教学医院制度

第一篇：教学医院制度

实习生图书借阅制度

一、凡在我院实习时间在半年以上者，可按如下有关规定借阅图书：实习生凭学生证到图书室管理人员处开具本院“借书证”，盖上图书室专用章后生效；

二、每次借书、还书均凭借用证登记或销号。

三、业务书每次借阅不超过三本，两个月内归还；科普及文艺刊物每次借阅二本，一个月内归还。到期需续借者，须办续借手续。当年专业期刊及工具书不予借出，实习生、可在室内阅览。

四、要爱护图书。不得在图书上批划、剪裁、折叠、撕破或遗失、否则按我院图书馆工作条例中有关规定进行处罚。

五、实习生离院前一周，一律将借书还清，六、每周从星期一至星期五上班时间，图书室开放。

实习生教学管理制度

实习生的临床实习阶段是理论应用于实践，全面培养临床能力的关键时期，加强实习生教学管理是培养合格的医护人才，确保临床带教质量的保障。为使我院教学工作全面上水平，本着对实习生及学校负责的态度，特制定实习生教学管理制度。

一、实习生的接收由医院科教科审核负责，实习生轮转由医院护理部根据实际情况安排，其他科室和个人不得自行安排接收实习生及未经批准随意改变轮转安排计划。

二、实习生实习期间医院对其实行三级管理，即科教科—科室主任及护士长—带教老师。各科室全面督导实习生的临床教学管理工作，负责实习生的岗前培训，及时解决实习中存在的问题。

三、接收实习生的科室指定专人负责实习生的带教管理工作，指导带教老师及全体护理人员共同实施带教计划（分本科、大中专层次），指定专人负责协助科室主任督促实习生在本科实习计划的落实，对新入科的实习生详细介绍本科室特点及病区管理制度。

四、实习科室应固定具有带教资质的老师进行带教，不能给实习生单独排班，一个老师最多带教2名实习生。在带教中以各种形式，结合医院特点，使学生能运用所学知识指导实践，尽快掌握基本工作和基本操作。

五、实习生带教老师资质要求：具备较全面的医疗知识和技能，有较强的责任心；能严格要求自己、有严谨的工作作风和奉献精神；热爱临床教学，热爱学生，善于与学生交流沟通；具备一年及以上的临床工作实践经验。

六、学生在科室实习期间，科室应按着计划组织学术讲座、教学查房、技能操作培训等，使其了解本专科发展的最新动态。

七、临床带教老师要严格教学职责,除认真指导实习生进行各项技能操作外，实习生的劳动纪律、仪容仪表、服务态度等都需随时督导。

八、每一轮实习结束转科前科室要进行出科理论考核及操作考核，考试资料要真实、齐全，考核成绩合格（80分为合格）。

九、实习结束前半月由科教科统一安排一次全体实习生的临床理论考试，考试结果与实习生毕业实习鉴定挂钩。操作考试科教科不定时进行现场考核，主要考核指定的基础技能操作项目，考核结果记入实习生实习档案并与责任科室月考核中的临床教学挂钩。

十、实习期间，由科教科组织两次“实习生教学满意度调查”活动，让学生对带教科室及老师进行评价，实习生对带教老师的反馈意见，作为对科室和带教老师年终的考核内容之一；以便针对性地指导带教工作，建立真正的个性化、人性化的师生沟通。

十一、每个实习生备一本“实习工作心得记录本”，在各科室轮转出科前写一篇心得体会，由科室教学老师签字认可；在实习全部结束之前，实习生将实习情况写一篇总结交科教科。

十二、学生必须认真遵守《实习生临床实习守则》。

医德医风教育制度

为了搞好医德医风教育，不断提高广大医务人员的医德素质，特制定本制度。

一、把卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》及《妇幼保健院医德规范实施细则》、《医院职业道德》等文件和材料，作为对广大医务人员及实习生进行医德教育的基本教材，定期组织学习，由党办统一安排，各科室组织学习实施。

二、把医德医风工作纳入日常考核以及年终评先之中，定期检查，有奖有罚，制定有关医德医风的奖惩规定。院医德医风领导小组办公室，每月检查两次，进行监督检查，兑现奖惩。医务人员和实习生要认真执行医院医德规范。建立医德考绩档案，推动医德医风建设。

三、结合每年民主评议党员活动，把医德纳入党风教育内容，坚持在党内进行医德评议，要切实抓好党员的对照检查，用医风促党风。为广大实习学生起到先锋模范作用。

四、利用党课、职工大会、院周会、早会等对医务人员进行医德医风教育，医德医风领导小组办公室要定期召开社会监督员座谈会及深入病区征求意见，听取院外监督员的反映和工休座谈会的意见，并通报给职工，利用典型事例，教育职工发扬成绩，纠正缺点。

五、医德医风教育工作与精神文明建设、行风建设、医院文化建设工作结合，每年召开医德医风先进典型报告会，年终总结表彰会上对先进典型进行表彰，把医德医风提高到一个新水平。并把学生的医德医风作为实习考核的一项重要内容长抓不懈。

集体备课制度

一、教研室集体备课是教研室工作职责之一。

二、在正式授课前一个月由教研室主任组织教学组成员，包 括主讲教员和辅讲教员参加，对课程作讲课要求、工作计划、实施方案、检查与考核等安排。

三、通过集体备课，主讲教员要明确以下3点：

（1）明确教学目的，做到“三符合”，即符合教学大纲，符合 培养目标，符合学生的接受能力和特点。

（2）组织教学内容，做到“四备”，即备内容，备方法，备对 象，备教具；“四依据”，即依据教材，依据教案，依据手段，依据课程进度；“四把握”，即把握相关知识，把握内容特点（重点与难点），把握条理节奏，把握层次链接。

（3）精选讲课内容，做到“四不”，即不照本宣科，不背诵课 本，不生搬硬套，不造势做作；“四精心”，即精心组织、精心设计、精心策划、精心实施。

四、通过集体备课，主讲教员要做到以下3点：

（1）强调“三基”，重视“拓展”，根据教学大纲，分清核心内容、重点内容和一般内容。核心内容是构成课程的主体框架，是依据“三基”原则制定的，在课堂上讲深讲透。教员掌握大纲的分级管理（必讲、可讲与不讲），课程设计应合理，重点明确，内容精炼，条理层次分明，逻辑性强，联系基础课，体现本学科的进展。

（2）讲究教学方法，激发学生兴趣，采用适合的教学方法，如PBL以问题为中心教学法、启发式教学法、讨论式等方法，调动学生的听课积极性，精心设计病例讨论，增强课堂互动性。恰当运用多媒体、图表与模型。（3）语言生动，讲述清楚，口齿清楚，声音清亮，语气、语调与授课内容的统一。有些内容须借助教师的姿态、动作、手势、表情、眼神等方式与手段，做到形式美和音色美的统一。

五、通过集体备课，主讲教员要避免以下情况出现：

（1）总体设计不合理，主次不分明，甚至有本末倒置的现象，使得学生不得要领，无从复习，课堂教学印象不深。

（2）教案书写不规范，大体上照搬书本，无讲稿。（3）照本宣科读“幻灯”，不能激发学生听课的兴趣。（4）语言平板冷淡、语言生硬、语粗气重，讲话听不清或 听不懂，讲课像催眠曲，甚至有“语病”。

（5）无板书，或板书太随意，寥寥几个字，书写不端正，不利于学生掌握课堂教学的系统性、条理性、逻辑性和整体观念。

（6）基本概念讲述不清楚，与相关基础知识的联系不紧密。（7）未应用本专业的英语词汇。标题与主题词应有英语标示，并用正确的发音读出。

（8）未能注重培养学生解决实际问题的能力，如设计病例分析，解决实际问题的思路。

（9）教员讲课姿势比较呆板、僵硬或太随意，影响听课质量和学习效果。

六、教研室对集体备课情况要作记录。

教学病例收集制度 病案，是在临床工作中用于记载病人生活习性、病情、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷，是病人的诊疗档案。它为医、教、研提供第一手信息和资料。一份质量高、疗效好的病案，是临床教学的宝贵活教材，对提高实习医生的临床业务水平，完善临床教学计划的实施亟为重要。为此，特作如下有关规定，希望各临床科室认真贯彻执行。

一、教学病例的收集，以全国中医院校统一教材的病、证名为论据，结合有关实习要求病种，各科每年收集的教学病例不少于教学大纲的30%。

二、教学病例必须达到三级甲等中医医院甲级病历标准。

三、教学病例的收集，应以病历书写质量高、病程记录充实、三级查房规范、疗效好的常见病、多发病为主；以中医或中西医结合治疗取效的疑难病、急危重病、典型的少见病以及误诊、误治病例，亦要收集。

四、各科医生在填写“病案首页”时，要认真负责地填写“是、否”示教病案栏，若定为示教病案，必须在科室专设的《教学病例》记录本上登记，以供日后临床教学使用时查阅。记录栏目为：病人姓名、住院号、中西医诊断(证型)、疗效等。

五、各科主任必须把好教学病例收集关。

六、每批实习生来科实习，应指导他们学习教学病例。

临床教学查房制度

临床教学查房是利用临床现场，通过临床现实材料，结合临床工作进行的临床教学，在临床工作中，临床教学查房是实施技术指导、加强专业建设、培训各级临床医师、提高专业技术水平，完成教学任务的重要的经常性的业务活动方式。医院临床科室主任医师、副主任医师及科主任应把教学查房作为自己的重要职责之一，并应督促下级医师相应地做好教学查房工作。

一、临床教学查房的重要作用

1、临床教学查房可以结合临床实际分析讨论病情，检查临床诊断治疗及护理工作情况，从而有助于提高医疗护理质量。

2、临床教学查房是医院临床科室培训实习医师的重要方式。它通过临床实习与理论相联系，可以收到既生动又深刻的教学效果。

3、通过临床教学查房可以检查实习医师和医护人员的医疗作风和医德，有利于培养良好医疗作风和树立高尚的医德。

4、通过临床教学查房可对实习医师的理论知识和技术操作进行考核。

5．通过临床教学查房可以促进各级医师的业务学习，活跃医院内的学术气氛，提高专科技术水平。

二、临床教学查房的方式方法

临床教学查房一般结合医院三级医师负责制来进行。

（一）主任医师教学查房

主任医师教学查房一般在病房内以临床查房方式进行，但亦可根据条件选择有教学意义的疑难或特殊典型病例在病房外适当场所（如示教室）在主任医师主持下，以病例讨论的方式进行。主任医师教学查房时由住院医师报告病历，然后由主任医师检诊病人，并分析讨论，提出诊疗意见，或结合临床情况就有关理论及实际问题，提出讲解或探讨，讲解中可穿插提问考核，介绍新发展等。查房时启发下级医师提问或发言讨论，既可锻炼下级医师独立思考的能力，和勤学好问的习惯，又可提高下级医师分析讨论讲解表达的技能。

（二）主治医师教学查房

主治医师教学查房一般在床边进行。查房时由实习医师或住院医师报告病历及入院后病程经过，然后主治医师检修，作出病情分析讨论，提出诊疗意见，亦可穿插提问，就某些理论或实际问题提出讲解或探讨。临床查房中分析讨论如影响病人时可在病室外进行。

