慢性病患者健康管理服务规范

第一篇：慢性病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理服务规范 慢性病患者健康管理服务规范

管理服务对象 病人的筛查 病人的管理 服务要求 考核指标

慢性病患者健康管理服务规范

一、管理服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。

二、慢性病病人的筛查

 各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。

 35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

二、慢性病病人的筛查

 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

三、慢性病病人的管理

对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。

（一）建档

对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。

健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。

（二）随访

对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。    

见高血压患者随访流程图 见2型糖尿病患者随访流程图

1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。

2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。.随访内容

 测量核心指标并评价是否存在危急症状

 测量体重、心率，计算体质指数（BMI：体重kg/身高 m2）

 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖尿病、主食摄入情况等  了解患者的服药情况  健康教育  分类干预

高血压患者的危急症状

原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者的危急症状

2型糖尿病患者如出现血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

 慢性病患者的健康教育

对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就诊。



分类干预

根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。高血压患者的分类干预

（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

2型糖尿病患者的分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

三、慢性病病人的管理

（二）随访

每次对慢性病病人随访结束，应该如实、及时地填写高血压、2型糖尿病患者随访记录表。

慢性病患者健康管理服务规范

（三）健康检查

对纳入管理的慢性病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

体检内容：

 高血压患者

体检内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

（三）健康检查

 2型糖尿病患者

体检内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片，B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

三、慢性病病人的管理

（一）建档

（二）随访

（三）健康检查

实践证明，采用一人一档化的管理模式是比较合理的管理方式。

四、服务要求

 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢性病的患病情况。

 慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

四、服务要求

 积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。

 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时、如实地将相关信息记入患者的随访记录表。高血压高危人群确定标准

具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：

1.收缩压介于120~139mmHg之间和/或舒张压介于80~89mmHg之间（对于血压值为130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压）； 2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;3.高血压家族史（一、二级亲属）；

4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥ 100ml，且每周饮酒在4次以上）； 5.长期膳食高盐

２型糖尿病高危人群的确定

 1.有糖调节受损史；  2.年龄≥45岁；

 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；

 4.有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史；  5.妊娠糖尿病史；

 6.高血压（血压≥140/90 mmHg）；

 7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三

酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）；  8.心脑血管疾病

五、考核指标



（一）慢性病患者健康管理率=年内已管理慢性病人数/年内辖区内慢性病患病总人数×100％



（二）慢性病患者规范健康管理率=按照要求进行慢性病患者健康管理的人数/年内管理的慢性病患者人数×100% 

（三）管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压（空腹血糖）达标人数/已管理的高血压（2型糖尿病）患者人数×100％

参考资料

《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》

《咸阳市基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目实施方案》 《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》

第二篇：慢性病患者健康管理有关规定

慢性病患者健康管理有关规定

1、高血压、糖尿病专案建立规定：

应按要求进行确诊后建立专案，不能为了数量将没有确诊的高血压病或糖尿病可疑患者建立专案，如发现，该份建档不但不计工作量，还要按1：1比例扣取该医师公共卫生服务数量分值。

2、随访表录入规定：

2.1 原则：病情控制满意者，每月一次录入随访记录，控制不满意者，2周一次。

2.2因高血压病或糖尿病随访者，如有相关诊疗记录，不管相隔时间长短，都可以录入随访表；

2.3因高血压病或糖尿病随访者，只是测量血压，没有开药或检查，不能录入随访表（超过1个月的除外），否则，录入的随访表不但不计工作量，而且还按1：1比例扣取该医师公共卫生服务数量分值。

2.4因非高血压病或糖尿病就诊者，不能录入随访表（但超过1个月的除外），否则，录入的随访表不但不计工作量，而且还按1：1比例扣取该医师公共卫生服务数量分值；

3、年检规定：

2.1充分的告知：年检前要告知做年检的必要性和重要性，年检后要解释检查结果并有针对性地调整治疗，让患者感觉做年检是为了健康评估，而不是为了赚钱；

2.2年检要在尊重患者意愿的前提下，根据患者的经济情况，有选择性的做些必要的辅助检查；

2.3年检时应认真做好体格检查，不能简单应付甚至不做就直接开辅助检查；

牛湖社康中心

第三篇：慢性病患者健康管理试题剖析

慢性病患者健康管理试题

一、单项选择题（50分，每题1分）

1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（）

A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2.健康档案的主要问题目录中不应纪录（）

A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目 D.长期影响健康的家庭问题 3.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（）A.逐步完善原则 B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则

