中国医疗保障

第一篇：中国医疗保障

中国医疗保险模式的历史沿革的详细内容

悬赏分：15见习魔法师 二级 最佳答案

我国医疗保险制度的历史沿革

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(一)公费、劳保医疗制度的建立与发展

1、公费医疗制度

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。

公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

2、劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。我国的人均寿命从1949年的34岁提高到1999年的71岁。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。

但是，在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。

(二)城镇职工医疗保险制度的改革探索

我国的医疗保险制度也是随着社会经济的发展而不断变化的。20世纪80年代以来，随着

经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病，改革成为历史的必然。经过多年的改革探索，目前，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：

第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善

(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。

(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。

第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点

1992年，广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。

几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。

第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革

1998年11月，国务院在北京召开全国医疗保险制度改革工作会议，1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。《决定》明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。（省劳动保障厅 童宗伦 本文节选作者在省厅劳动保障政策法制讲座上的发言提纲）帮我想篇关于医疗保险的论文

悬赏分：100-解决时间：2009-2-1 02:43

具体是关于我国医疗保险与改革!没写过论文.帮我想出个大体提纲!要怎么写论文~~谢谢!

提问者： 匿名最佳答案

我国医疗保险改革现状的分析

一。我国医疗保险改革的背景及进程

建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。

基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。

2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%.二。新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。

另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”控制费用是医疗保险的根本问题。这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是药品价格太高。医院是出售药品的主要渠道，向出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。

另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别（占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源），就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额（以上海为例：新医保为累计超过上年度职工平均工资4倍，2000年为5.6万元）内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。

我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三。针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。

方案1 要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理）进一步强化和完善医疗服务管理。

近期社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。

实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

方案2 优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。据统计，中国医院的脑CT机拥有量是美国、日本的好几倍。每个医院都想通过给病人做CT来赚钱。不仅增加了病人的医疗负担，也造成资源浪费。因此对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度！

方案3 要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。目前，北京、上海的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的！

方案4 还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇；积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

仅供参考，请自借鉴

希望对您有帮助

第二篇：中国医疗保障制度改革

中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架

孙祁祥 朱俊生 郑伟 李明强 北京大学经济学院

一、引言

医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。

对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。例如：李玲(2006)主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。刘国恩(2007)主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。周其仁(2006,2007)认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。顾昕(2006)主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。葛延风(2007)主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。世界卫生组织(2007)提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强财政税收对健康保障制度的支持、增强服务购买能力以及推进补充健康保险发展等措施来完善医疗保障制度。世界银行(2007)主张由一个卫生筹资机构为所有人提供覆盖面广的保障，同时通过公共管理的自愿补充保险提高保障水平。麦肯锡公司(2007)主张，全民医保计划包括满足基本医疗需求、全国统一、强制参加的基础部分和满足更高需求、存在地区差异、自愿参加的附加部分。可见，尽管扩大医疗保障覆盖面，最终实现全民医保已成共识，但在改革思路和路径上却存在差异：在医疗保障筹资模式方面，有的主张选择保险方式，而有的主张财政预算投入方式；在补贴对象方面，有的主张补贴供方，有的主张补贴需方；在基本保障水平方面，有的认可差别，有的追求统一，等等。

从全球性医疗体制改革的实践来看，实现全民医疗保障可以殊途同归。目前相对成熟的医疗保障模式主要有三种，即俾斯麦模式、贝弗里奇模式和商业保险模式。①俾斯麦模式主要通过强制性的社会保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济；贝弗里奇模式以税收为主要筹资形式，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定中央计划色彩；商业保险模式由商业保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，政府往往提供针对老龄人口和贫困人口的公共保险来补充覆盖程度的不足。由于我国与主要发达国家实施医疗保障改革的历史条件有很大差异，不能简单地照搬其它国家的模式。首先，中国的医疗体制改革必须考虑到“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接；其次，我国地区间社会经济情况差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切；最后，许多中低收入国家在进行医疗改革时，都结合本国国情对上述各模式进行创新，出现了各种混合模式，这一做法值得借鉴。

