临床路径实施管理委员会

第一篇：临床路径实施管理委员会

孝昌县第一人民医院

关于成立公立医院改革临床路径实施管理委员会的通知

各科室：

根据公立医院改革文件精神，为了保证全院临床路径工作顺利进行，经医院研究成立临床路径管理委员会及管理工作专班

（一）成立公立医院改革临床路径实施管理委员会 组

长：徐卫华

副组长：王汉林

李志先

叶康铭

徐幼明

李义平

彭小雄

涂友明

黄彩虹

成员：郑君安

熊汉昭

刘芳清

黄菊艳

欧阳惠玲

杨英武

杨海波

张志华

王

波

徐贵涛

陈志奎

杨合升

胡仕春

张宏伟

万艮珍

吕宏明

龙爱云

周宏明

左海明

王

强

江耀明

吉宏程

黄升高

黄志明

魏桂兰

何新荣

黄忠儒

安军林

张翠英

曾玉莲

袁志新

高胜东

邓小兵

（二）成立公立医院改革，临床路径实施工作专班 组

长：王汉林 副组长：李志先

涂友明

成员：熊汉昭

刘芳清

黄忠儒

张翠英

曾玉莲

汤晓燕

丁惠玲

黄端红

周钊

职

责：制定临床路径管理实施方案，组织协调各部门、各科室工作，确定临床路径病种与文本制作，制定临床路径定价，组织人员培训，开展督导检查，定期召开会议行评估，研究实施中存在的问题，进行整改与调整。

第二篇：实施临床路径管理工作汇报材料

阳西县人民医院实施临床路径管理

工作汇报

我院开展临床路径管理工作的回顾

2009年6月份，我院组织有关职能部门和临床医技科室的负责人到省人民医院医院参观学习，之后召开专题会议进行论证，我院依据临床诊疗指南，组织制定的23种病种的临床路径，2009年11月医院下发文件开展临床路径管理工作，在我省首家医院开展临床路径管理。医院成立临床路径管理领导小组，由医务科和质控办负责监督实施，至今已实施了4年时间，全院共有23个病种实施临床路径管理，共完成1600余例，其中2009年全院完成了519例。

二.我院开展卫生部临床路径管理试点工作的情况

2009年12月份，卫生部开展临床路径管理试点工作，我院积极申报，现消化科已是卫生部开展临床路径管理试点专业，2010年1月8日，魏云峰院长和医务科长李建林到北京参加卫生部开展临床路径管理试点工作会议，会后在院办公会、院周会进行传达和研究此项工作。2010年1月19日全院科主任会议、2010年1月23日全院述职工作会议上进行了专题部署。2010年2月25日我院下发临床路径管理试点工作文件，制定了开展临床路径管理试点工作方案，成立了临床路径管理委员会、技术实施小组等组织，魏云峰院长亲自担任管委会主任，常务副院长吕农华任实施小组组长，2010年2月26日我院召开了临床路径管理试点工作动员大会，党委书记刘天仁主持，常务副院长吕农华宣读试点工作方案，魏院长作大会总结，消化科主任朱萱作为科室代表发言。我院要求其他科室按照卫生部发布的112个病种的临床路径，至少选择1个病种的作为临床路径管理，并要求个科室结合我院实际情况，完善制定我院的临床路径管理模板。临床路径管理已列为今年全院科主任目标管理的一项重要考核内容，消化科专业3月1日正式启动，其它科室4月1日全面实施。

三.开展临床路径管理的体会

在实施临床路径管理工作，我们体会到规范了临床医疗行为，体现了合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，缩短了住院天数，降低了医疗费用，同时医疗活动公开透明，密切了医患关系。

