第一篇：关于印发《2008年上海市医院管理年活动实施方案和督查标准》的通知
关于印发《2008年上海市医院管理年活动
实施方案和督查标准》的通知
各区县卫生局、浦东新区社发局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各市级医疗机构、各专业质控中心、市卫生局卫生监督所、市急救中心、市医学会、市医院协会：
为深入贯彻《卫生部关于印发<2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》（卫医发
[2008]28号），我局结合本市实际情况，拟定了2008年上海市医院管理年活动实施方案（附件一）和督查标准（附件二），现印发给你们，请认真组织实施。
上海市卫生局
二〇一三年三月二十八日
2008年上海市医院管理年活动实施方案
为深入贯彻落实《卫生部关于印发<2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》（卫医发[2008]28号）的精神，进一步加强医院管理，提高服务质量，保障人民身体健康，促进社会和谐发展，结合本市实际，特制定本方案。
一、指导思想
贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，坚持公立医院公益性，加强医院管理，落实院长责任，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风，降低医药费用，通过深化医院管理年活动，逐步建立医院管理评价指标体系、医院管理评价制度以及医院管理长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设。
二、活动范围
2008年医院管理年活动范围为本市各级各类医院，重点是公立医院。
三、活动原则
（一）年度重点工作与医院管理评价工作相结合。2008年本市医院管理年活动将以卫生部文件确定的5项年度工作为重点，同时积极推进医院管理评价工作，具体内容见本文的附件二《2008年上海市医院管理年活动督查标准》。
关于医院管理评价工作，本市各医院继续执行《上海市综合医院管理评估标准（2007版）》（沪卫医政[2007]102号）。同时，我局已委托市医学会根据卫生部印发的《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发[2008]27号），将其中较《上海市综合医院管理评估标准（2007版）》所新增的内容进行梳理并制定评估细则，经我局审定后于年内下发，作为《上海市综合医院管理评估标准（2007版）》的补充规定，一并遵照执行。
（二）医院自查、办医主体复查和市卫生行政部门督查相结合。本市各级各类
医院应按照卫生部相关文件精神，根据本文件的年度重点工作要求和督查标准，加强医院管理，自查落实情况。各办医主体对所辖医院进行全覆盖的复查。市卫生行政部门组织全市性的医院管理年活动督查。
（三）阶段性工作与建立长效机制相结合。在2008年医院管理年活动5项重点工作及医院管理评价工作的基础上，本市将不断完善医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，逐步推进将医院管理评价工作同医院评审、医院等次复核等工作有机结合的相关准备工作。
四、组织架构
（一）市、区县卫生行政部门分别成立医院管理年活动领导小组和办公室，分别负责全市及区县所辖医疗机构的医院管理年活动的指导、评价和监督检查工作。
市卫生局医院管理年活动领导小组组长由徐建光书记、局长担任，副组长由韩慰军局长、黄红副书记、夏毅副局长、李卫平副局长担任，组员由市卫生局办公室、医政管理处、中医药管理处、规划财务处、监察室、新闻与宣传处、卫生监督处、基层卫生处、疾控妇幼处、干部人事处、干保局医政处、市卫生局卫生监督所的负责人担任。市卫生局医院管理年活动领导小组办公室设在医政管理处，负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等，市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市医院管理年督查的具体实施和简报编写工作。
各区县卫生局医院管理年活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县医院管理年活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
（二）各医院应成立医院管理年活动领导小组，负责本单位医院管理年活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
五、实施步骤
（一）工作部署阶段（2008年6-7月）
1、转发并学习《卫生部关于印发<2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》（卫医发[2008]28号）和《卫生部关于印发<医院管理评价指南（2008版）>的通知》（卫医发[2008]27号）。
2、建立完善卫生行政部门和医院的医院管理年活动领导小组及办公室等组织架构。
3、印发《2008年上海市医院管理年活动实施方案》和《2008年上海市医院管
理年活动督查标准》，即本文件的两个附件。
（二）组织实施阶段（2008年8－12月）
1、2008年8月，各医院根据卫生部文件精神和本文件具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、2008年9月，各办医主体（区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院2008年医院管理年活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院和企业医院由所在地的区县卫生局负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2008年10月10日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
3、2008年10－11月，市卫生局组织全市性的医院管理年活动督查工作。4、2008年12月，市卫生局根据全市性督查结果，有针对性地组织复查和抽查。同时根据卫生部确定的督导日程（具体时间可能有所提前或推后），迎接卫生部专家组对本市的医院管理年活动督导。
（三）总结交流阶段（2009年1月－4月）