（三）住院医师查房

有临床实现教学任务和进修医师的临床科室，住院医师查房中应切实贯彻教学要求。查房时要严格要求实习医师报告病史，病程经过，各种检查结果，药效及副作用等。检查实习医师病历书写，检诊手法及基本检查技术。并实施严格训练。培养实习医师分析病情和实际诊疗能力。

三、临床教学查房对各级医师的要求

（一）主任（副主任）医师

教学查房应重点解决被查患者的诊疗问题，同时应达到预期的科学目的，既可通过查房解决临床问题，又要检查下级医师的医疗教学工作，并结合临床实际提高下级医师的业务技术水平，检查指导护理工作。为了提高临床教学查房质量，主任（副主任）医师应作到： 1．经常深入病房了解重点病人病情。2．检查重点病人病案质量。3．审查重点病人的诊疗计划。

4．查房前根据对象的了解，进行查房的准备，查阅必要的文件。

5．可指定住院医师或主治医师在查房前准备发言讨论，以提高下级医师的临床教学能力。6．检查下级医师的工作质量，包括诊断，治疗措施与治疗效果等。

7．查房中注意培养下级医师的医德医风，钻研精神和临床研究兴趣，做到言传身教。8．教学查房的病历最好能达到既解决临床实际问题，又达到临床教学目的。一般选择典型病例作为临床教学查房对象。

9．临床教学查房结束时，主任医师就查房后的诊疗计划以及有关诊疗技术和其它临床工作的评价和指导性意见等。

（二）主治医师

主治医师在教学查房中应做到：

1．参加主任医师教学查房，对自己分管的病例作重点介绍。并在查房前根据主任医师的要求作好必要的各项准备工作，向主任医师请示后，组织安排。2．主治医师主持教学查房前应认真准备，明确查房任务和目的。3．查房中认真听取实习医师或住院医师作的病历报告。4．认真检查下级医师的病案记录和有关检诊报告。

5．检查下级医师工作质量，包括诊断及诊断措施，治疗措施与治疗效果等，及时作出评价与必要的修正。6．注意培养下级医师的医德医风和钻研精神。

（三）住院医师

住院医师在教学查房中应作到：

1．根据主任医师或主治医师的要求，做好教学查房前的准备工作，包括整理病历摘要，完成查房前必须完成的各种检查，提供查房必备的材料（如实验室），检查结果，X线照片等。2．查房时系统报告病史或补充实习医师报告的病史，对查房病例作简要的分析讨论，提出诊疗上待解决的问题。

3．带领实习医师查房是临床教学查房最基本的方式，应严格训练实习医师完成实习计划，严格训练实习医师中西医检查诊疗手法和临床基本技能操作，做出必要的示教和指导。4．结合查房讲解临床实际问题。

5．实际带教中要注意培养实习医师的医疗作风和刻苦学习精神，做到以身作则。

实习生出科考核制度

1、学生结束每科实习前，要进行全面考核，不填写或不交考评表者不得进入下一轮实习。出科考核由学生所在实习科室主任(护士长)、带教老师负责实施，成员3名以上。考核时，严格评分标准。考核成绩差(不及格)者，在实习结束后重新补实习。

2、各科室带教老师，根据实习生的实际表现按照考评表中指标逐项进行测评。考核记分时，必须实事求是、严格掌握，力求公正、真实反映实习生的实习情况，同一科室最好彼此间加以横向比较，尽可能地防止趋中化倾向，不要回避最高等级和最低等级。

3、因病、事假等原因，实习学生在科室实习时间缺勤1/3以上者，不安排出科考核，经补实习后，可申请补考。

4、出科考核成绩由科主任(护士长)、带教老师商定后由带教老师负责填写。考核成绩不与学生本人见面（实行背靠背考核），填写完整的考评表由科室直接交医院教务办公室。

第二篇：医院各类制度

医院消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，在选择正确的消毒和灭菌方法。

3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

4、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。

5、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

6、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

7、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。

8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

9、不可在病房走廊内清点污染被服。

10、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。

11、严格按《传染病防治法》执行，传染病人应专科收治，普通病房不可混住传染病病人。

12．有厌氧菌/绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。

13、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、传科或转院，病人转出后的病房及床单位应 做好终末消毒处理。

14、传染病人的各类污染物品和排泄物按有关规定处理。

15、病人出院或后的床单位，严格终末消毒处理。

消毒管理制度

一、为了加强医院感染和消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，确保医疗质量和病人安全，根据卫生部《消毒管理办法》及有关法律法规，制定我院消毒管理制度。

二、医务人员应按照国家有关规定，定期接受医院消毒技术培训、掌握消毒相关知识，并严格执行消毒隔离制度。

三、严格按照卫生部《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

四、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

五、购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

六、医务人员手部皮肤清洁和消毒（详见协和医院医务人员手卫生规范）。

七、环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。

八、发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告医务处、医院感染管理科和保健科，并采取有效消毒隔离措施。

传染病首诊负责制

1、预防保健科具体负责传染病管理工作，根据上级部门的要求，结合医院实际情况，制订全院传染病管理的工作计划及相应制度，收集、积累、整理工作台帐及信息资料，进行档案化管理

2、门诊部主任及急诊科主任应是医院传染病疫情管理组织的成员，应对轮转医师、进修医师宣传、介绍疫情报告制度。

3、首诊传染病医师应负责填写传染病报告卡(下称传报卡)和转诊工作，并指定高年资主治医师或副主任医师(相对固定)对每天的门诊日志与传报卡进行核查，发现漏报应及时督促当事人补报。首诊传染病医师应负责填写传报卡和转诊工作。

4、各科室设臵传染病报告登记本，及时发送传报卡至预防保健科，预防保健科负责各病区所有传报卡的签收、分类登记并进行网络直报。

生物安全管理制度 1.严格按照“生物安全管理条例”中要求的相关规定进行日常诊疗和临床检验。

2.医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室，不用于其他实验活动，不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。3.从事微生物检测的工作人员经考核合格的，方可上岗。4.所有临床实验检测一律在微生物室内进行，工作场所要保持卫生，各种操作排列有序，注意窗户密闭，防止污染，严格保管传染菌种。

5.严格遵守操作规程，保证病原微生物样本质量的技术方法和手段，确保报告准确无误。普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理，特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。

6.发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时，立即对病人进行隔离，并在两小时内上报市级卫生行政主管部门，在市疾控中心的统一部署下治疗处理。封闭被病原微生物污染场所，对密切接触者进行医学观察，进行现场消毒，对相关人员进行医学检查，并进行其他需要采取的预防、控制措施。

7.定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况，并对有关生物安全规定的落实情况进行检查，对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。8.组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。

医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查，并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。

传染病预检分诊制度：

1、设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

3、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

6、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。

传染病疫情报告管理工作制度

1.搞好组织建设和制度建设:有分管领导、科室、人员。每月召开疫情例会一次，研究疫情管理工作。

2.建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。3.加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。

4.健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。

5.每月对全院进行一次疫情漏报检查。检查门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月疫情检查结果进行公布，按制度进行奖惩。

6.负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡片保存等工作。

7.负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。

8.配合疾病控制中心的流调及采样工作。

医疗废物管理应急预案

1、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。

2、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报后勤保障部或院总值班室，接报人应立即向分管院领导汇报。

3、院“医院感染管理委员会”组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向县卫生局、县环保局报告。

4、采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

5、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

6、调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。

7、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

8、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向县卫生局报告。

9、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：

a)可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

b)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。

c)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。

d)保留物品，以便辨认其传染性。

e)向保健科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。

f)根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。

10、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：①收集人需佩带口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；②将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；③将小药瓶送医院设备科仪器维修部保管。

第三篇：医院各类制度

第一部分 管 理

社区卫生服务中心(站)工作制度

1、贯彻党和国家卫生工作方针、政策，严格执行卫生法律法规和各项规章制度，认真履行岗位职责。

2、社区卫生服务中心实行24小时值班制度。社区卫生服务站的应诊时间不少于12小时/天，并能及时提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生保健服务，有方便居民的通讯联络方式。

3、深入社区，及时了解、掌握社区人口动态、居民健康状况和卫生需求，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务等项工作，满足群众的基本卫生需求。

4、坚持以健康为中心，建立健康教育管理网络，制定社区健康教育计划，开展咨询、讲座等各种形式的健康教育，指导并帮助社区居民不断提高健康水平。

5、认真执行会诊、转诊制度。根据病情指导、帮助病人转诊。对疑似传染病患者，在指导病人转诊的同时，应严格执行传染病上报制度、隔离消毒制度。

6、坚持岗位责任制度，做到因事设岗，因岗设人。

7、建立并完善居民健康档案。执行登记、统计制度，建立、健全各项登记记录，分档管理，按期统计上报。

质量管理与考核评价制度

1、社区卫生服务中心(站)必须把预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导工作质量放在首位，把质量管理纳入社区卫生服务中心(站)的各项工作中。

2、社区卫生服务中心和社区卫生服务站实行一体化管理，社区卫生服务中心负责人为质量管理第一责任人。

3、要建立健全质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。并根据上级有关要求和自身工作的实际，建立切实可行的质量管理方案，完善内部约束机制。主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施和效果评价方法及信息反馈等。

4、认真执行首诊负责制，三级医师查房制度，疑难、手术、死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级管理制度，分级护理制度、查对制度，病历书写规范及管理制度，交接班等医疗质量和医疗安全的核心制度。

5、社区卫生服务中心(站)要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，提高质量意识。

6、质量管理组织应定期对各项业务工作进行监督、检查、评价，提出改进意见并有文字记录，形成报告，定期（每季度）逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入社区卫生服务中心(站)考核评估。

继续教育与技术考核制度

1、坚持“三基”训练，不断提高医、护、药卫技人员的业务素质。切实抓好标准化、规范化、程序化管理，做到计划有安排、措施有落实、定期有检查。

2、每月讲座不少于1次，业务学习活动每周不少于1次。

3、医药护技等卫生技术人员的“三基”考核，每年不少于2次。必须做到人人达标。

4、除参加规范化培训以外的卫技人员应参加各级继续医学教育学习，并取得规定学分。

请示报告制度

凡遇到有下列情况，必须及时向中心（站）领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员本社区卫生服务机构的全体医务人员的力量抢救病员。

2、紧急手术而病员的家属和单位领导不在。

3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质。

4、重大经济开支报批。

5、增补、修改社区卫生服务中心（站）规章制度、技术操作常规。

6、工作人员因公出差、接受其它任务。

医疗差错事故防范与处理

1、社区卫生服务中心（站）成立医疗质量监控组织，由中心主任担任组长，医疗康复部负责人任副组长，中心(站)各科室负责人组成。办公室设在医务部，负责监督本中心（站）的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉并做好相关的咨询服务以及医疗纠纷调查、核实工作。

2、制定防范、处理预案，主要内容应是针对容易引发医疗差错事故的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定相应预防措施，进行目标管理。

3、严格按照《医疗事故处理条例》处理医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议。

4、严格执行医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的报告制度。实行医务人员→科室(站)→医疗质量监控组→中心主任报告制度，同时上报辖市（区）卫生行政部门。

5、实行医疗差错事故的责任分析、处罚及整改。

(1)对已发生的医疗差错事故，社区卫生服务机构应对医务人员、科室在医疗差错事故中的责任进行逐级分析，明确相关责任及程度。(2)根据责任程度，即完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任进行相应处罚，并根据造成差错事故的原因，责成责任人、科室、机构进行整改。

