索赔申请

第一篇：索赔申请

索赔申请

丹东金山热电有限公司输煤胶带机系统，在运行过程中发生胶带撕裂事故，现将事故经过汇报如下：

2012年12月3日18时46分，燃运部值班人员在输煤五段胶带机（A侧）运行过程中，发现五段有橡胶的味道，运行人员立即拉断五段（A侧）胶带机保护开关，停止胶带机运行并向五段头部检查，发现五段（A侧）胶带纵向撕裂约200米，同时发现五段胶带机导料槽卡入落煤档板一块，此设备是用来改变筒仓来煤方向的。由于筒仓与五段落差较大，没在下落过程中对挡煤板的冲击过大造成落煤挡板开焊掉落，随煤溜落入落入五段导料槽内卡住划伤胶带。

我公司已参加贵公司保险，现提出索赔申请。

丹东金山热电有限公司

2012年12月3日

第二篇：索赔申请函

索赔申请函

尊敬的详谦镇政府：

2014年12月04日，我方受贵政府委托进行详谦镇广前村的拆迁作业，我方当日按要求按时组织了住友SH200（机身号A2-1871）挖掘机进场施工作业。但在拆迁作业中遭到人为故意损坏，造成了机械损坏和人员受伤。

此次事件造成我方机械严重受损、驾驶员受伤、施工机械台班误工。现对我方造成的经济损失进行索赔。

①、挖掘机损失价格为人民币（大写）：壹拾壹万柒仟贰佰陆拾伍元整（¥：117,265.00）。

②、挖掘机台班租金损失价格为人民币（大写）：肆万叁仟贰佰元整（¥：43,200.00）。

③、驾驶员人伤损失价格为人民币（大写）：

④、损失价格评估费用为人民币（大写）：

费用总计为人民币（大写）：

以上是我方委托福建立信价格鉴定评估有限公司对我方在此次事件中的损失情况进行的评估价格以及医疗价格。以上费用均有详细的资料证明，表明我方的索赔是客观合理的，望予以答复。

申请人：

日期：

****年**月**日

第三篇：工程索赔申请

****工程索赔书

由**投资，由***代理的***工程于*年*月*日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。

从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：

1、购买招标文件500元；

2、按程序做投标文件及费用30000元；

3、投标保证金应返还56万元，而不是28万元（招标文件中32.3条，招标人如不按本招标第32.1条款要求与中标人订立合同的，应当返还中标人双倍投标保证金，给中标人的损失超过返还的投标保证金数额的，应当对超过部分予以赔偿）；

4、投标保证金28万元利息；

5、做工程预备金300万的利息；

6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。

项目经理：15万元

技术负责人：12万元

施工员：12万元

带工：10万

放线员：8万

安全员：6万元

质检员：6万元

档案员：5万元

材料员：4.5万元

（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。

（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%

（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。

（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。总计：元

以上情况属实，请贵方审核。

集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将***工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。

大连安泰建设工程有限公司

2014年4月4日

第四篇：工伤 索赔 意见(申请)

关于处理XXX工伤损害赔偿的协商意见书

工伤索赔人：，男，汉族，文化程度，现年 岁，砖厂员工，住 请求事项：

1、一次性赔偿工伤待遇：285582.00元。

2、一次性赔偿工伤致残后期治疗费（义眼更换费）24000.00元。合计：309582.00元 事实与理由：

2012年8月31日，砖厂发生安全事故，造成3人身体受到损伤，正在 砖厂工作的 配合处理生产故障时，被突然 的 损伤右眼。后被送往 医院治疗，后转院至绵阳市 医院治疗，医院诊断结论为 并发其它症状。在医院住院 天，其间施行了眼球摘除术及其它治疗手段，并安装假眼，基本恢复后医院出具出院证明并先后3次建议出院后休息治疗半个月。根据GB/T 16180-2006《劳动能力鉴定---职工工伤与职业病致残等级分级》、《工伤保险条例》以及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》等有关法律法规规定，的伤残等级应确定为五级[e）五级28）一侧眼球摘除者]，所应获赔的工伤待遇具体如下：

1、住院治疗费 元（《工伤保险条例》第30条）

2、护理费：7500元（住院30天+在家休息45天），依据《工伤保险条例》第33条（100元/天×75天=7500.00）

3、住院伙食补助费：900.00元（30元/天×30天），依据《工伤保险条例》第30条

4、停工治疗休养期间工资:10000.00元（4000元/月×2.5月），依据《工伤保险条例》第33条

5、一次性伤残补助金：70000.00元（4000/月×18月=70000.00元），依据《工伤保险条例》第36条第一项

6、一次性工伤医疗补助金36737.00元（31489元/年÷12月/年×14月=36737.00元），依据《工伤保险条例》第36条第二项及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第八条

7、一次性伤残就业补助金：157445.00元（31489元/年÷12月/年×60月=157445.00元），依据《工伤保险条例》第36条第二项及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第八条，8、后期治疗费（义眼定期更换）24000.00元（6000元/次×4次=24000.00元），依据《工伤保险条例》第32条及

医院关于安装假眼的意见

9、亲属参与护理及事故处理误工费、差旅费：3000.00元

除上第1项治疗费 元已经由砖厂支付外，还应该获得赔偿 309582.00元。

综上所述，在 砖厂工作期间，不但辛勤劳作努力为 砖厂工作，还因工伤使身体遭受严重损害。作为一个家庭的主要经济来源创造者，工伤不仅仅给自己带来终身生活的极大不便及形象损害，也使整个家庭经济陷入困境。为此，本着实事求是和合理合法的原则希望

