2017年全年中召乡慢病患者健康管理工作总结

第一篇：2017年全年中召乡慢病患者健康管理工作总结

2017年全年中召乡慢病患者健康管理工作总结

2017年我乡的慢性病患者管理工作紧紧围绕《国家基本公共卫生服用项目规范》（2011年版）和县卫生局“2017年基本公共卫生服务工作实施方案”，按照我乡2017年慢性病患者管理工作计划，现将工作开展情况和目标任务完成情况总结如下。

一、制定计划、完善专档

年初我乡制定了慢性病患者健康管理工作计划，明确了目标任务，与各村卫生室签定了目标责任书，有效推动了工作的开展，同时我们对全乡28个村的慢性病患者专档进行了整理，剔除了死亡人员，对新确诊人员及时登记到专档上，纳入专档管理，专档累计管理高血压患者2747人，管理糖尿病患者892人。

二、加强培训、提高业务水平

为提高乡村医生对慢性病患者管理的水平，我们在县卫生局培训的基础上，对所有乡村医生进行了一次培训，共培训28人；从慢性病的危险因素、药物应用、生活方式、体育锻炼、用药指导、随访技术等方面进行了认真培训，使广大乡村医生基本掌握了慢性病患者健康管理的随访、用药指导和生活方式指导等相关技术。

三、强化督导检查和考核

为确保各村在慢性病患者随访中能做到面对面的随访，包村人员每月最少一次深入到每个村的群众家中调查了解乡村医生开展随访的情况，查看随访表上项目的填写是否有漏项、逻辑错误，有无患者签字按手印，用药指导是否正确等，对工作开展好的和差的分别进行了表扬和批评，对保证工作的认真开展起了一定作用。

四、认真开展健康管理

（一）首诊测血压。乡卫生院门诊、村卫生室都能按照要求为首次就诊的35岁以上患者免费测量血压，筛查高血压患者，通过全年来的督导和考核，全乡测量血压率已达到98%。

（二）慢性病患者随访。根据规范要求，各村采取联片集中、日常就诊和入户随访等多种方式，为慢性病患者开展了4轮随访，全年累计随访3307人次。

（三）体检。2017年为提高患者的体检率，同时安排包村医生一对一告知体检结果并进行健康指导，有效提高了体检率，深受慢性病患者欢迎，其中体检高血压患者2396人，体检率87%，体检糖尿病患者751人，体检率84%，争取下半年再接再励圆满完成任务。

（四）完善资料，及时归档

慢性病患者的体检、随访及住院信息由乡村医生及时输到电脑中保存，使患者的相关身体状况能够连续记录。同时将已体检村卫生室的体检表及时装入患者健康档案中，将体检登记表、体检通知签字表等相关资料整理、装订、归档，确保了相关资料的及时归档，防止了资料的丢失，为查阅患者管理情况打下了良好基础。

五、存在的问题与不足

2017年我乡的慢性病患者健康管理工作虽然取得了一些成绩，但还有许多问题和不足，需要在今后工作中加以克服，存在的主要问题和不足如下：

一是个别乡村医生随访工作不太认真，随访时检查、询问项目少，不会对患者进行用药指导，表格填写不全，有空项、错项，起不到随访的效果。

二是个别村管理人数达不到要求的45%，管理率低，而且随访率也低于90%；通知患者体检不认真，没有将体检通知送到患者手中，而是只要村广播室广播了一下，造成体检率达不到要求。三是极个别乡医还有弄虚作假情况，调查部分患者没有接受随访，但随访表已填。

四是个别包村人员督导不认真，有的没有深入群众家中调查了解随访情况。

五是部分患者对基本公共卫生服务项目了解少，主动参与意识不强，对随访甚至体检积极性不高，影响工作任务的完成。

中召乡公卫办

2017年12月31日

第二篇：糖尿病患者健康管理工作总结

2型糖尿病患者健康管理

工作总结

基本公共卫生2型糖尿病管理服务项目开展以来。根据年初乡卫生院的总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以基本公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案，结合我街道实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。

