门诊部自查及整改报告

第一篇：门诊部自查及整改报告

门诊部自查及整改报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照《执业医师法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，并根据宛医专【2012-20】号文件，我单位进行了自查自纠工作。自查情况如下：

一、医疗质量管理

1、我院设置了内科、外科、儿科、妇产科、五官、中医科、中西结合科、医学检验科，根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。

2、门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》的规定。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。

3、门诊设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢救器械、无菌包、吸痰盘、输氧盘均在有效期内使用。门诊抢救工作及时，有上级医师参加并进行指导。

二、规章制度及岗位责任制

1、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

2、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”。一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

3、管理报告情况：我门诊建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

4、管理自查情况：经查我从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品

5、明确岗位责任制，定职定岗

三、“三基三严”的培训与考核

护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。落实护理分级护理、巡视、查对、遗嘱执行、危重病人抢救护理、消毒隔离等基本制度。

四、医德规范学习

定期组织医德规范学习培训，提高医务人员的职业素养。

第二篇：门诊部整改报告

验收整改报告

新城区卫生局领导：

王卫东骨科门诊部于2014年11月28日接受了设置医疗机构专家组及业务科监督所的现场验收。根据现场并对照验收细则，我部进行了细致的整改，现特将整改情况报告如下：

一、完善了各项规章制度。在原制度各项规章制度基础上，新增了《门诊部质量管理委员会职责》、《门诊部感染管理委员会职责》、《门诊部医疗设备管理委员会职责》、《门诊部消费安全委员会职责》、及《抢救规章制度》、《环境安全管理制度》、《门诊部感染管理制度》、《感染报告制度》、《总务后勤工作制度》、《检验科安全管理制度》、等23项规章制度，基本上达到了验收意见及验收细则的相关要求，为今后进一步规范本部的医疗活动奠定了基础。

二、由于门诊部是租用内蒙军区的军产房，暂无法开辟新的疏散通道，我们新增了安全出口标识及应急通道指示牌。经与八一小区物业协商：其水电工确保在出现水电故障时能够及时前来维修。并租赁了发电机，做为供电部门停电时的应急电源备用。

三、制定了护理培训计划，将定期进行心肺复苏培训，并做好记录。抢救车内物品、效期有专人负责。一次性过期两个月导尿包已经更新。

四、检验科新安装了大功率排风扇，改善了室内通风。临检、生化的室内质控已完善。门诊部检验科不开展免疫检测。

五、药房已健全了各项规章制度，在今后工作中完善药品采购、保管、发放登记，并及时签名。

六、医疗垃圾暂存处：重新加锁标识明显。并定做铁皮柜放于室外。

经过以上整改。对照现场验收意见书，及现场验收细则，基本符合开放门诊部的条件。在今后工作中我们要严格执行各项法律法规认真落实各项规章制度，定期检查、监督，努力的给患者营造安全、舒适、高效的就诊环境。杜绝各种差错，事故及院内感染的的发生。争取打造一个技术先进、管理到位、服务热情、患者满意的专科门诊部。

此报告

王卫东骨科门诊部 二零一四年十二月一日

第三篇：门诊部自查汇报

门诊医技科室自查工作汇报

按照三甲办的统一部署，门诊医技组于9.19~9.21日利用三天的时间，以三甲评审细则为标准，对各科室进行了逐条、细致的检查，现将结果汇报如下

一、亮点

1、绝大多数科室对该项工作比较重视，检验科、CT室、放射科、高压氧从三甲复审工作启动以来，在门诊医技科室中一直起着模范带头作用，科主任重视，科室人员参与性强，迎检氛围较浓厚，特别需要提出表扬的是病理科、介入科，近2个月以来进步非常快，各项工作准备积极主动。

2、对标准的理解比较到位，资料准备比较丰富。各科室基本能按照三甲办的统一要求进行资料归类，对于制度职责、流程的制定相对较完善，记录较及时。

二、检查中发现存在以下问题：

1、检验科统一设置、科室间检查项目重复问题

2、放射治疗许可证校验已延期，部分设备需尽快办理变更

2、影像科重点病例的随访与反馈资料不完整

4、检查申请单书写字迹潦草，不以辨别，甚至有些患者姓名也辨别不清

5、介入诊疗项目有些科室缺术前讨论，知情同意书缺医师签名或签名不合格，手术安全核查单不填或项目不全

6、急诊科、输血科、病理科存在人员不足，梯队不合理现象，急诊科无专职预检分诊，病理科目前仅有一名技师（未考取技师证），远不能满足临床需要。

7、对危急值的上报、记录、处理重视不够，检验部分整体较好，临床记录较完善；对于影像危急值重视不够，科室间的沟通不到位：MRI登记20份，临床无一例记录，查CT室登记18份，其中急诊科5例未记录，放射科8份登记，临床无1例记录。

8、涉及临床的问题，科室间的沟通及职能科室的监管均不到位。查输血科11份输血患者，临床医疗护理存在问题者达10份，仅有1份合格。

9、学习、培训、考核的资料部分科室需再完善；有的科室补记的检查记录过于机械

10、个别科室科主任重视程度不够，急诊科检查者资料及现场查看存在问题较多；输血科为新成立科室，科主任对工作重视，但工作分工不明确，工作方法需改进，同时涉及临床工作较多，制度、职责、流程多，涉及多部门监管，存在问题较多，特别是临床记录部分。