本文的贡献在于：第一，从构建全民医疗保障体系的角度，通盘考虑既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”为核心的全民医疗保障框架；第二，在改革思路和路径方面，强调同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革；第三，在制度设计方面，结合中国工业化、城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一。

二、当前医疗保障体系的突出矛盾

中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆盖不足。这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门②的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。截至2006年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。新农合试点县占全国县（市、区）总数的50．7%，参合农民占全国农业人口数的47．2%。而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不够。主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。③新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。

第三，费用控制不力。主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。④

第四，运行效率不高。主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。⑤由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。⑥

图1 中国卫生总费用的构成情况(1978-2005)

注：①数据系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。④卫生服务总费用反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。社会卫生支出指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。其中包括如企事业单位和乡村集体经济单位举办的医疗卫生机构的设施建设费，企业职工医疗卫生费，行政事业单位负担的职工公费医疗超支部分等。居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。

资料来源：1978-2004年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计年鉴(2006)》，中国协和医科大学出版社，2006；2005年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我国医疗保障体系存在的上述种种问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”。由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。1978-2005年间，在卫生总费用中，个人现金卫生支出由20.43%上升到52.2%（见图1）。自费医疗缺乏公平性，且抗风险能力弱，许多人生病时面临费用障碍，人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，并最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

三、中国医疗保障制度改革框架与实施路径

（一）改革时机和目标

西方发达国家和一些新兴工业化国家社会保障发展的经验表明，一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现全民医保的有利时机；社会矛盾激化时期往往也是社会保障制度大发展时期。结合中国国情我们认为当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。一方面，经过20多年的改革，中国经济实力显著增强，具有实现全民医疗保障的财力，居民也有一定的支付能力。⑦同时，卫生资源发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务体系，⑧从而具备了实现卫生公平的物质基础。另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视。因此中国正处于实现全民医疗保障的最佳时机。

国际医疗保障领域有一个共识，即在基本医疗保障方面要充分发挥公共部门的作用，降低自付比例，保证基本医疗服务的可及性，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。结合中国的国情，我们认为，医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。因此，未来的医疗保障制度应当同时包含基本保障和补充保障两个层面。

（二）医疗保障制度的“三支柱”框架

为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”

医疗保障制度框架（见图2）。

图2 “三支柱”医疗保障制度的资金流向示意图

注：1.本图中不含个人现金支付以及行政事业单位医疗经费（公费医疗）；

2.连线中的虚线代表支付的范围不同，方框中的虚线表示待建。

第一，公共医疗保险。我国医疗保障研究领域尚无公共医疗保险这一概念，这里所说的公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。我国现有的城镇职工基本医疗保险构成公共医疗保险的第一部分，主要覆盖城镇正式部门工作的职工。新型农村合作医疗构成公共医疗保险的第二部分，覆盖全体农村居民。在此基础上，构建一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。⑨在城市中，因为存在大量在非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童，仅仅依靠以工薪税为缴费基础的城镇职工基本医疗保险制度必然难以实现在城镇实现全面覆盖的目标。国际经验表明，实行与基于工薪税的社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。第二，社会医疗救助。应形成运行制度化、操作规范化的社会医疗救助体系，由政府通过税收筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度⑩。

第三，商业健康保险。商业健康保险是医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量无法满足人们多样化的保障需求，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此成为社会保险保障项目的补充，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

（三）中国医疗保障制度改革的实施路径

中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革，使二者形成良性互动，通过“三支柱”的制度设计实现全民覆盖。改革的实施路径主要包括：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。1.城镇职工基本医疗保险改革路径

在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。

首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群(DRGs)付费结合起来，发挥DRGs的风险调节机制与接诊激励机制作用。(11)

在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。(12)

2.城镇居民基本医疗保险改革路径

在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。

首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择

问题。其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群(DRGs)(13)相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而mRGs负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得DRGs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。

如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。(14)

3.新型农村合作医疗改革路径

在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。(15)建议在未来的3年中，逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的资助率；N和S分别代表全国和各地人均收入。这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。

在矫正制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，以避免逆选择。同时，对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如果制度矫正成功，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定的程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。(17)

