深化医院改革，加强医疗质量管理

第一篇：深化医院改革，加强医疗质量管理

医护质量是医院各项工作的重中之重，直接关系着医院的生存、发展和全县人民的健康水平。近两年来，我院结合开展“卫生管理年”活动和创建“百姓放心医院”活动，认真执行《青海省州、县级医院医疗质量控制指标及考评办法》，从质量意识教育入手，建立质控网络，修订完善各种制度和操作规程，采取多种形式进行继续教育，提高医护人员的业务素质，加大医疗设备更新力度，改善医疗条件等有效措施，使医院的医疗质量得到较大提高，社会效益和经济效益显著。医疗质量是医院工作永恒的主题，严格统一的质量控制工作在我院只是刚刚起步，仍在探索完善阶段，在医疗质量控制方面仍有很多不尽人意的地方，医疗质量控制面对的任务还相当艰巨。现就我院在医疗质量控制管理方面的工作情况向社发局新一届领导作简要汇报，希望对二医院各项工作有所了解，更希望把我院医疗质量控制管理工作做得更好。

一、建立质控网络

质控网络是医疗质量控制的前提和保证。我院按要求建立了院科二级质控网。一级质控组织由院长任组长，业务副院长任副组长，抽调医务科主任、护理部主任、药剂科主任和临床高年资医生为小组成员。具体职责为：①制定全院质量控制方案和管理制度；②督促指导二级质控小组开展工作；③医疗缺陷进行讨论、评价，制定整改措施并予以落实；④根据医疗质量控制十五条标准定期考评；⑤协调和解决有关医疗质量方面的重大事项；⑥收集各科室质量管理信息，定期分析医疗质量中存在的问题，提出整改意见，督促落实；⑦负责专业人员的“三基”训练和考核；⑧负责日常临床用药监测及不良反应的登记上报工作。

科室二级质控小组由科主任、护士长、一名高年资医生和一名药剂人员组成，主要职责：①制定本科室医疗质量控制方案和考评制度，并组织实施；②及时组织讨论科室的医疗缺陷，并作详细记录，提出整改措施；③对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、病历规范化书写、组织科室业务学习和组织科内会诊等，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理；④及时请示汇报科室医疗质量方面的重大问题；⑤负责本科室医护人员的质量考评，技术培养及考核。两年来，院科二级质控小组通过开展质控活动，使医院医护质量进一步提高，医疗行为进一步规范，医疗安全进一步得到了保障，从2004年下半年医疗事故、医疗纠纷明显减少。

二、进一步建立健全各种制度

在医疗质量控制中，我院把建立制度、完善措施、制定方案、明确标准作为一项重要内容，先后制定出台了防范医疗事故预案、处理医疗事故预案、实施单病种质量控制与管理暂行规定方案、定期考评制度、医疗质量缺陷讨论制度、三级医师查房制度、重点病人管理制度、药房配发药查对制度、护理缺陷登记报告制度、医疗缺陷判定标准、抗生素使用规范以及医疗质量控制责任追究制度等20多项，下发到科室组织医护人员认真学习，掌握标准，熟悉制度。这些制度措施从预防医疗缺陷到医疗事故的处理，每一个环节都有章可循，在规范医疗行为中发挥了很好的作用。

三、强化护理质量

护理质量是医疗质量很重要的组成部分。在医疗质量控制中，我院严格按照二级医院护理要求，在主管院长的领导下，实行护理部主任和科室护士长两级负责制。根据二甲医院考核标准，将护理质量考核分为病房管理质量、危重病人护理质量、整体护理质量、消毒隔离管理、护理文件书写、制度职责执行情况六大部分进行质控。为了使护理质控内容落实，医院设有护理质量管理小组。护理部根据科室护士长的能力、性格特点及管理特长，选择优秀管理者作为全院性质控人员，参与全院护理质量控制工作。每季度由护理部组织检查一次，对查出的问题随时向科室护士长和当班护士反馈，分析原因，提出解决的办法。将存在的个性和共性问题在全院科主任、护士长会议上反馈，发现严重问题，差错、事故隐患以及病人投诉现象时随时反馈，以便引起全院的高度重视。为充分发挥护理人员的主观能动性，让每位护理人员都能参与到质量管理中，各科都确定有护理质量控制人员，在护士长的带领下，按照分工合作的原则，每月进行1～2次检查，发现问题、查找隐患、分析原因、提出改进方法，通知缺陷本人及时改进。近两年，通过护理质量控制，使我院的病区管理、整体护理质量、护理文件书写等方面有了进一步提高。

