存在的问题，制定有针对性的管理制度和工作流程，使此项工作制度化、规范化。

（二）加强临床路径管理及业务培训，不断提高管理能力和业务水平。医务处要求临床科室，不定期组织工作人员集中学习和培训，特别是对参加路径的病历进行讨论，不断提高管理能力和业务水平。

（三）适当修订临床路径运行表单，使临床路径运行更加切合我院实际。各科室临床路径小组根据卫生部制定的临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表单，上报临床路径管理小组审议通过后实施。

（四）强化监管，严格考核，不断促进临床路径工作步入日常化、规范化。今年加大了临床路径管理工作的考核力度，增加考核分值和考核内容，奖罚分明。

（五）加强宣传和教育，进一步强化开展临床路径的必要性和重要性。利用会议和每月下科室检查机会宣传和教育，使临床科室人员人人重视，积极自觉的完成此项工作。

（六）每月按时统计临床路径运行上报数据，规整资料入档。

三、存在问题及不足

（一）各科室对临床路径管理工作的重视程度存在较大差距。部分科室临床路径知识学习不够，列入临床路径的病种数较少，完成路径人数较少，个别科室人员对临床路径工作的目的认识不到位，在运行病例中仍有没有完全按照路径表单进行医疗行为的现象发生。部分科室选择的病种需要调整。个别科室选择的病种每月只有几例，不能达到常见病、多发病的要求，（二）医院临床路径管理信息系统还没有建立，很多数据无法提供，统计工作处于手工操作阶段，导致数据整理、分析评估、监督规范工作开展困难。

四、下一步工作思路：

（一）进一步加强临床路径管理工作的宣教工作，让更多的医务人员参与进来。

（二）适期再进行临床路径文本的修改，淘汰不适宜或无法开展的临床路径文本，增加新的文本，不断推进临床路径管理工作。

（三）加强与信息科沟通、合作，提高信息化，让临床路径工作更科学、有效的进行。

（四）加强对临床实施小组的监督，保障已制定的临床路径文本切实执行。

（五）不断完善奖惩制度，更好的督促临床路径的落实、执行。在今后的工作中，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新，以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

第二篇：临床路径管理

临床路径管理

1.管理目标

提高医疗质量，保障医疗安全。2.概念定义

2.1.临床路径 clinical pathways 医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

2.2.临床路径变异 variation of clinical pathways 患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。2.3.循证医学 evidence-based medicine EBM 循证医学是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好循证依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。

2.4.临床路径实施中患者退出

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。3.临床路径的组织管理 3.1.组织构成

（1）医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。医疗机构可根据其情况，指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。（2）临床科室成立临床路径实施小组。3.2.各组织职责

3.2.1.临床路径管理委员会

（1）由医院院长和分管医疗和医院信息工作的副院长分别担任正、副主任，具体成员包括：医院医务管理、质量控制、护理管理、医院感染、药事管理、信息统计、病案管理、经济管理以及临床和医技科室等部门的负责人。（2）职责

制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； •

协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； •

确定实施临床路径的病种； •

审核临床路径文本；

组织临床路径相关的培训工作；

• 审核临床路径的评价结果与改进措施； • 协调解决临床路径工作中出现的其他重要问题。

3.2.2.临床路径指导评价小组

（1）由分管医疗工作的副院长任组长，医院质量管理和医院感染管理部门负责人、医院相关专业委员会的医疗、护理、药学和医院感染专家组成。（2）职责

对临床路径的开发、实施进行技术指导； •

制订临床路径的评价指标和评价程序； •

对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； •

根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。3.2.3.临床路径实施小组

（1）由实施临床路径的临床科室主任任组长，小组成员由医疗、护理的业务骨干组成。实施小组分别设医疗和护理个案管理员，并分别由主治医师以上职称的医师和主管护士担任。（2）职责

负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训； •

负责提出科室临床路径病种选择建议，会同护理、药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； •

结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实时的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。3.2.4.个案管理员

（1）由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。（2）职责

负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； •

牵头临床路径文本的起草工作；

指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； •

根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。4.临床路径制定与实施的指导思想 4.1.标准化、规范化的原则

医疗服务管理的制度化、诊疗行为的规范化、决策的程序化、医疗服务的流程化。4.2.持续改进的原则

持续质量改进是医疗质量管理的永恒目标，也是制定临床路径标准最主要的理念。通过计划、实施、检查和总结的循环过程，不断修改和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和实用的目标。4.3.以数据分析为依据

