社区慢性病患者居家护理实习报告

第一篇：社区慢性病患者居家护理实习报告

社区原发性高血压患者居家护理实习报告

一．实践活动实施计划

（1）活动开展的背景：随着医学科学的发展，人民生活水平的提高、人口老龄化进程的加快、死亡率的降低、人类期望寿命的延长及人群生活方式的改变，人群的疾病模式已经发生了很大变化。慢性非传染性疾病已成为我国主要的健康问题。原发性高血压的患者也是逐年增长，有很多患者不了解自己的疾病。

（2）预期目标：a患者血压基本控制在正常范围内

b患者能坚持遵医嘱合理用药

c患者情绪稳定

d患者有良好的生活和饮食习惯

e患者能掌握高血压的治疗和自我保健护理的基本知识，并能

叙述非药物疗法对高血压控制的作用

f无合并症发生。

（3）活动的具体实施计划

a搜集社区中患原发性高血压的人数

b集中一个点，在适合的时间内把患原发性高血压的人集中在一起，先为他

们测量血压，再向他们宣传关于原发性高血压的知识，向他们发放关于原发性高血压知识的宣传单，并用PPT的方式向他们讲解，还可以播放一些关于原发性高血压知识的视频

c具体护理措施：

（一）增进病人的心理健康

避免各种不良刺激、健康环境、社交活动；合理安排生活，保持活动与休息平衡。

（二）合理膳食

低盐、低脂、低胆固醇

主食粗细搭配补充适量蛋白质等

（三）适当运动

血压平稳时应坚持适当的运动，根据兴趣爱好，选择活动项

目；注意循序渐进，持之以恒。

（四）用药指导

高血压用药总的原则是：

1、从小剂量开始逐渐增加，不可自行增减或撤换药物；

2、降压不宜太快；

3、避免突然停药；

4、预防和处理体位性低血压；

5、观察注意各类药物的副作用；

6、准时服药，定期复查

（五）家庭环境指导

环境安静舒适，保持适当的温度、湿度和空气新鲜等。

（六）健康教育

1、向患者讲解高血压的有关知识；

2、指导患者和家属正确使用血压计和测量血压的方法，以及准

确判断测量的血压数值；

3、指导密切观察血压时，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计；

4、体位性低血压的反应和防治措施，定期复查等。

d：定期进行随访，对高血压患者进行评价

（4）预期结果及评价指标、方式及方法

指标：

患者情绪稳定，血压基本控制在正常范围内；

患者了解按时服药的意义，并遵医嘱合理用药；

能说出非药物疗法对高血压控制的作用；

患者已有较好的生活方式，保证适当的运动、充足的休息和睡眠等。

患者病情稳定，无并发症发生。

社区心脑血管病的发生得到一定的控制。

方法：

1、随时评价

每次进行居家护理时都进行评价，随时发现问题，随时修改计划；

2、定期随访性评价

定时进行一次全面评价

（5）小组成员名单：组长（田凤娇）

组员（车菲 贺小丽 邓珺璐 邹可 陈炯 高聪聪）

各成员在项目中的分工及任务

车菲 贺小丽：测量血压

陈炯 邹可：搜集资料，并散发宣传单

邓珺璐：做ppt

高聪聪 田凤娇：讲解ppt 播放视频

二 实施计划

三 讨论

项目开展过程中可供他人借鉴之处、项目开展过程中存在的需在日后改进的问题及方

四 每个小组成员上交一份实践活动体会

可包括：对社区卫生保健及社区护理的认识；对活动开展的体会；对自身在活动参与过程中表现的总结及反思；参与实践活动的个人收获及内心体验等。字数不限。

五 实践项目开展过程中所参考的材料。

1项目开展背景所查阅的相关文献资料；

2项目开展过程中所使用的相关材料（包括图片、文字资料、PPT、问卷、调查表等）；

第二篇：慢性病患者社区管理模式研究

慢性病患者社区管理模式研究

摘要：目的 社区综合防治管理模式对于普陀山慢性病（高血压及糖尿病）管理工作的适用性。方法 探讨对比普陀山2012年6月～2013年5月与2013年5月～2014年6月两个时间区间分别采取不同慢性病管理模式的成效。结果 采取综合管理模式后，普陀山的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P644.3元、糖尿病>1265.23元）较传统管理模式（高血压>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明显降低。结论 社区内积极开展综合管理模式对于有效控制社区慢性病的发生发展、加强社区筛查、扩大管理范围、提高患者依从性以及降低并发症的发生等均具有重要意义。