1.带动了全院住院病人的整体费用的更趋合理：自2006年实施临床路径管理以来，医院依托临床路径管理手段，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，全院门诊平均人次费用和住院平均人次费用更趋合理。近年来，门诊和住院平均费用均低于我省同级大型医院的水平。2009年我院住院病人平均费用为10201元，也仅处于2006年全国省级三级医院住院病人平均费用水平。为此，我院在2006-2007，2008-2009连续获得第一、二届由江西省物价局、省总工会、省消协、江西日报、江西电视台等部门授予的“3A

级价格诚信单位”，其中2006-2007为独家医疗单位获此殊荣，2008-2009仅二家医疗单位获此殊荣。

2.带动了全院服务效率的提高，缩短了平均住院天数：我院依据“疾病诊疗指南”和“操作规范”制定临床路径模板，在保障医疗安全的前提下最大限度地缩短住院天数，要求各临床、医技科室和后勤保障部门全力配合临床路径的开展，从而带动了全院服务效率的提高，缩短了平均住院天数。全院平均住院天数逐年下降，其中2005年为12.4天，2006年为12天，2007年为11.7天，2008年为11.3天，2009年为10.9天。我院平均住院天数已低于中国医院协会缩短平均住院天数课题组公布的200847家全国大型“三甲医院”平均住院天数11.87天。

3.促进了医疗质量持续改进：临床路径的制定是依据“疾病诊疗指南”和“操作规范”，体现诊疗行为的规范化、标准化。历年来我院重视基础医疗质量和医务人员的基本功培训，为加强基础医疗质量，落实医疗核心制度的执行，积极配合临床路径的开展，我院从2006年起每年坚持开展“三基三严”大练兵活动，把“三基”培训和考核纳入了医务人员的考核体系，从而有力地促进了医疗质量的持续改进和提高。我院在2007年全省卫生系统开展的相关专业三基技能比赛和2009年病历书写大比武均获得第一名的好成绩，周元波、黄焱秋二位同志在2006年、2007年全国肿瘤放射治疗上岗考试分别获全国第一名。

4.促进了医院信息化建设的加速：临床路径管理体现的是工作流程的标准化、表格化、医嘱信息的菜单化等，要实现诊疗、护理及质量监控的全面自动化就必须依托一个良好的信息平台。为了配合临床路径的实施，我院从2005年开始，先后投入了1000余万元用于医院信息化建设，建立医生工作站，推行了电子病历，实行OA网络办公系统，现我院已全面实现了电子信息化。2007年《健康报》专题报道了我院推行电子病历的大举措，省内外多家兄弟医院来参观学习。2010年医院又投入700万元建立PACS系统(影像数据图像传输系统)，现软件已完成招标，硬件标书已提交江西省招标办，实施临床路径管理加速了医院信息化的建设。

5.促使医院管理走向精细化管理：实施临床路径管理工作以来，大家认识到临床路径管理不仅仅是医生的事情，推行临床路径是医院管理工作的一项系统工程，需要护理、医技、机关、后勤等各部门的参与和配合，同时要求医务人员关注诊疗活动的每一个细节、抓住医疗质量的每一个环节，才能有效地实施临床路径管理，促使医院管理走向精细化管理。我院的管理已走向科学化、制度化、精细化、公开透明化，得到了上级领导和部门的肯定。2008年我院获卫生部授予的“院务公开示范单位”。

6.加强了医患沟通，和谐了医患关系：实施临床路径管理，所有的诊疗行为均公开、透明，每天的诊疗活动在入院时已告知患者和家属，并且需要患者和家属签字认可，同时需要患者参与和配合，医

务人员、患者、家属都清晰了解整个诊疗流程和安排，有利于医务人员间的协调和医患间的良好沟通，促进了医患和谐，得到了广大群众的认可，门诊病人和住院病人逐年大幅度地增加。2009年门诊病人123余万人次，住院病人6.39万余人次，手术病人2.52万余台。近年来，在江西省卫生厅开展的“群众满意医院”和卫生部开展的“医院管理年”活动中，我院的病人满意度和群众满意度均在90%以上，为此，2007年我院荣获由江西日报等新闻媒体和社会公众投票评出的首届“江西省十家和谐医院”，并且我院群众得票数居第一名。2009年获得中国医院协会授予的“百姓放心医院”。