1、2009年1－2月，各办医主体对本系统的2008年医院管理年活动进行总结，并书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
2、2009年3－4月，市卫生局汇总本市2008年医院管理年活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的医院管理年活动经验交流会。
六、工作要求
（一）克服松懈思想，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。本市全面实现医院管理年活动的目标，需要各办医主体和各级各类医院的积极参与和共同努力，要不断积累和总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实加强对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动工作，采取有效措施，确保各项目标的实现。
（二）确保重点工作，实施整体评价。各医院在落实2008年医院管理年活动5项重点工作的同时，还要按照《卫生部医院管理评价指南（2008版）》的精神，继续执行《上海市综合医院管理评估标准（2007版）》及市卫生局年内将下发的补充规定。同时，也要进一步明确和加大医院院长责任，促使医院自主加强管理，围绕工作重点和工作要求制订具体措施，确保工作目标实现。今年还要重点落实
2008年医院管理年活动的‚建立畅通、高效的院前急救—院内急诊‘绿色通道’‛的工作要求，加强组织领导和监督检查，制订和完善相关方案，组织实施演练。
（三）做好总结交流，树立宣传先进。各办医主体要对所辖医院的医院管理年活动年度重点工作及医院管理评价工作进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，采取工作简报、现场交流等多种方式推广交流，推动医院管理年活动深入开展。
（四）完善指标体系，建立长效机制。加强医院管理是一项长期任务，要靠制度和机制来保障。本市将根据卫生部的总体部署，在已下发《上海市综合医院管理评估标准（2007版）》的基础上，不断完善医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，逐步推进将医院管理评价工作同医院评审、医院等次复核等工作有机结合的相关准备工作。
2008年上海市医院管理年活动督查标准
2008年上海市医院管理年活动督查标准以卫生部文件确定的5项年度工作为重点，同时积极推进医院管理评价工作，并结合2005-2007年卫生部医院管理年督导组督导本市医院时提出的主要问题，进一步提高本市医院病历内涵质量和学术水平。具体内容见附表1、2、3，其中附表1是督查标准的分值分配一览表，附表2是2008年上海市医院管理年活动督查标准的主体内容（总分值为1000分），附表3是院前急救机构的督查标准。
附表1：督查标准的分值分配一览表
第二篇：2009年上海市医院管理年活动实施方案
2009年上海市医院管理年活动实施方案
自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，是卫生部坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年，是本市贯彻落实国家医改方案，深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，本市的医院管理年活动要围绕保障医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年卫生部关于医院管理年活动的总体部署，结合本市实际，制定本方案。
一、活动目的贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》和卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强本市医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全本市医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。
二、活动范围
2009年医院管理年活动范围为本市各级各类医院（包括民办医院），重点是公立医院。
三、组织架构
（一）市、区县卫生行政部门分别成立医院管理年活动领导小组和办公室（市卫生局医院管理年活动领导小组及办公室成员名单见附件），分别负责全市及区县所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医院）的医院管理年活动的指导、评价和监督检查工作。
各区县卫生局医院管理年活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县医院管理年活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
（二）各医院应成立医院管理年活动领导小组，负责本单位医院管理年活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
四、工作目标和重点工作
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
2、规范临床检查、诊断、治疗、药物使用和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
3、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
（二）着力落实医院感染管理各项措施。
1、各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
2、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
4、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复
使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标落到实处。
（六）单病种质量管理改进。
进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院）。
（七）合理使用抗菌药物。
