第一篇：中国的医疗保障制度改革
中国的医疗保障制度改革
随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行.作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设, 息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题.一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增
第二篇：中国医疗保障制度改革
中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架
孙祁祥 朱俊生 郑伟 李明强 北京大学经济学院
一、引言
医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。
对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。例如：李玲(2006)主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。刘国恩(2007)主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。周其仁(2006,2007)认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。顾昕(2006)主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。葛延风(2007)主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。世界卫生组织(2007)提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强财政税收对健康保障制度的支持、增强服务购买能力以及推进补充健康保险发展等措施来完善医疗保障制度。世界银行(2007)主张由一个卫生筹资机构为所有人提供覆盖面广的保障，同时通过公共管理的自愿补充保险提高保障水平。麦肯锡公司(2007)主张，全民医保计划包括满足基本医疗需求、全国统一、强制参加的基础部分和满足更高需求、存在地区差异、自愿参加的附加部分。可见，尽管扩大医疗保障覆盖面，最终实现全民医保已成共识，但在改革思路和路径上却存在差异：在医疗保障筹资模式方面，有的主张选择保险方式，而有的主张财政预算投入方式；在补贴对象方面，有的主张补贴供方，有的主张补贴需方；在基本保障水平方面，有的认可差别，有的追求统一，等等。
从全球性医疗体制改革的实践来看，实现全民医疗保障可以殊途同归。目前相对成熟的医疗保障模式主要有三种，即俾斯麦模式、贝弗里奇模式和商业保险模式。①俾斯麦模式主要通过强制性的社会保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济；贝弗里奇模式以税收为主要筹资形式，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定中央计划色彩；商业保险模式由商业保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，政府往往提供针对老龄人口和贫困人口的公共保险来补充覆盖程度的不足。由于我国与主要发达国家实施医疗保障改革的历史条件有很大差异，不能简单地照搬其它国家的模式。首先，中国的医疗体制改革必须考虑到“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接；其次，我国地区间社会经济情况差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切；最后，许多中低收入国家在进行医疗改革时，都结合本国国情对上述各模式进行创新，出现了各种混合模式，这一做法值得借鉴。
本文的贡献在于：第一，从构建全民医疗保障体系的角度，通盘考虑既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”为核心的全民医疗保障框架；第二，在改革思路和路径方面，强调同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革；第三，在制度设计方面，结合中国工业化、城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一。
二、当前医疗保障体系的突出矛盾
中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。
第一，保障覆盖不足。这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门②的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。截至2006年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。新农合试点县占全国县（市、区）总数的50．7%，参合农民占全国农业人口数的47．2%。而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。
第二，保障力度不够。主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。③新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。
第三，费用控制不力。主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。④
第四，运行效率不高。主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。
第五，保障制度不公。主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。⑤由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。⑥
图1 中国卫生总费用的构成情况(1978-2005)
注：①数据系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。④卫生服务总费用反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。社会卫生支出指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。其中包括如企事业单位和乡村集体经济单位举办的医疗卫生机构的设施建设费，企业职工医疗卫生费，行政事业单位负担的职工公费医疗超支部分等。居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。
