医保结算绩效审计可行性研究

第一篇：医保结算绩效审计可行性研究

医保结算绩效审计可行性研究

医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节，结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段，各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重，突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国，医保基金审计日趋完善，可是对医保结算绩效审计的关注度不高，因此，为了全国社会保障体系的完善，真正解决“看病难、看病贵”的问题，国家审计需要转换审计思路，开展医保基金结算绩效审计。

一、医保结算绩效审计可行性分析

（一）我国现行医保结算模式

为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式，国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度，也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情况看，全国许多城市选择的结算模式主要有五种，各种结算模式也有着各自的特点。

1、总额预付模式

医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，年初下达给各医疗机构，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。此种模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是计划性相对较强的费用结算方式，有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点：一是制定科学合理的预算额度较难，额度定高会导致医疗供给不合理的增长；额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督要求较高，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。

2、项目付费模式

这种模式属于后付制的偿付类型，即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入会诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查，加重医保负担。

3、病种付费模式

即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种确定定额，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺点：一是病种的确定有一定灵活性，不能严格控制；二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异，增大定额确定的难度。

4、定额结算模式

医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。优点是操作方便，防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长，无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和重复住院的审核。

5、复合模式

复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合，发挥各结算办法的长处、限制其短处，起到优势互补、相互融合的作用，达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色，但都离不开总额控制、定额管理的主体

思路。即以基本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度，再根据不同人群和不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。

（二）通过实例分析医保结算绩效审计的可行性

复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式，复合的方法复杂多样，下面笔者以X市医保基金结算办法为例，分析现行结算模式，并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，X市制定了在总额预付制基础上，以平均定额结算模式为主，复合其他多种结算模式的复合式结算模式。

下面笔者围绕以上确定的三个主体，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审计做出如下可行性分析：

1、医保基金征管部门的审计

对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别，重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审查：

（1）负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题；（2）代征部门是否及时足额将医保基金上解入库；（3）基金管理部门是否按规定设置基金存款专户，医保基金是否专帐核算；（4）年度总量确定是否符合相关规定，各板块分配是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多，数据量大，但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及，因此审计的开展并不会受影响。

2、医保基金经办部门的审计

此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分，通过对医保基金真实性、合规性审查的基础上,进行经济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专

项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度,判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则，是否在保证基金安全和正常支付的前提下，拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是否同经济、社会发展同步，能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标,是否达到了预期的经济和社会效果以及医保政策执行对社会公平的影响。这部分审计的难点是医保基金的政策繁多、专业性强，基金使用数据量大，因此对审计人员的医保知识及计算机水平均有较高的要求。而此部分审计的范围、方法与常规的医保基金审计相同，经过多年的实践，各地审计部门已经摸索出切实有效的审计方式和方法。

3、医保基金使用部门的审计

主要围绕医保病人费用结算的真实性、合规性进行，同时对定点医疗机构对医保基金使用的经济性、适当性和效果性进行审计。具体来说，真实性、合规性审计重点审计医疗机构是否存在超范围用药，以及违规使用检测手段和违规提高药品、医疗服务项目价格等问题。经济性审计重点审查医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。效率性审计审查医院业务流程、管理方式等是否达到效率化。效果性审计重点审查医院是否真正 “以病人为中心”，围绕病人开展各项工作，主要有社会满意度、社会影响等，是否存在分解收费、分解住院、拒收医保病人等情况。此部分审计是医保结算绩效审计的重点，也是难点。之所以说是难点是因为它对审计人员的医疗知识有极高的要求，特别是“四合理”的判断上，仅仅依靠审计人员是无法进行的，因此需要建立医疗专家评审制度。

二、医保结算绩效评价指标

绩效审计一个重要的目标就是为审计对象提供决策依据，因此确定科学的绩效评价指标

对于评判医保结算政策执行的效果，查找政策执行过程中与预期目标的差距，及时发现政策执行中存在的实际问题，进一步对政策进行优化提供决策依据等具有重要意义。笔者从绩效审计的“3E”指标（经济性、效率性、效果性）入手，探索医保结算绩效审计可用的评价指标。

（一）经济性评价指标

经济性是指以最低投入取得一定质量的资源，检查经济性，就是对医保基金的管理和使用情况进行审计。具体来说，有以下指标：

1、相关法律法规和方针政策：如《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》、省、市有关医保结算制度方面的政策规定、经过批准的医保基金结算标准等。

