东江乡卫生院2012年第四季度医疗安全分析报告

第一篇：东江乡卫生院2012年第四季度医疗安全分析报告

东江乡卫生院第四季度医疗安全分析报告

医疗安全所涉及的面很多，涵盖了所有的医疗行为和制度，其最终目的的保障患者就医安全，医疗安全的基础是优质的服务质量和严谨的规章制度。我们医务人员高超的医疗技术、认真的服务态度、规范的医疗行为是确保医疗工作万无一失的法宝。只有严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德，才能致力于预防各种医疗事故的发生。2012年第四季度我院医疗形式是安全的，但也存在医疗安全隐患。具体问题有以下几个方面：

一、告知书上签字的人与知情交代签字的人不一致。

二、外科门诊踝部扭伤患者无放射线片检查，也无患者拒绝检

查签字，治疗意见中只写活血化瘀，未具体写明药名。

三、内科病历重要辅助检查个别漏记录分析（冠心病心电图）

整改措施：

1、继续加强有关维护患者合法权益、知情同意以及告

知方面的培训学习，防范医疗纠纷、确保医疗安全。

2、加强病历的书写和治疗规范。

东江乡卫生院

2012年12月14日

第二篇：解集乡卫生院召开第四季度医疗安全及医疗管理专题分析会

解集乡卫生院召开第四季度医疗质量与安全管理专题分析会

为贯彻落实“平安医院创建”活动要求，加强医疗安全管理，增强医疗安全意识，提高医疗服务质量。

12月9日，我院召开医疗质量与安全专题分析会，会议由院长殷延海主持，各临床、医技、职能科室主任、护士长共14人参加了会议。会议专题围绕医疗质量和医疗安全管理工作，结合本院工作中存在的不足和问题进行分析讨论，进一步明确质量标准，强调安全责任，努力提高医疗服务质量。

各科室负责人就各条线工作中存在的问题进行了分析，并提出了具体的改进措施：一是要结合住院和门诊病人实际，充分利用晨会时间，有针对性地开展安全教育，提高全院职工的医疗安全防范意识;二是要强化医院、科室和个人管理，通过严格落实奖惩制度，将职责、规章和责任落实到每一个科室、每一个环节、每一个员工;三是要抓好病历质量和护理文件书写管理，加强自查、终末质控、抽查和定期复查，切实提高病历书写质量;四是在加强危重病人管理与治疗的同时，抓好医患沟通、三级查房、疑难病例讨论以及会诊等核心制度的落实;五是要加强业务学习和培训，提升职工业务基本功和整体素质。院长要求各科室负责人认真落实本次会议精神，做到“三抓三严”，即抓培训、抓考核、抓落实，严管理、严制度、严奖惩，真正把医疗质量提高到一个新台阶。

此次医疗安全工作会议的召开，进一步提高了医务人员的医疗安全意识，为把医院建设成“服务好、质量好、医德好、群众满意”的平安医院奠定了坚实的基础。

解集乡卫生院12月9日

第三篇：2017第四季度医疗安全分析评议会议

平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全

分析评议报告

一、医疗质量管理

（一）、基本情况：

第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：

1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。

2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。

3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。

4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：

（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）

严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。

（二）存在问题：

1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。

2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。

3、门诊静脉输液存在医疗安全风险，近期儿科患儿门诊输液多，有时达七八十人，但在中午和下午下班以后，没有大夫值班，存在医疗安全隐患。

4、全院各科存在因医疗控费而推诿患者，病没有治好让患者出院的情况，引起的医疗纠纷很多。国家卫计委12月18日召开电视电话会议强调：要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。

（三）整改意见：

1.各科室均要按照新的医疗核心制度考核表，严格按照新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。

2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗、吃饭，严禁在办公室吸烟。急诊科急会诊在病房值班的医师要求5-10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。

3.门诊大夫要减少输液，必须输液的患者，要在中午下班和下午下班前巡视患者，给急诊科大夫交班，叮嘱所要注意事项及联系方式，危重患者必须收住入院。

4.对病种收治严格遵循分级诊疗政策，不许因医疗控费而推诿患者，出现病没有治好让患者出院的情况，要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。严格按照路径管理做到检查、用药、治疗的规范性，及时做好疗效分析，完善记录内容。

