慢性病患者社区管理模式研究

第一篇：慢性病患者社区管理模式研究

慢性病患者社区管理模式研究

摘要：目的 社区综合防治管理模式对于普陀山慢性病（高血压及糖尿病）管理工作的适用性。方法 探讨对比普陀山2012年6月～2013年5月与2013年5月～2014年6月两个时间区间分别采取不同慢性病管理模式的成效。结果 采取综合管理模式后，普陀山的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P644.3元、糖尿病>1265.23元）较传统管理模式（高血压>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明显降低。结论 社区内积极开展综合管理模式对于有效控制社区慢性病的发生发展、加强社区筛查、扩大管理范围、提高患者依从性以及降低并发症的发生等均具有重要意义。

关键词：慢性病；社区综合管理模式；普陀山

Abstract：Objective To community comprehensive prevention and control of management mode for mount putuo applicability for the management of chronic diseases（high blood pressure and diabetes）.Methods To investigate the contrast mount putuo 2012.06 to 2013.05 and 2013.05 and 2014.06 respectively two time interval to adopt different chronic diseases management model results.Results After adopt comprehensive management mode，the mount putuo hypertension（69.33%）and diabetes（68.18%）of the screening rate were significantly higher than that of traditional management mode（60.85%，59.88%），with statistical difference（P 644.3 yuan to 644.3 yuan）than traditional management mode（high blood pressure，diabetes，> 1385.5 yuan to 1385.5 yuan）is decreased obviously.Conclusion In the community actively carry out comprehensive management model for effective control of community development and incidence of chronic diseases，strengthen community screening，expand the scope of management，improve the patients' compliance and reduce the occurrence of complications such as all is of great significance.Key words：Chronic diseases；Community integrated management mode；Putuoshan

料及增减（筛查）情况、管理成效等。期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一类长期进行性疾病的总称，是危害居民健康的主要问题[1]。随着社会经济的发展，慢性病成为我国人口健康的一大危险因素。而城镇化进程的推进使得社区成为了社会管理的最小单位。以社区为单位，开展持续有效的预防和管理对于切实控制我国慢性病的发病率及并发症、保障人口健康、提高人口质量等均有着重要重要意义。目前，我国以社区为单位开展慢性病管理已经成为趋势，对于社区慢性病防治具有积极作用。如何选择最佳的社区慢性病管理模式成为了社区服务探索的重要内容之一。近年来，普陀山社区卫生服务中心积极探索社区慢性病管理，并以高血压和糖尿病两种疾病作为主要管理对象，取得较好疗效。资料与方法

1.1一般资料 收集普陀山2012年6月～2014年6月慢性病管理的相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资照社区慢性病管理模式不同，分为传统管理模式实施时间：2012年6月～2013年5月；综合管理模式实施时间：2013年5月～2014年6月。

1.2方法 在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的假设前提下，分别对比普陀山采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证研究。对比两种模式下普陀山慢性病控制模式的实践效果。

1.3对比指标 对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。慢性病患者健康管理模式

2.1传统社区管理模式（2012年6月～2013年5月）普陀山长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山每位全科医师，均兼职管理慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。不划分区域，不进行医师团队合作。

2.2综合管理模式（2013年5月～2014年6月）

2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料。目前，普陀山采取团队医生责任制对社区慢性病进行管理。社区责任医生将辖区内查出的554例高血压患者和156例糖尿病患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等，多途径发现并建立专门档案，明确用药量，定期随访，监测疗效，完善底数资料。

2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列。在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区卫生服务中心积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。

2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算 高血压：免费服药共涉及中山（36人）、合兴（29人）、西山（36人）、龙沙（61人）、龙湾（34人）四个站室，服药总人数共196人。药物包括：圣通平、伊苏、珍菊、北京0号和缬沙坦等。糖尿病药物包括：二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块。实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放。首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗。结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类。对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估。

2.2.4建立跟踪随访机制，加强用药管理。坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。

2.2.5双向转诊，社区管理与上级医院联动。从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化。普陀山社区卫生服务中心采取综合模式后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍。在双向转诊上，普陀山社区卫生服务中心与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责。其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程。其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，通过舟山双向转诊系统，进行网上预约。患者到达医院由预约医师完成检查、诊断以及治疗等全过程，之后就诊医师将患者情况及用药情况在转诊系统中进行反馈交回到社区。之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗。

2.3统计学方法 采用EXCEL软件进行数据录入与统计。采用SPSS17.0分析软件分析，计数数据使用χ2检验，P<0.05则表示数据间具有统计学差异[2]。结果