病种选择、文本制定、过程控制和结果评价均需要以临床路径管理的相关数据为基础。4.4.基于循证医学的理念

全面高效地检索有关研究证据、严格评价检索证据的质量，根据实践经验、临床证据和病人需要做出合理的临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。5.临床路径的开发与制订 5.1.临床路径实施病种选择原则（1）常见病、多发病；

（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（3）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。5.2.临床路径项目和文本

5.2.1.临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

（1）医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

（2）非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

5.2.2.临床路径文本一般包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（1）医师版临床路径表 以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序、以表格清单的形式罗列出来。

（2）患者版临床路径告知单 用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。6.临床路径的实施 6.1.医疗机构的条件

（1）具备以病人为中心的服务标准；

（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（3）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（4）关键环节具有质控保障；

（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估； 6.2.科室培训内容

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度； 6.3.实施流程

图1.临床路径实施流程图

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。6.4.临床路径入径、退出路径条件

（1）入径条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（2）退出临床路径条件

在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； •

在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； • 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； •

其他严重影响临床路径实施的情况。6.5.警告值及临床路径变异 6.5.1.警告值

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；

医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。6.5.2.临床路径变异

（1）概念 变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中，出现偏差的现象。（2）变异处理步骤

记录 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明； •

分析 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施； •

报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。7.临床路径评价和改进 7.1.工作过程

（1）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；（2）指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议；

（3）实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组； 7.2.实施过程和效果评价（1）实施过程评价内容

相关制度的制订； •

临床路径文本的制订； •

临床路径实施的记录； •

临床路径表的填写； •

患者退出临床路径的记录；（2）手术患者临床路径实施效果评价内容

预防性抗菌药物应用的类型； •

预防性抗菌药物应用的天数； •

非计划重返手术室次数； •

手术后并发症； •

住院天数； •

手术前住院天数； •

住院费用； •

药品费用； •

医疗耗材费用； •

患者转归情况； •

健康教育知晓情况； •

患者满意度。

（3）非手术患者实施效果评价内容：

病情严重程度； •

主要药物选择； •

并发症发生情况； •

住院天数； •

住院费用； •

药品费用； •

医疗耗材费用； •

患者转归情况； •

健康教育知晓情况； •

患者满意度；

第三篇：临床路径管理整改

临床路径管理工作总结

自去年12月1日起，我院开始实施单病种临床路径管理试点工作，现对我院临床路径管理试点工作实施半年来的工作总结如下：

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。一是建立临床路径管理领导小组，由分管副院长任组长，医务科长为副组长，医、护、药、信息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。二是试点科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。

二、制定工作制度 加强试点管理

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理试点工作实施方案、培训制度、督查制度、评估制度，医患沟通制度、质控管理制度以及试点工作协调机制等8个工作制度。

各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况，对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。并建立三级督查体系，一级为院工作领导小组；二级为质控管理与指导评价组；三级为科室实施小组。一级抓一级，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。

三、医院临床路径管理试点工作存在问题

我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：

1、试点工作重视程度不够

各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有按照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关组织，对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。

2、试点工作执行力度存在缺陷

一部分科室因加床严重、医务人员短缺、医院要求进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降；临床路径的法律地位问题等客观原因，使参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，一些部门之间支持协调不到位，出现手术不能按期安排、药品断货、医护之间选择试点的路径病种不一致、路径要求检查的设备和技术缺乏等，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。试点科室之间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。

3试点工作得不到病人及家属的支持

有些病人及家属认为临床路径中检查项目太多，担心会增加医疗费用，因而退出临床路径。

4试点工作再培训不够到位

个别科室主要负责人因故没能参加医院统一组织的培训，导致对临床路径试点工作理解不到位，部分试点科室没有开展临床路径管理试点再工作培训，甚至存在一定的认识误区。个别科室还存有实施临床路径管理会影响科室收入、降低医务人员待遇的顾虑，不利于临床路径管理试点工作如期、顺利进行。

5信息化程度滞后于临床路径管理

医院信息系统支持不够，信息化程度不高，统计工作还处于手工操作阶段，导致数据整理、分析工作量大，相当多的项目数据还无法提供，国家无统一建设标准和要求。也不利于试点工作后期相关资料的收集、利用。