四.下一步工作打算

1.要做好临床路径管理工作，医务人员对临床路径的认识是实施临床路径管理的第一关键，我院继续加大对此项工作的宣传教育，让全院职工充分理解到临床路径管理的重大意义，使全院医务人员统一认识，主动参与、积极配合临床路径管理的试点工作。

2.近期组织医务科、质控科、信息科、护理部和临床、医技科室负责人分批去省外开展临床路径管理经验好的医院参观学习；

3.医院信息化建设对临床路径推广起了关键性的作用。临床路径实施和质量监控须依托一个良好的信息平台。我院加大信息化系统的投入力度，在今年尽早投入PACS系统，引进临床路径管理软件，配备专职的临床路径信息化管理人员。

4.医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素，医技检查科室、手术室、麻醉科等部门取消非手术日制度，实行无假日制度，建立临床路径内部绩效运行机制，鼓励临床路径管理的开展；作为卫生部临床路径管理试点医院，我们坚信在国家卫生部和江西省卫生厅的指导下，把这利国利民的新举措落实好，坚持科学发展观，重视内涵建设，重视社会效益，在医疗质量安全管理和医疗服务上要起表率作用，持续改进医疗质量，加强医院科学化、精细化管理，争创国家优质医院，为缓解群众看病就医问题尽最大努力做好服务工作，让政府放心、让群众满意。

第三篇：临床路径实施重要意义

临床路径实施重要意义：

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。

临床路径是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，其范围涉及调查报告、药物治疗、康复治疗、护理措施和患者教育。

临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，或是不同地区、不同医院，不同的治疗组采用的不同治疗方案或不同的治疗疗程，传统路径使同一疾病在不同治疗时间（发病时间）、不同的治疗地点甚至同一地点不同的治疗组间出现不同的治疗结局，治疗方案，具有很大的随意性。其费用、预后具有的不可评估性。

依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

第四篇：实施临床路径管理 规范诊疗行为

实施临床路径管理 规范诊疗行为

临床路径是指以现代最新技术为依据，针对某病种事先设计好的诊断和治疗路线。在日常医疗工作中，医护人员以该路线为指引，为每个住院病人制定临床日常诊疗工作表，按照日程化的诊疗护理常规，为病人提供临床服务，是一种包含了质量保证、整体护理、医疗成本控制的诊疗标准化方法。

根据xx市医疗机构临床路径试点工作方案的要求，我院自2009年开始实施临床路径试点工作，通过实施临床路径管理，提高了医院工作效率、降低了医疗均次费用、规范了诊疗行为，对医患关系也起到一定的缓和作用。

一、工作开展情况

2009年我院选择11个专科的14个病种开展临床路径试点工作，当年完成临床路径病例516余例，2010年完成799例，经过统计，纳入临床路径管理的患者平均住院日及平均住院费用均有所下降。

在此基础之上，2011年我院进一步加大临床路径管理力度，把实施临床病种增加到xx个专科、41个病种，2011年共完成1652例，较前有了大幅度的增长。2012年我院临床路径病种增加到48个病种，覆盖了医院大部分临床科室，经过进一步加强管理，全年完成3904例。临床路径病种的平均住院费用下降约5.2%，平均住院日下降0.3天。2013年我院各临床科室高度重视临床路径工作，充分认识到临床路径的实施不仅指导医护人员规范的完成患者的诊疗，而且切实的保护了医患双方的利益，经过努力，截止2013年11月即已完成4297例。