2、医保基金结算指标：医保基金的实收总量、各结算板块的总量、各种定额结算的标准、各零售药店和定点医疗机构的费用上报数、与各医疗机构的实际结算率、历年结算总额变化率、医疗机构超定额率等。

3、医保基金使用指标：医疗总费用、医保基金支出、门诊均次费用、住院均次费用、门诊自费率、住院自费率、平均个人负担率等。

4、其他指标：参保人数、门诊人次、住院人次、门诊人次人数比、住院人次人数比、门诊药品比例、住院药品比例、住院床日等。

（二）效率性评价指标

效率性是指投入和产出的关系，包括是否以最小的投入取得一定的产出或者是以一定的投入取得最大的产出，简单地说就是分析结算效率的高低。检查效率性就是对医保资金结算的实施过程审计。具体来说有：结算日、结算资金到位日、个人垫付资金结算周期等。

（三）效果性评价指标

效果性是指多大程度上达到政策目标、经营目标和其他预期结果，简单地说就是是否达到预期目标。主要包括：经济效益、社会效益、环境效益指标。经济效益性指标反映医保基金结算带来的经济效益，如对医院财务效益、资产运营和偿债能力的影响等。主要指标有净资产收益率、净利润增长率、药品收入占业务收入比重、资产负债率、成本费用收益率等。社会效益性指标反映医保结算制度对相关地区社会发展的影响程度,用以评价医保基金社会信誉状况如何，主要指标有病人满意度、医保纠纷发生率、表扬信件及人次数量等。环境效益性指标反映医保结算对相关地区的医保病人看病就医的医疗大环境方面的影响程度，主要的指标有医保病人的收治率、年住院次数、每次住院周期等。

第二篇：医保结算程序

医保结算程序

(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

(二)急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

(三)异地安置人员结算程序

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

（四）转诊转院结算

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

第三篇：医保结算管理制度

医保结算管理制度

医保结算管理制度1

1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。

2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。

3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。

4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。

医保结算管理制度2

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保结算管理制度3

一、店面行为规范

1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。

2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。

3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。

4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。

5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。

6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。

7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。

8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。

9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。

二、店面管理

（一）培训管理

1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。

2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。

3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。

4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。

5. 当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习

（二）商品管理

1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。

2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。

3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。

4、设置效期药品(在入库操作时即以录入效期)管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。

5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。

（三）客户管理

1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。

2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。

3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。

4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。

（四）销售管理

1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。

2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。

3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！

（五）财务管理

1.主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。

2. 对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。

三、店员职责及要求

1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。

2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。

3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。

4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。

5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。

6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。

7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。

8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。

9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。

四、工作流程

（一）组织晨会的召开

1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。

2、传达老板重要文件及通知。

3、昨日营业状况确认、分析。

4、针对营业问题，指示有关人员改善。

5、分配当日工作计划。

（二）对店内状况的确认及工作安排

1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。

2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。

3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。

五、接单流程

接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。

1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。

2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。

3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。

4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。

5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。

六、绩效管理

（一）销售计划制定

1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。

2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。

3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。

（二）销售计划执行

根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。

（三）执行情况分析

1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。

2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。

（四）绩效考核及奖励、处罚

1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理奖励；

2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司相关规定处理。

（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。

医保结算管理制度4

为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。

四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。

五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。

九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。

十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。

十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。

十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。

二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。

医保结算管理制度5

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医保结算管理制度6

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保结算管理制度7

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；

②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保结算管理制度8

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

医保结算管理制度9

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

医保结算管理制度10

一、入院管理

1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

二、外院单据管理

1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

三、结算管理

1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

2.认真核对医保结算单中的各项指标。

3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。

四、上报材料管理

1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

2.将上述表格、医保结算单报医保中心。

医保结算管理制度11

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保结算管理制度12

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、医保培训制度

医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的`医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保结算管理制度13

一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

医保结算管理制度14

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保结算管理制度15

为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。

一、适用范围

1.1本制度适用于院级(含医院对外报表)、科级核算数据的统计、报送与管理。

二、职责

2.1各部门(科室)负责根据要求向统计室(经营部)统计员报送各种统计数据。统计数据要保证准确，必须以原始数据为准。

2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表;及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的`原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》;负责对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报;负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性;及时完成院领导交办的其它统计任务。

2.3电脑管理员负责采集工作量数据，包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析;满足科室提出的各类数据需求。

三、统计分类与内容

3.1人事行政统计

3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数;

3.1.2部门、科室负责人(含)以上重点岗位人员异动情况;