资料来源：1978-2004年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计年鉴(2006)》，中国协和医科大学出版社，2006；2005年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。
目前我国医疗保障体系存在的上述种种问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”。由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。1978-2005年间，在卫生总费用中，个人现金卫生支出由20.43%上升到52.2%（见图1）。自费医疗缺乏公平性，且抗风险能力弱，许多人生病时面临费用障碍，人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，并最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。
三、中国医疗保障制度改革框架与实施路径
（一）改革时机和目标
西方发达国家和一些新兴工业化国家社会保障发展的经验表明，一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现全民医保的有利时机；社会矛盾激化时期往往也是社会保障制度大发展时期。结合中国国情我们认为当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。一方面，经过20多年的改革，中国经济实力显著增强，具有实现全民医疗保障的财力，居民也有一定的支付能力。⑦同时，卫生资源发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务体系，⑧从而具备了实现卫生公平的物质基础。另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视。因此中国正处于实现全民医疗保障的最佳时机。
国际医疗保障领域有一个共识，即在基本医疗保障方面要充分发挥公共部门的作用，降低自付比例，保证基本医疗服务的可及性，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。结合中国的国情，我们认为，医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。因此，未来的医疗保障制度应当同时包含基本保障和补充保障两个层面。
（二）医疗保障制度的“三支柱”框架
为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”
医疗保障制度框架（见图2）。
图2 “三支柱”医疗保障制度的资金流向示意图
注：1.本图中不含个人现金支付以及行政事业单位医疗经费（公费医疗）；
2.连线中的虚线代表支付的范围不同，方框中的虚线表示待建。
第一，公共医疗保险。我国医疗保障研究领域尚无公共医疗保险这一概念，这里所说的公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。我国现有的城镇职工基本医疗保险构成公共医疗保险的第一部分，主要覆盖城镇正式部门工作的职工。新型农村合作医疗构成公共医疗保险的第二部分，覆盖全体农村居民。在此基础上，构建一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。⑨在城市中，因为存在大量在非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童，仅仅依靠以工薪税为缴费基础的城镇职工基本医疗保险制度必然难以实现在城镇实现全面覆盖的目标。国际经验表明，实行与基于工薪税的社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。第二，社会医疗救助。应形成运行制度化、操作规范化的社会医疗救助体系，由政府通过税收筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度⑩。
第三，商业健康保险。商业健康保险是医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量无法满足人们多样化的保障需求，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此成为社会保险保障项目的补充，以满足人们更高层次的医疗保障需求。
（三）中国医疗保障制度改革的实施路径
中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革，使二者形成良性互动，通过“三支柱”的制度设计实现全民覆盖。改革的实施路径主要包括：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。1.城镇职工基本医疗保险改革路径
在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。
首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群(DRGs)付费结合起来，发挥DRGs的风险调节机制与接诊激励机制作用。(11)
在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。(12)
2.城镇居民基本医疗保险改革路径
在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。
首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择
问题。其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群(DRGs)(13)相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而mRGs负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得DRGs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。
如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。(14)
3.新型农村合作医疗改革路径
在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。(15)建议在未来的3年中，逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的资助率；N和S分别代表全国和各地人均收入。这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。
在矫正制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，以避免逆选择。同时，对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如果制度矫正成功，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定的程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。(17)