四、自觉接受上级部门质量督导检查

实行医疗质量控制两年来，我院始终把上级对医疗质量的检查、督导作为发现问题、改进工作、提高质量的有效途径，认真听取和正确对待督导工作中反馈的意见，及时召开医院质控小组会议，进行专题研究，逐项逐条分析原因，提出整改意见和措施。在整改中我们把病历质量作为医疗质量的重点，因为病历质量是医疗活动全过程的具体反映，每次督导中反馈的意见，绝大部分都与病历有关，比如三级查房制度不健全的问题，危重病人会诊讨论少，病历首页填写不全，病程记录简单，诊断依据不充分，诊断报告不规范等等都反映在病历当中。所以我们重点加强病历质量的考核，实行院科两级病历评价，选出好病历进行奖励，对不合格病历进行通报。院科两级质控网严格按《青海省病历书写规范》评估把关，将病历质量与科室和医生的绩效工资挂钩，病历甲级率达不到90％，扣科室考核分，出现丙级病历除处罚书写医生外还追究科主任的管理责任。从今年上半年经市卫生局抽调督导专家检查结果，我院的病历质量明显提高，基本上达到病历书写清晰、规范、完整、准确，病史记录和病程记录重点较突出，有分析鉴别，各级医师查房、抢救、讨论记录比较完整，病历甲级率不断提高，无丙级病历，从而保证了医疗质量和医疗安全。

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五、努力提高医务人员的业务素质

近几年来，为了适应医疗科学发展的需要，建立一支业务素质高，结构合理的专业技术队伍，我院采取多种形式，通过多渠道加快人才培养。一是开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻同志尽快成长。二是以科室为单位，组织医务人员每周安排业务学习一次。由科主任或高年资的医生、护士讲课，结合科室特点，理论联系实际开展病例讨论，相互学习，共同提高。四是每年选送出几名业务骨干到省级医院进修学习，拓展了业务范围，而且业务水平得到了较快提高。五是积极参加省内一些学术活动，以开阔视野，更新知识。六是鼓励和支持医护人员报考参加各种成人学历教育，已经有30多名医护人员参加了中专、大专、本科学历教育，并有2人取得了本省硕士研究生学位，对提高职工的整体素质起到了积极的作用。

六、加快了医疗设备更新

为了提高医疗质量，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，近几年来我院在财政补助大幅度削减，医院经费相当困难的情况下，想法设法多渠道融资，加大对医疗设备更新投资力度。2001年～2005年上半年用于设备、病床设施更新的资金达200余万元，一些中小型医疗设备应用于临床，大大促进了诊疗水平的提高，发挥了很好的社会效益和经济效益。在药品价格大幅下调的情况下，业务收入总量仍保持稳中有升的态势，2004年业务收入达700余万元，业务收入中药品收入占49％，保证了医院健康、稳定的发展。

七、存在的问题

近两年医院主要问题有：医务人员逐年出现青黄不接，分配学生得不到财政支持，医院又兑现不出应有的工资，一些有知识、高学历的学员接受不到医院，新聘用人员的业务知识、人员素质又不尽人意，严重制约着医疗工作的快速发展和需求。近几年从外地调入的医务人员长期解决不了工资待遇问题，都有一些不满情绪和不安心工作的现象，没有上进心，给医院各项工作造成很大被动，希望得到上级部门的大力支持。

第二篇：深化医院改革，加强医疗质量管理[定稿]