3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况(根据需要);

3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。

3.2医疗统计

3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表;

3.2.2开展重大手术、新手术情况;

3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况;

3.2.4担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况;

3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况;

3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。

3.3教学、培训、科研统计

3.3.1各类实习(培训)人员实习情况;

3.3.2教学大纲、实习(培训)教材编写情况;

3.3.3各专业教学(培训)讲师情况;

3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况;

3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况;

3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况;

3.3.7根据上级要求需要报送的其它数据。

3.4设备与物资统计

3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。

3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。

3.3.3根据上级要求需要报送的其它数据。

3.5基本建设统计

3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况;

3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况;

3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。

3.6财务统计

3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况;

3.6.2预决算、月报表;

3.6.3各项经费实际支出情况，成本核算情况;

3.6.4预算外资金来源、使用情况;

3.6.5固定资产增减变动情况;

3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。

四、医疗登记和统计

4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。

4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

4.4统计员应每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管理员保管，并对欠费情况进行登记;统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。

4.5报表时间规定：

4.4.1统计日报表应于每日上午9：00报出(假日等特殊情况例外)。

4.4.2月报表于下月5日前报出。

4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。

4.4.4半年报于7月15日前报出。

4.4.5年报于下年1月20日前报出。

4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。

4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。

4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。

五、附则

5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。

5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。

5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。

5.4任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。

第四篇：绩效审计

引言

2008年7月，审计署终于提出了实现绩效审计(效益审计)的日程表，发布《审计署2008年至2012年审计工作规划》提出，到2012年，每年所有的审计项目都开展绩效审计。在强调继续“查办大案要案”的同时，审计署逐步将绩效审计评价写入审计报告。先对中央部门预算执行审计进行绩效评价，然后是农业、金融、财政等专业审计领域引入绩效审计评价。

回首我国首次提出“绩效审计”的概念是在1991年全国审计会议上，而深圳是我国最先开始深圳是我国最先开始试点绩效审计的城市，全国首例绩效审计案例是由深圳审计局发起。早在2003年时，审计署就开始探索绩效审计路径。时任审计长李金华指出，虽然“审计风暴”给审计部门带来了很大荣誉，但是从国家审计理论演进角度来说，中国还是要探索自己的绩效审计方法体系。

为何绩效审计被采纳并付诸实践呢？因为绩效审计和传统财务收支审计侧重点不一样，绩效审计的范围更宽，审计内容更多，审计人员素质成了难题，传统的审计只要求审计人员懂法规、懂财经，进行“查账本”；而绩效审计，是审计被审计单位履行职责情况、对国家财经政策法规执行情况、制度效率、政府管理效能、资金使用效益和政策效用等情况，涉及金融、投资、环保等各方面。这就有利于建立高效廉洁政府，有效地利用有限资源，更能维护人民的利益。

一、绩效审计的基本理论

（一）绩效审计的概念

绩效审计主要包括了三个方面的内容，其中有经济性、效率性和效果性，也就是大家常听到的“3E”审计。其中经济性是指以相对较低的费用取得有一定质量保证的资源；效率性是指以一定的投入取得最大的产出；效果性是指在多大程度上达到政策目标经营目标和其他预期结果。

（二）绩效审计的范围

我国绩效审计的范围可以归结为以下两个大类：

1.财政性资金支出。主要包括：(1)行政事业单位的经费支出。(2)国家投资建设项目。(3)其他各种专项公共资金的使用。(4)国际金融组织和外国政府援助、贷款项目。

2.国有及国有资产占控股或主导地位的企业和金融机构。

（三）绩效审计的主要职能

绩效审计的主要职能有两个，分别是鉴证和评价。绩效审计与其他经济监督手段同样具有一定的监督的职能，但是监督职能并不是绩效审计的主要职能，这是因为绩效审计的主要目的不是为了防止弊端，而是为了分清责任和促进经济的发展。其中鉴证是指对被审计单位经济运行过程和结果进行的鉴别和证明，证明结果的真实性；评价是对经济运行过程和结果的数量和质量做出的合理性鉴定与评判。

（四）绩效审计的作用

绩效审计的作用是提高被审计单位的管理，提高被审计单位的经济效益，但是这种作用也是建立在被审计单位提供的真实的经济运行过程和单位的真实的情况的基础上的。

二、我国绩效审计的现状以及存在的问题

（一）我国绩效审计的现状（1）从时间上看起步较晚

我国首次提出绩效审计这一概念是在1991年的全国审计会议上，而直到2003年，我国审计署才开始探究绩效审计的路径，所以我国的绩效审计从起步上就落后了西方发达国家一大截。（2）审计人员知识面匮乏