二、病历质量管理

质控科对2017年10-12月归档病历进行了全面的质量检查，经不完全统计分析归档病历，存在问题如下：

1、病历延迟归档现象依然存在，但数量明显下降。

2、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历居高不下；病历内低级错误依然存在，如标点符号缺失，断句错误，错别字等。

3、病历首页填写欠规范，如空项较多。

4、三级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。

5、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。

6、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现为血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。

7、病历中诊疗计划中的拟定的治则、方药，和病程记录中的治则、方药不一致，且二者均与医嘱中的用药完全不符；拟定治则、方药与中医诊断证候分型相符，却与实际医嘱用药不符，体现出人病分离现象严重存在。

8、科室质控小组对出科病历未进行有效质控，致使不合格病历及丙级病历出科。

整改措施：

1、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

2、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科，这是医疗质量及医疗安全保障的重要途径。

3、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。

4、质控科将一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。同时，质控科将提请医院对反修病历将给予相应的经济处罚，促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。

三、护理质量分析

护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：

一、病房管理：各病区都存在床头柜上、病床上不整洁，健康教育不到位，有患者物品丢失现象；有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，有些病区患者无床头卡、无腕带。

二、基础护理:各病区护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，应做到观察病情及时，记录客观、真实，生命体征监测符合要求，加强危重病人护理，有些病区急救药品交接填写不规范。

三、护理文书：每个科室随机抽查在架病历各8份，各病区在架病例书写比第三季度有所改善，基本能按要求完成，有些病区存在口头医嘱太多、甚至执行了也没有医嘱，有些护理记录未突出重点。

四、归档病历质控：（1）首页：责任、质控护士签名不全，或者两者全由一人签名。（2）健康教育单填写不正确，如：有些病历出院未宣教，住院晨晚间护理、输液注意事项、心理疏导都未宣教打勾、无手术病人宣教单有术前宣教内容。3）有些病历临时医嘱单上抗生素皮试时间不够，有些需做皮试的抗生素未做皮试、药物在执行，（4）有些打印医嘱单主管医生、护士未签名，医嘱单多数科室未编页码。（5）有些出院病历不按规定排序；（6）全院打印医嘱普遍存在术后、转科、重整医嘱未画红线。五：整改措施：护士长应加强管理，勤查勤督促，为病人营造一个安静，整洁、舒适、安全的就医环境，明确各班职责，分工到个人，统一护理文书书写规范，提高护理文书书写质量，各病区护士应加强学习，努力提高自己的业务水平，更好地开展优质护理服务，提升病人满意度。

三、中医医院院内感染检测通报

一、基本情况

本季度院感科对全院各科室进行院感质量控制督查，按照《消毒隔离技术规范》，科室对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测等管理工作均能达到院感质量安全标准，现将重点督查内容存在问题总结反馈如下：