医护质量是医院各项工作的重中之重，直接关系着医院的生存、发展和全县人民的健康水平。近两年来，我院结合开展“卫生管理年”活动和创建“百姓放心医院”活动，认真执行《青海省州、县级医院医疗质量控制指标及考评办法》，从质量意识教育入手，建立质控网络，修订完善各种制度和操作规程，采取多种形式进行继续教育，提高医护人员的业务素质，加大医疗设备更新力度，改善医疗条件等有效措施，使医院的医疗质量得到较大提高，社会效益和经济效益显著。医疗质量是医院工作永恒的主题，严格统一的质量控制工作在我院只是刚刚起步，仍在探索完善阶段，在医疗质量控制方面仍有很多不尽人意的地方，医疗质量控制面对的任务还相当艰巨。现就我院在医疗质量控制管理方面的工作情况向社发局新一届领导作简要汇报，希望对二医院各项工作有所了解，更希望把我院医疗质量控制管理工作做得更好。

一、建立质控网络

质控网络是医疗质量控制的前提和保证。我院按要求建立了院科二级质控网。一级质控组织由院长任组长，业务副院长任副组长，抽调医务科主任、护理部主任、药剂科主任和临床高年资医生为小组成员。具体职责为：①制定全院质量控制方案和管理制度；② 督促指导二级质控小组开展工作；③医疗缺陷进行讨论、评价，制定整改措施并予以落实；④根据医疗质量控制十五条标准定期考评；⑤协调和解决有关医疗质量方面的重大事项；⑥收集各科室质量管理信息，定期分析医疗质量中存在的问题，提出整改意见，督促落实；⑦负责专业人员的“三基”训练和考核；⑧负责日常临床用药监测及不良反应的登记上报工作。

科室二级质控小组由科主任、护士长、一名高年资医生和一名药剂人员组成，主要职责：①制定本科室医疗质量控制方案和考评制度，并组织实施；②及时组织讨论科室的医疗缺陷，并作详细记录，提出整改措施；③对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、病历规范化书写、组织科室业务学习和组织科内会诊等，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理；④及时请示汇报科室医疗质量方面的重大问题；⑤负责本科室医护人员的质量考评，技术培养及考核。两年来，院科二级质控小组通过开展质控活动，使医院医护质量进一步提高，医疗行为进一步规范，医疗安全进一步得到了保障，从2004年下半年医疗事故、医疗纠纷明显减少。

二、进一步建立健全各种制度

在医疗质量控制中，我院把建立制度、完善措施、制定方案、明确标准作为一项重要内容，先后制定出台了防范医疗事故预案、处理医疗事故预案、实施单病种质量控制与管理暂行规定方案、定期考评制度、医疗质量缺陷讨论制度、三级医师查房制度、重点病人管理制度、药房配发药查对制度、护理缺陷登记报告制度、医疗缺陷判定标准、抗生素使用规范以及医疗质量控制责任追究制度等20多项，下发到科室组织医护人员认真学习，掌握标准，熟悉制度。这些制度措施从预防医疗缺陷到医疗事故的处理，每一个环节都有章可循，在规范医疗行为中发挥了很好的作用。

三、强化护理质量

六、加快了医疗设备更新

为了提高医疗质量，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，近几年来我院在财政补助大幅度削减，医院经费相当困难的情况下，想法设法多渠道融资，加大对医疗设备更新投资力度。2001年～2005年上半年用于设备、病床设施更新的资金达200余万元，一些中小型医疗设备应用于临床，大大促进了诊疗水平的提高，发挥了很好的社会效益和经济效益。在药品价格大幅下调的情况下，业务收入总量仍保持稳中有升的态势，2004年业务收入达700余万元，业务收入中药品收入占49％，保证了医院健康、稳定的发展。

七、存在的问题

近两年医院主要问题有：医务人员逐年出现青黄不接，分配学生得不到财政支持，医院又兑现不出应有的工资，一些有知识、高学历的学员接受不到医院，新聘用人员的业务知识、人员素质又不尽人意，严重制约着医疗工作的快速发展和需求。近几年从外地调入的医务人员长期解决不了工资待遇问题，都有一些不满情绪和不安心工作的现象，没有上进心，给医院各项工作造成很大被动，希望得到上级部门的大力支持。

第三篇：2011医院医疗质量管理工作总结

2011医院医疗质量管理工作总结

医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的妇幼医疗卫生工作体系，在为全区妇女儿童提供质优价廉的医药医疗保健服务、继承发展医药学术和培养医药人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。近些年，我院在医疗质量服务的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。1 加强质控管理。