四、单病种质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、建议

1进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径试点各专业均迫切要求卫生行政部门尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。很多医务人员对医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据分析，在使用中存有困惑，因此，有必要开展这些方面的专题培训。

2加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，市内黄梅县人民医院已经积累了一定的开展临路路径管理的成功经验，医院管理层及科室负责人缺少到外地参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径试点过程中的关键点和重要环节。加快临床路径管理软件的开发。临床路径管理试点工作的信息化程度，是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素。为此，医院迫切要求提供试点工作的动态监控、自动制表的相关软件，并对临床路径试点医院的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于今后试点工作的评估，并为逐步扩大试点范围以至全面推广临床路径管理积累经验。

兴安县人民医院 2016年1月6日

第四篇：临床路径管理实施方案

临床路径管理实施方案

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据安徽省卫计委下发《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、实施意义

临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。是医院管理专业化、精细化重要过程，也是落实中医治疗和特色疗法的可靠方法。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织管理

（一）成立医院临床路径管理工作领导小组，院长**任领导小组组长，副组**，成员**。主要职责包括：

1、制定临床路径实施方案并组织实施。

2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

3、确定实施临床路径管理病种与标准。

4、组织人员培训。

5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（二）成立医院临床路径管理工作评价小组，组长**，副组长**，成员**。主要职责包括：

1、提供病种相关数据，对科室建立临床路径实施技术指导；

2、制定临床路径的评价指标和评价程序；

3、对开展的临床路径病例进行专项检查；

4、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

5、根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。

（三）各科室成立临床路径管理实施小组，由科室主任任组长，成员由护士长和临床医师、护士、辅助科室相关人员组成。科室指派临床路径个案管理员，至少包括一名护士、一名医师（主治医师以上职称）。实施小组主要职责有：

1、负责搜集病种相关资料；

2、负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；

3、制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；要体现中医特色，提升中药和特色疗法，注意合理检查用药；

4、制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表；

5、做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目；

6、个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通；

7、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

四、实施准备

实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。

（一）病案室和信息中心提供近1年来各病种相关病历资料和各项医疗费用的明细。

（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、麻醉方式等。

（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。

五、临床路径的实施

（一）临床路径的病种选择。医务科将临床路径病种目录及标准下发各相关科室，科室临床路径实施小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。

（二）临床路径标准的修订。各科室临床路径实施小组根据国家卫生主管部门制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，对选择的病种修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径领导小组审议通过后实施。

（三）确定标准化医嘱。标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展

与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。

（四）培训。实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。

（五）试行。通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。

（六）追踪与评价。实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，每次都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析。

六、实施要点

（一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照国家《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等规范要求执行，促进临床抗菌药物的规范合理使用。

（二）按医院感染控制方案要求，强化院内感染管理。

（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

（四）合理检查，合理治疗、合理用药。

七、保障措施

（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法，实施病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检 — 4 —

查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查费用所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核。临床路径考核结果纳入医院科室和个人绩效考核，同劳务绩效分配直接挂钩，严格奖惩兑现。

（四）积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

第五篇：临床路径管理工作制度

临床路径管理工作制度 第一章 制度总则

第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本原则。

第二条 各临床科室、相关科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章 临床路径的组织管理

第三条 我院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）

第四条 委员会由院长和有关领导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责：

（一）制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条 指导评价小组由原则或分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条 各临床科室实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章 临床路径的开发与制订的管理制度

第八条 我院应按照以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单、护士版临床路径单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

（二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

（三）护士版临床路径单

护士版临床路径单是用于向患者告知其需要接受的护理服务过程的表单。

第四章 临床路径的实施

第十一条 实施临床路径应当具备以下条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。第十二条 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。第十三条 临床路径一般应当按照以下流程实施：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

第十五条 出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十六条 设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十七条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

第五章 临床路径评价与改进

第十八条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第十九条 开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路劲表的填写、病人退出临床路径的记录等。委员会对临床路劲实施效果进行评估。

（一）手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

（二）非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

第二十条 实施临床路径管理的科室，要建立相应的《临床路径管理记录本》，详细记录患者未入径原因、变异原因、退出原因、实际路劲天数、治疗效果、是否再次手术、有无并发症、是否30天内在住院等相关信息

第二十一条 临床路径管理病人出院时应填写《泰安中心医院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档（存放《临床路径管理记录本》中）。医务人员满意度调查表也要存放《临床路径管理记录本》中。