二、存在问题 1.手卫生方面：

科室护理人员对手卫生洗手指征概念不熟悉，在进行无菌操作前或给病人检查前没有形成习惯性洗手，对手卫生不重视，没有对手卫生进行督查，缺乏手卫生风险意识。

2.消毒、灭菌、监测方面：

1、个别换药室、治疗室物体表面消毒擦拭不彻底、记录不及时，墙面没擦拭有灰尘。

2、有些科室一次性包装碘伏没有开启、到期日期，或者反复使用一次性碘伏瓶，增加细菌污染机会，有些碘伏瓶启封后使用时间超过7天，容易细菌滋生。

3、换药室镊子、镊子罐没按要求每周高压灭菌2次，同时更换消毒液。

4、个别科室棉球缸没及时清洗灭菌，没灭菌标签。

5、科室生理盐水开启后都未注明开启日期、时间、用途。

6、治疗室使用中止血带普遍只有2-3根太少，清洗消毒不及时。

7、个别科室无菌包内无化学灭菌监测卡，包外未使用标准卡，灭菌日期、到期日期填写不齐全，直接影响灭菌效果监测及使用日期。

8、个别科室紫外线消毒记录不全，累计时间不正确。紫外线灯管强度没按月监测，监测结果不正确。紫外线灯管没擦拭有灰尘。

9、有些换药室戊二醛无监测或者监测次数不够，没记录，影响器械消毒灭菌效果。

3.院感学习培训，院感病例上报方面：

1、病区对院感科下发的资料没有认真学习，致使科室人员对消毒、灭菌观念不强，不注重手卫生，对手卫生依存性差，培训意识不强，虽然有培训记录，但都是流于形式，极易出现安全隐患。

2、科室有院感病例发生也没及时上报院感科，住院病历中对院感病情也没及时记录。主要是不重视这项工作。全年外科上报院感病例3例，儿科上报1例，其它科室都没上报。

4.医疗废物处臵：

1、少数科室医疗废物分类不规范，感染性废物中混有废纸、外包装塑料等生活垃圾，部分输液器针头未分离。感染性废物桶、锐器盒使用后未及时合盖，清洗消毒不及时。医疗废物种类记录不齐全，数量记录不准确。加药注射器用后未及时处理。

三、整改意见

1、各科室应针对以上存在问题，认真进行整改，按照医院制定的控制感染质量评分标准措施管理科室工作，抓好科室院感制度的落实，做到责任到人，分工明确，利用晨会开展院感相关知识、手卫生培训，每季度将存在问题整改措施上报院感科，以促进科室院感质量控制持续改进，确保医疗安全。

近期由于流行性感冒发生，在流感流行期间，医院发生院内感染的几率比较大，一旦发生院内感染，有感染病例出现应及时上报院感科。

在流感流行期，内儿科及门诊病人比较多，该病主要经呼吸道飞沫传播，病房及周围环境、空气应加强消毒管理。每日按时开窗通风，用0.3℅过氧乙酸喷洒2次进行空气消毒，地面用5℅84消毒液1:100进行3次消毒。每日用消毒液擦拭病床周围、门窗，桌椅。每间病房保证每周紫外线消毒一次。病人出院病床单元彻底擦拭消毒，避免引起交叉感染发生。

四、公共卫生管理通报

为了提高医院公共卫生管理，确保医疗护理质量安全，公卫科根据这次对全院各科室检查中存在的问题进行总结。主要检查内容概括为：公共卫生、妇幼卫生。现将存在问题及整改意见反馈如下：

一、存在问题

1、门诊HIS系统：全院医生门诊、住院日志还有10%没有录入，有的医生录入的中医疾病代码不正确，HIS系统报不上去，导致上报率太低。

2、传染病报告卡填写不完整，有的不填年龄，有的不填地址或填写地址错误，有的不填工作单位或学校名称，有的不填电话号码或电话号码错误，有的不填写身份证号码或填写身份证错误。

3、住院病人出入院登记本记录信息不全，有的不填年龄，有的不填住址，有的不填诊断，不填写出入院时间或填写错误。

4、有错报传染病现象，内4科2例、骨2科1例、内科门诊2例、儿科门诊1例古典型性霍乱，给医院上报传染病带来不必要的麻烦。

5、我院食源性疾病上报病例只有儿科按时上报，其他科室全年都没有上报。

二、整改意见：

1、完成门诊住院录入信息，录入信息齐全，资料祥实，不要录入中医代码。

2、传染病报告卡资料一定要填写完整，准确，一定要具体到门牌号，学生一定要具体到学校，班级，身份证号码一定要有，没有身份证系统报不上去。

3、防止传染病的瞒报、漏报、谎报、错报的现象发生。

4、住院病人出入院资料登记完整、记录准确。

5、科室若有食源性疾病，按要求及时上报。

三、意见

对以上存在的问题各科室、门诊医生要认真进行自查，及时整改，杜绝同样问题再次出现，希望大家积极配合，把公共、妇幼卫生工作做好。

五、科教工作

（一）、基本情况

通过近几个月的科教科基本考核工作，可见我可所推行得科教记录、“三基”培训、实习带教、业务学习及学术参与情况等五个方面都取得了不同程度的进步。全员学业务，钻业务，能积极参与到在各项医学法律法规的为基本约束框架内开展并实施每一项工作，保证临床工作的稳定性及承担各项医院相关社会职能的连续性上来。九项基本法律法规的学习方面，临床各科室、相关辅助科室的“三基”训练及中医药基础理论、基本知识、基本技能、经典传承等方面都基本走上了可操作、可监控、可考核的轨道上来。