4.社会医疗救助制度改革路径
通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围。医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。5.商业健康保险改革路径
发展商业健康保险的目的是满足多层次医疗保障的需求。在医疗保障体制改革中，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，调动和整合社会资源力量，建立长效稳定的平衡和制约机制。在医疗保障体系框架内，政
府举办的公共医疗保险和社会救助，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平。在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。为了发展商业健康保险，首先，需要社保与商业保险的衔接，探索保险公司为社保部门提供具体经办服务。其次，要加强与卫生机构合作，做好对医疗机构的医疗费用管理。最后，争取加大对商业健康保险的税收政策支持力度。企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分应可在税前列支；个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分和获取的医疗保险金均不应征收个人所得税。同时，要通过有力的监管措施减少保险组织者的逆选择行为。(18)另外，为了避免扭曲公共医疗保险共付机制，对与公共医疗保险的需要个人共担费用的部分，补充性商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。
四、未来医疗保障制度的整合在实现全民医保的过程中，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。主要包括以下两个方面。
第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国实践证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划(LICS)，但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使其难以发挥真正的作用。因此，医疗救助的发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。国际经验证明，这样做不但有利于费用控制，医疗服务系统也有良好的反映。由此，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，从而更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。
第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。目前城乡医疗保障体系的保障水平差异很大。实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，原因在于：从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则；从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力；此外实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，为医疗保障进一步的整合减少障碍，也符合户籍制度改革的趋势。
五、结语
本文的研究目的在于探索一条符合中国国情的医疗保障改革道路，基本结论是：第一，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。第二，中国医疗保障制度改革的实施路径主要包括三个方面：深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。文中对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助、商业健康保险等各项制度改革提出了具体的实施路径。第三，未来医疗保障制度之间的整合应主要包括：公共医疗保险与社会医疗救助的整合，以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。注释：
①乌日图(2003)曾将医疗保障体系概括为以英联邦为代表的福利型医疗保障体系、以德国为代表的社会保险型医疗保障体系以及以美国为代表的商业医疗保险为主的医疗保障体系等三种不同的经营模式。
②正式部门包括国有单位，集体单位，股份合作单位，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，外商投资单位等。
③孙祁祥，郑伟：《中国社会保障制度研究——社会保险改革和商业保险发展》[M].中国金融出版社，2005年。
④对部分地区的调研甚至表明，部分农民没有从新农合中受益，反而受损。
⑤自由职业者一般按照平均工资水平缴费，明显高于普通职工的缴费水平。
⑥在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源；在新农合中，采取固定缴费制，不与收入相联系。
⑦2006年国内生产总值209407亿元，税收收入37636亿元，农村居民人均纯收入3587元，城镇居民人均可
支配收入11759元。
⑧到2005年底，全国共有卫生机构29.9万家，床位336.8万张，卫生人员542.7万人。按人口计，千人口卫技人员3.48人、医院卫生院床位数2.45张。2004年全国卫生总费用达7590.3亿元，占GDP的5.55%。药品生产和供应基本能够满足城乡居民对基本药物的需求。截至2005年底，全国经过认证的药品生产企业4160多家，药品批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家。
⑨2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择
一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。
⑩如美国的Medicaid，新加坡的Medifund等。
(11)“总额预算＋DRGs”的支付机制创新被台湾全民健康保险制度采纳，并且实践效果不错。
(12)但以下因素可能会阻碍上述目标的实现：高收入可能反对增加缴费；政府基金管理能力较弱；医疗服务提供者对费用控制机制的抵制以及单位隐瞒雇员情况等。
(13)诊断关联群(DRGs)国内也称为按病种付费。实际上单纯按病种付费并不是DRGs的全部内容，还应综合考虑病人的年龄，性别以及既往病史和有无并发症等因素。