1、医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的制度，并认真组织实施。
2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
3、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
（八）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（2009年5月中旬-9月）
1、转发并学习《卫生部关于印发<2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》（卫医管发〔2009〕38号）。
2、建立完善卫生行政部门和医院的医院管理年活动领导小组及办公室等组织架构。
3、印发《2009年上海市医院管理年活动实施方案》和《2009年上海市医院管理年活动督查标准》。
4、召开上海市2009年医疗工作会议，进一步强调2009年上海市医院管理年工作目标和任务。
（二）组织实施阶段（2009年8月－2010年3月）
1、2009年8月下旬至9月上旬，各医院根据卫生部文件精神和本文件具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、2009年9月中下旬，各办医主体（区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院2009年医院管理年活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院（二军大附属医院除外）和企业医院由所在地的区县卫生局负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2009年10月10日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
3、2009年10月中旬－11月中旬，市卫生局组织全市性的医院管理年活动督查工作。
4、2009年11月下旬-12月，市卫生局根据全市性督查结果，有针对性地组织复查和抽查。同时根据卫生部确定的督导日程，迎接卫生部专家组对本市的医院管理年活动督导。
（三）总结交流阶段（2010年1月－3月）
1、2010年1－2月，各办医主体对本系统的2009年医院管理年活动进行总结，并书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
2、2010年2－3月，市卫生局汇总本市2009年医院管理年活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的医院管理年活动经验交流会。
六、工作要求
（一）切实加强领导，狠抓制度落实。2009年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各办医主体要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。
（二）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各单位要按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实2009年医院管理年活动方案，在此基础上按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，开展医院管理整体评价工作，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
（三）认真总结分析，提高医院管理年工作效力。各办医主体要对所辖医疗机构医院管理年的开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与医院等级评审复核工作相结合，在系统内部进行全面通报。附件：上海市卫生局医院管理年活动领导小组名单 组 长：徐建光 市卫生局局长
副组长：韩慰军 市卫生局副局长、市干部保健局局长黄 红 市卫生局党委副书记夏 毅 市卫生局副局长 李卫平市卫生局副局长
成 员：袁忠俭 市卫生局办公室主任
晏 波 市卫生局医疗服务监管处处长张 炜 市卫生局医政管理处处长季伟苹 市卫生局中医监管处处长王林初 市卫生局规划财务处处长凤伟总 市卫生局监察室主任王 彤 市卫生局新闻与宣传处处长葛燕萍 市卫生局卫生监督处处长孙晓明 市卫生局基层卫生处处长陈晓红 市卫生局干部人事处处长徐天强 市卫生局卫生监督所所长
马国新 市干部保健局干部医学预防处处长
市卫生局医院管理年活动领导小组建立各相关处室的联席会议制度，部署和协调本市医院管理年活动
各项重点工作。
市卫生局医院管理年活动领导小组下设办公室，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息汇总与上报、编写简报和工作交流等工作，其中组织督查、信息汇总、编写简报等日常工作由市卫生局卫生监督所医疗质量科具体承担。附件2：
2009年上海市医院管理年活动督查标准
2009年上海市医院管理年活动督查标准以卫生部文件确定的8项工作为重点，同时结合2005-2008年医院管理年督导情况制定，具体内容见下表。
2009年上海市医院管理年活动督查标准一览表
序号 表1
重点工作
强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医疗费用。
分值 100分
备注
表2 着力落实医院感染管理各项措施
200分
表3 表4
加强手术和麻醉医疗安全管理 优化服务环境和流程，提高服务效率
100分 100分
表5 继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标
200分
表6 单病种质量管理改进 150分 其中6个单病种各25分
表7 表8
合理使用抗菌药物 加强临床检验的质量控制 合计
75分 75分 1000分
第三篇：医院管理年活动实施方案
2009年医院管理年活动实施方案
为认真贯彻落实卫生部2009年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动方案，在结合省卫生厅具体意见和总结我院2005年-2008年医院管理年活动的基础上，特制定我院本医院管理年活动实施方案和工作措施，请各科室遵照执行。
一、指导思想