在我国，由于绩效审计工作开展的比较晚，有相当一部分审计工作人员对绩效审计的认知还不是很全面，大多数审计人员对绩效审计的认知还停留在国外有关情况的介绍层面。正是由于理论知识的匮乏，再加之操作过程十分复杂，才导致了我国的绩效审计止步不前。

（3）审计方法上较为落后

目前在绩效审计工作上,国外已经引进了十分先进的绩效评价方法来进行绩效评价,比如说平衡计分卡这种方法。虽说我国也有很多审计人员在对这种评价方法进行研究,但是仍处于认知阶段，离具体的实际应用还有很大的一段距离。所以我国目前的审计手段仍比较落后，想要跟得上国际的步伐，仍需要不断地努力才能实现。

（4）绩效审计的标准比较模糊

不管从事什么工作，有了明确的标准才能保证结果的有效性，然而对于我国的绩效审计工作来讲，并没有一个客观的标准来让审计工作人员来参照，甚至在我国有一些机构和部门就没有制定出一定绩效审计标准，因此审计工作人员在执行审计工作的时候缺少明确的标准进行参照，这就大大增加了我国审计工作人员绩效审计的难度，再加上我国审计人员的能力较外国来比较本来就有一定的差距，而现在审计工作的难度又比外国审计难度大，这就导致了我国的绩效审计与外国的绩效审计的差距会越拉越大。另外国内大多数政府机构和企事业没有认识到绩效审计工作所能作用的范围，这就导致了许多应当进行绩效审计的经济活动没有被划分到绩效审计工作的范围之内，就表现出当前涉及到绩效审计的项目较少。

（四）绩效审计的目标

审计目标是审计活动的既定方向和要达到的预定结果，也是审计理论联系审计实践的桥梁。审计目标是审计与外部环境的纽带，它直接反映社会环境的需求，影响和制约审计的外部环境的变化，会对审计目标提出调整要求，进而引起审计实践的变革。同时，审计目标对审计人员的审计责任也有直接影响，有什么样的审计目标就有什么样的审计责任。

许多国家把绩效审计的目标定位在：评价并改善政府项目、中央政府和有关机构的运作，为政府和议会提供相关信息，包括审计发现、审计结论、审计评价以及与被审计单位及其管理和政策有关的审计建议。

我国审计署发布的《审计署2008年至2012年审计工作规划》中提出：到2012年每年所有的审计项目都开展绩效审计。在强调继续“查办大案要案”的同时，审计署逐步将绩效审计评价写入审计报告。先对中央部门预算执行审计进行绩效评价，然后是农业、金融、财政等专业审计领域引入绩效审计评价。审计署在“规划”中指出：要用5年时间建立起中国实际的绩效审计方法体系。具体的路径：2009年建立起中央部门预算执行绩效审计评价体系，2010年建立起财政绩效审计评价体系，2012年基本建立起符合我国实际的绩效审计方法体系。

（五）绩效审计的现实意义

1.开展绩效审计是建立高效廉洁政府的需要

高效廉洁的政府，是现代化民主社会的基本特征。在以市场经济为中心的今天，在政府各部门以经济工作为中心的情况下，如果能对工作中的经济性、效率性和效果性进行经常性审计监督，那么，官僚主义和腐败现象就会少一些，经济决策就会更准确，国家的经济损失就会更少，社会效益也会大大提高。目前在公共资金的使用上存在着不重视经济效益，不算经济账，甚至严重浪费的现象，有限的资金没有得到合理有效的使用，使政府的效能下降，并为某些腐败分子提供了方便。尽快开展绩效审计，有利于监督政府工作的效益，有利于建立清正廉洁的政府。

2.开展绩效审计是有效利用有限资源的需要

随着国家在社会经济生活中的作用日益显著，公共支出占国民生产总值的比重不断上升，中央政府和地方政府所承担的经济责任的范围已大大扩展。我国人口众多，国家公共开支的成倍增长和公营企业规模的不断扩大，使得经济资源越来越不能满足社会的需要，政府的生长基础和社会的发展机会愈来愈受限制。虽然目前我国的经济增长速度令世界刮目相看，我们也拥有得天独厚的自然资源和人力资源，但是如若按照可持续发展战略的要求，在这种高经济增长的背后，是否隐藏着对宝贵自然资源和人力资源的某种挥霍，对政府受托责任的考评应该定位在投资绩效上。投资不仅包括经济资源，也包括人力资源、自然资源等；绩效不仅包括经济效益，还包括环境的保护、社会的安定、民众的凝聚力等。