关键词：慢性病；社区综合管理模式；普陀山

Abstract：Objective To community comprehensive prevention and control of management mode for mount putuo applicability for the management of chronic diseases（high blood pressure and diabetes）.Methods To investigate the contrast mount putuo 2012.06 to 2013.05 and 2013.05 and 2014.06 respectively two time interval to adopt different chronic diseases management model results.Results After adopt comprehensive management mode，the mount putuo hypertension（69.33%）and diabetes（68.18%）of the screening rate were significantly higher than that of traditional management mode（60.85%，59.88%），with statistical difference（P 644.3 yuan to 644.3 yuan）than traditional management mode（high blood pressure，diabetes，> 1385.5 yuan to 1385.5 yuan）is decreased obviously.Conclusion In the community actively carry out comprehensive management model for effective control of community development and incidence of chronic diseases，strengthen community screening，expand the scope of management，improve the patients' compliance and reduce the occurrence of complications such as all is of great significance.Key words：Chronic diseases；Community integrated management mode；Putuoshan

料及增减（筛查）情况、管理成效等。期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一类长期进行性疾病的总称，是危害居民健康的主要问题[1]。随着社会经济的发展，慢性病成为我国人口健康的一大危险因素。而城镇化进程的推进使得社区成为了社会管理的最小单位。以社区为单位，开展持续有效的预防和管理对于切实控制我国慢性病的发病率及并发症、保障人口健康、提高人口质量等均有着重要重要意义。目前，我国以社区为单位开展慢性病管理已经成为趋势，对于社区慢性病防治具有积极作用。如何选择最佳的社区慢性病管理模式成为了社区服务探索的重要内容之一。近年来，普陀山社区卫生服务中心积极探索社区慢性病管理，并以高血压和糖尿病两种疾病作为主要管理对象，取得较好疗效。资料与方法

1.1一般资料 收集普陀山2012年6月～2014年6月慢性病管理的相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资照社区慢性病管理模式不同，分为传统管理模式实施时间：2012年6月～2013年5月；综合管理模式实施时间：2013年5月～2014年6月。

1.2方法 在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的假设前提下，分别对比普陀山采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证研究。对比两种模式下普陀山慢性病控制模式的实践效果。

1.3对比指标 对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。慢性病患者健康管理模式

2.1传统社区管理模式（2012年6月～2013年5月）普陀山长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山每位全科医师，均兼职管理慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。不划分区域，不进行医师团队合作。

2.2综合管理模式（2013年5月～2014年6月）

2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料。目前，普陀山采取团队医生责任制对社区慢性病进行管理。社区责任医生将辖区内查出的554例高血压患者和156例糖尿病患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等，多途径发现并建立专门档案，明确用药量，定期随访，监测疗效，完善底数资料。

2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列。在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区卫生服务中心积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。

2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算 高血压：免费服药共涉及中山（36人）、合兴（29人）、西山（36人）、龙沙（61人）、龙湾（34人）四个站室，服药总人数共196人。药物包括：圣通平、伊苏、珍菊、北京0号和缬沙坦等。糖尿病药物包括：二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块。实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放。首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗。结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类。对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估。

2.2.4建立跟踪随访机制，加强用药管理。坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。

2.2.5双向转诊，社区管理与上级医院联动。从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化。普陀山社区卫生服务中心采取综合模式后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍。在双向转诊上，普陀山社区卫生服务中心与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责。其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程。其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，通过舟山双向转诊系统，进行网上预约。患者到达医院由预约医师完成检查、诊断以及治疗等全过程，之后就诊医师将患者情况及用药情况在转诊系统中进行反馈交回到社区。之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗。