砖厂妥善解决上述问题，向委托人支付工伤赔偿。此致！XXX砖厂

工伤索赔人： 2013年2月16日

附：

1、工伤治疗病历及出、入院证明。

第五篇：学生险申请索赔须知

学生申请医疗赔付须知

商业保险

一、保险赔付范围

意外伤害诊

疾病住院（含意外伤害住院）

二、办理保险赔付的单据

（1）办理保险索赔时意外伤害门诊治疗的需要出示：

门诊病历手册、门诊原始发票、学生证、身份证复印件（如交通意外事故的需出示交警部门证明）。

（2）疾病住院（含意外伤害住院）需要出示：

病历本、原始住院发票、出院证明、每日用药清单、学生证、身份证复印件（如有进行X光拍片等则需出示医疗报告单）。

（3）县级以上医院，公费医疗用药范围内，并应盖有医院公章为准。

三、办理程序：

（1）办理时间：每周五下午15：00—16：00（2）办理地点：学工处210办公室

（3）、如遇到有预付赔款的，学生应写书面申请交到学工处，具体事宜由学生管理办公室与保险公司交涉办理。（4）、咨询电话：周小姐 *** 注意：

1、如学生在商业保险报销后，同时又符合医疗保险赔付范围的，申请再次赔付的需要复印一份门诊病历手册、住院原始发票（发票复印件加盖保险公司公章）、出院证或疾病证明书、出院小结或出院记录、医疗费用明细总清单等材料去医保中心报销。

2、如学生在桂林市医院住院时先从医保划账结算的，又符合商业保险赔付范围的，可再次到商业保险处申请赔付。

大学生城镇医疗保险

一、门诊类

（一）报销范围

1.校卫生室门诊：就诊学生所有费用（符合医保规定范围内的检查、治疗）均自付比例为40%，其余60%部分由学院医保基金支付。

2.校外医院门诊：经校卫生室转诊者和所有急诊费用（符合医保规定范围内的检查、治疗）凭转诊记录和急诊病历回校卫生室报账50%。如不经校卫生室同意外诊的参保学生一律不能报销。

3.外地实习期间患病门诊费用（符合医保规定范围内的检查、治疗），凭病历及带队老师的签名回校卫生室报账50%。

4.门诊意外伤害(符合医保规定范围内的检查、治疗）在校卫生室处置者予 100%报销。外院处置者予报销比例按医保所的标准报销（定点医疗机构三级60%、二级70%、一级80%）。

5.寒、暑假期间在桂林市以外的门诊费用自理。

6.交通肇事、酗酒、打架、自杀等不属于门诊统筹范围。7.毕业生一旦毕业离校后普通门诊费用一律自理不能报销。

（二）门诊报销时间、地点

每月月末，遇节假日提前。将有关凭据（发票、病历、转诊记录等）放入信封置于校卫生室办公室并留下联系方式以便通知。

二、住院和意外伤害急诊类

（一）参保大学生住院的一切费用均在桂林市医保所报销。

（二）以下是未能在医院记账的情况需到桂林市医保所报销医疗费用的： 1.因意外伤害急诊的，在医院门诊治疗的医疗费用，须填写《桂林市城镇居民医疗保险报销申请表》后到医保所报销，报销原因请注明“未成年人意外门诊”，其余门诊费用不属于医保报销范围。

2.因学校统一组织在市外实习的参保学生（实习前学工部应先到医保所结算科备案，注明实习学生姓名、班级、实习时间、实习地名称及实习单位），在实习期间在实习地发生医疗费用的，请在《桂林市城镇居民医疗保险报销申请表》上的报销原因注明“学生市外实习期间住院”。

3.因寒、暑假期间在原户籍地发生医疗费用的（学工部应到医保所结算科备案，注明学生姓名、班级、原户籍地及寒、暑假时间），请在《桂林市城镇居民医疗保险报销申请表》上的报销原因注明“学生寒、暑期间住院”。

4.住院费用在新农合、民政部门或商业保险报销后，申请再次报销的，附带报销单据和发票复印件填写《桂林市城镇居民医疗保险报销申请表》到医保所报销，发票复印件需报销单位注明“原件存我处，此复印件与原件一致”并盖报销单位公章，报销原因请注明“新农合（或民政或商业保险）已报销”。

5.因急诊未能在定点医院住院治疗，须填写《桂林市城镇居民医疗保险报销申请表》到医保所报销，报销原因请注明“市内急诊住院”或“市外急诊住院”。

（三）报账时须携带的材料（所有复印件请用A4或16开纸复印，勿裁剪）

1.《桂林市城镇居民医疗保险报销申请表》学工处下载专区自行下载 网址：（http://www.xiexiebang.com/DownLoadList.aspx?cid=270）； 2.住院或门诊发票原件；

3.出院证或疾病证明书（原件及复印件）； 4.出院小结或出院记录（原件及复印件）； 5.医疗费用明细总清单（原件）；

6.有门诊费用的需带门诊病历（原件及复印件）和处方门诊。

7、桂林市城镇居民基本医疗保险证

（四）报销地点、咨询电话

凡属于上面

（二）报销范围或者在保险公司报帐后，申请再次到医保报账的学生，携带以上材料，到桂林市社会医疗保险管理中心办理。

地址：桂林市中山南路86号（汽车站对面工商银行四楼）咨询电话：2803880

学生工作处