3.开展绩效审计是维护人民群众利益的根本需要

现代社会是民主社会，是人民当家作主的时代。政府受人民之托、用人民的钱，为人民办事。在民主社会，政府负有以最经济、最有效的办法使用、管理各项资源，并使各项资源的使用最大限度地达到预期目的。因此，尽快开展绩效审计，是维护民主与法制建设、建立现代化强国的一个有力措施。

二、与国外绩效审计的比较

（一）从概念上来讲绩效审计，西方各国叫法不尽相同，定义也不单一。

1.英国审计署将绩效审计叫做物有所值审计或货币价值审计其定义为：检查某一组织为履行其职能而使用所掌握资源的经济性效率性和效果情况 2.加拿大审计署将绩效审计叫做综合审计，其定义为：对政府活动进行有组织的有目的系统的检查，并对上述政府活动进行效益评价，将评价结果报告议会，以促进加拿大政府活动的透明性，提高公共服务的质量

3.德国将绩效审计定义为：主要是指对行政运作的经济效率效果和经济性进行审计 主要目标是鉴别改善政府部门财务管理方法由机关团体提供有关收益支出与资源管理独立而可靠的信息，以加强政府部门的决策，促使政府部门致力建立通告经济效率与效果以及是否符合其职责的报告程序，确保责任完成 4.澳大利亚称为效率审计 澳大利亚联邦审计署认为绩效审计是 为了对有关业务经营活动处于经济与有效方式的程度进行评价，而对集体或个人履行职能的效益或经营业务进行的情况所做的检查；对集体和个人采取的并用以衡量业务经营活动正常进行的程序以及程序是否适当，能否使集体或个人足以衡量业务经营活动的经济与有效的程度所做的检查。

5.美国审计署1994年的政府审计准则中对绩效审计的定义为：绩效审计就是客观系统的检查证据，以实现对政府组织 项目活动和功能进行独立的评价的目的，以便改善公共责任性，为实施监督所采取纠正措施的有关各方进行决策提供信息

6.我国目前没有对绩效审计有统一的定义，有关绩效审计的阐述主要有以下两个：一是1994年通过的《审计法》规定，审计机关“对财政收支或者财务收支的真实、合法和效益，依法进行审计监督”，这意味着推行效益审计（即绩效审计）的开始。二是2008年审计署制定的《审计署2008至2012年审计工作发展规划》里指出，“全面推进绩效审计，促进转变经济发展方式，提高财政资金和公共资源配置、使用、利用的经济性、效率性和效果性，促进建设资源节约型和环境友好型社会，推动建立健全政府绩效管理制度，促进提高政府绩效管理水平和建立健全政府部门责任追究制。”

（二）从绩效审计的特点来看

1、美国绩效审计的特点。首先，完善的法律及审计准则体系是政府绩效审计的依据。美国联邦通过了一系列涉及审计的法案,有力地促进了不同时期政府审计的发展。政府审计准则问题同样得到了高度重视。为规范、指导审计人员的行为,1972年,联邦审计总署发布了《政府机构、计划项目、活动和职责审计准则》。此准则经多次修订(最近一次修订在2003年完成,已于2004年1月1日实施),被美国各级审计机构和会计理论界所公认,一直延用至今。其次，审计范围涵盖了一切公共资金的使用领域,但就不同的情况划分为两种类型,审计内容各有侧重。按照美国法律的规定,审计长应调查一切有关公共资金的收入、支出和使用情况,并应就其效率和效益问题向国会提出建议。因此,为立法机关服务是联邦审计的出发点所在"根据立法所赋予的权限,规定绩效审计由两部分构成,即经济性和效率性审计、项目效果审计。