（二）优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出限时承诺。护理部门在开展星级护士评选活动中涌现了一批先进护士，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达98%。

（三）实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。如何提高管理者自身素质和加强全院医务人员的素质教育是质量管理的基础。提高医疗质量不是单靠几位管理者或部分医务人员的努力可以实现的，而是需要医院全体职工具有正 2 确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。

（四）建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等共五部分241条管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等26项质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立了以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的 3 医疗质量、医疗安全管理的格局。

加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。医务科经常组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。近年来通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到到了综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷也相对较少，提高了医疗质量，确保医疗安全，为明年二级甲等妇幼保健院复查复评工作做准备。

二、提高医疗质量，降低医疗费用，是医院的最根本目标

提高医疗质量，降低医疗费用，让老百姓用较少的钱享受较为优良的医疗服务是医疗体制改革的最根本目标。降低医疗费用，提高经济效益也是每一位院长、患者、社会人、医护人员等共同关心的社会问题，它是社会性质和服务宗旨的直接反映。作为医院的管理者要从加强科学管理素质，降低管理成本着手，从提高服务质量和业务质量上下功夫，突出以“技”取胜而非以“费”取胜。

（一）今年我院严格执行药品、大型医疗器械设备采购招 4 标政策和药品“顺加作价”政策，实行医药分开核算、分别管理、调整医疗服务价格，降低总的医疗费用，降低药品收入在医院总收入中的比重。实实在在减轻了病人的经济负担。要实现“降低病人费用”这一目标，首要的是解决思想认识问题和改善医德医风问题，要坚持“为人民服务”的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向的思想。“以病人为中心”，以广大患者利益为前提，切实把医护工作作为一个崇高的职业，处理好医院、个人与患者之间的利益问题；切实做到合理检查、合理用药，以低廉的价格提供优质的服务，切实在医疗工作中实践“三个代表”重要思想。

第四篇：医院医疗质量管理工作总结

医疗质量管理工作总结

一年来，在中心领导和医疗管理小组的带领下，经过质量管理小组全体成员，各临床科室及各位职工的共同努力，在质量管理方面取得了一定成绩，现总结如下：

一、科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，工作上基本走上制度化、规范化轨迹。

二、各人才素质均有明显提高，政治素质，业务素质明显提高，医德医风建设取得较好的成绩。

三、医疗管理方面成绩显著

1、病案质量较往年明显提高，住院病历书写基本达到预定目标，合格率初步统计为100%。

2、诊断和治疗质量：出入院诊断符合率及术前后诊断符合率均达到预定目标。门诊和住院转诊率接近控制在预定目标，未发生过无菌切口感染情况，处方合格率也基本接近预定目标。妇产科住院产妇死亡率为0，新生儿破伤风发生率为0。

四、护理质量管理方面

1、服务态度较好，基本能穿戴工作服，持证上岗。

2、物品管理使用维修较好，尤其是抢救药品物品管理方面，基本能班班清点，保证桥就工作顺利进行。

3、病房管理工作较往年有所改善。情节卫生工作做得较好，病房物品放置有序。

4、能严格执行消毒隔离制度，常规器械消毒合格率达100%，一人一针一管一消毒执行率100%。

5、能认真描绘三测单，书写护理记录，及时执行医嘱，技术操作规范，准确。护理五种表格书写，护理技术操作合格率达到预定目标要求，未出现合理差错事故。

五、医技方面

1、能认真执行各种规章制度。

2、能认真配合各科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。

3、能合理使用各种仪器、设备、器械、试剂并能严格管理和维修好。

4、能及时认真做好各种资料的统计工作。

六、药房管理方面

1、能认真执行有关质控制度、措施。

2、能严格执行毒麻药品管理方法。

3、购药渠道正规。

4、调配处方出错率为0。

七、存在问题及整改意见

1、服务态度有待进一步提高。

2、业务素质有待进一步加强和巩固。

3、情节卫生工作有待进一步加强。

4、无菌观念有待进一步加强。

5、消毒隔离制度执行有待进一步加强。

6、各科室感染工作记录、数据有待进一步完善。

7、坚持定期召开各小组会议，管理工作有待进一步加强。

棋盘井镇社区卫生服务中心

2013年12月6日

第五篇：医院医疗质量管理工作总结

医院医疗质量管理工作总结

2020年上半年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本医疗质量工作中存在的问题总结分析如下：