2.3统计学方法 采用EXCEL软件进行数据录入与统计。采用SPSS17.0分析软件分析，计数数据使用χ2检验，P<0.05则表示数据间具有统计学差异[2]。结果

3.1普陀山社区卫生服务中心慢性病的筛查率对比如表1所示。由表1可知，采取综合管理模式后，普陀山的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P<0.05）。

3.2普陀山社区卫生服务中心慢性管理效果对比如表2～6所示。由表2～6可知，采取综合管理模式后，普陀山慢性病患者的健康管理率、规范管理率、控制率均高于传统管理模式（P<0.05）。同时患者依从性也明显提高。

3.3经济指标由表7可知，综合管理模式下，社区慢性病患者的药费支出明显减少（P<0.05）。讨论

2013年6月16日，舟山市“慢病社区防治示范乡镇试点”启动仪式在普陀山举行[3]。普陀山社区卫生服务中心通过“责任医生进网格、健康服务到家庭”活动，借助远程会诊、预约诊疗、双向转诊等，上级医院建立协作互动、联系、指导机制，逐步将社区慢性病管理引入规范化管理渠道[4～6]。本次研究发现，目前普陀山社区卫生服务中心采取的综合管理模式较传统模式的管理成效大大提高，社区慢性病的发现率进一步提高，对于慢性病患者的管理也更加规范与深入。同时采取了双向转诊、免费用药等综合管理措施，为慢性病的管理提供了有力保障，为患者提供了极大的便利，同时还进一步减轻了患者的经济负担。可见，加强社区慢性病的综合管理是一项实实在在的民生工程[7]。但目前普陀山社区卫生服务中心的慢性病管理也并非尽善尽美，在流动（外来）人员的慢性病管理上仍然存在缺陷。此外，社区医务人员的不足也在一定程度上影响了社区管理成效。

以社区为单位开展慢性病管理遵从了“生物-心理-社会”三位一体的医疗模式。从慢性病的预防、健康宣教、降低并发症等方面入手，社区能够充分利用自身资源，特别是针对一些老年患者的慢性疾病，早发现、早处置。社区经常开展免费体检并积极与社区、政府职能部门配合，进行健康宣传教育，为社区患者提供具有针对性以及连续性的全面管理，对患者的身心健康都具有重要意义。

参考文献：

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（一）[J].中国全科医学，2011，14（01）：1-3.[3]柴云，杨德华，汪文新，等.成都市慢性病患者对社区卫生服务满意度评价[J].中华全科医学，2009，07（05）：515-516.[4]戴俊明，傅华，沈贻谔.原发性高血压药物治疗依从性研究[J].中国慢性病预防与控制，2000，08（03）：143-145.[5]刘成国，阮连生.舟山普陀渔区疾病监测区人群死因分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2006，13（06）：359-360.[6]戴俊明，卫志华，张蓓燕，等.社区高血压患者药物利用与依从性分析[J].高血压杂志，2001，09（01）：65-67.[7]黄俊，方红，苏华林，等.上海市闵行区社区慢性病患者管理现状及对策[J].上海预防医学杂志，2010，22（01）：24-26.编辑/赵恒德

第三篇：糖尿病患者的社区护理

糖尿病患者的社区护理

随着全民医保实施和社区卫生的不断完善，社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患者就医的主要场所。糖尿病为一慢性、终身性疾病，需要长期综合性自主治疗，多数患者通过医院门诊在社区治疗为主，社区治疗具有减少患者因疾病的治疗对生活和工作的影响、降低医疗费用等优势，故糖尿病患者的社区护理将成为该疾病护理的重要环节。近年来，通过社区护士对患者实施切实可行的社区护理，提高了患者的生活质量。在社区护理中重视对患者进行血糖水平的维持指导、教会防止低血糖、指导患者及家属实施糖尿病的合理饮食护理、进行有效的心理护理、指导督促运动治疗、实施及时有效的药物治疗、指导糖尿病足的预防及护理措施，使糖尿病患者在社区的治疗中取得较好的效果。连续性的健康教育是坚持治疗的关键，定期的社区访视是保证正确用药的措施，定期复诊是并发症得以早诊断、早治疗的有效方法，以提高患者的遵医率，对促进其正确治疗有重要的作用。