“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动自2005年在我院开展以来，对规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，建立科学、规范的医院管理长效机制发挥了重要作用。通过继续深入开展医院管理年活动，进一步完善和落实医院管理年活动的内容和措施，查漏补缺，持续改进和提高医疗质量，将长效机制转入常态管理，以不断提高医疗服务的水平和质量，促进医院全面发展.二、目标原则
（一）基本目标原则是严格按照卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求在全员范围内继续深入开展医院管理年活动。
（二）坚持以病人为中心、以质量为核心，把维护群众利益，保证医疗质量和安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。
（三）以完善管理措施，规范执业行为，强化因病施治、合理用药、合理检查、合理用血、预防和控制医院感染、推行院务公开等为内容对医院管理年活动进行自查评价。
（四）结合《四川省医院复查及管理评价标准》，加强医院管理，促进内涵建设。
（五）认真贯彻落实卫生部2007年5月1日起施行的《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》。
三、工作措施
（一）分解并下发2009年卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求，明确任务，责任到人。
（二）继续执行《四川省医院复查及管理评价标准》，并对照检查 执行情况。
（三）进一步完善已建立的长效机制，促进在全院规范运行。
（四）建立院长、职能科室、临床科室质量管理三级查房制度，采取随机抽查方式对科室进行检查和考核，并与奖惩挂钩。
（五）每月不定期抽查门诊、住院病历书写质量及十三项医疗质量核心制度的执行情况，分析、监控医疗主要指标完成及医疗环节、服务流程等运行情况。
（六）医院管理年活动领导小组将定期和不定期督促检查，实施监控。
四、工作要求
（一）克服松懈和厌倦情绪，层层做好再宣传、再发动工作，采取有效措施确保医院管理年活动各项目标的实现。
（二）突出工作重点，带动整体工作。2009年医院管理年活动以强化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和麻醉医疗安全管理、优化服务环境和流程、深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动、单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制为重点。各科室要围绕工作重点制定具体措施，确保完成各项指标，同时以点带面全面改进医院管理。
（三）要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题，制定整改措施；同时对照医院复查标准认真查漏补缺，完善资料。
（四）加强处方、病历的规范化管理。医院将开展处方点评工作，登记并通报不合理处方；
（五）做好总结交流、表彰先进工作。各科室要不断总结四年来医院管理年活动的经验与不足，医院将对扎实工作，成效显著的科室和个人予以表彰。
五、工作重点
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规 范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范及管理制度、手术安全核查制度、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5、执行我院基础质量管理方案，将“三基三严”贯彻于医疗全过程。
6、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
7、护理质量管理。完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目标及措施管理办法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理办法、护理文书质量管理、护理缺陷监控办法等。
8、加强医技与临床专业技术质控。制定和完善专业质控技术实施方案，包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃镜室等科室必须开展医疗质控工作。
（二）着力落实医院感染管理各项措施。
严格贯彻落实《医院感染管理办法》。组织和开展院内感染控制工作，制定活动计划、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保2009年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。
（六）单病种质量管理改进。
进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改 进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件2。
（七）合理使用抗菌药物。
1、认真执行《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发„2004‟285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）的制度。
2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
3、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
（八）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定
2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
六、实施步骤
（一）准备和部署（2009年5月）
1、召开科主任会议传达和动员。
2、下发实施方案，对2009年医院管理年活动进行全面部署。
3、分解工作目标和重点要求，明确责任。
4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议，总结前四年医院管理年活动效果，查找存在的问题，研讨实施细则，安排具体工作任务。