二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了2型糖尿病知识讲座，之后接受广大群众咨询。根据公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，培训我院公共卫生服务人员和乡医熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防2型糖尿病的发生，同时指导糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和乡医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。

三、全街道具体工作开展情况

按乡卫生院慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，对全村全面开展2型糖尿病筛查评估建档工作。

四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，学习对2型糖尿病患者健康管理工作，改变服务意识，增强防病能力，增强责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

第三篇：慢性病患者健康管理有关规定

慢性病患者健康管理有关规定

1、高血压、糖尿病专案建立规定：

应按要求进行确诊后建立专案，不能为了数量将没有确诊的高血压病或糖尿病可疑患者建立专案，如发现，该份建档不但不计工作量，还要按1：1比例扣取该医师公共卫生服务数量分值。

2、随访表录入规定：

2.1 原则：病情控制满意者，每月一次录入随访记录，控制不满意者，2周一次。

2.2因高血压病或糖尿病随访者，如有相关诊疗记录，不管相隔时间长短，都可以录入随访表；

2.3因高血压病或糖尿病随访者，只是测量血压，没有开药或检查，不能录入随访表（超过1个月的除外），否则，录入的随访表不但不计工作量，而且还按1：1比例扣取该医师公共卫生服务数量分值。

2.4因非高血压病或糖尿病就诊者，不能录入随访表（但超过1个月的除外），否则，录入的随访表不但不计工作量，而且还按1：1比例扣取该医师公共卫生服务数量分值；

3、年检规定：

2.1充分的告知：年检前要告知做年检的必要性和重要性，年检后要解释检查结果并有针对性地调整治疗，让患者感觉做年检是为了健康评估，而不是为了赚钱；

2.2年检要在尊重患者意愿的前提下，根据患者的经济情况，有选择性的做些必要的辅助检查；

2.3年检时应认真做好体格检查，不能简单应付甚至不做就直接开辅助检查；

牛湖社康中心

第四篇：2006年中召乡劳务输出工作年终总结

2006年中召乡劳务输出工作年终总结

今年来，为拓宽农民增收渠道，乡党委、政府把劳务输出工作列入主要工作议事日程，并成立组织，制定措施，把该项工作作为实现农民增收的一项主导产业来培育，做出了一定成绩，2006年劳务输出人数突破1万人次，人均劳务收入达720元，有力地促进了农民增收。2006年劳务输出工作，呈现以下特点：

一、各方齐抓共管，形成了较强的发展合力。我乡群众自古就有外出务工的习惯，主要是搞建筑。但由于缺少组织，缺乏维权意识和能力，群众要不到工钱，合法权益得不到保障是时常发生的事情。农民外出务工门路日益狭窄。面对如此现状，乡党委政府及时做出决策，一是成立了以乡长为组长的劳务输出工作领导小组，出台了《关于做大做强劳务输出工作的意见》，决定把劳务输出当作一项重要产业来扶持，加强政府行政推动，利用政府职能做好引导和服务工作。

二、成立乡劳务输出服务站，指定年富力强、思想活跃、信息灵通的人员负责办公，抽调各村文书为信息员，从组织上为劳务输出的发展提供保障。

三、将劳务输出工作纳入目标管理，与干部签定目标责任书。

四、积极培育民间劳务输出中介机构，健全劳务输出服务网络。通过政府和民间劳务中介机构的齐抓共管，形成了较强的发展合力。

五、强化服务，劳务输出工作逐步实现了三个转变。

（一）是建立劳务输出劳动力资源数据库，组织全镇干部 深入到全镇各村，准确掌握了本镇劳动力资源状况和劳务市场供需信息的情况下，乡劳务服务站就把工作重点转移到强化技能培训，服务外出群众，提高劳务水平上来。开展以劳动技能、安全知识、维护权益为主要内容劳动技能培训活动，开设过劳动知识讲座50场次3500人次，通过技能培训活动的开展使外出的务工人员掌握了一些基本的劳动知识和劳动技能，同时还教会了他们如何注意自身安全，如何维护自身的合法权益，使全镇外出务工人员的整体素质得到明显地提高，也使部分想外出打工、而又怕挣不到钱、拿不到工钱的群众，敢于挺直腰杆大胆地走出山门进行劳务输出，促进了劳务输出队伍规模的不断状大；