(14)但我们需要清醒地认识到，以下因素可能会阻碍上述目标的实现，它们包括：政府建立并推广新制度的决心或力度不够；居民自愿参加居民基本医疗保险会产生严重的逆向选择；地区间筹资能力不均衡，导致一部分地区资金沉淀，另一部分地区入不敷出，由于缺少资金的调剂机制，导致地区间的不平等；居民医保与职工医保提供的保障利益不同，如果不能恰当的设定保障范围，将导致不同社会身份人群的不平等。
(15)测算假设：(1)根据2000-2006年的城市化进程，假设农村人口每年减少1.62%；(2)假设参合率为80%，则根据中央的规划，2007年新农合将覆盖64%的农业人口，2008年将覆盖80%的农业人口；(3)假设2007年政府对每个农民的补贴额全部达到40元。同时假设政府对参加农民的补贴额进一步提高到人均80元。这样，如果新农合2007年覆盖全国县（市、区）总数的80%，人均补贴40元（包括东部地区），总财政补贴185亿元；人均补贴80元，总财政补贴为369亿元，分别占2006年财政收入的0.4%和0.94%；如果2008年实现全面覆盖，人均补贴40元，总财政补贴227亿元；人均补贴80元，总财政补贴不过454亿元，分别占2006年财政收入的0.58%和1.15%。
(16)这个公式也是美国的医疗救助(Medicaid)中联邦政府和各州分担医疗救助费用的计算方法。参见Robert J.Myers, Social Security,289，转引自张奇林.美国医疗保障制度研究，人民出版社2005年。
(17)但以下因素将可能会阻碍上述目标的实现：政府投入不足；最贫穷的人不能全部参加新农合计划；再保险虽然可以应对新农合由于随机性波动而造成的入不敷出的风险，但却无法弥补制度性的收支缺口；难以控制医疗服务提供者的行为等。
(18)在提供基本医疗保障方面，要在一定程度上避免公共部门的与市场部门过度竞争，出现医疗保障的两极分化格局(two-tiered)，使得穷人与富人获得医疗服务天壤之别，社会不平等加剧，在这方面要吸取拉美国家医疗保障制度改革造成社会分化的教训。
第三篇：中国的医疗保障制度改革
随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行.作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设,息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题.一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30，而同期的医疗费用却上涨414；人均医疗费用上涨310；1988年以来我国医疗费用每年以20的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17、18、23、21。与工资总额同期增长率13、19、25、35相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）发布以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到１９９９年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为８１％，失业保险为７２％，而基本医疗保险不到１０％。以基本医疗保险为例，从１９９８年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有１３９６万人，而此时全国的失业人口就达１１２０万人，其中９５％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到１１７６万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
当前我国的医改存在三个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。
因为医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整，宜采取渐进式的改革方式，负担不能过重，标准不能过高、推进速度不能过急，充分考虑发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗需求的差异，区别制定标准，改革的范围也要逐步拓宽。鉴于我国现在医疗的主要矛盾是生产力水平不高，大众购买不起，所以必须参考国民经济状况，保持医疗投入的适度增长。我国现在的医疗消费水平还很低，全国医疗费占GDP比重只有3左右(1990年)，不仅与发达国家平均的9.2难以比拟，在发展中国家也不算高，如印度为6，亚洲平均为4.5。改革实践中有效地控制医疗费中不合理的因素，可以降低医疗成本，提高医改效率。目前已采取了一些有效的措施，如行政干预、加强保险机构的监督作用等。今后还可以参考美国的作法(或设想)，加强对医患双方的制约机制。
第四篇：浅析美国医疗保障制度改革
浅析美国医疗保障制度改革
摘要 本文对美国医疗保障制度现状、美国医疗保障体制历时及至今改革的进程进行简要描述，分析该国医疗保障制度改革的必要性，并通过文献查阅、头脑风暴法分析美国新医改改革过程中面临的种种问题，围绕政治、经济、社会公众等方面进行阐述，从美国新医改中得到有关启示，并启发我国可以从中借鉴、取之精华，并创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。
关键字：美国医疗保障制度 医改 奥巴马 引子
2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。[1] 2 美国现行医疗保障体制现状
美国现行的医疗保障体制是以私人商业医疗保险为主，由公共部门、私人部门和非营利性组织共同构成的，构成纷繁复杂，被公认为“不成体系”或“复杂多元化”，是全世界最复杂的医保体系。
美国现行医疗保障体制分为两大类。一是私人或社会组织举办的商业医疗保险，包括商业保险、雇主自保计划及双蓝计划。二是由政府承办的社会医疗保障，包括针对老年人、65岁以下的部分残疾人以及永久性肾功能衰竭需要透析或换肾的病人的医疗照顾计划和针对低收入人群、孕妇、失能者以及部分医疗照顾计划受益人的医疗资助计划。[2] 据美国统计局2007年数据显示，67.9%的美国人通过商业保险公司获得医疗保障，27.8%通过政府获得医疗保障，另外还有约15.3%没有任何医疗保障。在拥有商业医疗保险的人中，60%通过雇主以团体保险形式购买，仅有9%由个人直接购买。[3] 美国医疗保障体制改革动因
自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：
3.1 没有覆盖全部人群的基本医疗保险
如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。[4] 这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。[5]在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。[6]
3.2 医疗支出高昂且不断增加