3.1普陀山社区卫生服务中心慢性病的筛查率对比如表1所示。由表1可知，采取综合管理模式后，普陀山的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P<0.05）。

3.2普陀山社区卫生服务中心慢性管理效果对比如表2～6所示。由表2～6可知，采取综合管理模式后，普陀山慢性病患者的健康管理率、规范管理率、控制率均高于传统管理模式（P<0.05）。同时患者依从性也明显提高。

3.3经济指标由表7可知，综合管理模式下，社区慢性病患者的药费支出明显减少（P<0.05）。讨论

2013年6月16日，舟山市“慢病社区防治示范乡镇试点”启动仪式在普陀山举行[3]。普陀山社区卫生服务中心通过“责任医生进网格、健康服务到家庭”活动，借助远程会诊、预约诊疗、双向转诊等，上级医院建立协作互动、联系、指导机制，逐步将社区慢性病管理引入规范化管理渠道[4～6]。本次研究发现，目前普陀山社区卫生服务中心采取的综合管理模式较传统模式的管理成效大大提高，社区慢性病的发现率进一步提高，对于慢性病患者的管理也更加规范与深入。同时采取了双向转诊、免费用药等综合管理措施，为慢性病的管理提供了有力保障，为患者提供了极大的便利，同时还进一步减轻了患者的经济负担。可见，加强社区慢性病的综合管理是一项实实在在的民生工程[7]。但目前普陀山社区卫生服务中心的慢性病管理也并非尽善尽美，在流动（外来）人员的慢性病管理上仍然存在缺陷。此外，社区医务人员的不足也在一定程度上影响了社区管理成效。

以社区为单位开展慢性病管理遵从了“生物-心理-社会”三位一体的医疗模式。从慢性病的预防、健康宣教、降低并发症等方面入手，社区能够充分利用自身资源，特别是针对一些老年患者的慢性疾病，早发现、早处置。社区经常开展免费体检并积极与社区、政府职能部门配合，进行健康宣传教育，为社区患者提供具有针对性以及连续性的全面管理，对患者的身心健康都具有重要意义。

参考文献：

[1]孙泰陵.社区慢性病综合管理防治实践[J].中国全科医学，2010，13（06）：1726-1729.[2]ColetteBrowning，ShaneThomas，杨辉，等.社区慢性病管理新模式的基本原理和设计--快乐生活俱乐部TM项目成果报告

（一）[J].中国全科医学，2011，14（01）：1-3.[3]柴云，杨德华，汪文新，等.成都市慢性病患者对社区卫生服务满意度评价[J].中华全科医学，2009，07（05）：515-516.[4]戴俊明，傅华，沈贻谔.原发性高血压药物治疗依从性研究[J].中国慢性病预防与控制，2000，08（03）：143-145.[5]刘成国，阮连生.舟山普陀渔区疾病监测区人群死因分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2006，13（06）：359-360.[6]戴俊明，卫志华，张蓓燕，等.社区高血压患者药物利用与依从性分析[J].高血压杂志，2001，09（01）：65-67.[7]黄俊，方红，苏华林，等.上海市闵行区社区慢性病患者管理现状及对策[J].上海预防医学杂志，2010，22（01）：24-26.编辑/赵恒德

第二篇：社区慢性病患者居家护理实习报告

社区原发性高血压患者居家护理实习报告

一．实践活动实施计划

（1）活动开展的背景：随着医学科学的发展，人民生活水平的提高、人口老龄化进程的加快、死亡率的降低、人类期望寿命的延长及人群生活方式的改变，人群的疾病模式已经发生了很大变化。慢性非传染性疾病已成为我国主要的健康问题。原发性高血压的患者也是逐年增长，有很多患者不了解自己的疾病。