4.社会医疗救助制度改革路径

通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围。医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。5.商业健康保险改革路径

发展商业健康保险的目的是满足多层次医疗保障的需求。在医疗保障体制改革中，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，调动和整合社会资源力量，建立长效稳定的平衡和制约机制。在医疗保障体系框架内，政

府举办的公共医疗保险和社会救助，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平。在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。为了发展商业健康保险，首先，需要社保与商业保险的衔接，探索保险公司为社保部门提供具体经办服务。其次，要加强与卫生机构合作，做好对医疗机构的医疗费用管理。最后，争取加大对商业健康保险的税收政策支持力度。企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分应可在税前列支；个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分和获取的医疗保险金均不应征收个人所得税。同时，要通过有力的监管措施减少保险组织者的逆选择行为。(18)另外，为了避免扭曲公共医疗保险共付机制，对与公共医疗保险的需要个人共担费用的部分，补充性商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

四、未来医疗保障制度的整合在实现全民医保的过程中，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。主要包括以下两个方面。

第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国实践证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划(LICS)，但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使其难以发挥真正的作用。因此，医疗救助的发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。国际经验证明，这样做不但有利于费用控制，医疗服务系统也有良好的反映。由此，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，从而更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。

第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。目前城乡医疗保障体系的保障水平差异很大。实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，原因在于：从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则；从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力；此外实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，为医疗保障进一步的整合减少障碍，也符合户籍制度改革的趋势。

五、结语

本文的研究目的在于探索一条符合中国国情的医疗保障改革道路，基本结论是：第一，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。第二，中国医疗保障制度改革的实施路径主要包括三个方面：深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。文中对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助、商业健康保险等各项制度改革提出了具体的实施路径。第三，未来医疗保障制度之间的整合应主要包括：公共医疗保险与社会医疗救助的整合，以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。注释：

①乌日图(2003)曾将医疗保障体系概括为以英联邦为代表的福利型医疗保障体系、以德国为代表的社会保险型医疗保障体系以及以美国为代表的商业医疗保险为主的医疗保障体系等三种不同的经营模式。

②正式部门包括国有单位，集体单位，股份合作单位，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，外商投资单位等。

③孙祁祥，郑伟：《中国社会保障制度研究——社会保险改革和商业保险发展》[M].中国金融出版社，2005年。

④对部分地区的调研甚至表明，部分农民没有从新农合中受益，反而受损。

⑤自由职业者一般按照平均工资水平缴费，明显高于普通职工的缴费水平。

⑥在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源；在新农合中，采取固定缴费制，不与收入相联系。

⑦2006年国内生产总值209407亿元，税收收入37636亿元，农村居民人均纯收入3587元，城镇居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全国共有卫生机构29.9万家，床位336.8万张，卫生人员542.7万人。按人口计，千人口卫技人员3.48人、医院卫生院床位数2.45张。2004年全国卫生总费用达7590.3亿元，占GDP的5.55%。药品生产和供应基本能够满足城乡居民对基本药物的需求。截至2005年底，全国经过认证的药品生产企业4160多家，药品批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家。

⑨2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择

一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。

⑩如美国的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“总额预算＋DRGs”的支付机制创新被台湾全民健康保险制度采纳，并且实践效果不错。

(12)但以下因素可能会阻碍上述目标的实现：高收入可能反对增加缴费；政府基金管理能力较弱；医疗服务提供者对费用控制机制的抵制以及单位隐瞒雇员情况等。

(13)诊断关联群(DRGs)国内也称为按病种付费。实际上单纯按病种付费并不是DRGs的全部内容，还应综合考虑病人的年龄，性别以及既往病史和有无并发症等因素。

(14)但我们需要清醒地认识到，以下因素可能会阻碍上述目标的实现，它们包括：政府建立并推广新制度的决心或力度不够；居民自愿参加居民基本医疗保险会产生严重的逆向选择；地区间筹资能力不均衡，导致一部分地区资金沉淀，另一部分地区入不敷出，由于缺少资金的调剂机制，导致地区间的不平等；居民医保与职工医保提供的保障利益不同，如果不能恰当的设定保障范围，将导致不同社会身份人群的不平等。