自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，【7】高出同期平均消费价格指数2.9%左右。最新的完整数据显示，2008年，美国的卫生支出占GDP的16%，比在OECD国家中仅次于它的法国整整高出4.8个百分点。而人均卫生支出为3200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。在
2010年支出甚至约占到GDP的17.5%。[8] 这为美国政府带来了较重的财政负担。在美国现行体制下，虽然实际提供服务的为各种私人保险机构或盈利性医院，但美国政府通过直接或间接的方式负担一半及以上的医疗费用，造成沉重的财政压力。然而即便如此，根据兰德公司的调查显示，美国20%的家庭付不起医疗费，其中75%竟是投保者。
究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service）,医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。[7] 而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。
3.3 卫生产出与投入不成正比
在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日
【4】本的15年和加拿大的9.4年。
3.4 参保人经济可及性差
即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。
3.5医疗服务的不公平性
由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。
[4]
美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。美国医疗保障体制的进程
自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。
4.1 美国历年医改情况
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7] 1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9] 4.2 奥巴马新医改
美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。
2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。
按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。
直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。
针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。
在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。[10] 5 简析奥巴马新医改
在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。[3]
医改内容主要包括以下几点： 5.1扩大医保覆盖率
这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按
规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。
5.2改变筹资渠道
政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。
5.3改善服务质量和可及性
主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。[4] 6 美国医疗保障制度改革面临的问题
美国历年医改失败无非是两方面原因：一是意识形态问题，扎根于美国“市场主义”和“自由主义”并不愿让政府掌控医疗，害怕其可能会变成“社会主义”。二是利益集团问题，商业保险、医师协会等为了维护其自身既得利益，往往会组成强大的院外游说集团，使改革化为泡影。而新一轮的奥巴马医改也将面临以下的问题
6.1政治方面
号称世界上民主国家标杆的美国，新一轮医改面临的问题更多的是政治问题，医改法案更大程度上是一种政治考量。主要体现在：
一方面，政党利益的分歧与冲突明显。众所周知，美国的民主价值观的重要标识之一，便是实行两党轮流坐庄制度。这种驴象之争尽管有相互制衡、达到权力平衡、实现最大多数人的最大利益的功效，但与此同时，政党本身的利益往往成为首要的考虑与选择的因素。
共和党人抓住医改中最有争议的一点大做文章,即医改法案要求每一名美国公民必须投保,否则将面临罚款,在他们看来,这与宪法条款不符,明显违背美国宪法,侵犯每个州的主权，共和党的反对得到了许多州的呼应。
纵观历史，美国几乎所有社会政策和福利项目的制定和出台无不体现了以民主党为代表的自由主义与共和党为代表的保守主义两种政治势力博弈的结果，是干预与反干预两种价值观相互斗争的结果。奥巴马这次医改过程中，全体共和党一致投下反对票，这种现象难以“就事论事”，更大程度上可以归结为政党利益的分歧与冲突。而面对下半年即将到来的中期选举，两党之争将更加激烈。
另一方面，利益集团政治其害不浅。利益集团是通过对社会各种声音和利益的汇聚并集中表达，进而影响政府及决策，从而可以更好地制约行政权力。既得利益集团往往具有反转政治利益表达与偏好的能力，能够实现一种马太效应，在其强大的影响与压力之下，政府的政策将不断地强化和照顾部分集团的利益和诉求，而偏离了政府所应有的公平与公正的立场。1993年克林顿医疗改革就是被保险业游说团体给扼杀掉的。[3]
在这种政治环境下，美国医改能否顺利开展仍存在很多不定性因素。奥巴马为稳固来之不易的医改法案正着力加强医改法案的宣传解释工作，以争取更多共识和民意支持，避免在2010年国会中期选举及下届总统大选中被共和党利用和攻击。
6.2经济方面
据估计,奥巴马政府执行医改将面临巨大的工作量和成本,仅国税局可能就要为这项法案付出50亿-100亿美元的成本。也就是说,美国医改法案的大量成本负担将由卫生部和美国各州的医疗机构承担。[11] 对联邦财政而言，根据独立预算评估机构国会预算局的数据，医改法案在生效后第一个10年内将使美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1．2万亿美元。但是共和党人及部分民众对此表示怀疑。他们认为，虽然长远来看医改有助于削减赤字，但在短期内医改仍有可能导致政府财政状况进一步[12]恶化。有报告显示，2009年美国社会保险和医疗保险负债已达到107万亿美元。现在这项法案又把3200万人加入到这个医疗保险计划中，从而使全美医保覆盖率升至95％左右，新法案会造成成本长期居高不下，再加上本来高企的财政赤字，这将会给美国政府带来非常沉重的财政负担。[13]
医改能否成功，问题的关键还在于经济形势。一方面,医改的诸多承诺的落实需要富足的财政支持,但如果财政赤字过大,政府捉襟见肘,则医改推进力度就
会受限。另一方面,对那些反对奥巴马医改的社会公众而言,只有美国的经济形势真正好转,才能对医改等问题保持比较宽容的态度。从某种意义上说,能否拉动就业,找到新的经济增长点,将决定医改成果的最终兑现。[11] 6.3社会公众方面 6.3.1反对者