糖尿病是由不同原因引起胰岛素缺乏或周围组织对胰岛素发生抵抗，致使机体血糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病，是一种慢性终身性疾病。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患者正不断增多，其并发症日趋严重，成为威胁人们健康的主要疾病。目前，只有出现并发症的或因其他原因需要住院治疗外，大部分患者在社区通过门诊长期治疗,缺乏持续专业性的指导，社区的护理尤其重要。护士在社区采取灵活多样的卫生宣传、定期访视、持续性的专业指导方式对提高糖尿病患者的血糖的有效控制、提高生存能力和生活质量、防止并发症起重要作用。1糖尿病的社区护理措施

1.1指导患者血糖水平的维持无论是胰岛素依赖性糖尿病还是非胰岛素依赖性糖尿病都必须把血糖维持到正常水平，只有这样才能减缓糖尿病的发展，延迟并发症的发生。指导患者控制血糖维持到正常水平非常重要，定期到患者家里探望、询问病情，了解病情进展。1.2教会患者低血糖的防止糖尿病患者应归纳出定量按时进餐、按时用药和定时监测的规律性，不要过于饥饿，也不要过饱，不能盲目地限制食物和水分的摄入，外出时必须随身携带面包、饼干、糖块以防止低血糖的发生。

1.3指导患者及家属实施糖尿病的合理饮食护理饮食治疗是糖尿病的重要措施之一，在饮食的控制中家属的支持非常重要，糖尿病患者的饮食原则是在合理控制总热量的基础上，合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量，一般比例为碳水化合物占总热量55%、蛋白质占总热量20%、脂肪占总热量25%，胆固醇摄入限制在300mg以下，因为脂肪摄入多易引起酮症酸中毒，10岁以下儿童蛋白质可以稍多，每日需要的总热量可按劳动强度分为轻、中、重，同时应注意饮食应清淡，低钠盐、高纤维素，做到不吸烟、不喝酒。

1.4进行有效的心理护理糖尿病病程长，治疗效果不明显，不易坚持用药，并且为终身性疾病的特点，给患者造成了许多心理障碍，如：紧张、焦虑、孤独、抑郁、绝望等，这些心理因素可使病情加重，不利于糖尿病的控制，因此社区护士应对社区患者进行心理指导和心理护理，根据患者的文化程度和兴趣爱好组织文化娱乐活动，如门球比赛、散步、打太极拳、练气功、鼓励患者短期旅游，培养广泛的兴趣爱好如：听音乐、练习书法、绘画、养鸟等来增添生活乐趣，以宣泄患者的不良情绪，加强患者积极的情感体验，降低不良情绪的影响，保持积极、稳定、愉悦的心理，有利于糖尿病的康复和控制。1.5指导并督促进行运动治疗向患者及家属宣传运动疗法的重要性，并付诸行动，运动疗法的原则是因人而异，循序渐进，相对定时、定量、适可而止，教会患者运动量的简易计算方法：运动中脉率次数达到170-年龄、进餐后1h运动、最好不要空腹运动，以免发生低血糖。运动能增强脂肪细胞中酶的活性，加速脂肪的分解，促进多余脂肪的分解，控制肥胖，使血脂降低。对2型糖尿病患者运动疗法可改善患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖利用使血糖下降。运动疗法是一个长期的过程，家属的理解支持显得很重要。

1.6实施有效的药物治疗指导社区患者合理用药，强调患者主动性和自觉性，而不是机械地遵医服药，鼓励患者对自己的行为做记录。对1型糖尿病患者，教会其胰岛素的注射技术，对口服降糖药的患者要严格掌握用药时间与进餐配合，了解药物副作用的表现，出现异常及时去医院诊治。