实施临床路径后经统计我院临床路径病种患者诊疗费用增长情况得到明显控制，其中妇产科、普外科、神经内科等科室较为明显，下降10%-13%，其他专科病种费用增长速度也得到了一定控制，平均住院日逐年下降，至2013年上半年我院平均住院日控制在8.3天左右，较2011年下降了1.7天。临床路径病种用药及检查的规范性得到较大提高，辅助治疗用药及抗菌药物的合理使用情况明显改善。我院的临床路径工作得到了患者的一直好评，满意率在99%以上，为下一步实施单病种付费积累了经验。

二、临床路径实施具体工作

（一）医院领导高度重视，建立健全管理组织

医院领导亲自组织召开了临床路径实施动员大会，成立了以院长为组长的临床路径管理委员会和工作领导小组，医务科、各临床专科、护理部、药学管理、信息科、财务科均加入小组，负责相关工作，领导小组下设临床路径专家指导组和质控管理组，领导小组办公室定在医务科，由医务科直接负责临床路径的管理及实施。管理小组负责制定句容市人民医院临床路径实施方案；专家指导组及质控管理组具体负责临床路径工作的技术指导，定期分析、评价，并根据运行情况提出改进措施。

各临床路径试点科室成立了以科主任为组长的临床路径实施小组，负责临床路径相关资料的收集、记录、整理以及汇总分析工作。实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任，具体负责临床路径诊疗项目的实施，变异处理等工作。

（二）制定工作制度，加强路径管理

为了规范临床路径的实施流程，医院制定了临床路径工作实施方案，明确工作职责，制定工作目标，遴选有条件实施的专科和病种开展临床路径试点，确立了临床路径培训、督察、评估、医患沟通、质控管理、费用控制等机制。并召开了临床路径实施培训大会，对全院医护人员进行了开展临床路径的业务知识培训。

1、制定临床路径实施的主要措施：

1）按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。2）健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3）合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4）合理用药、控制院内感染。

5）加强危重病人和围手术期病人管理。

6）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

2、建立临床路径长效管理制度

1）各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况

2）对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。

3）建立三级督查体系，一级为院工作领导小组；二级为质控管理与指导评价组；三级为科室实施小组，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。

3、将临床路径工作纳入科室管理考核

我院与各临床科室签订了目标管理责任状，将临床路径工作成绩作为重要考核指标，直接与科室考核得分挂钩，按照得分发放绩效工资。对完成情况好的科室进行奖励，对完成较差的科室进行公示，医务科调查落后原因，分管院长对科室主任进行专题谈话，临床路径管理小组成员下入科室召开现场推进会，切实有效的进行临床路径管理。

（三）、加强知识培训、落实临床路径的实施

临床路径工作的落实要靠一线医护人员的具体实施，所以加强医护人员对临床路径工作的认识和具体实施方案是极其重要的。

我院在推进临床路径工作的同时加强了临床路径知识培训，每年举办两次院级知识培训，要求全员参加，对临床路径实施的意义、目的及具体操作方法进行系统的讲解，要求每位医护人员了解临床路径是必须遵循的诊疗规范。并要求各科室针对本科室的临床路径病种进行业务学习，科主任主持的临床路径讲座每年不低于2次，做到每位医护人员掌握自己专科的临床路径病种的实施流程，以临床路径规范指导日常诊疗工作。

三、临床路径实施中存在的问题及原因分析

1、不同医师对临床路径标准理解不一致，部分医师在临床实际诊疗中对入、出路径的标准掌握不严格，对患者的病情变异未及时在临床路径中标示，未及时调整临床路径实施方案，应该退出的病例未退出，导致路径实施偏离原有要求。

2、部分医师对临床路径不够重视，有的医护人员为完成医院交给的任务，只是在病员出院时将临床路径表格一并打印出来，医护人员在相应栏签名。根本就没有达到实施临床路径的真正目的。

3、普及范围小，开发病种少。进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少、相对单一，仅停留相对单一病种上。

4、实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突：部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案,完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，治疗方案僵化，会减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。