医改在推行过程中的最大“绊脚石”是美国民意在此问题上的分歧。根据盖洛普的最新民调结果，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者分别占45%和48%。[13]大多数美国人认为，医改只会使那些目前没有医保的人和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。
6.3.1.1 商业保险公司
因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘。
而此次奥巴马医改法案规定，保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限，同时除非发现欺诈行为，否则保险公司不允许以任何理由拒保或退保，要求小型的保险公司至少将保费的80%用于医疗服务，大型的保险公司至少将保费的85%用于医疗服务严重损害了以保险公司为首的利益集团的利益，将会受到其严厉的打击。[13]自此保险业不再是闭着眼睛赚大钱的好行当了，其赢利空间肯定将会被大幅压缩。
6.3.1.2 中产阶级和高收入人群
对富人来说，多缴税，为那些无保者和低收入者埋单，不可避免地增加了额外支出，更多的表示不情愿。除不得不缴纳更多税收来为穷人享受医保“埋单”外，富裕阶层还担心，大量穷人在获保后涌入医疗服务市场，富人们曾经享受的VIP式服务将可能不复存在。法案规定，到2013年，对收入高于20万美元的个人或25万美元的夫妇，对红利和利息收入征收3.8%的医保税。
对大多数中产阶级来说，医改法案对他们的负面影响日后会逐渐显现。医改法案规定要求大多数雇主为雇员买保险，否则罚款。到了2018年，为雇员提供个人保险金超过10200美元或者夫妇超过27500美元的雇主，将被征收高达保险金40%的额外税。[14]《洛杉矶时报》3月23日刊登的读者来信中就有人指出，政府的罚款比买保险的费用低，雇主情愿选择罚款，而再也不给你买保险了。那样，员工就会陷入没有保险的窘境中。
6.3.1.3 拒绝购买保险者
从2014年开始，绝大多数美国人必须购买医保，否则将被罚款。罚款额将逐步提高，第一年为年收入的1%。对此，有些收入偏低的中产阶级甚至是未达到其政府要求的提供帮助的低收入者将不得不购买医保，而有的人是不愿意购买的。这也与美国的宪法精神及美国人的“自由主义”精神相违背。
另外，共和党的极力阻挠和民主党内部的自由派、中间派和反堕胎集团在医改问题上分歧严重也让医改步履维艰。
6.3.2 支持者 6.3.2.1 药品企业
要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小;不过与其以往一贯反对医改的态度形成180度翻转的是：美国医药产业协会对本次医改却采取了谨慎支持的态度。这其中很可能是因为这次重大医改采取了一种“官督商办”的模式，保留了私营保险的角色，这总要比一个由政府全面接管的全民医保要强一点。另外，本次医改中对于老年人购买原研品牌药的50%补贴，以及规定保险公司对医疗费用不得设置上限等规定，至少在短期看来对医药行业都属于利好。[13] 6.3.2.2 奥巴马及部分民主党人
在美国民主共和二党之间，民主党一直是偏左的政党。医改对于奥巴马及民主党人而言无疑是一场政治豪赌。这次医改法将使美国人口的医保比例提升到95%，这增加的人群中多数应该是目前没有保险的低收入阶层（其中应该许多是少数族裔，如黑人与来自南美说西班牙语少数民族）。因此，这次医改法案主要是为民主党的基础选民带来最大的利益。而且此次医改一旦成功，奥巴马也将成为美国历史以来第一位实现全民医保的总统。
6.3.2.3 因健康状况被拒保者
政府将在6个月内为这部分高危人群设立一个医保项目，给与他们经济补助，享受该项目的人每年自掏腰包的医疗费用上限为5950美元。90天后，向那些由于先前存在健康问题而被拒保的人，提供高风险保险计划。6个月后，禁止保险公司将患病者和有先前存在疾病的儿童拒之门外；禁止保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不能取消生病保户的保险计划；要求保险公司允许父母的保险
可包括26岁以下的子女。[13] 医改推行后，这一部分人群可以避免由于自身疾病不能获得保险而必须独力承担高昂的医疗费用。也将正如奥巴马所说的“家庭再也不用担心一个人的疾病会给全家的财务状况带来毁灭性后果”。
6.3.2.4 没有医保的低收入者
从2014年开始，家庭年收入在29327美元以下的低收入家庭，或者年收入在贫困标准133%以下的人，都能获得社会医疗救助；对贫困线4倍以下的家庭，提供医保补贴。[13]显然，因健康状况被拒保者人及低收入者，是医改法案最大的受益者。小结
轰轰烈烈的奥巴马新医改法案终于涉险过关，开始施行，尽管褒贬不一，且其执行之后是否能够彻底解决美国医疗保障体制的问题还存在一定的疑虑，但是，必然能使得美国医疗保障体制改革获得更进一步的完善，使更多弱势群体受益。而我国的医疗保障体制改革也应以美国的改革为启示，创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。
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第五篇：关于中国医疗保障制度改革的基本建议
关于中国医疗保障制度改革的基本建议
2007-08-08 16:34中国行政管理 2007-07-0
1作者：赵 曼 吕国营
［摘要］中国医疗保障制度改革的重中之重在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。医疗卫生体制改革核心在于建立医疗供方声誉机制，辅之以有效的监管。其切入点在于“管办分离”，最简洁的方法就是将各级国有医院从卫生行政部门移交各级国资委，然后由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。
［关键词］ 管办分离；三改联动；道德风险；声誉机制
［中图分类号］D035［文献标识码］ A
［文章编号］1006-0863（2007）07-0017-0
42005年仲夏，“政府主导抑或市场主导”之争成为医疗卫生体制改革的争论焦点，时至今日争论的焦点已经从“政府主导抑或市场主导”转移到“政府如何主导”。可以把现有的医改方案归结为两类：一类方案认为政府主导就是政府直接提供医疗服务，政府财政应该直接补贴医疗供方；另一类方案认为政府主导主要体现在筹资和政府对医疗服务的购买，政府财政应该补贴医疗需方。然而，由于医疗卫生体制中“管办不分”，中国医疗卫生领域既未形成自律机制又缺乏有效的监管。这就导致医疗供方道德风险非常严重。在这种情况下，不管是补贴医疗供方还是补贴需方，都只能造成更大的浪费。因此，必须探索更为有效的改革之路。
一、中国医改问题的基本分析
（一）医生的枢纽地位
一个最为简化的现代医疗保障体系至少由三方主体、两个市场组成。三方主体就是患者、医疗保险机构和医疗供方（医生和医院）；两个市场就是医疗保险市场和医疗市场。这个体系的扩展涉及到药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、政府等多方参与主体，以及药品市场、医疗器材市场等多个市场。