4.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等

A.接诊记录 B.会诊记录 C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录 5.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。

A.12 B.9 C.5 D.6 6.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次

7.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况

A.1 B.2 C.3 D.4 8.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社区卫生服务的“六位一体”是指（）

A.健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗

B.健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 C.健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D.法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗

10.健康教育实践中，提出了知识、信念、态度和行为实施之间的递进关系模式。这种模式被称为（）：

A.倾向性行为理论 B.单纯行为改变理论 C.单向传播理论 D.“知信行”理论

11.二十世纪后期以来，影响人类健康最主要的因素是()： A.生物因素 B.行为生活方式因素 C.环境因素 D.卫生保健服务因素 12.我国的“高血压日”是每年的（）

A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界卫生组织规定的高血压标准是（）

A.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg B.收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg C.收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥ 89mmHg D.收缩压＞139 mmHg和（或）舒张压＞89mmHg 14.高血压病分级标准最主要的依据是（）

A.病程长短 B.症状轻重

C.血压增高程度 D.心、脑、肾损害及功能代偿情况 15.有关高血压病的健康指导，错误的是（）

A.宣传原发性高血压的有关知识 B.指导病人重视综合治疗 C.发现高血压应立即就医服药 D.正确用药，按时服药 16.通常老年(≥65 岁)高血压患者的血压控制的指标是（）

A.降至150/90mmHg以下 B.降至160/90mmHg以下 C.降至150/100mmHg以下 D.降至160/100mmHg以下 17.β-受体阻滞剂禁用于以下疾病的是（）

A.哮喘 B.心肌梗死

C.冠心病心绞痛 D.心率偏快的1～2级高血压

18.治疗高血压急症，降压最迅速的药物是（）

A.硝普钠 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.美托洛尔 19.高血压损害的靶器官不包括（）

A.心 B.脑 C.胃 D.肾

20.高血压高危人群管理原则不包括（）

A.加强卫生消毒

B.服药预防

C.全身体检

D.血压监测

21.以下不属于预防高血压的生活方式是（）

A.合理膳食

B.体育锻炼

C.预防便秘 D.久坐休息

22.高血压危险度分层属于（）

A.低度危险组 B.中度危险组 C.高度危险组 D.极高危险组 23.当前应采取的处理措施是（）

A.仅改善生活行为 B.以药物治疗为主

C.除改善生活方式的同时给予药物治疗 D.经改善生活方式后6个月无效，再给药物治疗 24.高血压随访的基本目标是（）

A.血压达标 B.健康教育 C.药物治疗 D.测量血压。

25.高血压易患人群（如血压130～139/85～89mmHg、肥胖等）筛查，建议多长时间测量血压1次（）

A.一年 B.半年 C.一月 D.二年 26.高血压患者进行生活方式干预包括（）

A.控制吸烟、限制饮酒 B.肥胖者体重减轻 C.膳食限盐 D.以上都是 27.下列哪项是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要危险因素。（）

A、慢性支气管炎 B、高血压 C、肿瘤 D、高脂血症

28.高血压患者转诊后多久进行随访（）

A一周 B两周 C三周 D一个月

29.反映近2～3个月内血糖控制总体水平的指标是（）

A.口服葡萄糖耐量试验 B.餐后2小时血糖 C.糖化血红蛋白 D.空腹血糖 30.糖尿病可改变危险因素是（）

A.年龄 B.病毒感染 C.遗传易感性

D.有“节约基因”

31.糖尿病的典型症状是（）

A.多尿、多饮、多食和体重减轻

B.性欲减退、月经失调

C.皮肤瘙痒 D.视力模糊等

32.不属于糖尿病慢性并发症的是（）

A.冠心病

B.脑卒中

C.糖尿病足 D.糖尿病低血糖 33.糖尿病的微血管病变不包括（）

A.多发性周围神经病变 B.败血症 C.糖尿病性眼病

D.糖尿病肾病

34.糖尿病典型症状不包括（）

A.多饮 B.多食 C.消瘦 D.多汗

35.糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是()A.多饮、多尿、多食 B.乏力 C.消瘦 D.高血糖 36.下列关于I型糖尿病的说法不正确的是()A.有胰岛B细胞破坏 B.呈酮症酸中毒倾向

C.常不依赖胰岛素治疗 D.病毒感染常是重要的环境因素 37.下列关于2型糖尿病的说法不正确的是()A.不发生胰岛B细胞的自身免疫性损伤 B.常需依赖胰岛素治疗 C.很少自发性发生酮症酸中毒 D.血胰岛素水平可正常或升高 38.下列哪项不属于糖尿病的慢性并发症（）