（二）组织实施（2009年5月至20010年4月）
1、对照卫生部2009年医院管理年工作目标和重点要求，按照制定的实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。
2、监督、检查、考核、评估，确保实施效果。
（三）总结表彰（2010年4月-5月）认真总结经验及成效，表彰先进典型，研究加强医院管理与评价的长效机制。同时，不断改进医疗服务的有效措施，不断提高医疗质量与管理水平。
2009年4月23日
附件1：
病人安全目标（2009版）
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全（不良）事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2：
六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1．到院30分钟内实施溶栓治疗；
2．到院90分钟内实施PCI治疗；
3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示
（有适应症，无禁忌症者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。
（八）非药物治疗临床应用符合适应症。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（住院）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2．住院24小时以内，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；
2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；
3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1．重症患者起始抗菌药物选择；
2．非重症患者起始抗菌药物选择；
3．目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗后评价与处理。
（七）抗菌药物疗程（用药天数）。
（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死
（一）接诊流程。
1．按照卒中接诊流程；
2．神经功能缺损评估；
3．完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊 生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。
1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
（三）到院48小时内抗血小板治疗。
（四）吞咽困难评价。
（五）血脂评价与管理。
1．住院期间进行血脂评价；
2．住院期间使用他汀类药物治疗。
（六）住院1周内接受血管功能评价。
（七）预防深静脉血栓。
（八）康复评价与实施。
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用。
五、髋、膝关节置换术
（一）实施手术前的评估与术前准备。
（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（三）预防手术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量小于400毫升（单侧）。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后并发症治疗。
（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
（九）切口Ⅰ/甲愈合。
（十）住院21天内出院。
（十一）患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）实施手术前的评估与术前准备。
（二）手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿的再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
（八）切口Ⅰ/甲愈合。
（九）住院21天内出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
第四篇：医院管理年活动实施方案
医院管理年活动实施方案
为继续深入开展医院管理年活动，结合我院工作实际，制定本方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为宗旨，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，优化执业环境，惠民利民，促进医患关系和谐作为主要内容；以落实院长、科主任负责制，建立医院规范化管理和医院绩效评价长效机制为主要措施，进一步提高服务质量，降低医药费用，使群众亲身感受到加强医院管理活动带来的实际效果。
二、具体措施
（一）、医院文化建设组 负责人：胡海峰，张加兴
1、开展“三好一满意”创建活动，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力实现服务好、质量好、群众满意的创建目标。
2、根据市卫生局《关于加强卫生文化建设的意见》，结合本院实际情况，制定切实可行的医院文化建设内容和要求，开展创建学习型医院活动，不断提高广大干部职工的文化素养和道德修养。
3、坚持培训制度，提高全体员工的综合素质。医院统一制定印发《员工培训手册》及《员工手册》，完善《职工违规违纪处罚办法》，规范员工行为。
4、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。为患者提供安全、温馨、私密性良好的诊区和便民服务措施，建造良好就诊秩序；推行首诊、首问负责制，公示医患双方的权利和义务，医务人员挂牌上岗，为病人就诊提供便利条件。
5、优化就医流程，简化就医环节，方便病人就医。咨询服务。加强窗口科室规范化管理，落实每周考核反馈制度，提高窗口科室工作效率，缩短患者等候时间。