(15)测算假设：(1)根据2000-2006年的城市化进程，假设农村人口每年减少1.62%；(2)假设参合率为80%，则根据中央的规划，2007年新农合将覆盖64%的农业人口，2008年将覆盖80%的农业人口；(3)假设2007年政府对每个农民的补贴额全部达到40元。同时假设政府对参加农民的补贴额进一步提高到人均80元。这样，如果新农合2007年覆盖全国县（市、区）总数的80%，人均补贴40元（包括东部地区），总财政补贴185亿元；人均补贴80元，总财政补贴为369亿元，分别占2006年财政收入的0.4%和0.94%；如果2008年实现全面覆盖，人均补贴40元，总财政补贴227亿元；人均补贴80元，总财政补贴不过454亿元，分别占2006年财政收入的0.58%和1.15%。

(16)这个公式也是美国的医疗救助(Medicaid)中联邦政府和各州分担医疗救助费用的计算方法。参见Robert J.Myers, Social Security,289，转引自张奇林.美国医疗保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素将可能会阻碍上述目标的实现：政府投入不足；最贫穷的人不能全部参加新农合计划；再保险虽然可以应对新农合由于随机性波动而造成的入不敷出的风险，但却无法弥补制度性的收支缺口；难以控制医疗服务提供者的行为等。

(18)在提供基本医疗保障方面，要在一定程度上避免公共部门的与市场部门过度竞争，出现医疗保障的两极分化格局(two-tiered)，使得穷人与富人获得医疗服务天壤之别，社会不平等加剧，在这方面要吸取拉美国家医疗保障制度改革造成社会分化的教训。

第三篇：中国的医疗保障制度改革

随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行.作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设,息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题.一、我国医疗保障制度的历史和现状

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30，而同期的医疗费用却上涨414；人均医疗费用上涨310；1988年以来我国医疗费用每年以20的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17、18、23、21。与工资总额同期增长率13、19、25、35相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）发布以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到１９９９年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为８１％，失业保险为７２％，而基本医疗保险不到１０％。以基本医疗保险为例，从１９９８年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有１３９６万人，而此时全国的失业人口就达１１２０万人，其中９５％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到１１７６万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

当前我国的医改存在三个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。

因为医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整，宜采取渐进式的改革方式，负担不能过重，标准不能过高、推进速度不能过急，充分考虑发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗需求的差异，区别制定标准，改革的范围也要逐步拓宽。鉴于我国现在医疗的主要矛盾是生产力水平不高，大众购买不起，所以必须参考国民经济状况，保持医疗投入的适度增长。我国现在的医疗消费水平还很低，全国医疗费占GDP比重只有3左右(1990年)，不仅与发达国家平均的9.2难以比拟，在发展中国家也不算高，如印度为6，亚洲平均为4.5。改革实践中有效地控制医疗费中不合理的因素，可以降低医疗成本，提高医改效率。目前已采取了一些有效的措施，如行政干预、加强保险机构的监督作用等。今后还可以参考美国的作法(或设想)，加强对医患双方的制约机制。

第四篇：中国的医疗保障制度改革

中国的医疗保障制度改革

随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行.作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设, 息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题.一、我国医疗保障制度的历史和现状

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增

第五篇：关于中国医疗保障制度改革的基本建议

关于中国医疗保障制度改革的基本建议

2007-08-08 16:34中国行政管理 2007-07-0

1作者：赵 曼 吕国营

［摘要］中国医疗保障制度改革的重中之重在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。医疗卫生体制改革核心在于建立医疗供方声誉机制，辅之以有效的监管。其切入点在于“管办分离”，最简洁的方法就是将各级国有医院从卫生行政部门移交各级国资委，然后由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。