11、病理科搬迁后，快速冰冻报告需网络传输系统尽快完善，以满足临床需要。在安全上，病理科现址楼板承重能力需做评估。

12、输血科涉及的部分制度、流程、规范需集中印制下发给临床科室，以确保学习、落实。

13、医技科室涉及授权的问题需协调解决。

第四篇：自查及整改报告

2014年鹿城区妇幼卫生信息安全

自查及整改报告

2014年，在鹿城区妇幼及上级部门的领导下，按照鹿城区妇幼卫生工作的统一部署，我中心积极开展各项妇幼工作。根据市卫生局要求，对本中心妇幼卫生信息监测及项目进行了认真自查，现将我中心妇幼卫生卫生信息安全自查及整改汇报如下：

一、妇幼卫生卫生信息安全落实情况

进一步健全了妇幼保健网络，保障妇幼卫生卫生信息安全，我中心，制定了工作制度，完善了妇幼卫生卫生信息安全管理，加入妇幼网络统一管理组群，与上级妇幼保健机构及其他妇幼保健机构保持紧密联系，强化了信息上报与沟通，加强了妇幼卫生信息安全工作的落实。

二、妇幼卫生信息安全管理的培训宣传教育

（1）领导重视，积极培训

成立领导组织，响应全省妇幼卫生信息安全管理电视电话会议和温州市妇幼卫生信息安全管理专项整治实施方案的精神，结合实际，针对本社区妇幼卫生信息采集、录入、使用、保管所有人员，包括信息、办证、计划免疫、疾病筛查、计划生育、妇女保健、儿童保健、妇产科等人员进行培训，传达，使之充分认识妇幼卫生信息工作的重要性，信息泄露的危害性，强化法律意识，加强行业自律，防止妇幼卫生信息泄密事件的发生。

三、妇幼卫生信息网络技术管理和维护，妇幼卫生信息收集、汇总、储存和传输安全保障措施

（1）计算机的安全管理

1、计算机应专人专用，设置登录密码，并定期修改；

2、安装正版杀毒软件，定期升级、查杀；

3、定期备份重要文件；

4、清楚浏览器的临时文件，防治部分敏感信息泄露；

5、禁止安装与工作无关的应用软件；

6、禁止访问互联网上与工作无关或来历不明的站点，禁止从互联网上下载与工作无关的文件。

（2）存储介质的安全管理

1、外来的优盘等移动存储介质未经许可不得进入计算机，确有需要进行操作的应使用杀毒软件进行查杀。

2、存储介质应存放于可加锁铁皮文件柜，由专人管理

四、区域妇幼保健管理系统的安全防护

（1）信息报告系统的安全管理

1、使用信息报告系统通过互联网进行信息报告的用户不得对外泄露登录信息、帐号及密码，电子钥匙由专人管理妥善保管。

2、操作人员更换时，及时向系统管理人员或项目负责单位申请新用户帐号、注销旧用户，做好所有资料的移交。发现电子钥匙丢

失，应立即按项目要求向相关部门提交报告、重新申请、购买。

3、因未及时申请新用户帐号造成无法按时上报，或因丢失电子钥匙造成数据泄露的，将由行政主管部门追究相关机构负责人的责任。

（2）涉密资料的安全管理

1、涉及国家保密领域的信息资料，不得对外发布，未经批准的人员不得随意接触，未经上级领导批准不可查阅。

2、涉密计算机，禁止接入互联网及其他公共信息网络，不可与非涉密计算机交叉使用优盘等移动存储介质。

3、涉密资料通过机要途径传递，不可使用民用普通邮政。

仰义社区卫生服务中心

2014-6-6

第五篇：自查整改报告

自查整改报告

四平市食品药品监督管理局铁东分局：

我店收到《铁东区药品购进渠道专项整治实施方案的通知》后，高度重视，认真学习，加强药品购进管理。贯彻落实《药品流通监督管理办法》，结合通知，对照本药店的实际情况，进行了认真对照检查。本店遵照《药品经营质量管理规范》与供货单位签订质量保证协议，建立了真实、完整的采购记录。自查整改如下：

1.我店不存在违法回收或参与回收药品，销售回收药品；从非法渠道购进药品并销售；非法购进医疗机构制剂并销售的行为。2.我店不存在购进、销售假劣药品，或将非药品冒充药品进行宣传、销售的行为。

3.我店不存在以中药材及初加工产品冒充中药饮片销售，非法加工中药饮片的行为。

4.我店不存在出租、出借柜台等为他人非法经营提供便利的行为。5.我店不存在销售麻醉药品、第一类精神药品、疫苗等国家明令禁止零售的品种；违反规定销售含特殊药品复方制剂，导至流入非法渠道；销售米非司酮（含紧急避孕类米非司酮制剂）等具有终止妊娠作用的药品的行为。

6.我店在销售麻黄碱类复方制剂的药品凭据消费者的身份证件登记销售。7.我店不存在超范围经营药品的行为。

8.我店不存在购进药品未索取发票（含应税劳务清单）及随货同行单，或虽索取发票等票据，但相关信息（单位、品名、规格、批号、金额、付款流向等）与实际不符的行为。9.我店严格按照药品的贮藏要求储存、陈列药品。10.我店严格按照处方药与非处方药分类管理规定销售药品。11.我店不存在执业药师挂证、不在岗履职的行为。承诺：以上自查情况内容属实

法定代表人签字：

XXXXXXX 2018年3月22日