临床路径管理指导原则

第一篇：临床路径管理指导原则

医疗机构临床路径管理指导原则

第一章 总 则

第一条

为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。

第二条

本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。

第三条

国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。

县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。

第四条

推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。

第二章 组织机构和职责

第五条

医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。

第六条

医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。第七条

医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。

临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。

第八条

管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：

（一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；

（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；

（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；

（四）审议指导评价小组提交的有关意见建议；

（五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；

（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。

（七）其他需要管理委员会承担的职责。

第九条

指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部

门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。指导评价小组主要履行以下职责：

（一）落实管理委员会的各项决议；

（二）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；

（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；

（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；

（五）组织开展临床路径相关培训工作；

（六）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；

（七）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；

（八）其他需要指导评价小组承担的职责。

第十条

实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员，主要履行以下职责：

（一）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；

（二）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

（三）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（四）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

（五）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；

（六）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

（七）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；

（八）其他需要实施小组承担的职责。

第三章 临床路径的选择与制定

第十一条

医疗机构应当按照以下原则选择实施临床路径管理的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；

（三）优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。

第十二条

医疗机构可以以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径。

第十三条 临床路径文本应当包括医师版、护理版和患者版，各版本应当相互关联，形成统一整体。患者版临床路径文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。

第十四条 医疗机构应当根据本单位实际情况，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

第四章 临床路径的实施

第十五条 临床路径实施前医疗机构应当对有关人员进行培训，内容主要包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

（三）新的临床路径使用前的培训。

第十六条 拟进入临床路径的患者应先进行入径评估，满足以下条件方可进入临床路径：

（一）诊断明确；

（二）没有严重的合并症；

（三）预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

第十七条 临床路径的实施应当参照国家卫生计生委、国家中医药局规定的流程进行。医疗机构可根据实际情况，对实施流程进行调整。

第十八条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

（二）患者个人原因无法继续实施的；

（三）对入院第一诊断进行修正的；

（四）因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

（五）其他严重影响临床路径实施的。

第十九条

医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。

第二十条 医疗机构应当做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。

第二十一条 医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革。

第五章 临床路径的信息化

第二十二条

鼓励医疗机构通过信息化开展临床路径管理工作。

第二十三条

医疗机构应当按照信息化建设的有关要求，推动临床路径管理信息化纳入医疗机构信息化整体建设，做到有机统一，互联互通。

第二十四条

开展临床路径信息化管理的医疗机构，应当将临床路径有关文本嵌入信息系统。

第二十五条

鼓励医疗机构将智能终端、物联网技术等，运用到临床路径信息化管理，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率。

第二十六条

医疗机构应当通过信息化，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。

第二十七条

医疗机构要对开展临床路径管理的临床科室和管理部门相关人员进行信息系统操作培训指导。

第六章 临床路径的监督与评价

第二十八条

各级卫生计生行政部门应进一步建立、完善临床路径管理质量控制、效果评价和绩效考核的具体制度与评价标准，并加强对本行政区域内医疗机构临床路径管理情况的监督与评价。

第二十九条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构临床路径管理情况纳入医疗机构考核指标体系，并作为医疗机构评审、评价的重要指标。

第三十条

各级卫生计生行政部门应不断总结和推广临床路径先进管理经验，组织临床路径管理工作开展较好的医疗机构交流先进经验和典型做法，充分发挥示范带头作用。对临床路径管理工作开展不到位的医疗机构，要进行通报批评，督促改进。

第三十一条 省级卫生计生行政部门应当以医疗机构为依托，建立省级临床路径管理培训机构，开展医疗机构临床路径实施、管理的培训工作。

第三十二条 医疗机构应当制订临床路径管理评价制度并将其纳入本单位绩效管理体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和医务人员进行绩效考核。引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。

第七章 附 则

第三十三条

各级卫生计生行政部门及各医疗机构可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。

第三十四条

本指导原则自发布之日起施行。原《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号）同时废止。

第二篇：临床路径管理工作总结

临床路径管理工作总结

我院开始实施单病种临床路径管理工作，现对我院临床路径管理工作实施来的工作总结如下：

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径工作，营造工作氛围。一是建立临床路径管理领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医、护、药、信息等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医护办公室，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。二是科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对工作进行评估与分析。四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。

二、制定工作制度 加强管理

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理工作实施方案、临床路径的实施制度、临床路径工作制度和管理制度、临床路径开发和制定制度、临床路径评价与改进制度、临床路径质量控制制度、临床路径变异处理步骤、临床路径实施考核办法等8个工作制度。

各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径工作的开展情况，对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。并建立三级督查体系，一级为院工作领导小组；二级为质控管理与指导评价组；三级为科室实施小组。一级抓一级，确保工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。