（二）是积极组织人员专程山东、广东、浙江等地劳务市场进行实地考察，准确掌握外出劳务市场供需信息，积极发展订单劳务。目前，全乡劳务输出规模已达10000人，有组织的达5500多人。民间劳务中介组织已组织全乡各村6000多人远赴山东、广州、上海深圳等沿海地区在服装、电子等正式厂家务工，以呼沱村为主的全乡2000多民工在村劳务协会的组织下，已在山西、天津等地建立了建筑基地，并打造了建筑业“中召品牌”，9月份在乡服务站的组织下，赴疆摘棉民工近百人，效益客观。通过努力，我乡的劳务输出工作已基本实现了由体能型向智能型转变，由数量型向质量型转变，由季节性输出向长年性输出转变；

（三）、加强跟踪服务，解决了务工群众的后顾之忧。务工人员常年在外，家庭牵挂是影响其安心在外务主要原因，为此，乡政府专门成立了帮扶组织，做到对务工人员提供务工前、务工中、务工后的全方位服务，为他们解除后顾之忧。政府要求各村、各单位，积极组织，主动配合，把劳务输出当作全社会、全民动员的事业来抓。

劳务输出是一项长期性工作，我们虽取得了一定的成绩，但与群众的希望还有一定的差距，我们决心在今后工作中，全面贯彻落实中央一号文件精神，加强领导，强化措施，一如既往地把劳务输出产业做大做强，为增加农民收入，全面实现建设小康社会开好头，起好步，为新农村建设做出新贡献。

第五篇：慢性病患者健康管理试题剖析

慢性病患者健康管理试题

一、单项选择题（50分，每题1分）

1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（）

A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2.健康档案的主要问题目录中不应纪录（）

A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目 D.长期影响健康的家庭问题 3.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（）A.逐步完善原则 B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则

4.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等

A.接诊记录 B.会诊记录 C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录 5.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。

A.12 B.9 C.5 D.6 6.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次

7.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况

A.1 B.2 C.3 D.4 8.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社区卫生服务的“六位一体”是指（）

A.健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗

B.健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 C.健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D.法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗

10.健康教育实践中，提出了知识、信念、态度和行为实施之间的递进关系模式。这种模式被称为（）：

A.倾向性行为理论 B.单纯行为改变理论 C.单向传播理论 D.“知信行”理论

11.二十世纪后期以来，影响人类健康最主要的因素是()： A.生物因素 B.行为生活方式因素 C.环境因素 D.卫生保健服务因素 12.我国的“高血压日”是每年的（）

A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界卫生组织规定的高血压标准是（）

A.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg B.收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg C.收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥ 89mmHg D.收缩压＞139 mmHg和（或）舒张压＞89mmHg 14.高血压病分级标准最主要的依据是（）

A.病程长短 B.症状轻重

C.血压增高程度 D.心、脑、肾损害及功能代偿情况 15.有关高血压病的健康指导，错误的是（）

A.宣传原发性高血压的有关知识 B.指导病人重视综合治疗 C.发现高血压应立即就医服药 D.正确用药，按时服药 16.通常老年(≥65 岁)高血压患者的血压控制的指标是（）

A.降至150/90mmHg以下 B.降至160/90mmHg以下 C.降至150/100mmHg以下 D.降至160/100mmHg以下 17.β-受体阻滞剂禁用于以下疾病的是（）

A.哮喘 B.心肌梗死

C.冠心病心绞痛 D.心率偏快的1～2级高血压

18.治疗高血压急症，降压最迅速的药物是（）

A.硝普钠 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.美托洛尔 19.高血压损害的靶器官不包括（）