（二）、存在的问题

在本次考核的过程中可见，目前存在的问题有以下几个方面：1.科教科相关学习资料设备需要进一步完善；2.医院学科发展还很不平衡，总体上内科系统发展较好，住院患者人数及质量较满意，医院接受了甘肃医学院、平凉职业技术学院、定西师专、甘肃省中医学校、西安海棠学院及部分自联实习生，实习生在学习的过程中也为医院的建设付出了辛劳，但是，由于学科建设不尽完善，业务开展广度及深度没有进一步加强，给予实习生的教学工作不尽完善，部分实习生思想稳定性较差，有不愿积极参与转科实习者、有转科之后因为科室病人少、带教老师不能正确处理带教关系者；3.科室内学习氛围还不够浓厚，每一个科室大致都由不同的学科组成，高、中、低年资医生分布协作不够合理，传帮接带工作还不够完善。在学科发展的过程中，同一学科之间、不同学科之间的交流、学习习惯没有形成；4.通过本季度的几次学术活动及考核讲座情况观察，全员参与学术活动的积极性还不高，还有部分科室负责人从思想上认识上存在局限性。

（三）、改进办法

在今后的工作中我们拟进行一些改进：1.进一步加强科教科量化考核的力度，从科内学习有记录、“三基培训”有行动、科间轮转有程序、科内业务有计划、学术活动共参与等五个方面积极考核，强化自觉学习，共同学习、相互学习的意识；2.尽快完善带教老师资格认定，从学科建设、病员管理、医疗文书书写、门诊人次、临床技能及理论全面性等方面入手，对于不同学校来源的实习生进行有区别的、合理化的分配，使实习医生从科间轮转逐步转变为带教老师之间的轮转及科间、带教老师之间轮转相结合多种轮转形式的合理化轮转形式，保障实习工作的连续性、实习学生思想的稳定性，使他们学有所得，使带教老师带有所成。这样可以规避老师没病人，学生打游戏及老师想带教没有学生跟的被动局面。3.拓展科内教学制度，穿插以循环式、不间断的方式进行法律法规学习，以“三基”学习为统领，使大家的各项工作都能在合法、合规的程序下运行，保障临床工作及医院服务社会的积极性、社会公益性质，逐步引导医院的各项业务工作进入系统化，程序化的轨道上来。

科教工作是关乎医院业务水平上台阶，管理制度全落实的一项重要抓手，从法律法规、“三基”训练、科研引领、教学相长等诸多方面来充实医院的内涵建设非常关键，在今后的量化考核过程中，各个临床科室务必要重高度重视，积极行动起来，为把各项工作落到实处，为全面发挥好教育、教学的积极引领作用做出积极努力！

平凉市中医院 2017-12-27

第四篇：第四季度医疗质量管理分析报告暨回顾

luoyuan县医院 医务质控办

2012年第四季度 医疗质量管理分析报告暨回顾

医疗质量及病案质量管理委员会： 基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合11月份“2012年福建省公立医院评价”活动的反馈，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2012年质控要点做一个简要回顾。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。