社区卫生服务机构感染管理工作内容

社区卫生服务机构感染监测

1、消毒灭菌效果监测。

压力灭菌器消毒效果监测：工艺监测、化学监测、生物监测使用中的消毒液的浓度监测、生物监测。

2、有床位的社区卫生服务中心应开展感染病例监测。

3、环境卫生学监测。社区卫生服务机构感染控制

1、感染病例报告与控制。

2、消毒灭菌与隔离。

3、消毒药、械及一次性医疗用品的全过程管理。

4、重点部门管理。

5、抗感染药物合理应用。

6、医疗废物管理。（按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理条例》执行）。

社区卫生服务机构消毒、灭菌基本要求

1、凡高度危险性物品(穿过皮肤或黏膜进入人体无菌组织或器官内部的器材，或与破损的皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，如穿刺针、输液器、注射器、导尿管、膀胱镜、活检钳等)必须采用灭菌方法。

灭菌方法包括热力灭菌、电离辐射灭菌等物理方法。戊二醛、环氧乙烷、甲醛、过氧乙酸等化学消毒剂进行灭菌的方法。对于耐高温、耐湿度的物品首选压力蒸汽灭菌方法。

2、凡中度危险性物品(仅和破损皮肤、黏膜接触，而不进入无菌组织的器材和用品，如胃镜、压舌板、体温表、避孕环等)选择中水平或高水平消毒法。对于内窥镜、体温表等要求严格的物品必须达到高水平消毒。

高水平消毒方法包括热力、微波和紫外线；含氯、二氧化氯、过氧乙酸等消毒剂消毒方法。中水平消毒方法包括超声波、碘类消毒剂、醇类、醇与氯已定的复方、酚类消毒剂进行消毒。

3、低度危险性物品(仅直接或间接地与健康无损的皮肤接触的物品，如听诊器、血压计袖带等)可用低水平消毒方法，或只作一般卫生处理。

低水平消毒方法包括通风换气、冲洗等机械除菌法，单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂(氯已定等)。

4、凡标有一次性使用的医疗用品不得重复使用。

5、必须使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

6、凡被肝炎、爱滋病、结核等传染病病人污染的医疗用品必须按先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的原则处理。可采用含氯消毒剂浸泡消毒，使用浓度为2000mg/L。

7、连续使用的化学消毒剂应监测浓度，确保有效含量。

8、常用消毒剂戊二醛在使用中应注意加入缓冲剂活化后只能存放28天，连续使用1-2周。戊二醛化学消毒剂浸泡过的医疗器械，必须用无菌蒸馏水彻底冲洗后，才能使用。

治疗室、换药室感染管理制度

1、工作人员进入治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。

2、做各项治疗应严格遵守无菌操作原则。操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。工作人员手细菌总数≤10cfu/cm２。

3、治疗室、换药室应保持整洁，有清洁区、无菌区和污染区之分，无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒、供应、保管均由专人负责。治疗护士每天应检查各无菌包的消毒日期及治疗盘内物品是否整洁，并使物品呈备用状态。未使用过的无菌物品过期必须重新灭菌。无菌物品打开后(包、盒、罐)，存放不得超过24小时。

4、无菌物品必须“一人一用一灭菌”。无菌物品的取用应在清洁台上进行，并用无菌持物钳取用，持物钳用后立即放回干燥罐内。罐、钳每4小时更换1次，有污染时随时更换。单包装钳一用一灭菌。单个包装的无菌持物钳不得重复使用。

5、治疗车上的用物应摆放有序，上层有清洁区，下层为污染区，每班使用后清水抹布湿式擦拭1次，有污染随时用0.05%含氯消毒液消毒。每周用0.05%含氯消毒液彻底擦拭一次。

6、口表、氧气湿化瓶、止血带、火罐、刮痧板等物品用后分别浸泡在0.05%的含氯消毒液内30分钟，清水冲洗干净备用。其中，口表应再次用0.05%含氯消毒液浸泡消毒30分钟，冷开水冲洗后备用。换药碗、玻璃注射器使用后应彻底清洗后进行灭菌；接触感染性病人的应先浸泡在0.05%的含氯消毒液内30分钟，再清洗及灭菌处理。

7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

8、碘酊(碘酒)、碘伏、乙醇(酒精)应按要求密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每日更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

9、一次性输液器、注射器使用后毁型并放入黄色垃圾袋，污染敷料放入黄垃圾袋内。

10、治疗室、换药室每天上、下午各通风一次，做治疗时减少人员的走动。每日进行空气消毒。空气消毒可采用紫外线照射、静电吸附、臭氧及熏蒸等各种符合消毒技术规范的方法。每季做空气培养一次，空气中细菌总数≤500cfu/m３。

11、地面、桌椅保持清洁，地面每日用清水拖地，如被血液、脓液及其它分泌物污染时，及时用0.05%含氯消毒液拖地。桌椅每日湿拭处理。有污染时随时消毒。治疗室、换药室的抹布、拖把等用具专用。抹布、拖把用0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，清水洗净、晒干备用。

12、污物桶每日清洗，每周消毒一次，冲洗干净后备用，每日更换黄垃圾袋。

口腔科感染管理制度

1、保持室内清洁，每日操作结束后应进行终末消毒处理。

2、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜和手套。

3、口腔诊疗器械消毒按卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。

4、麻醉药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

5、技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒剂或紫外线进行消毒。

6、X线摄片室应严格控制摄片中的交叉感染。

7、用后棉球、敷料等医用垃圾，必须放入黄色垃圾袋。

一次性使用无菌医疗器械管理制度

1、中心（站）所用一次性使用无菌医疗器械必须由中心统一采购，使用科室不得自行购入。

2、中心采购时应注意对产品“六证一报告”确认，并做好一次性使用无菌医疗器械采购、验收和记录工作。采购记录应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。严格保管，上架存放，标记清楚。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。不得从非法渠道购进无菌器械。

3、科室在领取一次性使用无菌医疗器械时，应填写“一次性使用无菌医疗器械领取单”，并将标注有“企业名称、产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期”的产品说明书留存，依次粘贴于科室“一次性使用无菌医疗器械领取本”中，同时详细记录产品数量、规格和领取日期。

4、使用前，使用者应对器械仔细检查。不得使用过期、已淘汰、小包装已破损、标识不清的无菌器械。

5、使用时注意观察，若发生热原反应、感染或其它情况，必须停止继续使用，同时保留样本，及时报告医疗康复部，并在科室“一次性使用无菌医疗器械领取本”中详细记录。

6、使用过的无菌器械，使用者必须及时初步销毁，使其零部件不再具有使用功能，并在相关消毒液中浸泡消毒作无害化处理。科室每天集中、统计、记录“一次性使用无菌医疗器械毁型、处理登记本”。

7、有条件的供应室应对收集到的一次性使用无菌医疗器械及时进行终末毁型处理，并记录“一次性使用无菌医疗器械毁型物品记录本”。

8、经毁型机处理的一次性使用无菌医疗器械碎渣，用黄色特种垃圾代包装密封后，交市政特种垃圾机构处理。

9、临床科室使用无菌器械发生严重不良事件时，立刻报告医疗康复部，医疗康复部应在事件发生后及时报告辖市（区）监督管理部门和卫生行政部门。

10、发现不合格无菌器械，应立即封存，及时报告辖市（区）药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在辖市（区）药品监督管理部门的监督下予以销毁。

11、医疗康复部履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责

健康档案管理制度

1、建立家庭及个人健康档案，分文本类、电子类。

2、健康档案的内容应包括基本人口信息，主要慢病患病现况，治疗康复情况，慢病相关生活行为因素，家庭社会经济状况。

3、资料要记录真实、准确，档案中各类项目应有较高的利用率，须保持动态连续性，实行动态管理，生活行为因素每季度监测1次。

4、建立健康档案索引目录，健康档案要按照编号放置，便于取放。

5、建立家庭健康档案，要画出三代家系图，并记录家庭中不同阶段的家庭主要健康问题，对家庭主要健康问题提出保健、治疗、指导建议，一年更新增补一次。

6、有转、会诊病人时，一般要书写转、会诊单。可以把病人原始档案里的资料借给转诊的医生，应办理借阅登记手续，用完后及时归还。

7、临床病情应及时在健康档案中体现。

8、健康档案一般供主管的辖区全科医生阅览或借用，不得涂改、转借和丢失。确保病人的隐私不向外泄漏，严格保密。

9、社区的全面资料由信息资料室的负责同志保管，必须注意清洁，无污损，无丢失。文本内容与电脑内信息始终保持一致。

10、社区健康档案，每年更新增补一次(社区健康档案主要包括社区基本资料，社区卫生服务资源，社区卫生服务状况，社区居民健康状况等)。信息资料管理制度

社区卫生档案及信息对指导社区卫生服务工作、规范社区卫生服务中心（站）运作起着重要作用，是开展好社区卫生服务工作的重要保证，是建设社区卫生信息管理工作的重要环节。根据社区卫生服务中心（站）的工作实际，特制定以下管理规定。

1、社区卫生档案的内容：建立统一的社区卫生调查表、居民个人健康档案、家庭病床病历、残疾人及精神病人防治资料等社区卫生服务台账资料。

2、社区卫生档案的内容必须登记详细、真实，项目齐全，编写清楚规范，随工作开展及时收集、整理，并按类型归档。

3、社区卫生档案必须进行严格管理，确定专（兼）职卫生档案管理人员，专柜保存，对卫生档案的编写、收集、归档实行专人负责制。

4、严格按照国家和地方有关卫生档案、文件的管理规定，对社区卫生档案进行管理和利用。在社区卫生档案的利用上，本着充分保护患者隐私的原则，严格档案的借入借出，对借出时间期限做出明确规定，责任者的签章手续必须齐全。

5、对收集的社区卫生档案必须实行定期审查制度，要求收集齐全、完整，对于不符合要求的，一律退回责任人进行改正、补齐，问题严重者可令其重做，不符合要求者，不能验收归档。

6、社区卫生档案资料必须真实地反映情况，具有永久和长期保存价值的资料必须完整、准确、系统，责任者的签章手续必须齐全。

7、对社区卫生档案资料涂改、伪造、随意抽撤或损毁、丢失等，应按有关规定予以处罚，对因此触犯国家有关法律法规、造成损害患者权益的后果，由直接责任人承担。

8、配有社区卫生服务计算机信息系统的中心（站）要有专兼职专业人员作为系统的维护人员，负责日常维护工作，并有相关的管理制度。

9、各系统工作站点，必须有明确的计算机操作规程、使用方法及注意事项，使用人员必须熟知有关事项，切实掌握使用要领。

10、根据上级要求及时、准确、规范上报有关信息。

计划免疫工作管理制度

1、凡参加预防接种的工作人员须持有《镇江市预防接种上岗培训合格证》，具有高度的责任心、严格的科学态度，掌握免疫程序、疫苗性质、接种方法、途径和禁忌症以及预防接种副反应的观察、处理方法；卡介苗接种者必须取得“卡介苗接种人员证”。

2、本地出生一个月的儿童和寄居本地三个月以上流动儿童中的适龄儿童均应建立儿童预防接种证，并规范登记儿童预防接种登记簿。

3、门诊开诊前，应对接种室进行消毒。门诊接种必须分室（分桌）接种，标志明显。

4、接种前应详细询问儿童健康状况，必要时作健康检查，凡有禁忌症者一律不得接种。接种对象、部位、方法、剂量、次数、间隔时间应严格按有关说明或疾控中心规定执行。被接种的儿童应在接种现场观察30分钟方可离开。