A.心 B.脑 C.胃 D.肾

20.高血压高危人群管理原则不包括（）

A.加强卫生消毒

B.服药预防

C.全身体检

D.血压监测

21.以下不属于预防高血压的生活方式是（）

A.合理膳食

B.体育锻炼

C.预防便秘 D.久坐休息

22.高血压危险度分层属于（）

A.低度危险组 B.中度危险组 C.高度危险组 D.极高危险组 23.当前应采取的处理措施是（）

A.仅改善生活行为 B.以药物治疗为主

C.除改善生活方式的同时给予药物治疗 D.经改善生活方式后6个月无效，再给药物治疗 24.高血压随访的基本目标是（）

A.血压达标 B.健康教育 C.药物治疗 D.测量血压。

25.高血压易患人群（如血压130～139/85～89mmHg、肥胖等）筛查，建议多长时间测量血压1次（）

A.一年 B.半年 C.一月 D.二年 26.高血压患者进行生活方式干预包括（）

A.控制吸烟、限制饮酒 B.肥胖者体重减轻 C.膳食限盐 D.以上都是 27.下列哪项是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要危险因素。（）

A、慢性支气管炎 B、高血压 C、肿瘤 D、高脂血症

28.高血压患者转诊后多久进行随访（）

A一周 B两周 C三周 D一个月

29.反映近2～3个月内血糖控制总体水平的指标是（）

A.口服葡萄糖耐量试验 B.餐后2小时血糖 C.糖化血红蛋白 D.空腹血糖 30.糖尿病可改变危险因素是（）

A.年龄 B.病毒感染 C.遗传易感性

D.有“节约基因”

31.糖尿病的典型症状是（）

A.多尿、多饮、多食和体重减轻

B.性欲减退、月经失调

C.皮肤瘙痒 D.视力模糊等

32.不属于糖尿病慢性并发症的是（）

A.冠心病

B.脑卒中

C.糖尿病足 D.糖尿病低血糖 33.糖尿病的微血管病变不包括（）

A.多发性周围神经病变 B.败血症 C.糖尿病性眼病

D.糖尿病肾病

34.糖尿病典型症状不包括（）

A.多饮 B.多食 C.消瘦 D.多汗

35.糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是()A.多饮、多尿、多食 B.乏力 C.消瘦 D.高血糖 36.下列关于I型糖尿病的说法不正确的是()A.有胰岛B细胞破坏 B.呈酮症酸中毒倾向

C.常不依赖胰岛素治疗 D.病毒感染常是重要的环境因素 37.下列关于2型糖尿病的说法不正确的是()A.不发生胰岛B细胞的自身免疫性损伤 B.常需依赖胰岛素治疗 C.很少自发性发生酮症酸中毒 D.血胰岛素水平可正常或升高 38.下列哪项不属于糖尿病的慢性并发症（）

A.动脉粥样硬化 B.肾脏病变 C.视网膜病变 D.角膜溃疡 39.糖尿病饮食治疗不包括哪项（）

A.忌食单糖类食品 B.营养成分的搭配

C.三餐热量分配 D.对于病程较长或肾功能未经确定的糖尿病患者,不 4

建议进行高蛋白饮食

40.糖尿病神经病变以何种神经受累最为常见（）

A.周围神经 B.自主神经 C.脊神经根 D.第Ⅲ对脑神经 41.糖尿病性血管病变，最具有特征性的是（）

A.合并高血压 B.常伴冠状动脉粥样硬化 C.微血管病变 D.周围动脉硬化-下肢坏疽 42.1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于（）