5、临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题：临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利的地位。一旦偏离路径，易导致医疗纠纷，对预防此类医疗纠纷未见相关规定。

四、工作对策及展望

1、要做好临床路径管理工作，医务人员对临床路径的认识是实施临床路径管理的第一关键，我院继续加大对此项工作的宣传教育，让全院职工充分理解到临床路径管理的重大意义，使全院医务人员统一认识，主动参与、积极配合临床路径管理的试点工作。

2、组织医务科、质控科、信息科、护理部和临床、医技科室负责人到开展临床路径管理经验好的医院参观学习，提升管理能力。

3、加强临床路实施的监测，临床医护人员应每天记录临床路径的施行情况，每一位患者出院后都需填一份差异报表，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径，最大限度的发挥临床路径的优越性。

4、医院信息化建设对临床路径推广起了关键性的作用。临床路径实施和质量监控须依托一个良好的信息平台。我院加大信息化系统的投入力度，引进临床路径管理软件，配备专职的临床路径信息化管理人员。

5、医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素，医技检查科室、手术室、麻醉科等部门多科协作，建立临床路径内部绩效运行机制，鼓励临床路径管理的开展。

6、加强医患沟通，和谐医患关系：实施临床路径管理，所有的诊疗行为均公开、透明，每天的诊疗活动告知患者和家属，需要患者参与和配合，医务人员、患者、家属都清晰了解整个诊疗流程和安排，有利于医务人员间的协调和医患间的良好沟通。

临床路径工作是公立医院改革的重要任务，临床路径的实施是一个复杂的工程，在今后的工作中我院将继续努力，“以专业化、规范化、标准化、精组化”为指导原则，一切以病人为中心，全面规范地推进临床路径管理工作。

我们坚信在上级卫生行政部门的领导下，重视医院内涵建设，重视社会效益，在医疗质量安全管理和医疗服务上不断进步，持续改进医疗质量，为缓解群众“看病难、看病贵”的问题尽最大努力，让政府放心、让群众满意。

2013年10月10日

第五篇：20110705湖南省实施临床路径管理暂行办法

湖南省卫生厅关于印发《湖南省实施临床路径管理暂行办法》的通知

发表于2011年8月9日

湘卫医发〔2011〕71号

各市州卫生局，省部直有关医疗卫生单位：

为加快推进公立医院改革，进一步规范临床路径管理工作，使临床路径管理真正起到规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险和医疗费用的作用，特制定《湖南省实施临床路径管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中相关意见和建议请及时反馈至省卫生厅医政处。

联系人：李世忠 联系电话：0731-84822205

二O一一年七月四日 湖南省实施临床路径管理暂行办法

第一部分 总 则

第一条 为进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，制定本办法。

第二条 全省二级及以上医院应积极开展临床路径管理工作，按照卫生部制定的《临床路径管理指导原则（试行）》和本办法组织实施。

第二部分 组织管理

第三条 省卫生厅负责全省临床路径管理的组织、指导、评估与监督管理；各市州卫生行政部门负责本辖区临床路径管理的组织、监督、指导与评估工作。省卫生厅委托省医学会成立临床路径学科专业技术审核专家工作组，负责全省二级及以上医院本学科专业临床路径调整文本的审核，参与临床路径实施效果评估与分析，开展临床路径管理相关研究与培训工作，定期向省卫生厅报告本专业临床路径管理工作开展情况及相关信息等。各市州卫生行政部门也可委托学会协会承担本辖区临床路径管理的相关工作。

第四条 全省二级及以上医院根据医院病种和学科专业的情况开展临床路径管理工作。医院应成立临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作技术指导小组。具体实施临床路径管理工作的临床科室应当成立临床路径管理工作实施小组。

第五条 医院临床路径管理工作领导小组应由院长任组长，分管院长任副组长，由各专业二级科室和医务、护理、临床药学、信息统计、病案管理、经济管理和后勤管理等部门负责人为成员。领导小组履行以下职责：