5、接种时要严格执行无菌操作，实行一人一针一管，使用后的针管要毁型消毒。喂服脊灰糖丸疫苗必须做到一人一勺（一杯）。

6、接种现场应备有冷藏包，发现过期、变色、发霉、有摇不散的凝块或异物、无标签或标签不清，安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。安瓿开启后应在规定的时限内使用完，未使用完的应销毁。

7、做好疫苗的领发、登记、保管、报损的登记工作。疫苗的运输和保存应严格按照冷链要求执行。

8、建立计划免疫门诊日志，对每名接种的儿童逐一登记门诊日志，并填写完整。

9、认真、及时填报计免门诊报表，做到内容完整、数字准确。

10、计划外疫苗严格按照有关规定从辖市（区）疾控中心购买，按物价部门规定的价格收费，做到价格公示上墙，儿童家长本着知情同意、自愿的原则选择接种。

传染病管理制度

1、社区卫生服务机构为传染病责任疫情报告单位，执行职务的医疗保健人员为责任疫情报告人。

2、指定专人负责做好法定传染病的诊断、登记和报告，及时填写传染病报告卡。发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病例应及时（城镇2小时、农村6小时）电话向辖市（区）疾控中心报告，同时进行网络报病。乙类传染病城镇于6小时、农村于12小时通过网络报病。丙类传染病于24小时内通过网络报病。法定传染病报告率和及时率达100%。传染病报告卡由本单位保存3年。

3、发现传染病暴发疫情或其它突发公共卫生事件时，要及时（2小时内）向所在地卫生行政部门和疾控中心报告，并在当地疾病预防控制中心的指导下，积极采取有效防治措施。

4、配合疾控部门做好传染病流调、访视、疫点处理及密切接触者隔离等控制工作。

5、针对各种传染病发病季节、传播途径等特点，积极在社区开展重点和多发传染病的防治知识宣传。

6、加强本中心（站）职工的传染病防治知识和相关法规的学习、培训。

7、落实消毒和人员防护工作，有防止院内感染的各项措施。

传染病登记报告制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》，执行职务的医护人员均为责任疫情报告人。

2、责任疫情报告人必须熟悉国家规定的法定传染病病种和报告办法。发现法定传染病或疑似传染病患者时，要立即按规定的程序进行网络直报，特殊疫情根据要求立即电话报告，不迟报、不漏报、不错报，并要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

3、人员配备及要求

(1)有一名分管主任具体抓传染病报告工作。建立中心（站）传染病报告自查小组，每月定期对中心（站）该项工作进行检查和质量控制。

(2)设有至少一名专职人员负责该项工作。负责传染病疫情报告卡的收集、审核、登记、报告及相关传染病管理工作；并专册登记传报的病例，督促有关科室做好传报工作。(3)定期组织社区卫生服务机构人员学习传染病防治知识和相关法规的学习和培训。新进社区卫生服务机构人员上岗之前，必须进行传染病报告工作的培训。

(4)对不执行本制度或因违反规定造成危害的，要按《中华人民共和国传染病防治法》规定进行处理。

4、传染病报告卡填报要求

(1)做好门诊登记工作，定期检查填写门诊工作日志，凡发现确诊为传染病时，要在门诊工作日志表上登记患者的详细家庭地址和病名。

(2)责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写完整的合格的传染病纸质报告卡，包括发病卡、专归卡、死亡卡的报告。

(3)传报卡要求填写准确、完整，要做到字迹清楚，项目齐全。

（4）具备网络直报条件的单位，按要求进行网络直报工作；无直报条件的单位疫情管理人员收到报告卡后，按报告病种和报告时限的要求先将卡片内容电话报告所在辖市（区）疾控中心，再将传染病报告卡寄出。

（5）卡片的保存。传染病报告卡由录卡单位保留三年。

5、报告病种和报告时限

（1）责任报告单位对甲类传染病和按甲类传染病预防控制管理的乙类传染病如传染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感及疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内进行报告。

（2）对其它乙类传染病病人、疑似病人如伤寒、副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内，农村应于12小时内进行报告。（3）对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内进行报告。

（4）一旦出现甲类及甲类管理的传染病如肺炭疽、传染性非典和人感染高致病性禽流感及疑似病人、或罕见疾病、新发疾病及其它属于突发公共卫生事件的疾病的传染病疫情，需立即电话告知所在辖区疾病预防控制中心。

（5）个别病种的确认须由相关单位认可后方能上报。①脊髓灰质炎，要由国家确认实验室进行审核确认。

②甲类传染病及按照甲类管理的传染病（如传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等），须由有确认权限的单位或实验室进行审核确认。③艾滋病应由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。

(6)每月5日前检查追踪上月已报病例卡片的诊断变化和转归情况，如疑似病例改为确诊病例或排除，未分型改为已分型、死亡等，要对原报告卡进行订正报告。(7)在传染病漏报检查和暴发调查中发生的未报告病例，要及时补充录入。慢性非传染性疾病防治工作制度

1、建立社区社会人口学（35周岁以上人口分年龄组构成、主要慢病包括高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、肿瘤现患病人分年龄组构成）登记，掌握社区居民的社会人口学分布状况。

2、建立社区慢性非传染性疾病病人的个人健康档案，进行长期的动态管理。3、35周岁以上社区居民每次就诊必须测量、记录血压。

4、对社区内慢性非传染性疾病现患人群、高危人群和普通人群进行各种形式的有针对性的健康干预和生活行为因素定期监测。

5、做好慢性非传染性疾病各种相关资料的汇总、分析，并及时将总结和汇总资料上报给上级业务部门。

6、认真接受上级业务部门的业务指导，并配合开展相关工作。

信息资料管理人员岗位职责

1、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序。

2、社区居民健康档案由社区中心（站）保管，应保证居民信息资料的完整性与可利用性。

3、做好健康档案文本借阅工作，按规定手续办理借阅、归还工作。

4、对各科室(站)查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限，保证信息安全。

5、熟练运用各种卫生服务管理软件，配合中心(站)办公室保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析，主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。

计划免疫工作人员岗位职责

1、及时掌握本辖区儿童(包括外来儿童)情况，建立新生儿预防接种卡、证，按免疫程序的规定和预防接种工作规范要求，组织开展预防接种工作，实施预防接种的安全注射。

2、提出疫苗需求计划，建立健全疫苗领发登记，做好疫苗管理。

3、做好冷链设备的使用、保养工作，建立冷链运转记录。

4、进行常规接种率报告，针对传染病和预防接种后不良反应或事故进行报告。

5、开展预防接种工作的健康教育。

6、收集与预防接种有关的基础资料。

7、定期对辖区内流动儿童进行调查摸底，建立流动儿童预防接种登记簿。对集贸市场和外来人口较密集的地方进行上门串户接种，消除免疫空白点。在城乡结合部外来人口集聚处设立固定接种点，专门负责外来儿童接种工作。外来儿童接种工作与社区卫生服务工作相结合。片区负责人员每二个月一次对外来儿童进行查漏补种，社区卫生服务中心每季度一次抽查1/4居委会外来儿童接种情况。及时发现流动人口中的儿童，并按规定给予接种或补种。对外来儿童家长进行计划免疫知识宣教。

8、掌握辖区内托幼机构、小学学生预防接种情况，定期查漏补种，杜绝发生因漏种而引发相关传染病的爆发。

9、参加辖市（区）疾控中心半年一次对外来流动儿童建卡、建证、接种情况的抽查。

传染病管理人员岗位职责

1、负责传染病上报工作，对法定传染病，按规定时限上报，并按规定做好传报卡的保密工作。

2、对各部门报来的传报卡，认真检查核实项目，避免缺项，杜绝错卡及死卡现象。及时与疾控机构交换疫情，使传报卡达到及时、正确。

3、督促有关科室做好传报工作，每周各科核对传报一次，每月底对各科室传报工作进行自查。

4、对外院报来的传报卡进行分类，认真逐项填写访视单，交访视人员，并督促其认真、及时进行访视，把好访视质量关。

5、按时参加辖市（区）疾病控制中心传染病防治工作月会，并做好疫情的核对和分析工作。

6、及时、准确上报月报表及其它报表。

7、做好各种资料保存工作，并将各种资料装订成册。

8、开展健康教育、咨询，普及传染病的防治知识。

传染病访视人员岗位职责

为了预防、控制和消除传染病发生与流行，保障人体健康，传染病访视应该认真做好以下工作：

1、接到疫情后，必须当天上门访视，根据不同传染病的管理要求逐项核对、询问访视单的内容，认真填写访视单，字迹要清楚，填写要完整。

2、访视后的传报卡要明确户口所在地址、疾病名称，以便正确统计疫情。

3、加强传染病病人的管理，对留家的传染病病人，指导隔离消毒，对密切接触者，进行医学观察。

4、三次上门访视访不到视为死卡，全年死卡率<5%；对长期外住的病人应积极与病人居住地取得联系，请居住地医疗机构进行代访。

慢性非传染性疾病管理人员岗位职责

1、熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的患、发病情况、患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病的患、发病趋势。

2、严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。

3、遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按计划做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。

4、按照上级业务部门的规定，做好社区居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。

5、按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及时上报中心（站）信息资料室。

6、加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。

突发公共卫生事件社区卫生应急预案

为做好突发公共卫生事件的社区卫生应急工作，保障人民健康和社会稳定，防止突发公共卫生事件蔓延，依据《突发公共卫生事件应急条例》的精神，结合社区卫生服务中心(站)的职能，特制定本预案。

1、目的、原则

为及时有效预防、控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障人民身体健康和生命安全，维护社会安定和发展，坚持预防为主，属地管理原则，配合当地政府和有关部门做好突发卫生事件应急工作。坚持市、辖市（区）人民政府统一领导，统一指挥，完成市、辖市（区）卫生行政部门指派的突发公共卫生事件的调查、控制和医疗救治工作。

2、应急组织机构与职责（1）组织机构

成立以主要领导人为第一责任人的领导小组，负责指挥、协调突发事件应急处理工作。领导小组下设专业技术组，后勤保障组，宣传信息组。①专业技术组由临床医疗科室，社区责任医生和社区站的骨干力量组成，负责完成上级指派的突发事件的现场调查、控制和医疗救治工作并依法开展有关社区综合性预防、健康教育工作；②后勤保障组负责物资储备，以保证应急处理紧急救治的需用。③宣传信息组由行政、院感、保健组成，负责信息的收集、上报。各个专业技术组织实行分工负责，协调作战。（2）职责

突发公共卫生事件发生后，当地社区卫生服务中心（站）启动预案，成立应急领导小组，积极展开医疗救治，上报信息。在当地政府或突发公共卫生事件应急指挥部的领导下，依法组织协调居民委员会开展各项应急处理工作；组织专业技术人员进行有关突发公共卫生事件应急知识和处理技术的培训，定期组织医务人员和后勤人员进行突发事件的应急演练；积极开展健康教育。

3、应急报告与信息发布（1）依据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定，社区卫生服务中心(站)承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，指定专门的部门和人员，配备专用设备，完成突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直接报告与按临时疫情报告制度规定的日报或零报告。