在这个体系中医生处于枢纽地位。医生是这些服务和产品得以最终消费的枢纽，既决定患者的医疗消费，又决定厂商产品的市场销售，在多方利益主体和多个相关市场中居于核心地位，是一切医疗费用的策源地。因此医生行为是否规范既影响上游药品市场、医疗器械市场，又影响下游医疗保险市场；不仅决定了上游厂商的生存命运，也决定了消费者福利和健康水平。同时，在医患关系中医生具有双重身份，既是患者的代理人又是医疗服务的供给者。为了自身的利益，作为代理人的医生可能利用信息优势，采取有损于患者利益的行为，这就是医生的道德风险。医疗保障领域几乎所有的问题，诸如药价虚高、参保患者的过度消费以及“看病难、看病贵”等，都与医生的道德风险密切相关。
监管和自律是遏制医生道德风险的两种基本途径。医疗领域的特殊性决定了监管只能是治标之法，虽然适度监管是自律机制的有益补充，但治本之法在于形成自律机制，即医疗市场声誉机制。
（二）个体声誉与组织声誉
区分医生的个体声誉和医院的组织声誉是理解医生道德风险的一把钥匙。医疗卫生领域信息高度不对称，声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关。声誉的形成实质上是一种投资过程，虽然减少了当期收益，却增加了未来收益。医生树立声誉的过程就是医生自律的过程，就是医生抑制自身道德风险的过程。声誉机制是医疗市场正常运行的基本保证。在个体诊所中医生依靠个体声誉行医，声誉是医生的私人财产，损害声誉的后果完全由医生个人承担。理性的医生为了长期收益会自觉抑制乱开大处方的冲动。声誉价值越大，败坏声誉所造成的损失也就越大，因此名医更自律。
医院医生则迥然不同，他们不是依靠个体声誉而是依靠组织声誉赢得客户。对团队成员来说，医院的组织声誉既是公共资源又是公共产品。作为公共资源，每个成员都有过度利用（乱开大处方）的动机，于是形成“大家都滥开大处方”的均衡状态，这正是“公地的悲剧”在医院里的表现。作为公共产品，每个成员都缺乏提供的动力，每位医生都有搭便车倾向，因此缺乏监督其他医生行为的动力。
（三）“管办不分”与“管制俘获”
如何克服医生对组织声誉的滥用？从理论上讲，这个任务最终落在医院院长肩上。但是中国的现实却是相当数量的院长默认甚至纵容医生滥开大处方等道德风险行为。医院院长为什么不再重视这项事关医院生死存亡的无形资产？原来，中国医院的声誉不是来源于老百姓的口碑，而是来源于政府评定。医院可以通过政府渠道形成巨大的声誉，辅之以购买先进医疗设备等途径。这就形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的局面。
为了克服医院对政府声誉的滥用，需要政府进行监管。然而，在中国，作为医院监管者的各级卫生行政部门却未能有效发挥监管职能，原因何在？根本原因在于医疗卫生体制中的“管办不分”。各级卫生行政部门与国有医院呈“父子关系”，医院是卫生行政部门的附属物，院长由卫生行政部门任命，医院级别由卫生行政部门规定，医生则相当于准公务员，医生职称由政府评定。“管办不分”既分散了卫生行政部门的精力，更是极易产生“管制俘获”，即监管者被监管对象收买，二者形成合谋。而卫生行政部门与医院之间的“父子关系”则为“管制俘获”的形成提供了天然的条件。这反过来影响监管对象对监管的预期，使监管对象认为监管者的惩罚是不可置信的，进而导致监管对象放松对自身的约束。
（四）“中国病”的症结
综上所述，中国医疗保障制度的根本问题是医生的道德风险，而医生的道德风险在国有医院尤其严重。其背后的逻辑是，医生滥用医院声誉，医院则滥用政府声誉。这种逻辑得以实现是基于院长缺乏监督医生的动力，卫生行政部门缺乏监督医院及院长的动力。逻辑链条的起点就是因“管办不分”而造成的“父子关系”，这就是 “中国病”的症结所在。
在西方发达国家，不管是英国还是美国，都已经形成医疗供方声誉机制。他们改革的重点不是医疗卫生制度而是医疗保险制度，并通过医疗保险制度改革带动医疗卫生制度的发展与完善。而中国改革的重点在于医疗卫生制度，如果医疗卫生制度改革没有实质性的突破，医疗
保险制度改革和药品流通制度改革都是无济于事的。因此，中国医疗保障制度的问题既不是“英国病”，也不是“美国病”，而是典型的“中国病”。
二、本方案的基本思路
医药、医疗和医保是医疗保障系统中密切联系的三个子系统，在产业链中呈上下游关系，其中医疗卫生系统处于核心和枢纽地位。三者呈“一体两翼”，即医疗卫生系统是主体，医药流通系统和医疗保险系统是两翼。“三改联动”不是并列关系，而是有主次之分，其中，医疗卫生体制改革是其他两项改革的前提和基础；医疗保险制度改革以医疗卫生体制改革为前提，反过来又促进医疗卫生体制改革；如果医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革取得成功，药品流通领域的诸多问题将迎刃而解。
首先，“三改联动”的关键在于医疗卫生体制改革，核心是建立约束医生行为的声誉机制，辅之以适度的行业监管。规范医生行为既可以解决药价虚高，又能降低医疗保险费用支出。其次，将国有医院从卫生部划归国资委，解除卫生部与国有医院的“父子关系”，由国资委对国有医院进行存量改革；鼓励民营资本和外资进入医疗卫生行业，实行增量改革；同时设置进入门槛，防止欺诈和投机行为。再次，医疗保险机构是天然的“谈判大户”，具有潜在的信息功能和谈判功能。如果这些功能得以发挥，不仅可以强化医疗供方声誉机制，而且可以极大地降低医疗费用。最后，药品流通体制改革依赖医疗卫生体制改革。如果不能抑制医生的道德风险，就不可能消除药品流通领域的混乱现象。实践已经证明，医药分离、集中招标采购、降低药品价格等措施，包括政府20余次药品降价都是不成功的。解决这些问题的根本出路在于建立医疗市场声誉机制，抑制医生的道德风险。
三、本方案的总体框架
“三改联动”的核心在于医疗卫生体制改革；医疗卫生体制改革的关键在于建立医疗市场声誉机制，辅之以适度监管；其切入点在于“管办分离”。基于我国国情，实行“管办分离”最简单的办法就是将各级国有医院移交各级国资委。然后，由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。
（一）医疗卫生体制改革
将国有医院从卫生行政部门划归国资委管理，由国资委对国有医院进行存量改革。第一，国有医院属于国有资产，划归国资委管理具有法律依据。第二，真正实行 “管办分离”。使国有医院真正成为市场主体，为市场声誉机制的形成奠定基础；解除卫生行政部门和国有医院之间的“父子关系”，真正发挥其监管职能。实践证明，任何行业自身对自身的改革都是极其困难的，改变隶属关系是减少改革阻力的一种行之有效的方法。第三，由国资委对国有医院进行存量改革。根据医生人力资本专用性特点，依据剩余索取权和剩余控制权相对应的原则，结合医院的组织声誉和医生的个体声誉，改造医院治理结构。将规模经济不明显的医院分解为若干个体诊所；医生成为个体诊所的所有者，雇用行管人员。将医院功能定位于为医生提供诊疗设备、服务设施（如床位）和医辅人员（如麻醉师和护士）。医生与医院的关系由隶属关系变为市场交易关系。对规模经济显著、需要医生之间密切协作的医院在保持相对完整的前提下，实行挂牌行医制度，以明晰组织声誉与个人声誉。从根本上改变名医的雇员身份，使其成为诊所或科室的所有者，将医院变成科室的松散联盟。