A.动脉粥样硬化 B.肾脏病变 C.视网膜病变 D.角膜溃疡 39.糖尿病饮食治疗不包括哪项（）

A.忌食单糖类食品 B.营养成分的搭配

C.三餐热量分配 D.对于病程较长或肾功能未经确定的糖尿病患者,不 4

建议进行高蛋白饮食

40.糖尿病神经病变以何种神经受累最为常见（）

A.周围神经 B.自主神经 C.脊神经根 D.第Ⅲ对脑神经 41.糖尿病性血管病变，最具有特征性的是（）

A.合并高血压 B.常伴冠状动脉粥样硬化 C.微血管病变 D.周围动脉硬化-下肢坏疽 42.1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于（）

A.症状轻重不同 B.发生酮症酸中毒的倾向不同 C.对胰岛素的敏感性不同 D.胰岛素的基础水平与释放曲线不同 43.若诊断临床糖尿病，应选择下述哪项检查（）

A.尿糖 B.空腹血糖 C.糖化血红蛋白 D.口服糖耐量试验 44.判断糖尿病控制程度较好的指标是（）

A.空腹血糖 B.饭后血糖 C.糖化血红蛋白 D.空腹血浆胰岛素含量 45.双胍类降糖药最常见的副作用为（）

A.乳酸性酸中毒 B.低血糖 C.胃肠道反应 D.过敏性皮疹 46.磺脲类药物的主要副作用是（）

A.恶心，呕吐 B.低血糖反应 C.肝功能损害 D.白细胞减少 47.糖尿病酮症酸中毒的临床表现（）

A.原有症状加重或首次出现三多伴乏力 B.食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多 C.有代谢性酸中毒症状 D.以上都是

48.女性，40岁，患糖尿病一年，身高156cm，体重为70kg，无酮症，空腹血糖7.8mmol/L，最佳治疗方案是（）

A.卧床休息 饮食治疗 B.适当运动 饮食治疗 C.饮食疗法 胰岛素 D.格列本脲 饮食治疗

49.女性，45岁，肥胖多年，口渴5个月，尿糖（-），空腹血糖7.9mmol/L，饭后2小时血糖12.1mmol/L。本病人可诊断为（）

A.1型糖尿病 B.肾性糖尿

C.食后糖尿 D.2型糖尿病

50.男性，45岁，体胖，平素食欲佳。近1个月饮水量逐渐增多，每日约1500ml，尿量多，空腹血糖6.7mmol/L（120mg/dl），尿糖（+），应做哪些检查来确诊糖尿病（）

A.24小时尿糖定量 B.24小时尿C肽测定 C.皮质素葡萄糖耐量试验 D.葡萄糖耐量试验

二、判断题（30分，每题1分）

1.居民健康档案建成后便可一劳永逸。（）

2.纸质居民健康档案居民信息若有所变动，必须重新填写。（）3.居民健康档案的信息质量应满足真实、准确、规范的要求。（）4.当居民死亡后，需登记死亡信息，不需注销个人健康档案。（）5.居民电子档案健康档案建立后可注销或删除。（）6.对健康档案已确认保存的记录信息，可以随意改动。（）7.有健康素养的人能够制定目标和决策来增进健康。（）8.健康相关行为是指个体或团体与健康和疾病有关的行为。（）

9.交谈是一个双向过程，有说的技巧、倾听技巧，但不必提问和反馈。（）10.行为与生活方式因素是影响人们健康的主要因素。（）11.健康教育的评价是把已取得的成绩与既定的目标相比较。（）12.疾病发病率、死亡率是衡量健康教育效果评价唯一指标。（）13.人的行为指具有认知、思维能力并有情感、意志等心理活动的人对内外环境因素刺激所做出的能动反应。（）

14.患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压低于140/ 90 mmHg，不应诊断为高血压。（）

15.发病年龄< 30 岁；重度高血压(高血压3级以上)，应在社区机构确诊用药。（）

16.钙离子拮抗剂适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。（）

17.β受体阻滞剂小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或并发哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓、房室传导阻滞及急性心力衰竭患者。（）

18.应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少2种药物治疗数周，仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。（）