一、第四季度医疗运行基本情况 第四季度部分医疗指标完成情况

（以下数据均为信息科提供）

指

标 十月份 十一月份 十二月份 98.8% 98.5% 据信息科反映：因

1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率 旧系统与新软件之间 98.9% 99.1%

2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率 无法及时提供。故未予 93.5% 97.3%

3、住院三日确诊率 录入。92.3% 93.1%

4、病房抢救成功率

109.42% 110.51%

5、病床使用率 6.87 7.35

6、出院病人平均住院日 4.98 4.53

7、病床周转次数（次/ 月）

0.13% 0.12% 0.08%

8、院内感染率

1494 1364

9、出院人次 221

10、手术台数 216 0

luoyuan县医院 医务质控办 第四季度，各项工作基本都是围绕“2012年福建省公立医院评价”活动而进行深化。上述数据显示，一些终末指标的完成还是非常出色的。为迎接最重要的一次医院质量综合考评，我院广大医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附: 医疗指标完成情况一览表：

（以下数据均为信息科提供）指

标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度

98.54% 98.68% 98.3% 据信息科反

1、门诊诊断与出院诊断映：因目前系符合率 统改良，信息 98.57% 98.71% 99%

2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34%

3、住院三日确诊率 软件之间产生 85.2% 88% 91%

4、病房抢救成功率 冲突，致部分99.07%107.5%106.8%

5、病床使用率 信息无法及时 6.52 6.95 5.95

6、出院病人平均住院日 提供。故未录 12.9 13.33 13.77

7、病床周转次数（次/入。月）0.27% 0.13% 0.22% 0.11%

8、院内感染率 3874 4002 4135

9、出院人次 804 594 652

10、手术台数 从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春节后的影响，指标相对较低，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加 1

县医院 医务质控办

外，基本数值变化不大，都是 luoyuan高歌猛进！

二、病案质量现状分析

第四季度从督查情况看，大部分病区在落实病历书写规范方面做的还好，但部分病区做的不够。新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。从总体来说，病案质量并不乐观，未能体现“二甲”医院应有的水平。比较突出的是病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不规范，臆断病历较多（如“病史明确”、“诊断明确”等术语偏多）。辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。有证据表明，上级审核把关不严。部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。以上这些都成为病历质量提高的难点。对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科室病案质控根本没有作为，相关负责人难辞其咎。2

luoyuan县医院 医务质控办

此前，对于发现的各种问题，医务质控办每月都会通过下发的整改通知书和季度医疗质量简报，及时给予提示并反复重申，但未引起各科室足够的重视。相关质量管理部门也曾多次建议病历质控要以书写环节质量为重点，加强各科室质控人员的监管力度，但到目前为止，总体感觉收效甚微。通过分析，我们认为导致缺陷的原因固然不少，但归纳起来主要有几点： ① 部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于应对患者，无暇 顾及病历书写，而由下级医师完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，致病历漏洞层出、书写质量下滑； ② 年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医 师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性； ③ 部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将 各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。那么，病历书写的质量一直得不到提高，就是一种必然； ④ 奖惩配套措施的落实没有跟进，也是造成诸多缺陷积重难返的重要原 因之一。问题的本身不能解决问题，如果发现了问题，却不去追问，那么 3

luoyuan县医院 医务质控办

挖掘问题就失去了意义，问题也将一如既往地存在下去。

三、核心制度执行的若干问题

首诊负责制各科都执行的较好，没有发现大的问题。三级查房在时限、次数和医师级别上也都能达到要求。第一、四季度由于有专项任务（1月份等级医院评审、11月底公立医院评价）的引导，故整体执行情况较好，相关记录也算完整。其他时段，则存在较多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的执行，普遍存在漏记及缺双签现象；各病区对危重、疑难病人的管理乏善可陈，普遍存在讨论不够，以及记录不规范现象。由于部分人员法律意识淡薄，知情同意签署欠完备，留有严重的医疗安全隐患。在检查中, 对于一些不合格的同意书, 督查组现场指出缺陷, 并责令当事人立即修改，尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态, 希望通过努力，以实现知情同意书的零缺陷管理。临床用血管理方面，通过反复督导成分输血率达100%，输血指征的把握已趋严格。现存主要问题是，输血申请单填写有缺项，输血不良反应报告单回执不及时；另外，输血后的可追溯性不充分，应加强相关规范的操作与执行。第四季度经过专项督导，上述不足基本得到纠正。涉及到合理用药问题，普遍存在使用抗生素依据不足。医院现有明确的抗菌药物合理应用控制指标，但具体落实情况不理想。鉴于各科室合理用药及指导工作均不够完善，12月份医务科还专门邀请福州市第一医院副院长曹文瑜教授，到我院就临床抗生素使用规范进行解读。另据院感科通报，抗菌 4