6、服务标识规范、清楚、醒目、简单易懂，科室楼层布局合理，就诊流程指示明确，开设便民惠民门诊，公布专家座诊时间，提供信用卡结算服务，各项检查结果报告单有便捷通道派专人管理，节假日正常办理出、入院手续。
7、严格执行《湖南省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《湖南省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》，进一步规范医疗机构各类工作人员和窗口科室的服务行为，增强沟通能力，提高服务质量，提倡使用普通话、文明用语，开展“多讲一句话”，“每月明星”、“优质服务窗口”及“优秀服务明星”评比活动。
8、坚持医患沟通制度，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，定期召开病陪人座谈会，畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。认真落实患者有奖投诉举报制度，投诉电话、意见箱每周开启一次。
9、按时召开医德医风社会监督员座谈会，开展民主评议行风活动，设立院长接待日、院长信箱，全方位接受社会各界的意见和建议。
10、严格规范医疗服务行为。以规范处方、用药、检查为重点，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督，促进因病施治、合理用药、合理检查。坚持处方公示制度、处方点评制度，坚持每月一次门诊处方书写与质量考评，定期公示处方，杜绝“大处方”、违规处方的出现。
11、加强廉洁行医教育，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，不断增强遵纪守法意识。加强对重点科室和重点岗位人员的民主监督与管理，与药品、器械经销商签订拒收红包回扣服务承诺协议书，院内建立廉政帐户。规范医务人员收入分配制度，对开单提成、收受“红包”、收受商业贿赂等违规、违纪行为严肃查处。
12、落实纠风工作责任制，坚持“谁主管、谁负责”的原则，把政风行风建设纳入行政业务工作，同部署、同落实、同检查、同考核。
13、积极做好“平安医院”创建活动，优化医疗环境。加强与综治委、公安机关的联系、汇报，与院科室负责人签定社会治安综合治理责任书，把综合治理工作纳入科室正常管理之中，保证各项安全防范措施落实到位。
14、建立健全各项安全规章制度，制订灭火抢险预案、易燃易爆危险物品管理规定、处理突发事件的一般程序等相关规定，加强门诊、财务、药品、剧毒品、仓库等重点部门的监督管理.15、积极做好医院的安全防范工作，提高全院员工的防范意识，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，达到“以防为主、群防群治、确保安全”的目的，保证各项工作顺利进行。
16、加强对防火器材的管理，保证防火器材时刻处于备用状态，安装电子监控，消防自动报警系统，提高安全防范能力。
17、加强医院安保人员和兼职护院队员的管理，确保医院正常的工作环境，确保医务人员人身安全。
18、积极配合有关部门做好法制宣传教育工作，与公安机关密切联系，积极配合公安部门治理医院周边环境,加大对治安、盗窃、刑事案件进行侦破和查处力度，防止和及时处置“职业医闹”的寻衅滋事，优化医疗执业环境。
（二）、财务管理组 负责人：肖国会，刘晓芬
1、加强财务管理，规范收支活动。制订《医院财务管理办法》，严格规范医院各项收支活动，制订现金收付、银行帐户及结算管理条例，指导医院日常经营与管理，完善对部门定期稽核制度，杜绝私收费和小金库等违纪现象的滋生。票据的领用由专人保管、专人发放、专人复核。实行会计监督、章证分管、各司其责。
2、完善医院决策机制。充分发挥医院管理委员会、医院领导集体决策机构（班子办公会议）、医院药事管理委员会、医院器械管理委员会、医院采购管理小组、医院各类保险管理小组职能，保证医院重大项目集体讨论、集体决策，减少决策失误，推行重大经济事项领导负责制。
3、推行医院绩效管理，实施院科两级成本核算。建立成本核算与考核相结合的绩效管理分配领导小组，指导科室合理收费、建立收费监控措施，在核算与考核中，加大床位周转次数、药品收入可控比值、病人治愈率、好转率等质量指标的核算比例，杜绝药品提成、检查提成。
4、执行经济分析制度。每月由财务、绩效部门根据医院经济运行和分配执行情况，写出医院经济运行报告，分析运行质量，控制运行成本，降低运行风险。
5、实行住院病人费用每日清单制度。计划财务部是医院收费唯一管理部门，住院处、收款室、挂号处依据物价部门核定的收费标准实施收费，并在社会工作部、各收费科室物价收费员、监督员的配合下，利用病人费用一日清单、发票明细，以及价格公示栏、电子显示屏等设施，实施日常的收费价格公示，并确保及时更新告知患者。
6、设置投诉箱、公布投诉电话。指定纪检监察室、门诊部、医务部为受理投诉部门，及时处理各类医疗质量、价格收费的投诉。
7、成立医院采购领导小组。对医院药品、器材、重大物资采购归口管理，并严格按照市纪委、卫生主管局的要求，实行委托招标、联合招标、比价采购、议价采购等多种方式，阳光操作，避免不正当商业行为的发生。
（三）、医疗质量组 负责人： 欧金伟。周云
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度，尤其是十二项核心制度的落实，做到人人知晓，落实到位。实行科主任负责制，强调科室负责人的管理职能，做好人员梯队培养，加强科室业务学习，不断提高诊疗水平。
2、强化医护人员“三基三严”训练，医护人员应熟练掌握基本临床技能，根据专业特点开展全员岗位练兵活动，不断提高专业技术人员的综合素质和临床思辨能力。将“三基三严”训练与绩效考核相结合，整顿学风，掀起临床业务人员的学习热潮。
3、认真落实病历文书管理的有关规定，加强运行病历的实时监控管理，切实提高病历的内涵质量和学术水平。严格按照病历文书书写要求书写病历，提高甲级病历率，杜绝丙级及丁级病历。提高病历三日归档率和病历质量。
4、结合医院“医疗安全百日竞赛”活动，建立长效监管机制，认真落实不良记录制度。建立健全疑难危重病例的管理，科学设计抢救工作流程，加强科室间的协作，确保疑难危重症诊治工作的顺利有序进行，提高抢救成功率。
5、进一步加强医患纠纷处置力度，规范医务人员的诊疗行为，从源头上预防医疗事故的发生，严格执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度。加强医患沟通，完善医疗纠纷处理流程，化解医患矛盾。对已经发生的医患纠纷，认真组织人员讨论分析，认定责任，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照相关规定给予相应处罚。