［关键词］ 管办分离；三改联动；道德风险；声誉机制

［中图分类号］D035［文献标识码］ A

［文章编号］1006-0863（2007）07-0017-0

42005年仲夏，“政府主导抑或市场主导”之争成为医疗卫生体制改革的争论焦点，时至今日争论的焦点已经从“政府主导抑或市场主导”转移到“政府如何主导”。可以把现有的医改方案归结为两类：一类方案认为政府主导就是政府直接提供医疗服务，政府财政应该直接补贴医疗供方；另一类方案认为政府主导主要体现在筹资和政府对医疗服务的购买，政府财政应该补贴医疗需方。然而，由于医疗卫生体制中“管办不分”，中国医疗卫生领域既未形成自律机制又缺乏有效的监管。这就导致医疗供方道德风险非常严重。在这种情况下，不管是补贴医疗供方还是补贴需方，都只能造成更大的浪费。因此，必须探索更为有效的改革之路。

一、中国医改问题的基本分析

（一）医生的枢纽地位

一个最为简化的现代医疗保障体系至少由三方主体、两个市场组成。三方主体就是患者、医疗保险机构和医疗供方（医生和医院）；两个市场就是医疗保险市场和医疗市场。这个体系的扩展涉及到药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、政府等多方参与主体，以及药品市场、医疗器材市场等多个市场。

在这个体系中医生处于枢纽地位。医生是这些服务和产品得以最终消费的枢纽，既决定患者的医疗消费，又决定厂商产品的市场销售，在多方利益主体和多个相关市场中居于核心地位，是一切医疗费用的策源地。因此医生行为是否规范既影响上游药品市场、医疗器械市场，又影响下游医疗保险市场；不仅决定了上游厂商的生存命运，也决定了消费者福利和健康水平。同时，在医患关系中医生具有双重身份，既是患者的代理人又是医疗服务的供给者。为了自身的利益，作为代理人的医生可能利用信息优势，采取有损于患者利益的行为，这就是医生的道德风险。医疗保障领域几乎所有的问题，诸如药价虚高、参保患者的过度消费以及“看病难、看病贵”等，都与医生的道德风险密切相关。

监管和自律是遏制医生道德风险的两种基本途径。医疗领域的特殊性决定了监管只能是治标之法，虽然适度监管是自律机制的有益补充，但治本之法在于形成自律机制，即医疗市场声誉机制。

（二）个体声誉与组织声誉

区分医生的个体声誉和医院的组织声誉是理解医生道德风险的一把钥匙。医疗卫生领域信息高度不对称，声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关。声誉的形成实质上是一种投资过程，虽然减少了当期收益，却增加了未来收益。医生树立声誉的过程就是医生自律的过程，就是医生抑制自身道德风险的过程。声誉机制是医疗市场正常运行的基本保证。在个体诊所中医生依靠个体声誉行医，声誉是医生的私人财产，损害声誉的后果完全由医生个人承担。理性的医生为了长期收益会自觉抑制乱开大处方的冲动。声誉价值越大，败坏声誉所造成的损失也就越大，因此名医更自律。

医院医生则迥然不同，他们不是依靠个体声誉而是依靠组织声誉赢得客户。对团队成员来说，医院的组织声誉既是公共资源又是公共产品。作为公共资源，每个成员都有过度利用（乱开大处方）的动机，于是形成“大家都滥开大处方”的均衡状态，这正是“公地的悲剧”在医院里的表现。作为公共产品，每个成员都缺乏提供的动力，每位医生都有搭便车倾向，因此缺乏监督其他医生行为的动力。

（三）“管办不分”与“管制俘获”

如何克服医生对组织声誉的滥用？从理论上讲，这个任务最终落在医院院长肩上。但是中国的现实却是相当数量的院长默认甚至纵容医生滥开大处方等道德风险行为。医院院长为什么不再重视这项事关医院生死存亡的无形资产？原来，中国医院的声誉不是来源于老百姓的口碑，而是来源于政府评定。医院可以通过政府渠道形成巨大的声誉，辅之以购买先进医疗设备等途径。这就形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的局面。