1.7教会患者糖尿病足的预防及护理平时应穿柔软透气的袜子，鞋要宽松软底，不要穿紧身的衣裤和鞋子，不要光脚走路，指甲不要修剪过短，不要自行刮鸡眼，每晚用温水洗脚，用柔软和吸水性强的毛巾，轻轻的擦干脚部。冬天用热水代和电热器取暖是不宜直接接触皮肤，避免烫伤。一旦发现局部出现伤口、水疱、皮裂、疥疮要及时到医院处理。

1.8其他护理措施加强糖尿病患者的定期检查和高危人群的筛查，防患于未然。注重个人卫生和皮肤的护理，避免接触坚、硬、烫的物体，以减少皮肤受伤和感染的机会。2讨论

2.1连续性的健康教育是坚持治疗的关键糖尿病患者在社区治疗时，缺乏专业医护理人员的监督和指导，对疾病的治疗和监测均有较大的随意性，规律治疗过程易受个人生活习惯、对疾病的认知、性格及生活环境的影响，特别是初次诊断治疗的患者，缺乏对疾病治疗和不良预后的认识，增加治疗的随意性，从而影响治疗效果［2］。有报道［3］2型糖尿病患者有记忆力降低，早期的认知功能减退的现象，健康教育的效果与患者的记忆和学习能力密切相关。社区护士对其进行连续的疾病健康教育显得尤为重要，使患者及其家人对疾病治疗的要求、监测的要点、不良药物反应的预防及处理、并发症的防治形成一个正确的认知，通过不断的学习，强化正确的方法，干预其建立健康的行为，促使患者能坚持正确的治疗方法，获取有效的治疗效果。

2.2定期的社区访视是保证正确用药的措施该疾病需终身治疗，随时监控，长期的综合治疗必须由患者自己实施，是否遵医嘱治疗直接影响其治疗效果。由于治疗环境由医院改变为社区的生活场所，患者的治疗将受到不同时期、不同情境的生活因素的影响，糖尿病患者进入社区后患者的遵医率均有不同程度的降低，从而影响治疗效果。社区护士坚持定期的家访，除做好疾病知识教育外，还对患者的正确用药和监测有及时的指导作用，同时对患者保持有效用药有警示作用，加强患者参与的自主性和自信心，提高患者的遵医率，保证用药的正确性和有效性。通过家访避免了电话等信息随访中患者回访信息的不真实性和不准确性。2.3定期复诊是使并发症得以早诊断、早治疗的有效方法糖尿病的治疗时间较长，长期的治疗会让患者产生懈怠情绪。血糖的有效控制易受不同因素的影响，出现不同的病理表现和不同脏器功能的损害，随着治疗时间的延长，机体对不良反应的应激能力降低，出现不同的并发症。特别是老年人，由于其反应差，不能早期发现而延误病情，致较多的并发症。糖尿病患者在社区的治疗中，应在社区护士的正确指导下实施有效的治疗措施，同时应根据血糖控制情况定期到医院进行复诊，确定治疗的有效性，及时进行相关治疗方案的调整。通过专科复诊查体可使并发症得以早期诊断和早期治疗，提高患者的生活质量和生存能力。

第四篇：常见社区慢性病患者施行护理管理的心得与体会

常见社区慢性病患者施行护理管理的心得与体会

摘要：目的 探讨常见社区慢性病患者施行护理管理的心得与体会。方法 随机选择2014年我社区卫生所100例慢性病患者作为研究对象，100例慢性病患者均单独归档，给予健康教育、保健护理等护理管理，对100例慢性病患者护理管理前后进行对比，定期随访。结果 通过单独归档护理管理，慢性病患者更好的掌握自身疾病知识，社区卫生所掌握患者病情变化、用药基本情况，使高血压、糖尿病等慢性病得到良好的控制，对脑血管护理也取得了理想的效果。结论 社区对慢性病患者施行心理护理、日常护理、饮食护理、运动护理等护理管理，使社区慢性病患者健康得到极大的改善，有效提高了社区慢性病患者的生活质量，值得推广应用。