luoyuan县医院 医务质控办

药物临床应用相关检测及细菌耐药测定等，我院近期已开展，并具备综合分析的能力。但临床医生在实际运作上，着墨不多，参与度不高。我院虽然对合理应用抗生素的前十名医生进行了有效统计、公布，但在不合理用药的干预过程中，很多整改措施基本没有得到落实，即使我们拥有许多专项管理的制度和约束条例。与去年相比，医疗安全事件今年有所减少，但形势依然严峻。本亦发生多起比较大型的医疗纠纷与争议，从结果来看，无论如何，我们都无法感到自豪。单病种管理临床路径刚刚开展，很多东西并未完善，还需要不断借鉴和学习。

3、科室医疗质控情况 整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。综上，病历质量、医疗质量要不要管理？这是一个容易回答的问题，但不是一件容易做到的事情！从科室质控的角度去分析，整体上各科室都未能很好地开展质控工作，未形成常态化机制。重点环节也缺乏全程追踪管理，再加上部分医务人员对医疗风险估计不足，一些潜在的医疗安全事件就有可能突然爆发。我院设立医务质控办始于2011上半年，从医疗质量管理的角度上来说，医务质控办是“二甲”医院必备科室。但一直到目前为止，质控办的机制并未完善，院部对质控办的建设投入不多，人员配备应该说是非常简陋 5

luoyuan县医院 医务质控办

的。另外，一段时期质控办的定位比较模糊，很多工作客观上无法开展。尽管如此，医务质控办一直以来，还是用心做了一些力所能及的事情。当然了，目标主要还是针对各级行政管理机构的一些例行业务检查，其实际上对医院整体的医疗质量改善能起多大的作用，还很不好说。此外，医院重视医疗质量管理的氛围，并未普遍形成。医疗质量管理、质控常被看成是一种摆设，这一点相当致命！在我院现存的三级管理网络中，对于质量管理很上心的人并不多见，更多的是缺乏主观能动性而导致的漫不经心。因此，希望院领导在今后的工作中，能着重加强职能管理部门的建设。出于对医院医疗质量的考虑，也对医务质控办多一些关注，多一些投入，让医务职能管理部门能够发挥其应有的作用。

四、今后努力的方向及整改探讨 1.要树立全员质量观，进一步完善三级质控管理网络。对于医疗质量要管理什么，该怎么管理？决策层要有一个明确的目标，并做妥善的安排，领导是关键。2.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级（或质控）医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。3.科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点人员着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，可以及时上报院部或在医院举行的季度医 6

luoyuan县医院 医务质控办

疗质量管理会议上提请解决。4.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。5.严格执行三级医师查房制度，加强疑难、危重病人管理等医疗核心制度的落实，确保医疗安全。6.医疗质量管理及质控不是几个人的事情，需要大家共同参与，合力共勉。只有这样，才能从根本上解决医疗质量管理及病历书写过程中存在的各类问题。否则，再多的制度与条例，再响亮的口号和宣传也只能是空谈！

医务质控办 2013-01-09 7

第五篇：大通乡卫生院医疗安全(不良)事件报告制度

大通乡卫生院医疗安全（不良）事件与隐患缺陷

报告制度及奖惩措施

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗医疗安全事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。为了鼓励全院职工及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。为此，我院特制定了无惩罚性不良事件报告制度与流程，并在院内网上设置了不良事件上报程序，鼓励全院职工积极参与不良事件上报。特制定本制度。

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、不良事件报告的意义

1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。

2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

四、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理

可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

五、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

六、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）医务科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

七、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。

（四）网络上报

按照《医疗质量安全事件信息报告系统》的要求认真填写上报。

八、奖惩措施

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗缺陷管理若干规定》（试行）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

大通乡卫生院