1社会保险医疗服务管理制度范文

第一篇：1社会保险医疗服务管理制度范文

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施

1社会保险医疗服务管理制度

第一条

为规范我院社会医疗保险参保人

（以下简称参保人）的就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作，根据《深圳市社会医疗

保险办法》

（市政府令

2008

年第180

号）

及

个配套管理办法，2010

年新版

《协议书》

内容及社会医疗保险相关政策法规，结合我院院情，制定本办法。

第二条

坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保人

服务。

在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行首诊负责制和基

本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。

因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第三条

加强对社会医疗保险政策的学习，学习内容为社会医疗

保险制度和

个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人

员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会 医疗保险办法》、《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会

医疗保险管理办法及相关规定汇集》、中海医院《社会保险医疗服务

管理制度及操作流程手册》的有关规定。

第四条

熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、治疗项目的自费与记帐类别，医院入住院审批，门诊部综合医保按统一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则，给予审批，并定期组织全体医务人员进行

社会医疗保险业务学习，培训；

每季度进行医保考试，要求合格率达

100%，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。

第五条

医务人员、收费员有责任对社保政策有误会、误解者进

行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医 疗纠纷，减少医患紧张。

对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠

正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡（包括劳

动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡”）和参保

人一致，杜绝人卡不相符现象存在，并将此予以登记。

第六条

制定各种相关社会保险医疗服务管理制度，医保奖惩制

度，明确各部门的岗位职责，把责任落实到实处。

第七条

各科室人员不严格执行

《深圳市社会医疗保险办法》

和

《协议书》

内容的，经深圳市社保局主管部门检查发现违规所拒付的费用或罚款，按医院医保奖惩制度执行。

第八条

工伤医疗保险严格按照工伤保险审批程序检查和治疗，按照工伤统一要求的《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请单》

开

单，详细记录病情，注明手术所需要的材料、规格、单价，康复治疗 项目等，履行科室

医保办

工伤科

医院检查的程序。

第九条

自觉履行综合医疗保险个人账户余额的合理应用，对其

已参加少儿医保的子女、留档设密的父母及配偶门诊医疗费用记账手

续，保留处方和检查单，同时为参保人进行健康体检，明确记账通道。

第十条

本制度与《深圳市社会医疗保险办法》及 12

个配套管

理办法、《工伤保险条例》、《工伤保险医疗管理办法》和《协议书》 相冲突时，以政策法规为准。

第十一条

本规定自发布之日起执行。

*

（2008

****年**月**日已实施，2010

年

月第二次修改）

第二篇：社会保险定点医疗机构医疗服务协议书

深圳市社会保险定点医疗机构

医疗服务协议书

甲方：深圳市社会保险基金管理局 乙方：

为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，根据国家《工伤保险条例》(国务院令第375号)、《广东省工伤保险条例》（广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、《深圳市社会医疗保险办法》（深府令180号）、《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（深府[2007]164号）、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：、、、、，共 项。经双方协商一致，签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲、乙双方应严格贯彻执行国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。

第二条 甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。

同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。

第十条 乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。

第十一条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。

第二章 参保人就医服务管理

第十二条

乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第十三条 乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。

第十四条 乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录

合理诊疗。

对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。

第十八条 乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。

第十九条 乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。

第二十条 参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。

病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。

符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。

第二十五条 参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。

第二十六条 乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。

需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。

第二十七条 乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：

（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。

（二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以

转诊审核申请表》或《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低；

（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点；

（三）参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。

第三十二条 参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。

第三章 诊疗项目服务管理

第三十三条 乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及深圳市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（2007年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。

第三十四条 为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【2008】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

第三十五条

在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[2008]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫

（三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。

第三十九条 乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

第四十条 乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。

第四章 药品管理

第四十一条 甲、乙双方应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。

甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。

第四十二条

乙方生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照《深圳市社会医疗保险用药管理办法》（深劳社

（二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；

（三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；

（四）其他职业病基本用药。

第四十八条 如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。

第五章 费用结算

第四十九条 乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法进行总结算（总结算均以一个医保为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

第五十条 乙方应根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），3第五十三条 甲方对乙方门诊特检费用实行总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为 元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。

第五十四条 甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

（一）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

（二）病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

（三）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍

5的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。

第五十八条 经测算，核定乙方住门比标准为，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。第五十九条 医保住院人次核定：

（一）月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

（二）总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

第六十条 医保住院费用核定：

（一）月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

（二）总结算：

实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）

7院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准总结算，但不重复支付。

第六十三条 乙方为深圳市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

第六十四条 甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为 元。

（一）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、深圳市基本医疗保险用药目录内药品和广东省增加的儿童用药、深圳市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

（二）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

（三）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，总结算。参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。总结算办法参照本协议第六十条执行。

第六十五条 工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

9违规扣款项目及金额执行扣款；乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。

第七十一条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准，评定项目及评分标准见深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。

第七十二条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式发放开单费。乙方（含科室、门诊部或社康中心）不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格，单方终止本协议。

第七十三条 乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形，甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外，还可追究乙方相应连带责任。经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心，责任自负。

第七十四条

乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七十五条

乙方有下列违规行为之一的，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：

1处方医生名单及工号不全的。

第七十六条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额1倍的违约金：

（一）不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；

（二）应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；

（三）使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；

（四）病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；

（五）给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；

（六）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。第七十七条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额2倍的违约金：

（一）乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由甲方检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；

（二）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以

3账的；

（六）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。第七十九条 甲方对乙方进行常规抽查发现乙方出现违规行为的，按照第七十六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。

第八十条 在一个社会保险内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3例及以上、住院1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，甲方可对该医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。