（一）制订本医院临床路径管理工作实施的规划、方案和相关制度；

（二）协调临床路径管理工作实施过程中遇到的问题；

（三）确定医院实施临床路径管理的科室与病种；

（四）审查临床科室提出的病种临床路径调整文本；

（五）组织临床路径管理相关的培训工作；

（六）审核临床路径管理工作的评价结果与督促落实改进措施。第六条 医院临床路径管理工作技术指导小组应由分管医疗工作的副院长任组长，护理部主任任副组长，医务、护理、临床药学、财务、信息、病案等部

门负责人和院内相关学科专家为成员，由医务、护理部门组成联合办公室，承担具体日常工作。指导小组履行以下职责：

（一）制订医院临床路径管理工作实施方案；

（二）制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；

（三）组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；

（四）定期总结临床路径管理工作并提出改进措施；

（五）审查临床科室提交的临床路径调整文本；

（六）提交临床路径管理的阶段总结报告；

（七）指导临床科室实施临床路径管理。

第七条 医院临床科室实施小组由科室主任任组长，护士长任副组长，医疗、护理、临床药学和相关科室人员为成员。实施小组履行以下职责：

（一）负责选择拟实施临床路径管理的病种；

（二）负责提出实施临床路径管理病种进入路径的第一诊断标准；

（三）负责提出临床路径文本的调整建议；

（四）负责临床路径管理工作相关资料的收集、记录和整理；

（五）参与临床路径管理工作的实施过程和效果评价与分析，并根据实施情况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条 实施临床路径管理的科室要设立个案管理员，由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责指导科室临床路径管理诊疗项目的实施；

（二）负责指导下级医师分析、处理患者变异、出径，加强与患者的沟通；

（三）负责定期汇总、分析本科室实施临床路径管理的情况；

（四）负责收集对临床路径文本调整的建议；

（五）负责督促经治医师记录变异、出径的原因与理由。

第三部分 临床路径文本管理

第九条 正式采用的临床路径文本应遵循以下原则：

（一）医院在卫生部已正式公布的专业病种范围内选择适合本医院临床科室的病种开展临床路径管理工作；

（二）临床科室以卫生部发布的临床路径文本为基本框架，可根据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等，结合本科室实际，对文本内容提出调整建议。临床路径调整的内容可以细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节等，以及该病种的临床护理路径；

（三）医院也可以按照卫生部下发的正式文本实施临床路径管理；

（四）医院实施的经调整的临床路径文本，须经过省卫生厅医政处确认。第十条 临床路径文本调整的程序为：

（一）实施临床路径的科室按照选择的病种，会同护理、临床药学、临床检验、影像、财务等部门提出临床路径文本调整建议；

（二）医院临床路径管理工作技术指导小组收集临床科室的文本调整建议，并召集有关科室和本院专家进行充分讨论，必要时征求院外专家意见，确定调整的文本样稿；

（三）医院临床路径管理工作领导小组对提交的文本调整样稿讨论后，以医院的名义报送省医学会；

（四）省医学会在3个工作日内将医院上报的文本调整样稿交设在各学科专业委员会的临床路径学科专业技术审核专家工作组；

（五）临床路径学科专业技术审核专家工作组在15个工作日内审核后，提出审核意见交省医学会；

（六）省医学会在接到审核意见后，按技术审核专家工作组的意见对文本进行调整定稿，在3个工作日内报省卫生厅医政处审查后，由省卫生厅医政处确认。

第四部分 重点环节管理

第十一条 医院应按照临床路径入径标准，准确、严格把握入径管理病例。

（一）对入院第一诊断符合确定病种的所有病例，都应由经治医师会同科室个案管理员进行临床路径的准入评估；

（二）对经评估可以进入路径的病例，经治医师应按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗；

（三）对进入临床路径管理的病例，经治医师应口头向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

第十二条医院应严格按照退出标准，准确、客观地做好出径管理。

（一）进入临床路径管理的患者出现以下情况之一时，可以退出该临床路径：

1、在实施临床路径管理的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径管理的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、在实施临床路径管理的过程中，因患者合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗、增加检查治疗内容而需要退出临床路径的；