为了克服医院对政府声誉的滥用，需要政府进行监管。然而，在中国，作为医院监管者的各级卫生行政部门却未能有效发挥监管职能，原因何在？根本原因在于医疗卫生体制中的“管办不分”。各级卫生行政部门与国有医院呈“父子关系”，医院是卫生行政部门的附属物，院长由卫生行政部门任命，医院级别由卫生行政部门规定，医生则相当于准公务员，医生职称由政府评定。“管办不分”既分散了卫生行政部门的精力，更是极易产生“管制俘获”，即监管者被监管对象收买，二者形成合谋。而卫生行政部门与医院之间的“父子关系”则为“管制俘获”的形成提供了天然的条件。这反过来影响监管对象对监管的预期，使监管对象认为监管者的惩罚是不可置信的，进而导致监管对象放松对自身的约束。

（四）“中国病”的症结

综上所述，中国医疗保障制度的根本问题是医生的道德风险，而医生的道德风险在国有医院尤其严重。其背后的逻辑是，医生滥用医院声誉，医院则滥用政府声誉。这种逻辑得以实现是基于院长缺乏监督医生的动力，卫生行政部门缺乏监督医院及院长的动力。逻辑链条的起点就是因“管办不分”而造成的“父子关系”，这就是 “中国病”的症结所在。

在西方发达国家，不管是英国还是美国，都已经形成医疗供方声誉机制。他们改革的重点不是医疗卫生制度而是医疗保险制度，并通过医疗保险制度改革带动医疗卫生制度的发展与完善。而中国改革的重点在于医疗卫生制度，如果医疗卫生制度改革没有实质性的突破，医疗

保险制度改革和药品流通制度改革都是无济于事的。因此，中国医疗保障制度的问题既不是“英国病”，也不是“美国病”，而是典型的“中国病”。

二、本方案的基本思路

医药、医疗和医保是医疗保障系统中密切联系的三个子系统，在产业链中呈上下游关系，其中医疗卫生系统处于核心和枢纽地位。三者呈“一体两翼”，即医疗卫生系统是主体，医药流通系统和医疗保险系统是两翼。“三改联动”不是并列关系，而是有主次之分，其中，医疗卫生体制改革是其他两项改革的前提和基础；医疗保险制度改革以医疗卫生体制改革为前提，反过来又促进医疗卫生体制改革；如果医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革取得成功，药品流通领域的诸多问题将迎刃而解。

首先，“三改联动”的关键在于医疗卫生体制改革，核心是建立约束医生行为的声誉机制，辅之以适度的行业监管。规范医生行为既可以解决药价虚高，又能降低医疗保险费用支出。其次，将国有医院从卫生部划归国资委，解除卫生部与国有医院的“父子关系”，由国资委对国有医院进行存量改革；鼓励民营资本和外资进入医疗卫生行业，实行增量改革；同时设置进入门槛，防止欺诈和投机行为。再次，医疗保险机构是天然的“谈判大户”，具有潜在的信息功能和谈判功能。如果这些功能得以发挥，不仅可以强化医疗供方声誉机制，而且可以极大地降低医疗费用。最后，药品流通体制改革依赖医疗卫生体制改革。如果不能抑制医生的道德风险，就不可能消除药品流通领域的混乱现象。实践已经证明，医药分离、集中招标采购、降低药品价格等措施，包括政府20余次药品降价都是不成功的。解决这些问题的根本出路在于建立医疗市场声誉机制，抑制医生的道德风险。

三、本方案的总体框架

“三改联动”的核心在于医疗卫生体制改革；医疗卫生体制改革的关键在于建立医疗市场声誉机制，辅之以适度监管；其切入点在于“管办分离”。基于我国国情，实行“管办分离”最简单的办法就是将各级国有医院移交各级国资委。然后，由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。

（一）医疗卫生体制改革

将国有医院从卫生行政部门划归国资委管理，由国资委对国有医院进行存量改革。第一，国有医院属于国有资产，划归国资委管理具有法律依据。第二，真正实行 “管办分离”。使国有医院真正成为市场主体，为市场声誉机制的形成奠定基础；解除卫生行政部门和国有医院之间的“父子关系”，真正发挥其监管职能。实践证明，任何行业自身对自身的改革都是极其困难的，改变隶属关系是减少改革阻力的一种行之有效的方法。第三，由国资委对国有医院进行存量改革。根据医生人力资本专用性特点，依据剩余索取权和剩余控制权相对应的原则，结合医院的组织声誉和医生的个体声誉，改造医院治理结构。将规模经济不明显的医院分解为若干个体诊所；医生成为个体诊所的所有者，雇用行管人员。将医院功能定位于为医生提供诊疗设备、服务设施（如床位）和医辅人员（如麻醉师和护士）。医生与医院的关系由隶属关系变为市场交易关系。对规模经济显著、需要医生之间密切协作的医院在保持相对完整的前提下，实行挂牌行医制度，以明晰组织声誉与个人声誉。从根本上改变名医的雇员身份，使其成为诊所或科室的所有者，将医院变成科室的松散联盟。