A.症状轻重不同 B.发生酮症酸中毒的倾向不同 C.对胰岛素的敏感性不同 D.胰岛素的基础水平与释放曲线不同 43.若诊断临床糖尿病，应选择下述哪项检查（）

A.尿糖 B.空腹血糖 C.糖化血红蛋白 D.口服糖耐量试验 44.判断糖尿病控制程度较好的指标是（）

A.空腹血糖 B.饭后血糖 C.糖化血红蛋白 D.空腹血浆胰岛素含量 45.双胍类降糖药最常见的副作用为（）

A.乳酸性酸中毒 B.低血糖 C.胃肠道反应 D.过敏性皮疹 46.磺脲类药物的主要副作用是（）

A.恶心，呕吐 B.低血糖反应 C.肝功能损害 D.白细胞减少 47.糖尿病酮症酸中毒的临床表现（）

A.原有症状加重或首次出现三多伴乏力 B.食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多 C.有代谢性酸中毒症状 D.以上都是

48.女性，40岁，患糖尿病一年，身高156cm，体重为70kg，无酮症，空腹血糖7.8mmol/L，最佳治疗方案是（）

A.卧床休息 饮食治疗 B.适当运动 饮食治疗 C.饮食疗法 胰岛素 D.格列本脲 饮食治疗

49.女性，45岁，肥胖多年，口渴5个月，尿糖（-），空腹血糖7.9mmol/L，饭后2小时血糖12.1mmol/L。本病人可诊断为（）

A.1型糖尿病 B.肾性糖尿

C.食后糖尿 D.2型糖尿病

50.男性，45岁，体胖，平素食欲佳。近1个月饮水量逐渐增多，每日约1500ml，尿量多，空腹血糖6.7mmol/L（120mg/dl），尿糖（+），应做哪些检查来确诊糖尿病（）

A.24小时尿糖定量 B.24小时尿C肽测定 C.皮质素葡萄糖耐量试验 D.葡萄糖耐量试验

二、判断题（30分，每题1分）

1.居民健康档案建成后便可一劳永逸。（）

2.纸质居民健康档案居民信息若有所变动，必须重新填写。（）3.居民健康档案的信息质量应满足真实、准确、规范的要求。（）4.当居民死亡后，需登记死亡信息，不需注销个人健康档案。（）5.居民电子档案健康档案建立后可注销或删除。（）6.对健康档案已确认保存的记录信息，可以随意改动。（）7.有健康素养的人能够制定目标和决策来增进健康。（）8.健康相关行为是指个体或团体与健康和疾病有关的行为。（）

9.交谈是一个双向过程，有说的技巧、倾听技巧，但不必提问和反馈。（）10.行为与生活方式因素是影响人们健康的主要因素。（）11.健康教育的评价是把已取得的成绩与既定的目标相比较。（）12.疾病发病率、死亡率是衡量健康教育效果评价唯一指标。（）13.人的行为指具有认知、思维能力并有情感、意志等心理活动的人对内外环境因素刺激所做出的能动反应。（）

14.患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压低于140/ 90 mmHg，不应诊断为高血压。（）

15.发病年龄< 30 岁；重度高血压(高血压3级以上)，应在社区机构确诊用药。（）

16.钙离子拮抗剂适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。（）

17.β受体阻滞剂小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或并发哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓、房室传导阻滞及急性心力衰竭患者。（）

18.应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少2种药物治疗数周，仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。（）

19.血压波动很大，临床处理困难者需向上级医院转诊（）20.糖尿病患者尿酮体阳性即可诊断为酮症酸中毒。（）21.三多一少症状是诊断糖尿病必须具备的条件。（）22.1型糖尿病患者降糖治疗应首选口服制剂的降糖药。（）23.低血糖是指血糖低于2.8mmol/L。（）

24.糖尿病酮症酸中毒时，早期过多补碱的主要危害是代谢性碱中毒。（）25.“黎明现象”即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖。（）

26.妊娠糖尿病患者在分娩后，原量胰岛素应维持一段时间。（）27.所有出现并发症的糖尿病患者都必须使用胰岛素。（）28.诊断早期糖尿病肾病最有意义的检查是微量蛋白尿测定。（）29.糖尿病眼底病变中，出现微血管瘤最易引起失明。（）30.成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗采用每小时静脉滴注5～10UPZI。（）

三、简答题（20分，每题10分）

1.高血压患者分类干预的服务内容

2.糖尿病患者的健康体检的服务内容