护理查房病例——王瑾瑜(N42)

第一篇：护理查房病例——王瑾瑜(N42)

护理查房病例

病史汇报：患者王子路，男，59岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力3小时”急诊入院，既往有高血压病史，未曾规律服药，入院时患者神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，入院后急查头颅CT未示明显出血，急查凝血功能、血常规、电解质等未示明显异常，遵医嘱予心电监测及氧气吸入后予阿替普酶5mg静脉注射后予阿替普酶组液体静脉泵人维持1小时行溶栓治疗，溶栓治疗20分钟后患者牙龈出现少量出血，床位医生观察后继续行溶栓治疗，后未再有牙龈出血，溶栓治疗结束后1小时，患者言语不清较前好转，右侧肢体肌力较前好转，达4级，肌张力正常。溶栓结束后3小时，患者言语不清较前明显加重，右侧肢体无力较前加重，肌力3级。在溶栓结束后6小时内反复出现肌力的好转及加重，患者及家属紧张、焦虑明显。于溶栓结束后6小时患者肌力较前明显加重，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。复查头颅CT未示明显出血，整个治疗过程中患者持续心电监测示窦性心律，心率波动于70-85次/分，持续鼻塞吸氧3升/分，呼吸平稳，血压波动于140-160/80-100mmhg，指脉氧波动于98%-99%之间，言语不清，偶有饮水呛咳，行洼田饮水为2级，予饮食指导，小便自解，尿色淡黄。

治疗：于溶栓结束24小时后遵医嘱加用阿加曲班组液体持续静脉泵人维持6小时，同时辅以依达拉奉、奥拉西坦、银杏达莫等营养神经、活血化瘀的药物，并口服拜阿司匹林、波立维、立普妥、丁苯酞等抗血小板聚集、降血脂、稳定斑块、营养神经等药物。

辅助检查：入院后完善相关检查，头颅MRI示左侧基底节区新鲜脑梗塞，伴软化灶。头颅CTA示左侧大脑中动脉M1段狭窄就，左侧颈内粥样斑块形成。

结局：患者经综合治疗10天后右下肢肌力较前好转，达3级，右上肢肌力为2级，言语不清较前好转，无饮水呛咳，大小便自控，无便秘，病情较前平稳，请康复科医生会诊后遵医嘱转入康复科继续治疗。

护理问题：

1、潜在并发症：脑出血

2、潜在并发症：上消化道出血

3、语言沟通障碍：与语言中枢受损有关

4、躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关

5、焦虑：与担心疾病预后有关

6、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成

7、便秘：与长期卧床导致肠蠕动减慢有关；‘

8、知识缺乏：缺乏高血压服药的相关知识

病史汇报完毕，随着社会人口老龄化的进程，我国脑卒中发病率、死亡率、致残率逐年上升，已成为影响我国居民健康的主要疾病。脑梗死是脑卒中的最常见原因，其急性期静脉溶栓治疗已成为早期最主要的治疗手段，但溶栓治疗有着严格的适应症及禁忌症，溶栓过程需要我们护理人员密切观察生命体征及相应神经系统症状以及观察有无全身的出血倾向，因此，在治疗及护理过程中需要护理人员具备过硬的理论治疗以及敏锐的观察能力，那下面请大家踊跃发言，针对该病例，作为护理人员，我们应重点关注哪些问题，还应关注哪些问题，请大家各抒己见！

下面我将大家的发言总结如下：

1、作为接诊的护理人员，当接到医嘱考虑患者要急性溶栓时，我们要积极配合医生做好溶栓前的各种准备，血标本的采集、评估生命体征、神经系统症状，准备好心电监护仪、吸氧、注射泵等仪器，全力配合医生以最快的速度进行溶栓治疗以争取患者最大的康复。

2、溶栓前向患者及家属告知溶栓过程中配合的方法，溶栓过程中注意观察患者有无出血倾向，最常见的为牙龈出血，少量的牙龈出血并不影响溶栓治疗，可以棉球压迫止血，大量的牙龈出血或伴随消化道出血或颅内出血等严重的出血倾向时，比如头痛、恶心、呕吐、呕吐为咖啡色样液体、皮肤黏膜等皮下大面积出血时应及时通知床位医生，暂停溶栓并配合抢救。

3、溶栓治疗虽为治疗急性脑梗死早期有效的方法之一，溶栓后患者症状有可能好转，并维持此状态，但也有患者刚溶栓后病情有可能好转，但溶栓后一段时间，因患者病情、对药物的敏感程度等原因，患者病情较前加重，甚至有些患者因出血倾向明显，溶栓失败，或溶栓后效果不明显。因此，溶栓后作为护理人员我们要密切关注患者的神经系统症状，比如患者的意识、肌力、言语不清的程度等等，而且要观察24小时，尤其在夜间的时候，注意观察患者肌力有无加重。而这位患者在溶栓6小时内病情是有好转，但6小时后患者肌力仍较前加重，我们在溶栓前就应告知患者家属有可能出现相应的情况，但也不用过分焦虑。