鼓励民间资本进入，实行增量改革。对民间资本的进入，严格进行资格审查，区分“投资者” 和“投机者”。第一，引入民间资本，打破国有医院垄断格局，形成市场竞争机制，对国有医院形成外部竞争压力，促进国有医院的改革。第二，民间资本的进入有两种方式：一是投资建立新的医疗机构；二是投资购买国有医院。对于第二种方式，必须设立进入门槛，严格进行资格审查，防止“空手套白狼”等投机行为和国有资产流失。
取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，以恢复被扭曲的医疗供方市场声誉机制。第一，取消国有医院行政级别，使其真正成为市场主体而不再是行政部门的附属物，促进市场声誉机制的形成。目前，国有医院的声誉来自于政府给予的行政级别和等级，因此，医疗供方不重视患者口碑。正是这种行政级别和等级制度扭曲摧毁了医疗供方声誉机制。第二，改革医院等级评定制度和医生职称评审制度。这两项制度都是用来解决医疗市场信息问题的信号发送制度，政府权力的介入干扰了其信号发送功能。应该增强行业协会的独立性，由行业协会主导这两项制度。第三，放松政府对医疗服务价格的控制。这不仅可以解决“以药养医”，同时也是形成医疗市场声誉机制的基础。只有声誉具有市场价值，医疗供方才有动力树立和维护市场声誉，而医疗服务的市场价格就是医疗供方声誉价值的一种表现形式。
（二）医疗保险制度改革
医疗保险与其它保险的不同之处在于医疗保险机构的信息功能和谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构比单个患者拥有更强的市场力量，包括搜集信息能力、谈判能力和威慑能力，可以解决医疗市场的信息问题，抑制医疗供方的道德风险，强化医疗供方市场声誉机制，降低医疗费用，这也为国外实践所证明。然而，这种效果在中国并没有出现。原因不是在于医疗保险机构缺乏搜集信息和讨价还价的能力，而是在于缺乏搜集信息和讨价还价的动力。医疗保险制度改革的关键在于，通过机制设计激励医保机构发挥其信息和谈判功能。改革的基本思路是：社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱钩，新型农村合作医疗经办机构与卫生行政部门脱钩，改变政府附属物的身份，解除“父子关系”；实行医保券制度，形成参保者选择医保机构、医保机构选择医疗供方的竞争格局。
解除医保机构和政府之间的“父子关系”，变医保机构为真正的独立实体。“父子关系”的存在使医保机构成为政府的附属物，既缺乏外部压力，又缺乏内部动力，无所作为，只是简单履行手续，甚至与医疗供方合谋，不能发挥其信息功能和谈判功能。解除“父子关系”，使医保机构成为真正的独立实体。医保机构为了生存，将不得不搜集有关医疗供方的信息，通过谈判压低医疗价格和药品价格。
实行医保券制度，由参保者选择医保机构，医保机构选择医疗供方。第一，同一地区设立多家社会医疗保险机构，为参保者自主选择保险机构提供足够的空间。在近期内，可以用商业医疗保险机构代行社会医疗保险机构的职能。从长远来看，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，都要在同一地区设立多家经办机构，具体数量根据当地人口而定。第二，参保者自主选择医保机构以促使医保机构之间竞争。医保机构为了争夺更多的参保者，必然寻找成本更低、质量更高的医疗供方。在医疗费用既定的情况下，消费者将获得更高的效用水平。第三，参保者对医保机构的选择将导致医保机构对医疗供方的选
择，进而导致医疗供方之间的竞争，促使医疗供方提高医疗质量，降低医疗成本。在这种情况下，医疗供方面对的不再是势单力孤的患者，而是力量强大的保险机构。这将有力地约束医疗供方的行为，强化医疗市场声誉机制。
在城镇职工医疗保险制度中，以企业为载体，集体参保，连带家属。第一，以企业为载体，集体参保，是克服逆向选择的有效途径。第二，患病就医本来就不是个人的事情，而是家庭的事情。第三，将集体参保扩展到职工家庭，是国外医疗保险制度的成功经验。这不但有效地扩大了医疗保险的覆盖面，而且增强了克服逆向选择的能力。第四，中国目前的城镇职工医疗保险制度只覆盖职工本人，不覆盖职工家属。如果覆盖职工家属，可以大大提高社会医疗保险的覆盖面，减轻城镇居民基本医疗保险的压力。
改变支付制度，变后付制为预付制；取消个人账户，取消按比例付费。第一，现行的医疗保险支付制度将费用控制的重点放在抑制患者的道德风险，而不是医疗供方的道德风险，这是一个方向性错误。因为医生道德风险是原生道德风险，而患者道德风险只是派生道德风险。第二，预付制是控制医疗费用的有效手段，能够激励医疗供方降低成本。同时，国际经验表明，实行预付制并没有降低医疗服务的质量。第三，从理论上看，个人账户不具备分散风险的功能。实践上，个人账户资金滥用，徒增管理成本。第四，目前我国的自付比例过高，削弱了医疗保险的保险功能；按比例付费导致逆向补贴，因为收入越高，患病治疗越舍得花费，得到的补贴也就越多。
（三）药品流通体制改革
在“三改联动”中，医疗卫生制度改革最为关键，医疗保险制度改革具有重要补充作用。如果这两项改革取得成功，形成了医疗市场声誉机制和第三方购买机制，药品流通领域的一切问题将迎刃而解。医疗卫生体制改革的成功和医疗保险制度改革的成功，将形成药品市场上的两大谈判力量，一是医疗供方，二是医疗保险机构。它们同药品供应商讨价还价将大大降低药品价格。西方国家的经验已经证明了这一点，例如，美国医院的药品价格就低于零售药店。政府对药品的监管重点在于质量和安全性，而不是药品的价格。监管的关键环节在于新药上市。
四、本方案的特点
第一，紧紧围绕主要矛盾。医疗卫生制度改革、医疗保险制度改革和药品流通制度改革等“三项改革”在不同国家、不同发展阶段具有不同的主要矛盾。中国目前 “三项改革”的主要矛盾就是医生的道德风险问题，本方案紧紧围绕这个主线而展开。
第二，重点强调制度改革，而不是增加财政投入。“政府财政投入不足”是各方利益主体推卸责任的一个共同借口，滥开大处方、滥开检查单、药价虚高、开单提成、收红包等现象以及这些现象的集中体现——“看病难和看病贵”最终都被有关部门归因于政府财政投入不足。其实，提高财政投入的使用效率比增加财政投入更重要。
第三，本方案具有兼容性。其它八套医改方案在技术层面上提出了非常宝贵的建议，其根本缺陷在于未能抓住“中国病”的症结，因此无法落地生根。但是，这八套医改方案都可以不同程度地与本方案嫁接，本方案为它们提供一个坚实的根基。本方案也为借鉴国际医疗保险经
验提供了坚实的基础。如果没有这个基础，再好的国际经验也无法借鉴。同时这也为各地因地制宜，探索不同的模式留下足够的空间。
第四，本方案是一种“双赢”方案，其实施将是一种帕累托改进，能够增加各方利益相关主体的福利。通过改革，政府将减少对国有医院的财政补贴；医疗供方声誉机制的形成，将提高医疗质量，降低医疗费用；医疗保险机构信息功能和谈判功能的发挥将降低医疗价格；医疗机构及医保机构同药品商的谈判将降低药品价格；部分国有医院的改制，政府将获得部分资产收入。这些节省下来的费用和医院改制获得的收入可主要用于两个方面：一是对医保券的补贴；二是用于大病救助。
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