关键词：社区；慢性病患者；护理管理；心得体会

社区是人们生活的重要场所，也是慢性病患者的聚集区。慢性病多发病周期长，发病率高，而且容易反复发作，这就要求社区卫生所工作人员加强对社区慢性病患者护理管理[1]。本次研究中，随机选择2014年社区100例慢性病患者作为研究对象，结合本人实践工作经验，现将研究结果报告如下。资料与方法

1.1一般资料 随机选择2014年社区100例慢性病患者作为研究对象，对100例慢性病患者施行护理管理。其中男48例，女52例；患者年龄58～82岁，平均年龄（65.4±5.8）岁；其中有42例为高血压，38例为糖尿病，20例为脑血管后遗症。本次研究效果评估脑血管患者根据WHO标准进行评估，高血压患者根据我国《高血压防治指南2014版》进行评估。

1.2方法 对100例社区慢性病患者实施单独归档护理管理，定期随访。护理管理方法包括健康教育、心理护理、日常护理、饮食护理、运动护理等[2]。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，以χ2检验计数资料，以P<0.05检验差异明显，具有统计学意义。结果

100例社区慢性病患者通过护理管理，提高了自身疾病知识的掌握，社区医院掌握患者病情变化、用药基本情况，使高血压、糖尿病等慢性病得到良好的控制，对脑血管护理也取得了理想的效果，见表1。讨论

社区护理为长期的、连续的护理管理，本次研究中，对社区慢性病患者进行护理管理，取得了理想的护理管理效果，现结合本人七年社区卫生所工作经验，将社区护理管理心得与体会分享如下。

3.1健康教育 社区护理人员按照慢性病患者自身实际情况，单独归档，制定健康教育的护理方法。要了解患者病情发展，也要了解患者家庭经济情况，定期随访，调查患者对疾病认识程度，在全面了解的基础上，为患者提供系统健康教育。护理人员为患者制定康复计划，例如：用药、饮食、日常生活等护理指导，护理人员还要保持和患者的主动积极沟通，真正做到家庭护理，实现社区全面的系统化护理[3]。

慢性病患者长期服药，护理人员要指导患者用药方法与剂量，避免过量服药出现不良事件。护理人员还要针对患者具体情况，制定饮食计划，指导患者保持良好饮食习惯。例如：患者如果有冠心病或高血压等病症，就要进行饮食保健，在得到营养支持同时，防止暴饮暴食[4]。

3.2心理护理 慢性病患者多长年受到疾病困扰，大多存在心理问题，例如：恐惧、自卑、怀疑等。护理人员要和患者家属共同配合工作，了解患者真实想法后，和患者积极沟通，提供有效的心理护理和疏导，使患者能够疏解情绪，保持着愉悦心理状态，这样更利于疾病治疗和控制。

3.3生活护理 护理人员要指导患者养成科学生活习惯，保持睡眠量和质量，固定作息时间，睡前以温水泡脚，促进血液循环。卧室要尽量平坦，使患者行走方便，室内注意保暖和通风，床前要加设床栏，防止睡熟后发生意外跌落。根据患者兴趣和爱好，指导患者选择运动项目，多选择户外活动，注意做好保护工作，防止发生意外[5]。

现代社区护理管理工作一定要符合医学要求，通过对社区慢性病患者心理、生理等问题的解决，使患者生活质量得以改善，提高患者自我保护的能力和健康水平。

总之，社区护理管理一定要利用社区资源，指导慢性病患者及早诊断接受治疗。护理人员掌握社区慢性病患者信息后，结合社区本身资源，要定期进行慢性病患者的健康检查，及早发现异常，减少慢性病造成的致残率与死亡率。

参考文献：

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第五篇：慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划

根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。

一、工作目标

1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。

2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

二、工作安排

1、选取村

按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。

2、成立慢性病自我管理小组

以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。

3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。

三、工作要求

1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档

2、及时按照上级要求认真制定下一工作计划，并报新津县疾控中心。

四、考核1、2、依据：由上级制定的工作考核为标准。

方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。

3、内容：工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。