6、认真做好传染病的防治工作，加大传染病防治宣传力度，细化传染病诊治流程，减少院内感染的发生率，切实做好门诊分诊、预检、网络上报以及有关人员的培训工作，做好传染病暴发流行的处置工作。
7、加强护理管理、提高护理服务水平和专业技术能力。增强科室护士长的管理职责，加强护理人员执业管理，合理配备护理人员，规范护理行为，营造关爱患者的氛围。树立“以病人为中心”的服务理念，认真落实卫生局要求的“四个一点”精神；强化分级管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理，提高急危重症患者抢救成功率。正确实施各项治疗和护理措施，密切观察病人病情变化并及时规范记录，为患者提供康复和健康指导，确保护理工作安全。
8、认真贯彻《医院感染管理办法》，重视医院感染管理工作。健全医院感染三级组织管理体系，加强院内感染监测。针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施；切实做好医疗废弃物集中处置工作；重点加强手术室、产房、新生儿监护室、母婴室、感染性疾病科、口腔科等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，加强重点科室、重点人员、重点环节的“手卫生”意识，并制订相应的培训计划，有效预防和控制医院感染；加强医护人员职业暴露的防护措施。
9、认真执行《湖南省医院急诊科基本标准（试行）》，健全急诊急救制度，积极开展院前救护。科学配置急救人员及急救设备，提高急诊急救水平，确保合理、规范救治。
10、加强临床检验、医学影像（放射、超声）管理，实行限时报告制度。落实临床检验结果“一单通”认可制度，减少重复检查，减轻病人负担。认真做好辅助检查质量控制，不断提高业务质量和诊断水平，及时准确书写诊断报告。杜绝非医学胎儿性别鉴定。
11、严格执行输血流程，成分输血达到要求，科学合理用血，把好输血各关口，杜绝非法自采自供血液。
（四）、药品管理 负责人：王秀会。彭小凤
1、按照《医疗机构药事管理暂行规定》开展工作，严格执行有关法律法规，落实和完善各项规章制度。
2、严格执行药品、器械招标采购流程，阳光操作，在保证临床用药的前提下，按照《处方管理办法》规定，实行“一品双规”。
3、加强对麻醉药品、精神药品、易制毒化学品和类固醇类兴奋剂等特殊药品的管理和规范使用。
4、加强对抗菌药物、贵重药品的使用监测，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，定期、不定期对临床抗菌药物应用进行督查，公布抗菌药物使用金额和数量前10位品种。采取灵活方式开展对医务人员抗菌药物合理使用培训，提高临床医务人员抗菌药物使用水平。
5、加强处方管理，实行通用名开具处方，开展处方点评工作，登记并通报不合格处方。
6、加强药师培养，积极开展临床药学工作，鼓励药师下临床，配合临床医师做好临床医疗工作。
7、实施临床用药监控，做好药品不良反应收集上报工作。
8、配合有关部门，做好对临床科室的药品管理、使用的考核与指导工作。
9、定期召开药事管理委员会例会，分析临床用药特点、现状，找出不足，指导临床科学、合理、规范用药。
10、保证医疗设备合法、合理、安全使用，避免发生差错事故。
三、实施步骤
（一）准备和部署（2009年7月）
1、认真学习领会《怀化市2009年医院管理年活动实施方案》，制订我院方案。对2009年医院管理年活动进行宣传发动、全面部署和安排。
2、召开医院管理年工作会议，明确2009年工作目标和任务。
（二）组织实施（2009年7月－2009年12月）
1、各科室、部门认真组织学习实施方案，狠抓落实。
2、各科室做好自查自纠工作，各职能科室加强督查力度，对存在的问题及时进行整改，不断完善管理年活动工作。迎接市局的督导检查。
（三）总结交流（2012年2月）
1、召开总结大会，认真总结开展管理年活动的经验及成效，对活动中表现突出的科室及人员进行表彰。
2、分析存在的问题，研究部署下一开展医院管理年活动的有关工作。
四、领导机构
医院成立“医院管理年活动”领导小组，下设办公室。组长：贺泽贤
副组长：胡海峰，欧金伟。
组员：张加兴。张海山。周云。赵培菊，熊开福。向宇成 办公室主任 ：刘晓芬
附：“四个一点”
为病人多做一点：多巡视、多观察、多关心、多照顾、多为病人解决实际问题；
为病人多讲一点：多指导、多宣教（包括入院、出院、饮食、用药、检查前后、手术前后、治疗前后及康复训练等健康宣教），多沟通、多解释病人疑问；
让病人少等一点：门诊预检等候时间少一点，门诊静脉输液等候时间少一点、门诊换药等候时间少一点；
让病人满意一点：护士服务态度让病人满意一点，护士技术操作让病人满意一点，病室环境让病人满意一点。
江口中心卫生院
2009-01-03
第五篇：医院管理年”活动实施方案
医院管理年”活动实施方案
检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保“医院管理年”活动取得实效，根据《**县“》的内容，制定本方案。
一、督查对象
全县各级各类医疗机构。
二、督查内容
组织领导
．成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。
2．制定“。
3．召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。
4．及时汇总上报工作开展情况。
宣传教育
5．通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传。
6．通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年”活动进行社会宣传。
依法执业
7．组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记录。
8．严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。无非法性病诊疗活动。
9．严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。
0．严格执行岗位责任制和诊疗护理技术规范、常规，做到
医务人员人人知晓，执业行为规范。
医疗质量和医疗安全