三、医院临床路径管理工作存在问题

我院在工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在过程中会出现一些问题，具体分析如下：

1、工作重视程度不够

各科室对临床路径管理的重视及对工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有按照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关组织，对开展临床路径管理工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对临床科室、相关职能部门提出的工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了工作的顺利实施。

2、工作执行力度存在缺陷

一部分科室因加床严重、医务人员短缺、医院要求进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降；临床路径的法律地位问题等客观原因，使参加临床路径工作的动因不足，一定程度上影响了工作的执行力度。同时，一些部门之间支持协调不到位，出现手术不能按期安排、药品断货、医护之间选择的路径病种不一致、路径要求检查的设备和技术缺乏等，阻碍了临床路径工作的顺利实施。科室之间工作推进程度参差不齐，部分科室进入临床路径管理的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。

3工作得不到病人及家属的支持

有些病人及家属认为临床路径中检查项目太多，担心会增加医疗费用，因而退出临床路径。4工作再培训不够到位

个别科室主要负责人因故没能参加医院统一组织的培训，导致对临床路径工作理解不到位，部分科室没有开展临床路径管理再工作培训，甚至存在一定的认识误区。个别科室还存有实施临床路径管理会影响科室收入、降低医务人员待遇的顾虑，不利于临床路径管理工作如期、顺利进行。

5信息化程度滞后于临床路径管理

医院信息系统支持不够，信息化程度不高，统计工作还处于手工操作阶段，导致数据整理、分析工作量大，相当多的项目数据还无法提供，国家无统一建设标准和要求。也不利于工作后期相关资料的收集、利用。

四、单病种质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、建议

1进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径各专业均迫切要求卫生行政部门尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。很多医务人员对医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据分析，在使用中存有困惑，因此，有必要开展这些方面的专题培训。

2加强临床路径管理工作的经验交流。目前，市内黄梅县人民医院已经积累了一定的开展临路路径管理的成功经验，医院管理层及科室负责人缺少到外地参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径过程中的关键点和重要环节。加快临床路径管理软件的开发。临床路径管理工作的信息化程度，是影响工作如期、顺利开展的一个重要因素。为此，医院迫切要求提供工作的动态监控、自动制表的相关软件，并对临床路径医院的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于今后工作的评估，并为逐步扩大范围以至全面推广临床路径管理积累经验。

第三篇：临床路径管理工作总结

Xxx医院临床路径管理工作总结

在加强医疗质量管理，保障医疗安全的基础上，遵循科学、安全、规范、有效、经济和符合伦理的原则，提高卫生资源的利用效益，严格控制医疗成本，控制和降低临床常见病医疗费用，提高病人的满意度，根据本院为专科医院诊治多发病和常见病病种局限的实际情况，未了更好的提高卫生资源的利用效益，对各临床科室的临床路径病种进行了调整和增加，主要以3个专业10个病种临床路径管理工作，现将我院2017年临床路径管理工作实施情况总结如下：

一、建立健全院科两级组织，加强临床路径管理

医院建立临床路径管理组织，由业务院长担任组长，医务科、总护理部主任担任副组长，各科主任及护士长任成员，负责对本院制定的10种疾病实行临床路径管理工作，医务科、总护理部负责对各科室临床路径工作的开展和落实进行检查、督导。

二、制定工作制度，加强规范管理

为规范临床路径在实际医疗活动中的程序，医院按照国家卫生部规定的临床路径要求，结合农村孕产妇住院分娩免费项目服务包的规定，制定本院实行临床路径管理的疾病种类10种及其实施方案，并进行相关的业务培训，质量控制工作，并定期对实行临床路径管理过程中存在的问题进行不断改进。

三、本院临床路径管理质量控制的方法

按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范和技术操作常规，建立健全诊疗活动的各项工作制度，提倡合理检查、合理用药、合理治疗，认真落实医疗质量核心管理制度，加强院内感染控制工作。今年进入临床路径管理3个专业10种疾病，分别为自然临床阴道分娩、计划性剖宫产、胎膜早破经阴道分娩、子宫肌瘤、新生儿高胆红素血症、支原体肺炎、新生儿肺炎、疱疹性咽峡炎、胆囊结石伴急性胆囊炎（行腹腔镜胆囊切除术）、胆囊结石伴慢性性胆囊炎（行开腹胆囊切除术），1-11月份全院出院病人1789例，病种总例数901例，进入临床路径管理877例，入组率97.3%，占出院人数49.0%，其中发生变异29例，变异率3.3%，退出20例，退出率2.3%，临床路径完成数857例，完成率97.7%。通过临床路径管理工作质量的控制，明显降低了患者的费用，减少了住院天数，规范了疾病诊治的科学性和合理性，提高了住院患者的满意度。