2、瑞典绩效审计的特点。首先，采用不同的法律制度约束一国的国家审计。地方政府自治是瑞典政府体制的传统,也是瑞典式民主政府制度的特点。与此相适应,地方审计机关隶属于地方议会,国家审计局和它们之间没有领导与被领导的关系，两者适用的法律也不一样,前者适用《瑞典国家审计局法》,而后者适用地方政府审计指导原则。其次，它拥有别具特色的两阶段调查分析法。瑞典国家审计局大量地运用了调查分析方法并把这一方法划分为两个阶段：一是调查阶段,二是深入调查阶段。这一方法与其建立在职能及任务分析基础之上的审计内容相适应。如在调查阶段,审计师的主要任务是找出被审计单位存在的问题,从而形成自己对一些问题的看法,如被审计单位的活动目标是什么?是否有与目标相适应的业务活动其业务活动中是否存在问题或薄弱环节?有无建立保证业务活动正常进行的管理制度?为此,审计师要分别进行目标分析、业务活动分析和管理制度分析。如果在调查阶段发现了需要进一步分析研究的问题,审计师就要进行深入调查。否则,审计即于调查阶段结束。深入调查阶段的工作一般限于在调查阶段就目标分析。业务活动分析和管理制度分析中发现的问题,而不重复全部事项。

3、澳大利亚绩效审计的特点。首先，审计类型与众不同。按照一次审计涉及单位的多少,澳大利亚联邦审计署的绩效审计分为两种类型,即特定对象绩效审计和跨部门绩效审计。特定对象绩效审计的内容包括：运营管理的经济性、效率性和执行效果；单位内部是否有足够的程序、措施来推动和保证经济性、效率性和效果的实现；对照历史情况,是否在管理上有所改进和完善。跨部门绩效审计的主要领域是安全领域审计与业务支持程序审计。前者要求审计人员检查涉及全社会的人身、信息和实物安全的有关政策、程序、资源和管理是否合理、有效。后者重点检查基础性的行政管理程序是否能满足财务管理的法律要求,并保证联邦机构正常履行其职责。其次，突出跟踪审计。在绩效审计的整个组织过程中,分为战略计划阶段、初步调查、执行及报告和跟踪审计等阶段。不论具体审计项目的具体程序有何不同,在执行审计程序时,都要考虑审计的影响,通过审计能够带来哪些节约,增加哪些价值,如何更好地传达审计发现的问题和审计建议。

4、中国绩效审计的特点。以科学发展观为指导，树立科学审计理念，切实把握审计工作发展规律，通过预防、揭露、抵御三方面，充分发挥审计监督“免疫系统”功能，要求全面推进绩效审计。但不容置疑的是，全面开展中国特色绩效审计之路并非平坦。

中国特色的绩效审计是我国现有审计理论体系的新支，目前尚研究不够，由审计署牵头，各地方审计机关参与，组织审计实务工作者和大专院校、科研院所审计理论研究人员，通力合作，理论联系实际，借鉴国内外有关绩效审计的研究成果和实践经验，结合我国审计特点进行研究。明确中国特色绩效审计的基本含义、特点、审计目标、审计内容、评价指标体系、标准、审计技术方法、审计质量控制和审计结果运用等问题相关问题。确立一个相对主流的观点用以统一绩效审计相关人员的认识，然后再在不断实践和研究的基础上进行进一步丰富和完善。

三、绩效审计存在的问题

综上所述，绩效审计是一项十分重要的管理制度。在我国，尤其是在地（市）县这两级地方政府，有的刚刚起步，有的还不知所措 要真正建立起中国特色的绩效审计体系，还需要相当一段时期的探索与尝试，这不仅要在整个政府审计界注入绩效审计的理念，深入细致地研究绩效审计的相关问题，还应在全社会大声疾呼，以引起社会各界的重视和关注当前，在绩效审计的开展方面，所面临的问题很多，主要体现在以下几个方面：

(一）政府体制跟不上形势

改革开放以来，我国的政府体制改革虽然取得了一定的成绩，但仍然存在一些不容忽视的问题 诸如政府绩效考核机制缺乏科学性，办事效率低下的问题；政府部门的职权交叉，管理效率低下的问题；政务活动的公开透明度不高，社会公信力低下的问题；行政法律法规体系尚未健全，官僚主义、腐败现象时有发生的问题作为绩效审计主体的政府审计机关，同样也存在缺陷现行的审计监督体制是行政型模式，审计的委托者、审计者以及被审计者拥有同一的隶属关系和共同的利益，权责关系不明晰；实质上，现行的审计机关是政府自己在使用公共财产的同时，又反过来审自己的一种内部审计。正是这样，一些地方政府领导对审计工作的法制观念淡薄，怕揭露问题过多难以承担责任或影响政绩，因而干预审计机关依法揭露问题，人为地要求审计机关将一些重大违法违规问题删去。也由于审计部门受本级政府领导，经费由地方政府供给，干部的管理在地方，所以审计部门也很难保持自己超然脱俗，这正是制约我国审计部门有效开展绩效审计的一个重要的原因。