（2）预期目标：a患者血压基本控制在正常范围内

b患者能坚持遵医嘱合理用药

c患者情绪稳定

d患者有良好的生活和饮食习惯

e患者能掌握高血压的治疗和自我保健护理的基本知识，并能

叙述非药物疗法对高血压控制的作用

f无合并症发生。

（3）活动的具体实施计划

a搜集社区中患原发性高血压的人数

b集中一个点，在适合的时间内把患原发性高血压的人集中在一起，先为他

们测量血压，再向他们宣传关于原发性高血压的知识，向他们发放关于原发性高血压知识的宣传单，并用PPT的方式向他们讲解，还可以播放一些关于原发性高血压知识的视频

c具体护理措施：

（一）增进病人的心理健康

避免各种不良刺激、健康环境、社交活动；合理安排生活，保持活动与休息平衡。

（二）合理膳食

低盐、低脂、低胆固醇

主食粗细搭配补充适量蛋白质等

（三）适当运动

血压平稳时应坚持适当的运动，根据兴趣爱好，选择活动项

目；注意循序渐进，持之以恒。

（四）用药指导

高血压用药总的原则是：

1、从小剂量开始逐渐增加，不可自行增减或撤换药物；

2、降压不宜太快；

3、避免突然停药；

4、预防和处理体位性低血压；

5、观察注意各类药物的副作用；

6、准时服药，定期复查

（五）家庭环境指导

环境安静舒适，保持适当的温度、湿度和空气新鲜等。

（六）健康教育

1、向患者讲解高血压的有关知识；

2、指导患者和家属正确使用血压计和测量血压的方法，以及准

确判断测量的血压数值；

3、指导密切观察血压时，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计；

4、体位性低血压的反应和防治措施，定期复查等。

d：定期进行随访，对高血压患者进行评价

（4）预期结果及评价指标、方式及方法

指标：

患者情绪稳定，血压基本控制在正常范围内；

患者了解按时服药的意义，并遵医嘱合理用药；

能说出非药物疗法对高血压控制的作用；

患者已有较好的生活方式，保证适当的运动、充足的休息和睡眠等。

患者病情稳定，无并发症发生。

社区心脑血管病的发生得到一定的控制。

方法：

1、随时评价

每次进行居家护理时都进行评价，随时发现问题，随时修改计划；

2、定期随访性评价

定时进行一次全面评价

（5）小组成员名单：组长（田凤娇）

组员（车菲 贺小丽 邓珺璐 邹可 陈炯 高聪聪）

各成员在项目中的分工及任务

车菲 贺小丽：测量血压

陈炯 邹可：搜集资料，并散发宣传单

邓珺璐：做ppt

高聪聪 田凤娇：讲解ppt 播放视频

二 实施计划

三 讨论

项目开展过程中可供他人借鉴之处、项目开展过程中存在的需在日后改进的问题及方

四 每个小组成员上交一份实践活动体会

可包括：对社区卫生保健及社区护理的认识；对活动开展的体会；对自身在活动参与过程中表现的总结及反思；参与实践活动的个人收获及内心体验等。字数不限。

五 实践项目开展过程中所参考的材料。

1项目开展背景所查阅的相关文献资料；

2项目开展过程中所使用的相关材料（包括图片、文字资料、PPT、问卷、调查表等）；

第三篇：艾滋病患者综合管理模式

艾滋病患者综合管理模式

探索少数民族农村贫困地区艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的综合管理模式。方法

2009年在中国-默沙东艾滋病项目的支持下，选择布拖县九都乡作为试点，开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的综合防治工作，采取重心下沉，关口前移，属地化管理，全面落实政府主导、目标考核管理、分级分类管理责任制，经过摸索、总结经验后，在全县30个乡镇全面铺开。结果

艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的流调率2009年93.3%，2010年的91.6%，均较高；艾滋病病毒感染者/患者的随访干预比例从2009年的45.34%上升到2010年的90.67%；艾滋病病毒感染者/艾滋病患者CD4检测比例从2009年的15.14%上升到2010年的37.75%；新报告HIV/AIDS配偶HIV检测率从2009年的37.16%上升到2010年的68.9%，既往HIV/AIDS的非HIV阳性配偶的HIV检测率从2009年的21.43%上升到2010年的92.53%。结论

在少数民族农村地区开展重心下沉，关口前移，属地化管理，全面落实政府主导、目标考核管理责任制，可以有效管理传染源，减少新发感染的发生。

艾滋病作为一种慢性传染性疾病，对其传染源（即艾滋病病毒感染者/艾滋病患者）的随访管理,是控制艾滋病病毒(HIV)进一步传播的重要措施。截至2010年10月底，我国累计报告艾滋病病毒感染者和患者37万例，据2007年全国疫情估计,到2007年,估计现存艾滋病病毒感染者/艾滋病患者70万(55万～85万)人[1]。其中大部分的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者分布在农村,因此，探索如何对农村地区（特别是少数民族地区）的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者进行管理非常重要[2]。布拖县自1995年6月发现首例HIV感染者以来，截至2010-12-31，累计报告7154例HIV/AIDS，（其中艾滋病患者971例），死亡723例。从年龄看以15-34岁年龄组为主，占76.55%（5477/7154），35-45岁18.2%（1302/7154），15岁以下2.2%（158/7154），45岁以上3.03%（217/7154）；其中男性5656例，占79.06%，女性1498例，占20.94%，男女性别比为3.8：1。