1．有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期（至少每季度一次）召开会议专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。
2．健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病本文于知音网站例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度等。
3．急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药品、器械齐全，处于备用状态。急诊科医务人员相对固定，值班医师能胜任急诊抢救工作。急诊会诊要迅速到位，做到急诊室、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
4．认真执行《医疗废物管理条例》和《医院感染管理规范》，配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗。有院感管理制度、计划和总结。重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，控制医院感染率。
5．按照《传染病防治法》的规定，有负责传染病疫情报告管理的部门和人员，有传染病疫情报告制度；乡镇以上单位实现传染病疫情网络直报；疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定。
6．合理检查、合理用药、因病施治，重落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。
7．加强临床重点专科建设，制定医院临床重点专科发展规划，给予相应的人、财、物投入，促进临床重点专科的发展。
8．建立健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级护理和专科护理，正确施行护理程序，提高基础护理合格率和危重患者护理合格率。
9．加强临床实验室室内质量控制工作，开展临床检验室间质量评价活动。
20．按照输血管理规定，积极推行成份输血，保证血液安全，杜绝非法采供血液。
21．制定防范、处理医疗事故预案，防范措施到位，杜绝医疗事故的发生。如出现医疗事故，能及时、认真、妥善处理。及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。
22．建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并要求语言通俗易懂。进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，要得到患者的书面签字知情同意。
医院服务
23．根据病人流量，增加挂号、划价、收费、取药、采血、诊断等服务窗口数量，缩短病人等侯时间。挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价。缩短检验、心电图、超声、影像、常规检验检查项目的预约和报告时间。
24．提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民措施，门急诊做到有医院就诊指南，有导诊咨询台、候诊椅，大中型医院有饮水设施、轮椅、电话等。注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离工作，合理安排男女病人的检查治疗。
25．医院大门口、门急诊、病房、医技科室等处服务标识规范、清楚、醒目。
26．建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
费用管理和经济管理
27．严格执行物价政策，严禁擅自设立新的收费项目，严禁分解收费、比照收费和重复收费。
28．在收费处、结账处、门诊和住院各科室等显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式进行医疗服务价格公示。
29．及时向患者提供费用查询服务，认真执行“住院患者费用一日清单”制度。
30．公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉，主动接受社会和病人对医疗收费的监督。
31．做好单病种费用、单病种平均住院日的统计分析，并通过媒体定期向社会公示。
32．医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门和科室设立账外账、“小金库”。
33．贯彻落实医疗机构药品集中招标采购管理制度，认真开展药品集中招标采购工作，规范医疗机构的药品采购行为，降低药品的虚高定价，确保临床用药安全有效。
医德医风
34．认真学习张应天同志、桂希恩同志和郭春园同志的先进事迹，并在医务人员中开展评优、学习活动。
35．有医德医风建设的制度和奖惩措施。加强医德医风教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。定期收集患者对医院医德医风的意见并及时改进。
36．严厉打击收受、索要患者红包、回扣、“开单提成”等违规行为。
37．严禁发布虚假医疗广告和信息，误导患者，欺骗群众。
三、督查时间
XX年6月至12月。
四、督查方式
采取综合督查与专项督查相结合、有因督查与重点督查相结合、定期督查与不定期督查相结合、面上督查与暗访检查相结合的方式，卫生局根据“医院管年”活动开展情况随时运用有因督查、重点督查和暗访检查的方式开展检查，活动期间对辖区内的医疗机构普遍开展一次综合检查评估。对检查评估进行通报，并上报宜昌市“医院管理年”活动领导小组办公室。
五、工作要求
各单位领导要高度重视“医院管理年”活动督导检查工作，卫生局将对督查结果纳入“医院管理年”活动总结评估范畴，作为活动结束后总结表彰的重要依据。卫生局将以“医院管理年”活动督导检查工作为基础，逐步过渡到明年的医院管理综合评价工作。各医疗机构要对照督查方案、督导检查主要统计指标和督导检查评分表认真做好自查改进工作。
督查人员要严格标准，严肃认真，依法督查，发现的问题要及时向被查地方和单位反馈。督查人员的生活接待等一切从简。
各医疗机构对发现的问题要及时整改。各医疗机构的整改落实情况务必于督查结束之日起30日内以书面形式上报卫生局。
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