（二）审计观念跟不上步伐

由于法制观念等诸多因素的影响，人们自觉接受审计监督的意识还不强，加之对绩效审计的宣传力度不够，人们对绩效审计的认识更是存在较大的差异性。首先是社会各界，他们的审计观念还较为落后其次是相当一部分审计人员对绩效审计的认知还存在着局限性，大多数还停留在财务收支审计上；再加之社会上还存在一些不良的风气，审计的社会地位与其所发挥的职能不相称；财政、经济活动透明度不高；法制的不完善导致假账盛行；等等。这些因素无一不影响着绩效审计的发展。

（三）工作范围跟不上需要

绩效审计，虽然是审计部门近些年来叫得很响喊得很多的一项创新性的工作，但目前从实际工作的操作层面来看，它却有很多方面跟不上来至目前为止，国家除制发了几个企业效绩评价方面的标准规定之外，对其他方面的绩效审计，特别是对于政府公共部门的绩效审计，目前尚没有一个明确的规定，既没有绩效审计方面的指标评价标准，也没有绩效审计方面的准则性的可操作性的指导文件，导致政府绩效审计难以展开 同时从当前的审计实践来看，绩效审计范围相当窄小，远远跟不上审计事业发展的要求。如行政事业单位的经费开支专项资金，本来这些部门过日子就感紧巴巴的，基本上没有开展绩效审计，也没法开展绩效审计；随着国有企业改革的深化，现代企业制度的逐步建立和国退民进，企业的绩效已不再是政府审计所关注的重点问题；财政审计，当前人们把主要精力放在真实性和合法性上，拨出去的资金在支出方面只要合规就可以了，至于资金是否用于原定的目标、效益如何，则基本不去管它了。这样一来，政府审计部门也感到十分为难，有种无处伸开手脚的感觉。

（四）人员素质跟不上要求

绩效审计与财务收支审计是有区别的审计绩效审计属于专业性和综合性比较强的审计，其技术与方法更加复杂，其难度与要求更加不同因此，它对审计人员的素质要求也就更高，现有审计人员的素质还达不到要求，其知识结构专业素质工作能力等方面与开展绩效审计还远远不相适应虽然现有审计人员中的审计师实务知识比较多，但理论基础薄弱，普遍缺乏公共管理 行政法规财政财务和现代审计技术等方面的专业知识；现有的审计人员对传统审计技术较熟悉，而对现代审计技术较陌生，且综合分析问题的能力不强。高质量的绩效审计还需要审计人员具有较强的评价政府工作绩效的意识，要求审计人员能够深刻地理解政府的工作，并有能运用各种专业知识测定被审组织的业绩，以对其作出深刻而中肯的评价判断。在这些方面，现有的审计人员是无法应对的现有的审计人员的素质状况已成为制约绩效审计发展的关键因素，将不利于对绩效进行全面、客观公正的分析评价

四、加强绩效审计的对策

绩效审计，它是政府绩效管理的重要组成部分，是由独立的审计机构或人员，依据有关法规和标准，运用审计程序和方法，对政府及各隶属部门事业单位经济活动的经济性效率性效果性和资金使用效益进行的审计及评价；它是对政府部门事中 事后经济行为的监督评价，能及时发现和反映存在的问题，提出改进建议，以促进政府科学管理提高绩效的一种独立性的监督活动从当今社会的发展和当今政府的管理现状来看，绩效审计已经到了非开展不可的程度 正是这样，不能以原有的工作方式和知识结构来思考绩效审计，而应在现有的审计环境 审计条件审计手段的平台上来研究绩效审计，来构造绩效审计

（一）加大宣传力度，给绩效审计以氛围

绩效审计，它即将成为政府审计的主流，这是经济社会发展的客观要求，也是审计机关审计使命之所决定因此，大力加强政府绩效审计工作的宣传力度，做到较大层面上的人，至少是科以上干部树立绩效审计的观念，了解绩效审计的意义，认识绩效审计的作用，绩效审计才能得到全社会的认可，工作才能顺利开展绩效审计的宣传可以通过多种形式进行，如召开会议，报告绩效审计；开班办学辅导绩效审计；利用媒体，宣传绩效审计；等等 通过宣传，形成良好的绩效审计氛围，让绩效审计的科学理念深入人心，让绩效审计的先进事业顺利发展