（2）发现以下情形之一的，应当在2小时内向所在地的卫生行政主管部门报告，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。①发生或者可能发生传染病暴发、流行的； ②发生或者发现不明原因的群体性疾病的； ③发生传染病菌种、毒种丢失的；

④发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。

社区卫生服务中心(站)，要做好信息报告网络体系的技术指导工作，确保突发事件应急报告信息畅通。

(3)社区卫生服务中心(站)必须严格遵守国家突发事件的信息发布制度，不得随意发布突发事件信息。

4、应急处理

(1)根据突发事件应急处理的需要，社区卫生服务中心（站）应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援或按照规定将病人转送至指定的医疗机构。

(2)社区卫生服务中心(站)应当采取防护措施，防止交叉感染和污染并按国家规定做好污水、医疗废物的处理工作。

(3)服从市、辖市（区）应急指挥部的调配和指挥，开展医疗救治和卫生处理工作及配合街道、居委会做好本行政区域内的传染病预防控制工作。

5、保障措施

(1)按照辖市（区）卫生行政部门的指示，成立各种技术队伍的预备队，并保证预备队成员按时参加上级的业务培训，随时准备参加医疗救护、流行病学调查等突发事件的应急处理等项工作。

(2)社区卫生中心（站）内储备足够的应急预防救治药物、隔离防护用品和消毒药械等物资。对来自各方面的捐款捐物，进行专帐专人管理，确保突发事件使用。

(3)应急领导小组负责全体医护人员的防治知识和技术培训，制定各应急专业队伍人员职责。(4)疫情报告管理组及网络直报员随时做好设备维护，保证畅通。负责登记、统计使用的本、卡、册。消毒组和综合预防保障等应急组织随时待命参加突发事件调查，救治等工作。(5)实行值班制，开通专用电话，做好值班记录。

(6)建立奖惩制度，对为处置突发事件做出贡献的人员，给予表彰和奖励，对未按规定履行报告职责，隐瞒、缓报、谎报突发事件者，按条例规定追究责任，对拒绝接诊病人、不服从突发事件应急处理指挥部调度的，按条例规定，责令改正，通报批评。拒不改正者下岗，取消执业资格。

6、开展健康教育，提高广大群众的防病意识(1)利用黑板报、宣传画、宣传材料等多种形式，开展社区综合性预防措施的宣传。(2)开展与突发公共卫生事件相关疾病、传染病防治知识的科普宣传和咨询活动，使群众了解掌握突发公共卫生事件的特征和预防方法，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

预防接种技术操作规范

一、皮内接种法

1、适用疫苗：卡介苗。

2、注射部位：左上臂三角肌外下缘皮内。

3、操作方法：

(1)家长抱紧儿童，露出儿童左胳膊；

(2)用1ml一次性注射器或蓝芯注射器配4.5号针头吸取1人份摇匀后的疫苗，皮肤常规消毒，等酒精干后，左手绷紧注射部位皮肤，针头斜面向上，与皮肤呈10°～15°角刺入皮内。再用左手拇指固定针管，但不要接触针头部分，然后注入疫苗，使注射部位形成一个圆形皮丘，针管顺时针方向旋转180°角后，拔出针头。勿按摩注射部位。

二、皮下接种法

1、适用疫苗：麻疹疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗、风疹疫苗和腮腺炎疫苗。

2、接种部位：上臂外侧三角肌下缘附着处皮肤。

3、操作方法：

(1)如在儿童左上臂接种，家长取坐位，儿童应坐于家长腿上；家长左臂抱紧儿童，使儿童头部靠在家长左肩部；将儿童右臂置于家长身后；家长用左臂固定儿童双腿，右手握住儿童左手，防止在接种过程中乱动。

(2)接种人员用1ml注射器配上5.5号针头，吸取1人份疫苗后，皮肤常规消毒，左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，食指固定针柄，针头斜面向上，与皮肤呈30°～40°角，快速刺入针头长度的1/3～2/3，放松皮肤，左手固定针管，回抽无血，注入疫苗，快速拔出针头，用消毒干棉球稍加按压针眼部位。若有回血，应更换注射部位，重新注射。

三、肌内接种法

1、适用疫苗：白百破联合疫苗、白破联合疫苗、乙肝疫苗。

2、接种部位：乙肝疫苗为上臂外侧三角肌中部或大腿中部前外侧肌肉。

3、操作方法：

(1)大腿中部前外侧肌肉注射

①家长将儿童抱于腿上，右胳膊抱紧儿童上身，固定儿童头部和右胳膊，家长左胳膊抓紧儿童双腿。在儿童的大腿正面画一条竖线，然后将此竖线在大腿根部和膝盖之间三等分，画出三条横线，取中间外侧部分为注射部位，尽量在此部位的中点进针。

②用0.5ml或1ml注射器配上6号或5.5号针头，吸取1人份疫苗后，皮肤常规消毒，左手拇指和食指叉开，绷紧注射部位肌肉，右手持注射器，与皮肤呈90°角，在左手拇指和食指之间快速刺入针头长度的2/3，固定针管，放松皮肤，回抽无血，注入疫苗后快速拔出针头，用消毒干棉球稍加按压针眼部位。(2)上臂外侧三角肌注射

①如在儿童左上臂接种，家长取坐位，儿童应坐在家长腿上；家长左臂抱紧儿童，使儿童头部靠在家长左肩部；将儿童右臂置于身后；家长用左臂固定儿童双腿，右手握住儿童左手，防止在接种过程中乱动。大年龄儿童可取坐位或立位，注射侧的手叉腰。右上臂接种时相反。②用0.5ml或1ml注射器配上6号或5.5号针头吸取1人份疫苗后，皮肤常规消毒，左手将三角肌绷紧，右手持注射器(以执毛笔式)，与皮肤呈90°角，快速刺入针头长度的2/3，固定针管，放松皮肤，回抽无血，注入疫苗后快速拔出针头，用消毒干棉球稍加按压针眼部位。若有回血，应更换注射部位，重新注射。

4、接种白百破联合疫苗、白破联合疫苗、乙肝疫苗等，要将疫苗充分摇匀。

四、口服法

1、用于口服脊灰疫苗的接种。

2、用消毒的药匙将脊灰疫苗送入儿童口中(液体疫苗可直接滴入)，用凉开水送服咽下。

3、月龄小的儿童，推荐使用液体疫苗。若喂服脊髓灰质炎糖丸疫苗时可将糖丸碾碎，放入药匙内，加少许凉开水溶解成糊状服用，或将糖丸疫苗溶于5ml凉开水中，使其完全溶化口服咽下。

4、口服疫苗时要看服下肚，如儿童服苗后吐出应先饮少量凉开水，休息片刻后再服。

传染病管理工作规范

为做好传染病管理工作，根据国家有关法律法规和相关文件规范制定本制度，有关人员应严格执行本制度中规定。

1、传染病疫情登记报告

（1）执行职务的医护人员为责任疫情报告人。

（2）建立传染病报告、登记、传染病漏报自查制度，指定专人负责传染病及突发公共卫生事件的报告、登记、传染病漏报自查工作。

（3）认真做好法定传染病的诊断、登记，及时填写传染病报告卡并报告，法定传染病报告率和及时率达100%，有条件的单位开展传染病及突发公共卫生事件网络直报工作。（4）发现传染病暴发疫情或其它突发公共卫生事件时，要及时（2小时内）向卫生行政部门和疾病预防控制中心报告，并积极采取有效防治措施。

2、传染病疫情处理

（1）积极做好传染病人的诊治、转诊工作，配合辖市（区）疾病预防控制中心做好流调等疫情工作。

（2）按照有关消毒技术规范要求，在辖市（区）疾病预防控制中心指导下做好疫源地消毒工作。

（3）认真做好传染病人的访视工作，访视率达100%。

3、健康知识宣传教育

针对各种疾病的发病特点，在社区积极开展主要和常见传染病的防治知识宣传。

4、业务学习培训

加强本单位职工的传染病防治知识和相关法规的学习、培训，并做好培训与学习记录。

5、其它工作

（1）做好计划免疫工作的管理、计划免疫相关疾病的发现、报告和调查处理。

（2）协助疾病预防控制中心开展传染病漏报调查工作、疾病相关因素的调查和防治干预研究工作。

慢性非传染性疾病管理工作规范

慢性非传染性疾病（慢病）的人群防治是社区卫生服务中心（站）的一项基本工作职责，以社区为基础的慢病防治工作主要包括主要慢病的临床诊治、病人的规范管理、社区居民的健康教育、疾病监测、生活行为因素监测。本方案中所指的慢病包含高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性肺源性心脏病、慢性胆囊炎、系统性红斑狼疮、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合征、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症、前列腺增生症、恶性肿瘤等11种慢病。

1、组织建设

（1）各社区卫生服务中心（站）应成立慢病社区防治工作小组。由社区卫生服务中心（站）主任担任组长，成员由（全科）医疗、疾病控制、护理等相关业务人员组成。

（2）社区卫生服务中心（站）开展慢病社区防治工作应接受市、辖市（区）疾病预防控制中心的业务指导，并按要求上报相关业务信息。

2、工作目标（1）完成社区诊断

（2）建立社区居民个人健康档案

①60岁以上居民健康档案的建档率≥90％； ②35-59岁以上居民健康档案建档率≥60%（3）居民健康档案的有效管理

①60岁以上居民健康档案的管理率≥90％ ②35-59岁以上居民健康档案的管理率≥80%（4）主要慢病患病知晓率

①35岁以上居民高血压的患病知晓率≥90％ ②35岁以上居民糖尿病患病知晓率≥80％（5）主要慢病现患病人的有效管理率 ①35岁以上居民高血压患者的有效管理率≥90％ ②35岁以上居民糖尿病患者的有效管理率≥80％（6）社区居民慢病防治知识知晓率≥85%

（7）社区35岁以上居民每次就诊血压测量率≥90％（8）居民病伤死亡医学证明书的出具/报告/家访率达100％

3、社区干预（1）干预目标人群：

①现患病人：高血压、糖尿病和其它慢病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、慢性胆囊炎、系统性红斑狼疮、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合征、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症、前列腺增生症、恶性肿瘤）的现患病人。

②高危人群的管理：指肥胖的人群（BMI≥28）和高血压/糖尿病一级亲属阳性家族史者。③普通人群：社区内主要慢病现患病人和高危人群以外的35岁以上居民。（2）干预措施：

①居民健康档案管理：以居民个人健康档案作为社区慢病防治与管理的主要平台。②健康知识宣教：给予慢病现患病人、高危人群针对性的慢病防治知识和健康生活行为方式的宣教。

③现患病人的指导：对高血压、糖尿病病人进行血压、血糖的定期监测，指导病人规则、合理用药，倡导病人合理膳食和保持适宜体力活动。

④健康环境建设：在社区努力营造一种生活与行为方式健康、体力活动充足的健康氛围，张贴公益型健康促进海报，定期更新社区健康教育橱窗内的卫生宣教知识内容，组织可行的群众性健康知识活动。

（3）干预活动频次与活动形式

①干预频次：1次/季度；每个季度更新/追加一次居民健康档案的内容。

②干预活动形式：入户宣教（调查、随访、随诊、指导）、定点宣教（卫生服务中心/站、社委会、广场）、知识竟猜、招贴画、诊疗、宣教等。

（4）社区居民主要慢病监测：对社区内35岁以上人群进行高血压、糖尿病及其它主要慢病（冠心病、脑卒中、肿瘤等）的患病动态监测：对社区内的慢病新发病人实行报卡制度，根据上级业务部门的要求报告，按进行统计汇总。①高血压的患发病监测 ②糖尿病的患发病监测