4、发现患者因诊断有误而进入临床路径管理的；

5、患者因经费、药物使用等方面的原因主动要求退出临床路径的；

6、其他严重影响临床路径管理实施的情况。

（二）医院对进入临床路径管理的病种应当设立紧急情况警告值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并作出径处理；

（三）经治医师应会同个案管理员对出径病例进行分析、处理，并做好记录，在3日内将出径病例情况报告医院临床路径管理工作技术指导小组；

第十三条医院应按照变异管理原则与处理标准，及时发现处理好变异情形。临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）及时发现临床路径实施过程中出现的变异，并将出现的变异报告给科主任，经确认为变异情形后，科主任应组织相关人员及时分析原因并加以处理；

（二）医院应建立临床路径变异记录单,内容包括:病例标识,变异的时间、内容、原因,变异对临床路径实施的影响，分析意见，处理结果等；

（三）经治医生与责任护士应在临床路径变异记录单上如实记录有关变异情形和分析意见、处理结果。并在5个工作日内将变异记录单报医院临床路径管理工作技术指导小组；

（四）医院临床路径管理工作技术指导小组应及时讨论引起变异的原因，并分析同一变异的发生率、变异处理是否得当，并分析该变异是否会影响该病种临床路径管理的实施，以决定是否要调整临床路径。并将每月的变异统计、分析结果报医院临床路径管理工作领导小组；

（五）正变异情形的病例原则上不作出径处理；

（六）如变异情形是由于医院的各个部门之间沟通协调发生障碍，或与医务人员的工作态度、技术水平、医务人员和病人交流的技巧相关，医院须在10日内提出整改意见，并明确落实整改的责任人与时限。

第五部分 评价考核

第十四条 各级卫生行政部门定期对辖区内实施临床路径管理的医院进行检查、督导、分析、评估，定期召开工作会议，就工作开展情况进行研讨，交流经验。

第十五条 医院临床路径管理工作实施小组须每月统计病种评价相关指标的数据，并上报医院技术指导评价小组。技术指导评价小组每季度对病种临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出分析报告与工作建议，每季度要将医院实施临床路径管理的专业、病种、病例数、出径率、变异率报省卫生厅医政处。

第十六条各医院应建立奖惩制度。根据实施临床路径管理工作科室、实施小组、个案管理员的工作开展情况给予相应奖惩。

第十七条各级卫生行政部门应将临床路径管理工作纳入到对医院工作业绩考核中，并作为医院评先评优的基本指标，对临床路径管理工作推动不力、工作不落实的医院要给予通报指评，医院主要负责人年终不得评先评优。

第十八条 各级卫生行政部门将临床路径管理工作纳入到对医疗质量的评价指标中，在医疗质量检查中，要将其作为必查项目，抽查开展临床路径病种的病例，对应进入临床路径管理而没有进入，或出径、变异退出不严格、不规范的病例，病历质量评价应视为有重大质量缺陷。

第十九条省卫生厅将临床路径管理纳入到医院评审评价的内容，并作为医院申报重点专科、推荐优质医院的基本标准，对临床路径管理工作开展得好的医院与科室将予以优先。各级卫生行政部门对违反临床路径管理规定造成严重后果的有关责任人，要依据有关规定给予处分。

第六部分 附 则

第二十条 各市州卫生行政部门可根据本暂行办法，结合当地实际制订实施细则。

第二十一条 中医医院（含中西医结合医院、民族医院）实施临床路径管理工作按照省中医药管理局的相关规定与部署执行。

第二十二条 本暂行办法由省卫生厅负责解释。第二十三条 本暂行办法自发布之日起施行。