鼓励民间资本进入，实行增量改革。对民间资本的进入，严格进行资格审查，区分“投资者” 和“投机者”。第一，引入民间资本，打破国有医院垄断格局，形成市场竞争机制，对国有医院形成外部竞争压力，促进国有医院的改革。第二，民间资本的进入有两种方式：一是投资建立新的医疗机构；二是投资购买国有医院。对于第二种方式，必须设立进入门槛，严格进行资格审查，防止“空手套白狼”等投机行为和国有资产流失。

取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，以恢复被扭曲的医疗供方市场声誉机制。第一，取消国有医院行政级别，使其真正成为市场主体而不再是行政部门的附属物，促进市场声誉机制的形成。目前，国有医院的声誉来自于政府给予的行政级别和等级，因此，医疗供方不重视患者口碑。正是这种行政级别和等级制度扭曲摧毁了医疗供方声誉机制。第二，改革医院等级评定制度和医生职称评审制度。这两项制度都是用来解决医疗市场信息问题的信号发送制度，政府权力的介入干扰了其信号发送功能。应该增强行业协会的独立性，由行业协会主导这两项制度。第三，放松政府对医疗服务价格的控制。这不仅可以解决“以药养医”，同时也是形成医疗市场声誉机制的基础。只有声誉具有市场价值，医疗供方才有动力树立和维护市场声誉，而医疗服务的市场价格就是医疗供方声誉价值的一种表现形式。

（二）医疗保险制度改革

医疗保险与其它保险的不同之处在于医疗保险机构的信息功能和谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构比单个患者拥有更强的市场力量，包括搜集信息能力、谈判能力和威慑能力，可以解决医疗市场的信息问题，抑制医疗供方的道德风险，强化医疗供方市场声誉机制，降低医疗费用，这也为国外实践所证明。然而，这种效果在中国并没有出现。原因不是在于医疗保险机构缺乏搜集信息和讨价还价的能力，而是在于缺乏搜集信息和讨价还价的动力。医疗保险制度改革的关键在于，通过机制设计激励医保机构发挥其信息和谈判功能。改革的基本思路是：社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱钩，新型农村合作医疗经办机构与卫生行政部门脱钩，改变政府附属物的身份，解除“父子关系”；实行医保券制度，形成参保者选择医保机构、医保机构选择医疗供方的竞争格局。

解除医保机构和政府之间的“父子关系”，变医保机构为真正的独立实体。“父子关系”的存在使医保机构成为政府的附属物，既缺乏外部压力，又缺乏内部动力，无所作为，只是简单履行手续，甚至与医疗供方合谋，不能发挥其信息功能和谈判功能。解除“父子关系”，使医保机构成为真正的独立实体。医保机构为了生存，将不得不搜集有关医疗供方的信息，通过谈判压低医疗价格和药品价格。

实行医保券制度，由参保者选择医保机构，医保机构选择医疗供方。第一，同一地区设立多家社会医疗保险机构，为参保者自主选择保险机构提供足够的空间。在近期内，可以用商业医疗保险机构代行社会医疗保险机构的职能。从长远来看，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，都要在同一地区设立多家经办机构，具体数量根据当地人口而定。第二，参保者自主选择医保机构以促使医保机构之间竞争。医保机构为了争夺更多的参保者，必然寻找成本更低、质量更高的医疗供方。在医疗费用既定的情况下，消费者将获得更高的效用水平。第三，参保者对医保机构的选择将导致医保机构对医疗供方的选