③其它慢病（冠心病、脑卒中、肿瘤等）的患发病监测

（5）社区居民生活行为因素监测：对社区内35岁以上人群进行主要生活行为因素的监测。①居民主要膳食情况监测 ②居民体力活动情况监测 ③居民吸烟、饮酒、体重的监测（6）社区居民病伤死因监测：为全社区非医疗机构死亡的居民出具《医学死亡证明书》、完成死因的家访核实工作，并将资料报告给上级业务部门。

4、考核指标

（1）社区卫生服务中心（站）是否由专人负责慢病防治工作及管理居民健康档案；（2）居民个人健康档案建档率；（3）居民个人健康档案的有效管理率；（4）现患病人的管理率、规则用药率、控制率；（5）社区居民生活行为因素监测的内容与频次；（6）针对现患病人、高危人群发放的健康教育资料；

（7）每年开展人群健康知识宣传的次数。

第三部分 保 健

妇女保健工作制度

1、开展全天候妇女保健门诊，实行首诊负责制。

2、开展孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健、心理卫生等妇女保健工作，工作有计划、有总结。

3、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，做好妇幼卫生的信息统计、分析总结、补漏和质控工作；掌握辖区内妇女健康状况和孕产妇死亡情况，分析影响妇女健康的主要因素，制定干预措施。

4、制定辖区内妇女保健业务培训计划，举办专业技术培训班和讲座，定期开展业务交流。

5、开展健康教育工作，通过宣传展板、健康教育处方、培训讲座、电视广播等多种形式，宣传、普及妇女保健科普知识。

6、社区卫生服务中心（站）要定期深入基层调查研究，加强指导；定期召开工作例会，讨论本辖区妇女保健工作计划，总结、交流妇女保健工作情况，部署工作任务;承担上级下达的各项妇女保健工作。

孕产期保健工作制度

1、孕产期保健工作必须由执业医师或执业助理医师、并经专业培训合格的妇幼卫生人员负责。

2、本地户口的孕产妇和寄居本地的流动人口孕产妇均应建立《江苏省孕产妇保健手册》。

3、掌握辖区内孕产妇保健情况，提供孕产妇系统管理服务，妇女妊娠12周内建立《江苏省孕产妇保健手册》，产前检查次数≥8次，进行高危妊娠筛查、管理，实行住院分娩，产后访视≥3次（剖宫产术后不少于2次访视），产后42天健康检查（经市卫生行政部门批准,由一、二级医院转型的社区卫生服务中心方可开展助产技术服务）；做好孕妇在妊娠20-24周转往接产医院就诊的工作。

4、通过每次产前检查筛查高危因素，对高危孕产妇进行专册登记，并在《江苏省孕产妇保健手册》上详细记录高危妊娠的发生、转归、结局等情况；根据职责分工，对高危孕产妇及时给予治疗或者转往上级医院就诊。

5、开展形式多样的健康宣教工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，普及孕产期保健、优生优育等妇幼卫生科普知识。

6、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，认真及时填写各种台账、报表，做好统计、分析总结和上报工作。

儿童保健工作制度

1、开展全天候儿童保健门诊；实行首诊负责制；工作有计划、有总结。

2、儿保门诊健康检查内容应包括咨询、体格测量及评价、体格检查(包括神经精神发育检查)、常规开展儿童智力筛查、听力筛查、口腔保健、眼保健、必要的化验检查、个别指导。

3、对检查中发现的营养不良、低出生体重儿、活动性佝偻病、缺铁性贫血等体弱儿进行专案管理，发现肥胖、矮小、性早熟、铅中毒、智力发育迟滞等发育偏离的儿童建议逐级转诊治疗。

4、开展儿童系统管理、生长发育监测工作，及时掌握本地区儿童健康状况及5岁以下儿童死亡情况，及时填报各种报表、台帐，做好生命监测的补漏及质控工作。

5、开展形式多样的健康教育工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，开展健康教育讲座等。

6、社区卫生服务中心（站）要定期下基层指导，召开工作例会，布置各项保健工作，承担上级下达的各项儿童保健工作。

妇幼卫生统计工作制度

1、根据江苏省卫生厅和镇江市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。

2、每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。

3、负责对上报报表进行审核汇总，按时报辖市（区）妇幼保健所。

4、每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。

孕产妇死亡报告制度

1、了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。

2、监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外省来镇江就医而死于镇江者。

3、发生孕产妇死亡的医院负责填写《镇江市孕产妇死亡病历报告》，并报所在辖市（区）妇幼保健所。辖市（区）妇幼保健所接到《镇江市孕产妇死亡病历报告》后，汇同社区卫生服务中心（站）妇保人员进行入户调查、到医院核实，将资料汇总后报市妇幼保健院。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由所在社区卫生服务中心（站）负责填报《镇江市孕产妇死亡病历报告》。

4、凡发生孕产妇死亡的单位，应在24小时内以电话或书面材料形式报所在辖市（区）妇幼保健所；在一周内将《镇江市孕产妇死亡病历报告》上报辖市（区）妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计，每年10月15日以后补漏的上年死亡数放到下一统计。

5、通过查户籍档案、生命统计、疾控中心死亡报告单等方式，核对15-49岁育龄妇女死亡名单，填报育龄妇女死亡调查表，并报辖市（区）妇幼保健所；从育龄妇女死亡名单中筛查孕产妇死亡名单，与上报的孕产妇死亡报告卡核对，避免漏报。

6、参加相关的工作例会和培训；负责对基层妇保医生进行孕产妇死亡监测的业务培训和技术指导。

7、加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、辖市（区）级围产保健协作组、市级围产保健协作组三级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。

5岁以下儿童死亡报告制度

1、了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。

2、监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外省来镇江就医而死于镇江者。3、5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。

4、以上年10月1日—当年9月30日为一个统计，每年10月15日以后补漏的死亡数放到下一统计。

5、建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。

对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由所在社区卫生服务中心（站）负责填写《江苏省儿童死亡报告卡》，于每月5日前上报辖市（区）妇幼保健所；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到辖市（区）妇幼保健所。

6、参加相关的工作例会和培训；负责对基层儿保医生进行5岁以下儿童死亡监测的业务培训和技术指导。

7、社区卫生服务中心(站)将5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。

围产儿死亡报告制度

1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。

2、发生围产儿死亡的医院负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报所在辖市（区）妇幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的围产儿，由所在社区卫生服务中心（站）负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报辖市（区）妇幼保健所。

4、以上年10月1日—当年9月30日为一个统计，每年10月15日补漏的上年死亡数放到下一统计。

5、参加相关的工作例会和培训；负责对基层妇幼保健人员进行业务培训和技术指导。

6、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院、辖市（区）级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。

出生缺陷监测报告制度

1、社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。

2、填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死胎、死产、新生儿死亡），不包括计划外引产。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。

3、以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。

4、填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报所在辖市（区）妇幼保健所。

5、参加相关的工作例会和培训；负责对基层妇幼保健人员进行业务培训和技术指导。

6、加强出生缺陷监测的质控管理，做到有记录可查。

妇女保健工作人员岗位职责

1、按照妇女保健工作制度要求，做好妇女保健各项工作；开展全天候保健门诊，实行首诊负责制。

2、认真做好辖区内孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健等妇女保健工作。

3、严格遵守妇女保健、计划生育技术工作规范，在执业范围内从事计划生育技术服务等工作，提供避孕、节育知情选择的咨询服务，发放避孕药具。

4、参加继续医学教育，不断更新知识，提高妇女保健理论水平和专业技术服务能力；开展妇女保健健康教育工作，普及优生优育、妇女常见病及多发病的防治等卫生科普知识。

5、进行科学、有效的妇女保健基本情况社区诊断，做出分析、评价，制定干预措施。

6、做好辖区内妇女保健信息资料的收集、汇总、统计、分析、上报工作，及时反馈基层工作中存在的问题，定期进行质量控制。

7、定期深入基层，检查、指导基层单位做好妇女保健工作。

8、承担上级下达的各项妇女保健工作任务。

孕产期保健工作人员岗位职责

1、按照孕产期保健工作制度要求，做好孕产期保健各项工作；开展全天候保健门诊，实行首诊负责制。

2、认真参加孕期保健、产前检查、产后访视、营养咨询、医学指导等工作，做好高危妊娠的筛查与管理。

3、规范填写《江苏省孕产妇保健手册》等医疗文书和台账，开展孕产妇死亡、出生缺陷监测等工作，做好报表的统计、分析和上报。

4、定期深入基层加强检查与指导，掌握辖区内孕产妇保健的基础情况。

5、积极开展健康教育工作，进行孕产期保健、科学喂养和避孕节育知识的讲座和指导，提高孕产妇自我保健意识。

6、参加继续医学教育，不断更新知识，提高专业技术水平和服务质量。

7、举办孕产期保健人员培训班，提高基层妇幼保健人员的业务水平。

8、承担上级布置的各项孕产期保健工作。

儿童保健工作人员岗位职责

1、按照儿童保健工作制度要求，做好儿童保健门诊各项常规工作；全日开放保健门诊，实行首诊负责制。

2、按照镇江市散居儿童管理要求，有专人负责辖区内新生儿访视工作。

3、建立本辖区0—6岁儿童健康档案，掌握本辖区儿童健康状况、5岁以下儿童死亡的情况，进行动态管理。

4、在社区开展儿童保健健康教育活动，宣传母乳喂养及儿童常见病、多发病的防治等卫生科普知识。

5、做好辖区内儿童保健资料的收集、汇总、统计、分析、上报工作，及时反馈基层工作中存在的问题，定期进行质量控制。

6、参加继续医学教育，不断更新知识，提高自身业务素质，提高儿童保健专业技术水平。

7、定期深入基层检查指导工作，督促基层单位做好各项儿童保健工作。

8、承担上级下达的各项儿童保健工作任务。

妇幼保健工作管理规范

一、行政管理

(一)社区卫生服务中心(站)有领导分管妇幼保健工作，能认真贯彻执行妇幼卫生的法律、法规，掌握辖区内妇幼卫生工作要求、工作进展和基础情况。

（二）社区卫生服务中心（站）制定妇幼卫生工作的中长期发展规划和工作计划，有工作总结。

（三）认真执行妇幼卫生工作的各项规章制度和职责，每半年进行一次检查考核。

（四）凡是开展母婴保健专项技术服务的社区卫生服务中心必须取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员必须具备相应的执业资格。

（五）按照妇幼卫生分级分类管理要求，开展妇幼保健工作，保障妇女儿童的身心健康，进一步降低孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和出生缺陷发生率。

二、人员配备

（一）社区卫生服务中心(站)设妇儿保健科(组)或防保科，中心配备专职妇儿保人员至少各有2名，站妇儿保健兼职人员所兼工作不得超过一项，妇保人员中至少有一名妇产科医生。