四、医院在实际临床路径管理工作中存在的问题

由于临床路径管理工作开展时间较短，在实际运作中还存在不少的问题，临床人员对临床路径管理的认识不够，加之患者存在其他与本次疾病以外因素的影响，在实际操作中不能很好的与疾病的诊疗活动完全切入，导致实际工作与卫生部制定临床路径的具体操作内容有个别差异，同时受到医院条件、医师技术水平、患者家属对临床路径管理工作的不配合态度等原因，构成临床路径管理工作在执行过程中的困难及影响。希望能够继续加强临床路径管理相关知识的培训和经验交流工作，提高管理人员及临床医师的认识水平及相关技术水平，加强医患沟通，取得患者的信任与支持，不断的积累经验，以保障临床路径管理工作的更好开展与实施。

第四篇：临床路径管理实施方案

珠海健华医院 临床路径管理实施方案

为规范我院医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，按照医疗质量万里行活动方案和宣城市医政医管工作要求，特制定我院临床路径实施方案。

一、工作目标

通过临床路径的开展，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免不合理用药和检查等现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，缩短住院天数，减轻患者负担。

二、组织体系

(一)成立组织，明确职责

1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立临床路径管理委员会：

主 任：刘本松

副主任：朱斌

委 员：胡梅 吕登师 褚超 罗伍香 牛红武 张民肃

临床路径指导评价小组:

组 长: ：刘本松

成 员：朱斌 胡梅 吕登师 褚超 罗伍香 牛红武 张民肃 张华 黄建华

临床路径实施小组：由实施临床路径的科室主任担任组长，副主任和护士长及相关人员组成。

2、工作职责

(1)管理委员会和指导评价小组:①制定临床路径实施方案并组织实施。②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。③确定实施临床路径管理病种与标准。④组织人员培训。⑤督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

(2)临床路径实施小组职责：①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； ④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

(3)临床医生职责:①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

(4)护士的职责:①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。②监测临床路径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。⑤协助和协调病人按时完成项目。⑤记录和评价是否达到预朋结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦制定和执行出院计划。⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

(5)药剂科的职责:①监测合理用药。②在保证质量的基础上，降低用药成本。③协助处理与药物有关的变异。

(6)临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责，①执行临床路径表上本科室执行的项目。②协助处理与本科室有关的变异。

三、临床路径实施

(一)临床路径病种选择及编制

各科室根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适合的病种，编制临床路径标准及临床路径表，我院决定目前以腰椎间盘突出症、颈椎病、为试点病种，2013年11月报院临床路径管理委员会审议通过后实施。同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行。

(二)开展培训指导

2013年11月将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

(三)组织实施

2013年12月1日全面启动实施临床路径工作，通过试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。

(四)评价与总结

实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价。

四、临床路径管理的工作要求

(一)各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

(二)强化监管、务求实效。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管埋效果进行通报。

(三)严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核，奖惩兑现。

(四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，我们一定要在试点工作中认真学习、探入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。附：临床路径实施流程

1、临床路径按照以下流程实施

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

2、进入临床路径的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

3、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（4）其他严重影响临床路径实施的情况。

4、设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。实施小组制定该专业临床路径在实施过程中可能发生的紧急情况警告值。

5、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。

（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。

2013

年11月10日

第五篇：临床路径管理工作制度

临床路径管理工作制度 第一章 制度总则

第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本原则。

第二条 各临床科室、相关科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章 临床路径的组织管理

第三条 我院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）

第四条 委员会由院长和有关领导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责：

（一）制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条 指导评价小组由原则或分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条 各临床科室实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章 临床路径的开发与制订的管理制度

第八条 我院应按照以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单、护士版临床路径单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

（二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

（三）护士版临床路径单

护士版临床路径单是用于向患者告知其需要接受的护理服务过程的表单。

第四章 临床路径的实施

第十一条 实施临床路径应当具备以下条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。第十二条 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。第十三条 临床路径一般应当按照以下流程实施：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

第十五条 出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十六条 设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十七条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

第五章 临床路径评价与改进

第十八条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第十九条 开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路劲表的填写、病人退出临床路径的记录等。委员会对临床路劲实施效果进行评估。

（一）手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

（二）非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

第二十条 实施临床路径管理的科室，要建立相应的《临床路径管理记录本》，详细记录患者未入径原因、变异原因、退出原因、实际路劲天数、治疗效果、是否再次手术、有无并发症、是否30天内在住院等相关信息

第二十一条 临床路径管理病人出院时应填写《泰安中心医院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档（存放《临床路径管理记录本》中）。医务人员满意度调查表也要存放《临床路径管理记录本》中。