4、该患者溶栓后虽然症状较前加重了，但作为护理人员我们要及时向患者及家属做好心理疏导，告知其疾病进展的凶险，药物治疗能否阻止疾病的进展很难预料，病情加重这也是治疗过程中可能出现的情况，即便如此，如果没有明显出血倾向，我们在溶栓后24小时也会加用阿加曲班、尤瑞克林等凝血酶抑制剂行抗凝治疗，经过综合治疗后患者病情也会逐渐好转，良好的心态、良好的情绪可以促进疾病的恢复。

5、患者既往有高血压病史，并未规律服药，而患者是名军校的大学教授，这是第一次发病，患者言语不清，存在语言沟通的障碍，脾气急躁、焦虑，生病后很难接受现实情况，作为护理人员我们要满足患者的日常生活所需，做好各种生活护理，耐心的向患者及家属讲解脑梗塞疾病的发病原因，临床表现，治疗，护理及预后情况，要向患者及家属讲解疾病治疗的缓慢性，以及早期进行康复锻炼的重要性，讲解时要注意方式、方法及语气、语态，要用专业的知识取得患者的信任。

2016年11月

第二篇：护理查房、病例讨论讨论制度.

护理查房、会诊、病例讨论讨论制度

一、护理查房制度（一、行政查房

1、护理部主任每日巡视病房,查护士劳动纪律,病房秩序 和护士岗位责任执行情况。

2、查无菌技术操作,消毒隔离、优质护理服务示范病区的 执行情况,以危重护理、服务态度等为主要内容。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,记录查房结果,每月有检查汇总及持续改进反馈。

5、护士长总值班时参加夜查房,工作日晚至少巡视一次, 双休日及节假日至少巡视两次,根据护理部要求,检查护士劳 动纪律,病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的 知晓度等。每班填写总值班记录,护理部每月将检查结果汇总 给科室,科室有反馈及持续改进。（二、业务查房

1、各病区每年制定护理查房计划,按计划每月组织护理查 房一次,护理查房要体现专科特色。

2、护理部每年制定护理查房计划,各科室根据护理部的护

理查房计划,选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进

行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长,并通知查房时间、地点。

3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。

三、病历讨论制度

一、危重、特殊病例讨论

1、临床科室应当选择适当的在院 病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次, 如有需要随时进行护理病历讨论。

2、特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。

3、每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应 将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的 人员。

4、开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。

5、制定好相应的护理计划,并跟踪观察,及时总结护理后的效果。

6、讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

二、出院病例讨论:

1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持,主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。

3、应对本月出院的病例依次进行审查,特别是对死亡、病危及特一级护理病例,更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。

(1书写方法是否正确,内容有无错误或遗漏。(2是否按规定顺序排列。(3护理措施是否到位及时有效。(4从中应吸取哪些经验教训。(5今后需努力的方向。(6新技术、新理论学习讨论会。

三、新技术、新业务的病例要求

1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课,由护士长,专科医生或专科护士主持,全科护士及相关人员参加,制定好相应护理方案与护理措施,护理要求等,并有记录。

2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准,科室内进行学习培训。

3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作,遇到问题及时讨论,修改。

第三篇：护理查房、病例讨论制度

护理查房、病例讨论制度

1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

2、病区护理查房至少每月组织一次，达到提高业务技术水平的目的。需多专业写作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。护理部定期组织全院护理查房、病例讨论，每半年≥1次。

3、病区护理查房、病例讨论由护士长主持，全院护理查房、病例讨论由护理部主任或副主持主持。

4、讨论时由责任护士汇报病人病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员根据患者的病情结合患者的护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出整改意见。

5、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。

第四篇：护理查房及病例讨论制度

护理查房制度

一、护理部定期组织护理查房（每半年≥1次），护理部工作人员、科护士长、病房护士长、病房护士参加。

二、科护士长定期（每半年≥1次）组织护理查房，本科各病区护士长及查房病区护士参加。

三、护士长定期组织护理查房（每月1次），本病区护士参加。科护士长及护士长参加本科主查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。

四、护理查房内容：

（一）责任护士汇报病历，床前护理查体，查阅病历。

（二）讨论患者病情、目前存在的问题、病情观察要点、潜在并发症、采取的护理措施等。

（三）相关疾病基础护理和基础理论知识的掌握。

（四）护理新技术的开展、护理疑难问题的解决。

五、做好查房记录，以便总结经验。

护理病例讨论制度

一、对病情危重、疑难（特殊）病例、大手术后、新开展手术前、不良事件以及死亡病例进行护理病例讨论。

二、讨论会由科室护士长或N3级以上护士主持,有关人员参加，认真进行讨论。

三、讨论主要内容：目前患者的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防等等。

四、组织讨论前，科室责任护士应提前做好资料的准备，可邀请相关科室人员参加。

五、科护士长、护理部工作人员可参加，给予业务指导。

六、科室要做好讨论内容的记录。

第五篇：护理大查房讨论病例(胰腺炎)