（二）妇女保健、儿童保健人员要求(1)必须是执业医师或执业助理医师。

(2)具备内、外、儿科或妇产科专业基础知识，有一定培训、宣教和指导能力。

(3)妇保、儿保人员应当保持相对稳定，如需调动或调整人员，必须征求本辖市（区）卫生局同意并备案。

三、业务用房及设备(一)儿童保健

1房屋面积：儿保设有两间固定用房，一间为体格发育测量室，一间为诊查室，每间使用面积10—15平方米。

2房屋要求：室内光线明亮、整齐、无污染、无噪音，周围无不安全因素。室内有流动洗手设施，上有天花板，下有水泥防潮地面。3设备配置：

(1)办公用品：保健资料橱、诊疗桌椅、候诊椅、痰盂、实物模型、宣传橱、计算机、电话等。

(2)儿保设备：检查台、儿童专用(杠杆）秤、小儿身长测量板、身高计、儿童保健电脑、皮尺、听诊器、压舌板、体温表、消毒缸、访视包、冷暖设备、臭氧或紫外线消毒灯、DDST智测包等。(二)妇女保健

1、房屋面积：妇保设有两间固定业务用房，一间为接诊室，一间为检查室，每间使用面积不少于12平方米。

2、房屋要求：室内光线明亮、整齐、无污染、无噪声，上有天花板，下有水泥防潮地面，室内有流动洗手设施，周围无不安全因素。

3、设备配置：

(1)办公用品：保健资料橱、诊疗桌椅、候诊椅、实物模型、宣传橱、计算机、电话等。(2)妇保设备：成人身长体重计、产前检查床、妇科检查床、皮尺、听诊器、血压计、骨盆测量器、访视包、冷暖设备、电子灭菌灯或紫外线消毒灯、立灯、多普勒胎心听诊仪、妇科检查器械、妇科治疗仪、红外线乳腺透照仪等。

访视包应配备医疗用品：听诊器、血压计、体温表、婴儿访视秤、布兜、电筒、75%酒精、碘酒、消毒棉签、消毒纱布、一次性手套等。

四、妇幼保健工作任务

（一）协助卫生行政部门和妇幼保健机构对辖区内的妇幼保健工作进行行业管理，加强对妇幼保健工作的业务指导。

(二)掌握本地区妇女、儿童健康情况，开展孕产妇系统管理、儿童系统管理、计划生育技术服务等妇幼保健工作。

(三)认真做好孕产妇死亡、围产儿死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测报告工作，将孕产妇死亡、围产儿死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷的补漏调查工作贯穿在日常工作中，开展相关调查，定期进行质量控制。

(四)采取多种形式开展妇幼卫生科普宣传、教育和咨询工作，普及妇幼保健、计划生育、科学育儿等卫生保健知识。

(五)定期召开基层妇幼保健人员例会，开展妇幼卫生业务培训，不断提高基层医务人员的业务技术水平；深入基层，进行妇幼保健的业务指导，检查各项制度的执行情况，帮助解决工作中的问题。

(六)按照镇江市妇幼保健工作要求，使用全市统一的报表、台帐及管理卡册，全面掌握辖区内妇幼保健基础资料，做好资料的收集、整理和上报工作。(七)孕产妇系统管理要求

1、进行属地化管理，掌握辖区内已婚育龄妇女数和孕产妇数等基础情况。

2、做好孕产妇系统管理工作，动员孕产妇建立《江苏省孕产妇保健手册》，进行产前检查，实行住院分娩。

3、按照高危妊娠分级管理要求，负责高危妊娠筛查管理工作，对高危妊娠的孕产妇进行专案管理，做好立案、结案和转诊工作。

4、产科工作严格执行《江苏省助产技术评审细则》和《江苏省爱婴医院（卫生院）评审标准》，做好产前筛查的宣传、咨询和指导等工作。

5、配合做好新生儿疾病筛查血片采集、新生儿听力筛查以及数据汇总、上报、阳性患儿召回等工作。

6、负责辖区内产妇产后访视任务，配合做好产妇产后42天健康检查工作。

7、开展健康教育工作，普及孕产期保健、母乳喂养、避孕节育等卫生保健知识。

8、负责辖区内《江苏省孕产妇保健手册》统计分析和总结工作；开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，认真做好统计、分析和上报工作。(八)7岁以下儿童系统管理要求

1、开展属地化管理，掌握辖区内出生人口数及0～6岁儿童人数。

2、按照《江苏省散居儿童管理手册》要求，做好儿童系统管理工作。

3、认真做好新生儿访视工作，访视记录完整，数据真实可信。

4、开展儿童生命监测工作，认真做好各项统计工作。

5、儿童系统管理卡书写规范，诊断、处理正确。

6、开展体弱儿管理工作，准确掌握体弱儿收案标准和治疗原则，实行逐级转诊制度。连续管理两次未见明显好转、诊断不明及无治疗用药，及时转上级妇幼保健机构就诊。

7、开展健康教育工作，普及母乳喂养、科学育儿知识。

镇江市7岁以下儿童保健管理规范（试行）第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《江苏省实施〈中华人民共和**婴保健法〉办法》及有关法律法规，结合我市实际情况制定本管理规范。

第二条 本管理规范适用于本市各级卫生行政部门及各级各类医疗保健机构。

第三条 7岁以下儿童保健管理是指医疗保健机构对7岁以下儿童进行的定期检查、保健指导和追踪管理。7岁以下儿童保健管理对象为本市常住人口和流动人口的7岁以下儿童。第四条 7岁以下儿童保健服务以保健为中心、保健和临床相结合，实行分级分类管理。第二章 工作内容

第五条 7岁以下儿童保健管理的内容

（一）散居儿童保健管理工作

由社区卫生服务中心（镇卫生院）儿保门诊承担，工作内容为：

1、开展新生儿访视工作

在新生儿期应访视3次，时间为出院后1—2天、生后14天、28天。（1）初访（出院后1—2天）：重点是进行全面的检查和指导，发现高危新生儿，注意新生儿的各种生理状态，如生理性体重下降、生理性黄疸、假月经、脐带及喂养情况，并做好记录。

（2）第二次访视（生后14天）：主要观察脐部有无感染；黄疸是否消褪；生理性体重下降后的恢复情况；指导母亲预防小儿佝偻病的方法；强调并指导母乳喂养。（3）第三次访视（生后28天）：测体重，若增磅不足600克，应作为体弱儿收案管理。对新生儿进行全面的体格检查，指导家长使用生长发育图，进行户外活动，宣传预防接种程序，按时进行疫苗接种。

2、建立儿童保健系统管理的保健卡（册）婴儿出生后即建立系统保健卡（册），做到一人一卡（册）。对象为辖区内7岁以下常住儿童和流动儿童。

3、定期健康检查

对辖区内7岁以下散居儿童进行定期健康体检并认真做好记录，重点是3岁以下的婴幼儿，时间为1岁以内每3个月一次（每次体检日期不超过预约检查日期前后两周），1—3岁每6个月一次（每次体检日期不超过预约检查日期前后一个月），3岁以后每一年一次（每年的第二季度）。

（1）一般情况：如小儿出生时的情况（出生体重、胎龄、有无出生窒息、是否母婴同室和早开奶）；父母的一般情况（职业、文化程度等）；家庭情况等。（2）喂养情况：喂养方式，辅食添加的情况。

（3）生活情况：询问有关佝偻病发病因素，如服用维生素D制剂情况、户外活动时间、佝偻病早期神经精神症状等；大小便情况；睡眠情况；目前的神经精神发育情况（掌握关键年龄段的动作发育）；小儿的生活卫生习惯等。

（4）体格测量和评价：必须测量的指标有体重、身长、头围和皮下脂肪。根据需要可增加胸围、上臂围、顶—臀长等。评价方法对照WHO推荐的参考值，手工方法或电脑方法进行评价。

（5）体格检查：

①全身各系统、器官检查：包括精神状态、皮肤、淋巴结、心、肺、肝脾、生殖器、有无佝偻病的骨骼改变等。

②口腔检查：主要是检查小儿牙齿发育情况是否正常，有无龋齿或其它口腔疾病。（包括检查牙齿萌出数、口腔疾病、龋齿预防）。

③视力检查：42天和3个月检查视觉发育情况，可用红球追随、人脸晃动的方法测试；6个月—2岁采用婴儿选择注视观看法；2—3岁小儿采用点状视力表进行检查；3—4岁采用幼儿视力表或标准国际对数视力表；4岁以上采用标准国际对数视力表。或6个月以上均用屈光度筛查仪筛查。

④听力检查：可用摇铃、木鱼或听力筛查仪等工具筛查，每半年检查一次，发现异常或可疑的小儿应及时转入专科检查，并予以记录及追踪随访。

⑤智力筛查：可采用丹佛发育筛查测试（DDST或DST)。1岁内测试2次（6个月、12个月），1岁后每年测试一次。发现异常或可疑的小儿应及时转入专科或上级保健机构检查，并予以记录及追踪随访。

⑥实验室、辅助检查：常规检查项目主要是血常规或血红蛋白，要求1岁内2次（6—9个月、12个月各一次），1岁后每年一次，如发现贫血，在矫治期间，应增加检查次数；建议检查项目包括眼屈光度检查、血铅、血BALP、肝功能、表抗、微量元素、骨密度测定、1岁和2岁分别进行一次尿常规检查、2岁以后每半年检查一次大便等。

（6）处理记录：在健康检查中发现的疾病或问题，其诊断或处理意见应详细记录在“处理记录”中。对筛查出来的体弱儿立即按分级分类管理要求转入体弱儿管理。

（7）健康宣教：对家长进行科学育儿知识宣教，如小儿喂养及护理、常见病预防、体格锻炼、早期教育、生长监测、预防接种、意外伤害防范等知识的宣教。

（8）资料统计、汇总、上报：定期对儿保工作的相关数据进行统计、汇总，并及时上报上级保健部门。对汇总的数据进行分析、总结，为工作提出改进建议和措施。

4、小儿生长发育监测

应用小儿生长发育图对小儿生长发育进行监测，动态地观察婴幼儿生长发育趋势。1岁内测5次（1个月、3个月、5个月、8个月、12个月），1-2岁至少测3次（16个月、20个月、24个月），2-3岁至少测2次（30个月、36个月）。然后在生长发育图上画出体重曲线，评价曲线变化趋势，分析引起小儿体重曲线变化的趋势和原因，指导家长采取相应的干预措施。

（二）集体儿童保健管理工作 由所属的妇幼保健机构承担，工作要求按照《江苏省托幼机构卫生保健管理实施细则》执行。包括对托幼机构卫生保健工作的相关培训、指导、检查、考核与合格评审，进行儿童入托入园体检、“六一”体检、儿童眼保健、口腔保健、听力保健及儿童常见病防治等等。第六条 体弱儿的筛查和管理

儿保门诊筛查出的体弱儿必须严格按照《镇江市体弱儿分级分类管理办法》进行管理。

第四篇：医院制度

***医院

质量控制与安全防护管理领导小组

为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，加强医院放射科的质量控制与辐射安全防护管理工作,更好地为广大人民群众服务，提高医疗服务质量，做好放射诊疗工作,成立医院放射科质量保证与安全防护管理小组,负责制定质量保证与辐射安全防护管理制度及其贯彻实施。

组织机构 组 长： 副 组 长： 成 员： 职责

一、组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度。

二、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。

三、组织本医院放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查。

四、制定放射事件应急预案并组织演练。

五、记录本医院发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

六、新增放射诊疗设备、设计建设新的放射诊疗场所之前，必须向卫生行政部门进行报告，申请卫生行政部门的设计审查，按照《职业病防治法》中关于新建、改建、扩建建设项目必须实行“三同时”的规定，请经过河南省卫生厅资质认证的放射诊疗卫生技术服务机构进行建设项目职业病危害预评价与职业病危害放射防护控制效果评价。经卫生行政部门验收合格后，方可正式投入使用。