一、病案质量

2020年上半年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。

（一）门诊病历

门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历

质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题：

1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。

2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。

3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。

4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。

5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。

6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。

7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。

8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施;

9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患;

10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、手术方式、病情变化等内容告知欠缺。

11．质量评定不严格，科室病历质控员对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案，我院要求终末病历必须达到甲级病案，但通过对终末病历的质控发现，仍存在单项否决项目的终末病历。

12．终末病历返修率较高，已经在病案室上架的终末病历常因错误需要申请修改。

（三）原因分析

无论是门诊病历还是住院病历，都应及时、完整、规范书写，一旦发生医疗争议，医疗文书是证明医生诊疗行为是否规范的有力证据。通过分析，认为导致缺陷的原因较多，但归纳起来主要有几点：

1．部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主治医生忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，科室质控员未认真开展病历质控工作，致使病历书写质量不过关。

2．年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；

3．部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。

4．我院医务人员紧缺，人才引进较多，流动性较大。每年新引进人员病历书写经质控督导规范后，下一新进人员仍需规范，加之科室上级医师对下级医师临床带教与指导工作开展不畅，病历质量问题呈现周期性与反复性。

5．针对职能部门检查出的存在问题，少数科室未认真整改，导致一些相同的问题重复发生，无法根除。

二、核心制度执行

日常质控工作中，对十五项核心制度重点督导检查，发现的问题及时反馈至科室，制定整改措施，质控工作中发现的突出问题为：

（一）首诊负责制

表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治: 对患者所提问题解答简单，不耐心;不能处理的问题不及时请示上级医师意见;不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释;本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，不及时转科治疗等；由于门诊排班原因，部分科室上午与下午不是同一医师出诊，下午出诊医师对上午患者的检查结果不予解释及处置，甚至推诿患者，引起患者不满。

（二）三级医师查房制度

对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

原因主要有两个方面，个人方面: 经治医生没有坚持每日至少2 次的查房;上级医生存在只听下级医生的口头报告，既不对病人进行检诊，也不检查医生的病历记录;科室方面: 普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，普遍鉴别诊断单一、不规范、模式化，从而造成漏诊误诊等。

（三）术前病例讨论、死亡病例讨论与疑难、危重病历讨论制度

普遍存在实际讨论例数不够或有遗漏，讨论记录只为应付检查，未开展实际讨论，讨论无实质内容，讨论记录不规范等。

具体表现在术前病例讨论有遗漏，降低手术级别，回避术前讨论，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录等;疑难危重病例讨论走过场，甚至以没有疑难危重病例为理由不进行讨论，不进行只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言;死亡讨论有时在规定时限内完成，讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因。

（四）会诊制度

表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊不下达会诊医嘱，会诊记录不规范，无实质性内容等。

（五）医师值班、交接班制度

个别科室对交接班制度主观不重视，交接班记录书写简单甚至一句话概括，记录不完整、漏记现象时有发生。值班人员没有把交接班记录做为值班时观察、处置患者的依据。

（六）临床用血审核制度

输血指征的把握已趋于严格。现存主要问题是：输血治疗同意书检验结果描述不规范，输血申请单填写有缺陷；临床用血申请人员资质不符合要求，《质量管理办法》要求用血申请必须由主治医师以上人员签字申请，现已下发通知要求科室按要求执行；缺少输血评估表或填写不及时。

（七）手术、麻醉分级管理制度

各级手术医师手术、麻醉范围分级管理更新不及时，没有对各级手术、麻醉医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。

主要原因有以下几点：职能部门对手术分级管理制度的宣教力度不够，科室对手术分级管理工作不了解，职称与手术能力有变化时相关医师未及时提出手术级别变更申请，职能部门也未按照职称与能力的变化主动要求期变更手术级别，职能部门与临床科室工作存在一定脱节。