护理大查房讨论病例

主题：《重症胰腺炎的护理》

贵定县中医院

二0一一年六月九日

护 理 大 查 房 讨 论 病 例

主题：《重症胰腺炎的护理》

时间：2011年6月9日

地点：贵定县中医院院办会议室

主 持 人：陈尧芳（副主任护师，护理部主任）参加人员：王振荣（主管护师，急诊科副护士长）记 录 人：陆凤琼（主管护师）杨鑫（护师，外Ⅱ科副护士长）王小云（护师，手术室副护士长）周利（主管护师，内儿科副护士长）陈红娟（主管护师，中医理疗科副护士长）王昌凤（护师，妇产科副护士长）罗群英（主管护师，妇产科质检组长）周玉萍（主管护师，内儿科质检组长）张萍（护士，外Ⅰ质检组长）张琴（护士，外Ⅱ质检组长）王亮华（护师，外Ⅱ质检员）莫珍（主管护师，中医理疗科质检组长）邓金芝（护师）戴娜（护士）贾雪（护士）付善春（护士）

内容：讨论病例《重症胰腺炎的护理》

在进行病例讨论前，护理部主任首先强调了几点问题：

1.重点专科的培训计划，每周或每两周一次，有培训内容即讲课稿及签到本。

2.护理部举办的培训学习班，一期两天，共九个学时，以中医基础理论为主。2011年下半年以中医技能培训考核为主。

3.可是培训必须有记录，科室及医院举办的培训学习内容，每个人必须有学习记录本。

4.护理部安排的每月的护理质量检查，根据质量管理年的检查内容为标准，护士长重新分组，必须按各科护理质量检查标准进行，由原始资料保存。

5.以后护士无论是经过什么样的考试取得的毕业文凭，都必须及时复印上交进入档案，各种技能与理论考试的成绩，都必须记录在个人的档案内。

6．科室的护士排班表必须一式两份，每月上交护理部，无证护士单独排班，注明为实习护士，以后不招无证护士，对于已进入医院的护士给予一年的考试时间，如第二年又未取得护士执照的一律给予辞退；当前在我院的无证护士一律进行基础护理，不能单独顶班，科室必须有培训计划。

关于省中医药品监督局到我院检查存在的问题：

1.中医护理培训未完全落实，管理职能不完善，未体现中医护理特色，记录不完整，没有中医护理常规，没有健康宣教指导，以后进行整改，包括制度、计划、原始记录，即计划落实情况。

2.科室护理人员要有技术档案（包括毕业证、资格证、执业证）

3.院内培训：护理人员在院的中医培训要达到100个学时，准予上岗（包括科室培训和院内培训），有计划，有原始资料。

4.从现在起，科室无菌器械用品一律用干燥灭菌，一天一换，注明消毒日期，打开时间。控感专职人员到科室查出问题后，科室及时整改落实，不整改落实的一律重罚。

5.优质护理示范病房定在骨伤科。

6.以后在架病例中要有翻身卡，基础护理记录，护理记录单。

现在进行护理大查房讨论：

一、王亮华（管床护士，外Ⅱ质检员）介绍病人的基本情况： 抢1床，罗桂英，女，51岁，因上腹剧烈疼痛10h，伴恶心，呕吐。于2011年5月16日22：00扶行入我院外Ⅱ病房，患者呈急性痛苦面容，诉腹痛，腹胀，通知值班医生，遵医嘱完善相关检查后，化验结果提示：血清淀粉酶2097.5u/L，测T36℃，P90次/分，R22次/分，BP190/130mmHg，遵医嘱即给予持续低流量上氧，持续心电监护生命体征，持续胃肠减压，禁饮禁食，立即建立静脉通道，一通道给予抗炎解痉。补液对症治疗，第二通道5%GS250ml+硝酸甘油5mg，10-12滴/分。根据血压调滴速，第三通道NS500ml+生长抑素3mg，12-15滴/分维持，换着班中呕吐3次，为胃内容物量约500ml，血压在155-185/105-130mmHg之间波动，仍诉腹痛、腹胀。5月20日19：30行锁骨下静脉置管。当天已排气，诉腹胀减轻。

二、杨鑫（外Ⅱ科副护士长）：深静脉置管的护理，此病人进行的是右锁骨下静脉穿刺置管术：

1、术前护理：

（1）术前护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管缺乏了解，较难取得配合，因此，护士必须热情、主动、耐心细致的进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属作出选择。

（2）在家属或患者同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在深静脉穿刺置管术的协议书上签字，使我们的护理工作有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。

（3）用物准备

（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。

2、术中护理：熟悉穿刺部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用碘伏消毒，防医院医源性感染的发生。

3、术后护理：护理要点为，用100ml生理盐水+肝素5u，每天早晨消毒管口后，抽取10ml肝素液冲洗血管，观察穿刺点是否红肿、化脓、用无菌敷贴覆盖穿刺部位，可有效防止导管移位、扭曲、受压及脱出。使患者活动感到便利，同时避免患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落，无菌敷料隔日更换一次，如多汗或衣被污染，应立即更换，同时消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护，对危重病人及特殊病人，夜间重点查房，巡视病房积极。