七、编制本单位的放射诊疗工作中涉及辐射防护各方面的每种专项经费预算，落实专项经费，做到专款专用。

***

医院

放射质量控制与安全防护管理制度

一、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组或配备专（兼）职放射防护管理人员，明确职责，制定放射事件应急处理措施。

二、从事放射诊断工作，必须向当地县级卫生行政部门申请许可，取得《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作，并按规定时限申请校验。

三、每年对放射诊断工作场所、设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。

四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射；事先告知受检者辐射对健康的影响；对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；尽量以胸部X－线摄影代替胸部荧光透视检查。

五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯；进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。

六、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量监测，定期进行防护知识培训，取得《放射工作人员证》后方可上岗。

七、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理使受检者转诊接受不必要的重复照射。

***医院 放射科个人剂量监测管理制度

一、按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守下列规定：

1、外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天；内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；

2、建立并终生保存个人剂量监测档案；

3、允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。

二、个人剂量监测档案应当包括：

1、常规监测的方法和结果等相关资料；

2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

三、放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定：

1、正确佩戴个人剂量计；

2、进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。

四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。个人剂量监测技术服务机构的资质审定由中国疾病预防控制中心协助卫生部组织实施。个人剂量监测技术服务机构的资质审定按照《职业病防治法》、《职业卫生技术服务机构管理办法》和卫生部有关规定执行。

五、个人剂量监测技术服务机构应当严格按照国家职业卫生标准、技术规范开展监测工作，参加质量控制和技术培训。个人剂量监测报告应当在每个监测周期结束后1个月内送达放射工作单位，同时报告当地卫生行政部门。

***医院 放射工作人员职业健康管理制度

1、放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。

2、放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。

3、放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查．

4、对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，放射工作单位应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。

5、职业健康检查机构应当自体检工作结束之日起1个月内，将职业健康检查报告送达放射工作单位。

6、职业健康检查机构发现有可能因放射性因素导致健康损害的，应当通知放射工作单位，并及时告知放射工作人员本人。

7、放射工作单位应当在收到职业健康检查报告的7日内，如实告知放射工作人员，并将检查结论记录在《放射工作人员证》中。

8、放射工作单位应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。

9、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。

10、放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。

***医院 放射法律法规与防护培训制度

一、所有从事放射工作的人员必须按照规定持有《放射工作人员证》和《辐射工作人员岗位培训合格证》上岗，必须参加放射防护和有关法律知识培训，考核合格后方可上岗。

二、卫生系统每两年培训一次，培训时间不少于两天，环保系统每四年培训一次，培训时间不少于四天。

三、在培训中不得无故不参加，不得找人替代和旷课，若连续两次无故不参加或他人替代和旷课者，由医院或科室劝其调离放射工作岗位。

四、对初次参加放射诊疗工作的人员、放射实习生实习前必须进行相应的培训，培训方式和内容由医院或科室统一安排，并将培训内容、培训方式和考核成绩报医院放射防护管理部门备案后方可从事放射类工作。

五、对所有接受培训放射诊疗人员要求：

1、了解本岗位工作中的辐射安全问题和潜在危险，并对其树立正确的态度；

2、了解有关安全法规及与本岗位有关的辐射安全规程；

3、了解和掌握减少照剂量的原理和方法，以及有关防护器具、衣具的正确使用方法；

4、提高工作人员操作技术熟练程度，避免一切不必要的照射；

5、了解与掌握操作中避免或减少事故后果的原理和方法，懂得有关事故应急的必须对策。

六、对每个工作人员的安全培训情况要建立档案，该档案至少保存到该培训人员脱离辐射工作十年以后。

***医院 X射线影像诊断质量保证方案

X线诊断是以影像为基础，通过影像所具有的某些特征，同时结合临床病史、主诉、体征及其各项检查结果而做出准确可靠的医学诊断来综合的判断是否有某种异常与疾病。如果所显示的图像质量不高或者存在某些缺陷，这不仅影响正确结果地诊断，反而可能造成误诊。为了获得良好优质的X线光片，加强X线诊断的质量管理，结合我科室的实际情况，经研究决定制定本方案。

一、成立影像质量管理小组。组 长： 副 组 长： 成 员：

影像质量监督管理小组的职责是定期检查放射工作的X光片，考核放射工作人员的影像诊断操作技能以及各项影像质量保证制度的执行情况。

二、制定影像质量保证管理制度，制度内容如下：

1.实行院长领导下的科主任负责制，健全全科各级管理，制订各岗位的工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。

2.各种X线检查均由治疗医师详细填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊患者随到随诊。特殊造影检查应事先预约。

3.推行放射诊断的全面质量管理，执行影像诊疗规程。危重患者必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，等观察照片合格后，方嘱患者离开。

4.每天集体读片与评片，解决疑难病例的诊疗及评定照片质量优劣，诊疗报告应有主治医师以上人员复核后发出。

5.定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断的符合率。同时应对漏诊、误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。

6.健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量逐一登记和统计，资料妥善保管，归档存放。具有医疗、教学、科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料，并妥善保管。

7.健全会议制度：科周会每周一次，小结上周工作，研究和安排本周工作；科务会每月一次，小结上月工作，安排本月工作；健全和认真执行业务学习。

8.医技人员必须有从事X线诊断、技术操作工作经验，并经专业岗前培训，考核合格后，方可承担各专业诊疗或技术工作。

9．技术人员与专职技术人员一道认真做好医疗设备的日常维护。各诊疗工作应严格遵循诊疗、技术操作规程，机房应达到恒温、恒湿、无尘要求。

10.使用人员在操作前必须熟悉该设备的规格、性能和正确的操作方法，否则不可上机操作。操作前，应首先检查控制台上的各种仪表、调节器、开关等是否处于正常位置。

11.根据摄影或透视需要，选择台位交换、曝光条件。制定完善的X线投照技术条件表。根据照射部位选择合适的胶片、最佳照片位置和曝光条件。12.仪器设备要定期检修，重视仪器设备的安全检查，发现异常立即停机，及时排除故障。每台仪器设备均应记录该设备的运行记录和维修记录。

13.科室搞好业务培训和技术考核，重视医学资料积累，定期举行集体读片，积极参与院内及科室间会诊和疑难病例的诊断治疗。

14.组织全科人员学习和引进、运用先进医学技术，保证组织落实重视进度和工作总结。每日集体读片，应由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

15.读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇到有疑难问题时，可会同超声、检验科和各有关科室会诊解决。

16.诊疗报告必须逐项填写，字迹清楚，描述和分析符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并有主治医师以上人员复审。

***医院

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组 长： 副 组 长： 成 员： 应急联系电话：

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

五、放射科危重病人抢救预案

（一）对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

（二）抢救工作应由临床医生护士、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

（三）在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。

（四）专人保管急救、抢救药品、器械，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

（五）抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

（六）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

（七）认真书写危重患者护理记录单，迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

（八）凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

***医院

放射科个人防护用品的使用及管理制度

根据国务院颁布的“放射性同位素与射线装置放射防护条例”的有关规定制定本制度。

1、防护用品包括铅橡胶帽、铅橡胶围脖、铅橡胶性腺防护方巾和铅橡胶防护衣等。

2、受检者防护用品每个机房准备一套。

3、、工作人员在工作时要穿戴防护用品后，方可进入机房工作。

4、对受检者非投照部位，要配合医务人员穿戴铅防护用

5、儿童、孕妇在受检时，应尽量避免X射线的照射，如果必须进行检查时，必须下腹部盖上铅衣，防止性腺和胎儿接收过量的射线。

6、在透视及拍片时，其他人员勿停留在X线检查室内，避免照射。需陪伴人员扶持受检者时，也应穿戴防护用具，已免照射。严禁孕妇及18岁以下的青少年扶持受检者。

7、任何受检患者有权要求进行放射防护。放射科备有铅防护用品，患者可以无条件提出使用。使用这些铅防护用品，能有效地保护胎儿、性腺、甲状腺和眼睛。

8、患者对放射科工作人员的检查及要求有疑义和不理解时，有权当时提出疑问，并要求得到解答。

***医院 放射科设备维修及检测制度

为规范医院设备的维修管理，提高设备维修的透明度，严格设备维修审批程序，特制订如下设备检测维修管理制度。

1、严把设备故障的确认关。对正在使用的的医学影像设备设备科要进行定期进行检修和保养，发现疑似质量问题应立即停止使用，做好相关记录，及时进行检测校准。放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认证的检测机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认证的检测机构检测合格后方可启用。

2、对于在免费保修期内的设备故障。各科室可及时、直接与厂家（公司）联系，或转告设备科联系。

3、对于在免费保修期外的设备故障。在维修之前，责任人应会同维修人员进行认真检测，然后填写维修申请卡，连同诊断结果、维修方案等一并保存。

4、对于人为造成的设备故障。该设备在管理上归属的责任人应责令肇事人员承担必要的维修费用及其它费用。严格执行“损坏公物要赔偿”的原则。

5、凡是进行了维修的设备（无论何种维修），都必须进入设备维修台帐。对于新购置的重要配件（进固定资产的）必须到设备科登记和签字。

***医院

仪器操作规程

***医院

第五篇：集体备课制度(医院 教学)

重庆三峡中心医院集体备课管理规定

为统一教学内容，解决教学工作中遇到的疑难问题，将集体的智慧与个人的特长有机地结合起来，集思广益，取长补短，共同提高，特制定本规定。

第一条 同一门课有二人以上同时开课的，应在个人备课的基础上开展集体备课。

第二条 每学期集体备课时间不少于2次，每次不少于1课时。第三条 集体备课时间不做任何与集体备课无关的事，不得迟到、早退或无故缺席。缺席教师须及时安排时间补课。第四条 集体备课的成员

集体备课由教研室主任或指定的有关教师主持。承担该课程教学的所有教师必须参加，必要时可邀请相关专家、教授和有关领导参加。

第五条 集体备课的主要内容

1、根据教学大纲，制定教学进度计划；

2、明确讲授的框架、基本观点、基本概念，应突出的重点，应解决的难点；

3、讨论教学过程中遇到的各种教学问题，交流教学经验；

4、反馈教学效果，改进教学方法。第六条 集体备课的实施程序

1、主持人确定集体备课主题，安排主要发言人；

2、发言人介绍授课内容的整体构思、理论框架、重点和难点等，并将一些疑难问题提出供大家讨论。介绍时做到简明扼要，重点突出，系统规范，条理分明，讲解清楚。

3、参加备课的成员进行集体讨论，提出改进建议；

4、主持人结合讨论情况，对教案修改等提出具体改进意见，供本门课程全体教师参考；

5、授课教师根据改进后的教案，在集体备课的基础上改进、完善个人教案。

第七条 主讲教师和其他教师均应认真对待集体备课活动，做到准备充分，发言积极，以达到取长补短，共同提高的目的。第八条 每次集体备课都要做出详细的记录，经主持人、主讲人、记录人签名后存档。

第九条 集体备课作为教研室的考核内容之一。第十条 本规定自发布之日起执行，由科教部负责解释。