（八）新技术准入制度与临床应用技术管理

部分科室对临床应用技术管理不重视，对新开展的技术与业务，存在先开展后备案或开展不备案的现象，致使职能部门无法对此项技术或业务进行有效评估。另外，医院准许开展的临床应用技术，部分科室对应用病例的临床应用效果、并发症与合并症、随访情况等总结分析与上报不及时。

三、人员培训与考核

科室每月至少两次业务学习，包括三基三严、临床诊疗指南与操作技术规范；同时，每季度组织三基三严考试，每月120急救中心与急诊科考试，不定期进行基本操作技术培训与技能考核，积极参与北京大学人民医院医疗服务共同体组织的病例讨论与视频讲座等。

科室业务学习与全院培训考核也是提升科室及医院整体医疗质量的有效方法，通过多种形式的培训与考核，能够提高临床医生对专业知识的理解与掌握能力、分析解决复杂疑难病例的能力等各方面综合素质，对各学科人员掌握本专业新技术、新进展起到积极的促进作用。

部分科室对此项工作重视不够，业务学习流于形式、应付检查，没有真正将科室业务学习认真开展，学习氛围不浓；同时，参与全院培训学习的积极性不高，一方面由于科室人员紧张、工学矛盾所致，另一方面，存在一定主观学习不主动的因素；定期进行专项考核时，个别医生态度不端正，没有认真学习，导致成绩不合格。

四、不良事件管理

2020年，我院各科室上报医疗安全不良事件10例。其中，设备器械使用和医疗处置事件1例，导管操作事件1例，非治疗意外事件1例，沟通不良事件1例，信息传递错误事件1例，患者不满1例，检验病理反射等技术侦查中丢失或弄错标本事件1例，基础护理事件1例，跌倒事件1例，针扎事件1例，方法（技术）错误事件1例。

设备器械使用和医疗处置事件占不良事件的三分之一，其次是导管操作事件、非治疗意外事件、沟通不良等，上述不良事件发生的主要原因是设备问题或操作错误，沟通告知不充分，缺乏工作经验等。

同时，发现部分科室对不良事件上报工作仍不够重视，甚至发生医疗争议或纠纷后仍未将事件上报，发生的医疗纠纷中，仅1例上报了不良事件，其他医疗纠纷均未上报不良事件。今后工作中，要加强对此制度的学习与宣传，继续督促各科室认真执行。

五、临床路径

全院整体临床路径入组率未达到出院患者30%的管理要求，主要存在以下几方面问题：

（一）个别科室主观开展此项工作的积极性较差，依从性较低，寻找客观原因少开展临床路径病种。

（二）回避诊断，避免进入临床路径管理，诊疗方案未按第一诊断的疾病执行。

（三）变异率较高，变异不记录变异原因及分析。

（四）科室对临床路径管理流程不熟悉，人员操作电子信息系统不熟练，使工作开展受阻。

六、改进措施

2020年下半年，计划重点对以下工作内容进行整改：

（一）要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级（或质控）医师要切实开展质控工作，科主任重视病历质量管理，真实地反映患者的病情，医疗质量才能有保证。

（二）加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，重点加强医患沟通与告知、手术分级管理、会诊管理的落实与执行。

（三）强化业务学习，加速人才培训，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

（四）严格按照诊疗指南和操作规范进行诊疗工作，每例病人均按照每个疾病的临床表现、核心症状、鉴别诊断、诊断依据和诊疗方案进行规范书写和治疗。

（四）督促科室进行《病历书写基本规范》的科室业务学习，使大家熟知各项病历文书的书写，运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率≥90%，尽量减少乙级病历，杜绝丙级病历，降低病历返修率；同时，督促科室加强带教工作，认真履行各级医师职责，上级医师对下级医师的诊疗行为与病历书写进行指导与监管。

（五）完善临床路径病种目录，扩大我院临床路径病种范围，最大限度将收治疾病纳入临床路径管理，积极组织各临床科室实施，达到路径管理相关指标的要求。

（六）加强临床应用技术监管，追踪各科室开展的各项新技术、新业务，及时发现医疗安全隐患事件，提出整改措施并组织落实。