艾滋病感染传播途径注射毒品传播占54.1%（3870/7154），异性传播占23.7%（1694/7154），性接触+注射毒品占15.6%（1116/7154），母婴传播占1.6%（113/7154），异性传播、家庭配偶间相互传播、母婴传播相继发现并迅速增加，形成由过去单一的静脉吸毒传播发展到三个传播途径并存并重的态势，并且出现了艾滋家庭，疫情形势极为严峻。

通过建立综合管理体系、宣传教育体系、监测检测体系、预防干预体系、抗病毒治疗体系、关怀救助体系等艾滋病综合防治体系，充分利用党委、政府在艾滋病防治工作中的主导地位，将艾滋病防治工作切实落到实处，总结出了适合我国少数民族农村地区的以卫生三级网络为平台，政府行政为推力，全面落实目标考核管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者综合管理工作模式。1 材料与方法

1.1 材料

分析资料来源于《全国艾滋病综合防治数据信息系统》和《布拖县艾滋病综合防治工作方案》，利用2009年及2010年布拖县累计报告现存活的艾滋病病毒感染者和患者网络直报定时数据以及HIV单方阳性的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者配偶的检测数据。1.2 方法

1.2.1建章立制，突出党委政府的防艾主导地位

建立“一把手责任制”、“联络员制”、“包点联系责任制”、定期督导考核制”、“工作例会制”。

1.2.2建立健全工作体系

建立宣传教育体系、综合管理体系、监测检测体系、预防干预体系、抗病毒治疗体系、关怀救助体系。1.2.3卫生部门分级分类管理

1.2.3.1分级管理

一级管理由县疾控中心、县人民医院抗病毒治疗中心、美沙酮维持治疗中心采取分片包干、责任到人，对乡镇卫生院（二级）进行管理。二级管理由乡镇卫生院负责本辖区目标人群的信息收集、资料整理与上报。三级管理由村卫生员对目标人群采取“人盯人”的工作机制。

1.2.3.2分类管理

①HIV感染者的管理：县疾控中心按月分发“未随访人员名单”，由村卫生员协助乡镇卫生院完成随访工作，及时将发病的HIV感染者订正为艾滋病患者[3]。由村卫生员协助乡镇卫生院完成CD4细胞检测、配偶检测、子女检测等工作。②艾滋病患者的管理：由县人民医院抗病毒治疗中心负责对艾滋病患者的机会性感染治疗和抗病毒治疗。按照《艾滋病抗病毒治疗管理手册》，由村卫生员协助乡镇卫生院完成目标人群的随访工作，并填写《个案随访表》，完成目标人群的CD4细胞、病毒载量等检测工作。艾滋病患者服用抗病毒药物的督导工作，由村卫生员和家属共同负责，乡镇卫生院负责患者服药记录和服药依从性教育工作。③HIV单阳配偶的管理：HIV单阳配偶的随访，由村卫生员协助乡镇卫生院开展随访，填写《个案随访表》，乡镇卫生院审核后上报县疾控中心开展网络直报。HIV单阳配偶每6个月做一次HIV抗体检测。对需要做检测的目标人群，三级责任人协助二级管理机构通知检测对象到乡镇卫生院进行检测。2 结果

2.1领导重视，局面有力

在县委、县政府高度重视，将艾滋病防治工作摆到了重要的议事日程，作为涉及民生、民意的重大工程来加以落实，提出“艾滋病防治事关经济发展、社会稳定和民族兴亡”的重要论断，形成了“政府主导、部门各负其责、全社会共同参与”的有力局面。

2.2管理制度化，落实得保障

①建立了“乡镇艾滋病防治领导小组”，并由“一把手”担任组长，组织、协调本乡镇艾滋病防治工作的开展。②县、乡、村、组、户层层签订目标责任书，各乡镇党委政府与包村干部、卫生院院长、学校校长、村委会负责人等签订目标责任书。③实行“乡包村、村包组、组包户”的分级管理责任制。④各乡镇安排落实艾滋病防治联络员，具体负责艾滋病防治工作的信息撰写报送。⑤实行了县“四大家”主要领导包片区，县级各部门包乡以及乡包村、村包组、组包户的工作模式，组建“艾防工作队”。解决防艾工作中遇到的问题和困难等，将艾滋病防治工作形成上下的共同责任。⑥成立了以县人大主任、县政协主席为组长，纪委、组织部、宣传部等为成员的防艾督导检查考核组，负责组织开展对乡镇一年一次的督导考核。⑦乡镇党委、政府每月召开一次艾滋病防治会议，总结上月工作，部署下一阶段的任务。⑧通过开展年终考核，对工作不力，甚至造成不良影响的乡镇“一把手”，在全县范围实行通报批评，提出补救措施，对提出整改不到位的进行相关行政处分，直至撤销职务。⑨突出了党委、政府在艾滋病防治工作中的主导位置，改变了以往艾滋病防治工作卫生部门一肩挑、实施难、落实难的局面。2.3工作规范化，程序流程化