择，进而导致医疗供方之间的竞争，促使医疗供方提高医疗质量，降低医疗成本。在这种情况下，医疗供方面对的不再是势单力孤的患者，而是力量强大的保险机构。这将有力地约束医疗供方的行为，强化医疗市场声誉机制。

在城镇职工医疗保险制度中，以企业为载体，集体参保，连带家属。第一，以企业为载体，集体参保，是克服逆向选择的有效途径。第二，患病就医本来就不是个人的事情，而是家庭的事情。第三，将集体参保扩展到职工家庭，是国外医疗保险制度的成功经验。这不但有效地扩大了医疗保险的覆盖面，而且增强了克服逆向选择的能力。第四，中国目前的城镇职工医疗保险制度只覆盖职工本人，不覆盖职工家属。如果覆盖职工家属，可以大大提高社会医疗保险的覆盖面，减轻城镇居民基本医疗保险的压力。

改变支付制度，变后付制为预付制；取消个人账户，取消按比例付费。第一，现行的医疗保险支付制度将费用控制的重点放在抑制患者的道德风险，而不是医疗供方的道德风险，这是一个方向性错误。因为医生道德风险是原生道德风险，而患者道德风险只是派生道德风险。第二，预付制是控制医疗费用的有效手段，能够激励医疗供方降低成本。同时，国际经验表明，实行预付制并没有降低医疗服务的质量。第三，从理论上看，个人账户不具备分散风险的功能。实践上，个人账户资金滥用，徒增管理成本。第四，目前我国的自付比例过高，削弱了医疗保险的保险功能；按比例付费导致逆向补贴，因为收入越高，患病治疗越舍得花费，得到的补贴也就越多。

（三）药品流通体制改革

在“三改联动”中，医疗卫生制度改革最为关键，医疗保险制度改革具有重要补充作用。如果这两项改革取得成功，形成了医疗市场声誉机制和第三方购买机制，药品流通领域的一切问题将迎刃而解。医疗卫生体制改革的成功和医疗保险制度改革的成功，将形成药品市场上的两大谈判力量，一是医疗供方，二是医疗保险机构。它们同药品供应商讨价还价将大大降低药品价格。西方国家的经验已经证明了这一点，例如，美国医院的药品价格就低于零售药店。政府对药品的监管重点在于质量和安全性，而不是药品的价格。监管的关键环节在于新药上市。

四、本方案的特点

第一，紧紧围绕主要矛盾。医疗卫生制度改革、医疗保险制度改革和药品流通制度改革等“三项改革”在不同国家、不同发展阶段具有不同的主要矛盾。中国目前 “三项改革”的主要矛盾就是医生的道德风险问题，本方案紧紧围绕这个主线而展开。

第二，重点强调制度改革，而不是增加财政投入。“政府财政投入不足”是各方利益主体推卸责任的一个共同借口，滥开大处方、滥开检查单、药价虚高、开单提成、收红包等现象以及这些现象的集中体现——“看病难和看病贵”最终都被有关部门归因于政府财政投入不足。其实，提高财政投入的使用效率比增加财政投入更重要。

第三，本方案具有兼容性。其它八套医改方案在技术层面上提出了非常宝贵的建议，其根本缺陷在于未能抓住“中国病”的症结，因此无法落地生根。但是，这八套医改方案都可以不同程度地与本方案嫁接，本方案为它们提供一个坚实的根基。本方案也为借鉴国际医疗保险经

验提供了坚实的基础。如果没有这个基础，再好的国际经验也无法借鉴。同时这也为各地因地制宜，探索不同的模式留下足够的空间。

第四，本方案是一种“双赢”方案，其实施将是一种帕累托改进，能够增加各方利益相关主体的福利。通过改革，政府将减少对国有医院的财政补贴；医疗供方声誉机制的形成，将提高医疗质量，降低医疗费用；医疗保险机构信息功能和谈判功能的发挥将降低医疗价格；医疗机构及医保机构同药品商的谈判将降低药品价格；部分国有医院的改制，政府将获得部分资产收入。这些节省下来的费用和医院改制获得的收入可主要用于两个方面：一是对医保券的补贴；二是用于大病救助。