全电子医嘱执行流程节点考察要目

第一篇：全电子医嘱执行流程节点考察要目

全电子医嘱执行流程节点考察要目：

此处所称全电子医嘱是指：“医生电脑开出保存→护士电脑提取核对→分配到各班护士执行→终端签字确认→出院一次性打印”的流程。此流程有利于提高医疗护理效率，统计工作量，医疗护理质量控制。

从个人角度看，考察中注意以下节点：

1． 护士如何处置早上大批量新开医嘱及更改医嘱？长期医嘱上打印的是审核护士的名字？

2． 如何处理零碎临时医嘱？临时医嘱上打印的是执行护士的名字？

3． 对于早上大批量医嘱，如何打印治疗单？（是打总的一张单？还

是分为：输液配制单、肌注单、皮下注射单、静推单等等。）

4． 如果长期医嘱在治疗单上签名，那么治疗单保存多久？如何保

存？

5． 如何处置非治疗性医嘱？（如：防褥疮护理、测体重Qd，记24h

尿量）

6． 医嘱不打印情况下，如何解决护士核对医嘱？

7． 如何处理（签署）本日开出，第二日执行的医嘱？（如：抽血脂、肝功能等）

8． 出院一次性打印医嘱，医生查房如何查看医嘱？（是打印有效长

期医嘱单参阅？移动工作站查看？经管医生熟记后无医嘱查房？）

9． 护理文书是否可以电子化？结构如何？

10． 如何取消已经提取核对过的医嘱？（甚至收费但不执行的医嘱，如溶栓剂配好后患者因心脏骤停进行复苏后不宜再溶栓。）

11． 体温单如何实现电子化？

12． 如何处理出院时退费的检查单？（在打印出后在临时单上用红笔

签“取消”并署名？）

13． 如何实现手术室护士执行抗菌素治疗时签字问题？（术前预防用

药认为手术室护士配制执行抗菌素时间上会较准确。）

14． 同样，如何实现放射科护士执行造影剂时签字问题？ 15．

黄春平

2012/10/25

第二篇：医嘱执行流程

医嘱处理流程

1、医生下达医嘱后，办公班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给治疗班，治疗班与电脑医嘱查对后备药，早班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，临床班与电脑医嘱查对后方可执行。

4、办公班将长期医嘱转抄到治疗本上，或停止相应的医嘱。

5、核对、打印医嘱单。

6、临床班准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如次晨抽空腹血者，嘱10pm后禁饮食；留尿标本者，嘱次晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

7、办公班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏。注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下误。流程：临时医嘱护理部分：临床班核对、执行

治疗部分：治疗班核对、备药 →早班核对、执行

长期医嘱：护理部分：办公班核对、临床班执行

治疗部分：办公班、治疗班核对、备药 →早班核对、执行 办公班转抄治疗单 → 核对 → 准备各种检查、化验单 → 打印医嘱单 → 从头再核对当日医嘱

第三篇：医嘱核对及执行流程

医嘱制度与执行流程（修订）

一、医嘱制度

1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

三、执行医嘱流程

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

四、口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

第四篇：医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程

一：医嘱执行制度；

1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在遗嘱本上。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格证的人员，其他人员不得执行医嘱。

3.医生开具医嘱后，护士应查对医嘱内容的准确性及执行的时间，严格执行医嘱，不得擅自更改，对临时医嘱必须在15分钟内执行，如发现医嘱中有疑问或不明去之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

4.在执行医嘱过程中，必须严格执行查对制度，以防差错和事故的发生。

5.一般情况下护士不执行口头医嘱，因抢救病危患者需执行口头医嘱时，护士应当重复一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补抄医嘱上签字，执行时间。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交接清楚，内容详细。7.患者手术、转出、出院、死亡应及时停止以前医嘱，重新执行术后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，医嘱是否完善，并在查对医嘱本上签字，发现错误立即更正。护理部定期抽查医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向主管医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费，随时核对住院患者的医疗费用，及时进行补充收费。

二：遗嘱执行流程

1.主班护士（电脑班）接到医生医嘱后认真阅读查对，不得擅只更改。

2.查对无疑问后方可录入。

3.主班护士（电脑班）按医嘱执行要求转抄分配执行。

4.遗嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时记录并及时与医生反馈。

北京友爱医院护理部

2014年7月15日

第五篇：模糊不清医嘱执行流程

模糊不清、有疑问的医嘱的澄清制度与流程

医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师开具医嘱后，要复查一遍。

模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，执行医嘱护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。模糊医嘱的澄清流程见附图。

如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱，护士可立即联系在科室就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。

附件：

模糊医嘱的澄清流程