19.血压波动很大，临床处理困难者需向上级医院转诊（）20.糖尿病患者尿酮体阳性即可诊断为酮症酸中毒。（）21.三多一少症状是诊断糖尿病必须具备的条件。（）22.1型糖尿病患者降糖治疗应首选口服制剂的降糖药。（）23.低血糖是指血糖低于2.8mmol/L。（）

24.糖尿病酮症酸中毒时，早期过多补碱的主要危害是代谢性碱中毒。（）25.“黎明现象”即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖。（）

26.妊娠糖尿病患者在分娩后，原量胰岛素应维持一段时间。（）27.所有出现并发症的糖尿病患者都必须使用胰岛素。（）28.诊断早期糖尿病肾病最有意义的检查是微量蛋白尿测定。（）29.糖尿病眼底病变中，出现微血管瘤最易引起失明。（）30.成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗采用每小时静脉滴注5～10UPZI。（）

三、简答题（20分，每题10分）

1.高血压患者分类干预的服务内容

2.糖尿病患者的健康体检的服务内容

第四篇：2011年居民慢性病患者健康管理工作计划

2011慢病工作又将启动，现将2011年居民慢性病患者健康管理工作计划如下：

一：开展城乡基本公共卫生服务，建立居民健康档案，开展慢病病人规范管理。开展35岁以上病人首诊测血压工作，及时上报“首诊测血压统计表”“高血压患者统计表”。认真做好老年人健康管理工作。

二：开展慢病健康教育和健康促进活动，当年各专题活动不少于1次，组织开展高血压，糖尿病。肿瘤等慢病防治知识的社区健康教育工作，使居民重点慢病防治知识知晓率达80%以上。

三：协助卫生行政部门开展“全民健康生活方式”，推广慢性病防治适宜技术和有效干预措施。四：开展与慢性病相关的监测和信息收集工作：

1：开展以全人群为基础的恶性肿瘤发病及死亡报告工作，村级正常使用线索登记表，规范填写《恶性肿瘤发病及死亡登记簿》，同时网络直报月报表。

2：开展以全人群为基础的死因登记报告工作，乡村两级规范填写《居民死亡医学证明书》，及时上报死因卡，同时网络直报。

3：开展高血压，恶性肿瘤，糖尿病，脑卒中，冠心病等慢病登记报告工作，并将登记报告与病人规范管理工作相结合。

第五篇：毛集实验区2010年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目实施方案

毛集实验区2010年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目实施方案

索 取 号： DH***006 内容分类： 专项规划 发布文号：发文日期： 2010-12-21

为建立健全符合我区经济社会发展水平的全区慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发[2009]70号)和《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我区实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

(二)到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达到90%和50%。

(三)在2010年项目实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到60%和30%。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全区三个乡镇和焦岗湖景区管理处。

(二)项目内容

1、高血压患者管理

根据《国家基本公共卫生服务服务规范(2009年版)：高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。

(1)高血压筛查

对辖区内35岁及以上常住居民，每年首诊测量血压。对发现的高危人群进行健康指导，每半年至少测量1次血压;对确诊的原发性高血压患者进行登记管理。

(2)对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面的随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

(3)高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

2、2型糖尿病患者管理

根据《国家基本公共卫生服务服务规范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

(1)2型糖尿病筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行健康指导，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖;对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理。

(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

(3)2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、项目组织与实施

(一)组织形式

1、区卫生局全面负责项目的组织实施工作，财政部门核拨经费和资金管理。

2、区卫生局成立项目领导组和技术指导组，负责项目的领导与协调;区防疫保健站为项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站或村卫生室(站)具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对其技术指导。

(二)职责与任务

区卫生局负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等;区防疫保健站为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收和相关材料印制等。

社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室(站)开展高血压患者和糖尿病患者管理(患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等)。

(三)技术保障

依据《国家基本公共卫生服务服务规范(2009年版)：高血压患者健康管理服务规范》和《国家基本公共卫生服务服务规范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间

2010年7月1日至2011年3月31日。

五、项目督导与评估

(一)监督与考核频次

区卫生局组织项目专家组针对方案实施的计划，定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报省卫生厅，并接受省卫生厅组织的检查。区卫生局组织开展自查，进行项目总结，并将检查结果报市卫生局、市财政局，并准备接受省级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。

(二)监督与考核内容

主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等，项目执行期末,具体考核指标为：

1、高血压患者管理率城乡分别达到60%和30%;

2、高血压患者规范管理率达到50%;

3、糖尿病患者管理率城乡分别达到60%和30%;

4、糖尿病患者规范管理率达到50%;

(三)奖惩措施

对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位;未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。