县艾工委为各医疗单位制作了常规检测服务流程图、抗病毒治疗流程图、抗病毒治疗“人盯人”流程图、HIV/AIDS随访管理流程图、HIV/AIDS随访管理网络组织示意图等，改变了以往工作程序、流程不规范的现象。

2.4关怀支持动真情，促和谐保稳定

①为感染者/患者及家属发放了新农合医疗服务补助，将确认的有困难的艾滋病感染者/患者纳入农村低保予以救助；②成立了30个HIV/AIDS互助小组；③在30个乡镇建立了一个艾滋病感染者关怀服务中心，为艾滋病感染者建立完整的家庭档案，定期开展追踪随访，对感染者的阴性配偶开展定期检测和干预；④在“12.1”艾滋病宣传日对艾滋病感染者及其患者开展关爱、慰问活动；⑤开展艾滋病感染者“机会性感染”免费治疗，怀孕的艾滋病感染者妇女“零付费”住院分娩[4]。2.5综合管理指标得提升 2.5.1 艾滋病病毒感染者/艾滋病患者流调率

2010年新报告艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的流调率与2009年相比，流调率均较高，超过国家规定75%的指标要求（表1）。

2.5.3艾滋病病毒感染者/艾滋病患者CD4检测比例

2010年未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者CD4检测与2009年相比，上升了22.61%。详见表3。

2.5.3 单阳配偶检测率

2010年新报告HIV阳性感染者的阴性配偶HIV抗体检测比例从2009年的37.16%上升到2010年的68.9%，既往HIV阳性感染者的阴性配偶HIV抗体检测比例从2009年的21.43%上升到2010年的92.53%（表4，表5）。3 讨论

HIV感染者可以存活数年或数十年，对艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的随访管理是艾滋病防治工作中的重点内容之一，难度也非常大。布拖县通过近二年对艾滋病病毒感染者/艾滋病患者采取政府主导，建章立制，建立健全防治工作体系，分级分类管理的综合防治模式,通过县、乡、村三级卫生防护网为基础，政府行政为推力，开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的随访干预、CD4检测、宣传教育和关怀支持的综合管理工作，充分利用政府、行政资源,保证了各项工作在政府主导下稳中有序地进行，各项艾滋病病毒感染者/艾滋病患者随访管理的工作指标均达到了较高水平。通过落实“九项防艾制度”,各级、各部门的政治责任感和使命感得到进一步的加强，工作积极性和主动性得到进一步的提升；同时，工作效率亦得到进一步的提高。因此,在艾滋病病毒感染人数较多的少数民族农村地区,开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的政府主导，建章立制，目标考核，分级分类管理是一种切实可行的有效的防治模式。

通过重心下沉，关口前移，属地化管理模式的推行，为以农村地区为基础的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者随访管理方式提供了可靠经验。由于布拖县艾滋病病毒感染者/艾滋病患者较多，并且这些艾滋病病毒感染者/艾滋病患者需要终生管理，对该人群进行政府主导，分级分类管理工作具有长期性、艰巨性和复杂性。一方面, 部分乡镇领导对艾滋病防治工作重视不够，工作未落到实处，需加强培训和督导，把艾滋病防治工作作为重要的考核内容来加以督促；另一方面，乡村医务人员文化程度低、技术力量薄弱,需要不断加强业务培训与指导；第三方面,感染者流动性大，给随访管理带来诸多难题；第四方面，对感染者和患者的心理咨询、关怀支持、生产自助自救力度还需加强。

第四篇：慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划

根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。

一、工作目标

1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。

2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

二、工作安排

1、选取村

按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。

2、成立慢性病自我管理小组

以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。

3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。

三、工作要求

1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档

2、及时按照上级要求认真制定下一工作计划，并报新津县疾控中心。

四、考核1、2、依据：由上级制定的工作考核为标准。

方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。

3、内容：工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

第五篇：慢性病患者自我管理小组活动总结

慢性病患者自我管理小组活动总结

为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下：

一、基本情况

我镇按照实施方案要求，于2014年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

四、下一步建议

进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！

上浦镇卫生院 2015-4-30