（二）深化体制改革，给绩效审计以阵地

只有加大改革力度，全面建立健全公共财政体制，大力转变政府职能，科学理顺政府关系，优化政府结构，才能真正从根本上解决政府部门人浮于事 效率低下的状况，才能促进社会主义法制经济，才能促进政府审计由纯粹的监督机制向完善的公共财产激励约束机制转变，从而解决当前绩效审计无从下手 无法下手等方面的问题政府部门的体制改革不仅能促使公共财产效益的提高，而且也会更加重视制约绩效审计发展中的深层次问题，更加注意解决绩效审计发展中的具体问题科学合理的政府体制，能使政府的效能提高，能产生辉煌的成效，也有益于审计部门对公共受托经济责任履行情况的效益性效率性的审计这样，政府绩效审计就会得到全面的重视，得到深入的发展

（三）建立完善法规，给绩效审计以武器

法律法规是开展政府绩效审计的关键性的问题，依法审计是审计的基本原则，法律法规是审计人开展审计业务的基本武器只有用法律法规的形式把绩效审计确定下来，审计人员在进行审计时才有法可依目前，在绩效审计的实践中，还没有摆脱传统习惯和传统定式的制约，大都用传统审计来开展绩效审计，跳不出传统审计的圈子，使得绩效审计缺乏实质性的内容 因此，国家有关部门要认真总结在政府经济责任和专项资金审计中取得的绩效评价方面的经验，结合财务收支审计的审计准则，制定比较系统 操作性比较强的政府绩效审计的相关法规只有把绩效审计的审计对象审计目的审计程序审计评价等作出法律条例方面的规定，绩效审计才能有效地进行特别是要建立一套科学可行的指标评价体系，这是审计实践反复证明了的问题 评价一个单位一个部门一名领导的公平程度，取决于指标评价体系的科学程度同时，审计部门也要在绩效审计方面实行严格的审计质量责任制审计工作稽查制度，以进一步明确绩效审计的要求有了一些基本性的法律法规和操作层面上的制度，并在日后的实践中不断修订和完善，绩效审计就会开展得有声有色

（四）注重业务培训，给绩效审计以骁将

绩效审计是对政府活动的经济性效率性效果性的审计，与财务收支审计相比，绩效审计对审计人员自身素质的要求较高一般来说，做绩效审计的审计人员，除了要有做财务收支审计方面的业务知识外，还必须具有公共管理学 电子计算机工程学心理学等多方面的知识，而现有的审计人员中大都缺乏这方面的知识因此，加强对现有审计人员的培训，优化审计人员的知识结构，提高审计人员的素质，是做好政府绩效审计的前提条件 各级审计机关应对现有审计人员进行强化培训，可以举办各种类型的学习班，强化教育；国家审计署应组织编写绩效审计的教材，通过网络，面向全体审计人员传道授业，以提高审计人员的理论素质和业务水平，增强政府绩效审计方面的能力审计战线有了这样一批骁将勇士，绩效审计的事业就会兴旺，绩效审计的明天就会辉煌。

第五篇：医保结算清单管理制度

医保结算清单管理制度

医保结算清单管理制度1

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点医院医保工作制度正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医保结算清单管理制度2

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医保结算清单管理制度3

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

医保结算清单管理制度4

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的`药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

医保结算清单管理制度5

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保结算清单管理制度6

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保结算清单管理制度7

为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社﹝20xx﹞144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。

一、基金管理总体原则

(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。

(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。

(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。

(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。

二、基金支付类型及审批程序

(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接

支付方式和代理支付方式。

1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。

2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。

3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。

(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。

1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。

2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。

3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。

4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。

三、代付药品结算

全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。

四、市级医疗费用结算

(一)城乡居民基本医疗保险

根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。

(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出

由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。

五、待遇支付结算

(一)城乡居民基本医疗保险

市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。

(二)城镇职工基本医疗保险

职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。

(三)大病保险和意外伤害保险支付

大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。

六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。

医保结算清单管理制度8

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保结算清单管理制度9

1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。

2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。

3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。

4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。

5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。

6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。

医保结算清单管理制度10

为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。

四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。

五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。

九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。

十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。

十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。

十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。

二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。

医保结算清单管理制度11

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保结算清单管理制度12

一、入院管理

1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

二、外院单据管理

1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

三、结算管理

1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

2.认真核对医保结算单中的各项指标。

3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。

四、上报材料管理

1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

2.将上述表格、医保结算单报医保中心。

医保结算清单管理制度13

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。