甲方应建立对乙方核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险内，乙方将保存好的冒卡就医原始材料提交甲方，甲方对典型事例进行通报表彰。

第八十一条

乙方被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。

第七章 争议处理

第八十二条 本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。

第八章 附 则

第八十三条 本协议有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。双方签字盖章之日起生效。

本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

第八十四条 甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

5附件：

甲方核准乙方医疗保险可记帐门诊大型医疗设备检查治疗项目

1、心脏彩超（UCG）

2、活动平板心电图(ECG-ETT)

3、动态心电图(HOLTER)

4、X-射线计算机断层扫描(CT)

5、单光子发射计算机断层显像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、颅内多普勒血流图(TCD)

8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)

9、高压氧舱治疗(HBO)

10、数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗

11、伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。

乙方有上列十一项中的 项，共 个项目可以社会保险记帐。

第三篇：工伤保险医疗服务管理制度

工伤保险医疗服务管理制度

第一条严格遵守工伤保险条例、制度和规定。严格按照工伤保险的规范和《协议》要求开展我中心的工伤医疗服务工作。

第二条工伤职工或待定工伤职工就诊时，接诊医生应在诊疗手册上详细记录病人受伤时间、受伤经过、诊治经过和医嘱等。

第三条 严格把握入院指征，不得将不符合住院条件的工伤职工或待定工伤职工收住入院，也不得推诿符合住院条件的工伤职工（或待定工伤职工）住院。

第四条工伤职工或待定工伤职工门诊（急诊）或住院时，应认真审查和核对其身份及相关信息（单位介绍信、工伤认定书等）。核对无误方可将其办理入院。

第五条 严禁出现“冒名顶替住院”、“挂床住院”、套用工伤诊断治疗非工伤疾病或其它弄虚作假等违规行为。

第六条合理检查、合理用药、合理治疗。化验检查、用药和治疗应在病历记录中说明，并有结果分析。应做到“住院费用四吻合”，即费用清单（须有病人签字确认）、治疗单或检查化验单、住院医嘱和病程记录相吻合。

第七条 严格执行工伤保险用药管理的各项规定，按照工伤保险药品目录合理用药。

第八条严格把握出院指征，及时为符合出院条件或需转康复医院进行康复治疗的工伤职工或待定工伤职工办理出院或转院手续。不得将未达出院标准或治疗尚未完成的工伤职工或待定工伤职工催赶出院。

第九条 工伤职工或待定工伤职工出院时，只能提供与工伤治疗有关的非注射类药品，不得给病人带检查和治疗项目出院。出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天用量，慢性病不得超过15天用量，品种不得超过4种。

第十条为工伤职工或待定工伤职工提供与病情相符的医疗服务设施标准；应严格掌握监护病房、层流室等特殊病房的入住适应症，并在病程记录中详细说明理由，病情一旦稳定，应及时转回普通病房。1

第十一条 及时、完整、准确地将工伤职工或待定工伤职工的就医信息录入上传工伤保险信息管理系统，及时录入费用。

第十二条 对当月发生的工伤医疗费用及时进行申报，及时查看工伤保险信息管理系统的审核拒付信息，将结果通知到患者（或家属）以及相关科室，并做好解释工作。

第十三条及时传达省局的工伤保险政策和指示，积极做好宣传和解释工作。

海滨街道社区卫生服务中心 2

第四篇：医疗服务安全管理制度

医疗服务安全管理制度

一、严把医务人员执业准人关，严禁未取得两证(资格证、执业证)或未注册的医护人员及执业助理医师独立执业。

二、医务人员在执业活动中必须严格遵守国家法律法规，部门规章及诊疗操作规程，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

三、积极参加医院“三基“培训和其它相关业务培训，积极参加继续医学教育，不断提高自身业务技术水平。

四、树立良好医德医风、牢记医务人员“五不准’’规定。

五、严格遵守我院住院病人诊疗质量全程控制标准和我院门诊工作管理规定，坚持专科专治。

六、尊重病人知情同意权和隐私权，努力做好医患沟通。

七、切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗”，认真执行麻醉、精神药品的相关管理规定。

八、各科加强对进修、实习人员的管理，严禁以任何理由让进修实习人员独立执业。

九、各科加强工作纪律管理，严禁上班时间搞工作以外的活动或请它科人员代班搞活动。

十、坚持首诊负责制，严禁任何形式的推诿病人。

十一、严格执行我院临床输血管理规定，及时报告和处置输血不良反应，确保病人用血安全。

十二、发生或发现医疗过失和医疗事故，必须按本院相关程序逐级报告。

十三、医院每月对全院医疗服务安全工作进行分析讲评，对医疗缺陷提出整改措施。

十四、医院对各科医疗缺陷将按相关规定予以查处。

第五篇：社会保险管理制度

社 保 管 理 制 度

目录

第一章 第二章 第三章 第四章 总则..........................................................................................................................3 社会保险的种类和缴费基数..................................................................................3 社会保险关系的建立..............................................................................................3 工伤保险事故的处理..............................................................................................4

工伤事故紧急处理程序...................................................................................4 工伤申报及劳动能力鉴定...............................................................................5 工伤费用核销程序...........................................................................................6 第一节 第二节 第三节 第五章

第六章 第七章 工伤保险待遇和其他社会保险待遇......................................................................7

社会保险的停止和退出...............................................................................................8 附则...........................................................................................................................8

第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及相关法规，结合本公司的实际情况，特制定本制度。

第二条 除公司另有规定外，本制度适用于公司所有雇员。

第二章 社会保险的种类和缴费基数

第三条 社会保险包括基本养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险和工伤保险。公司可以根据实际情况选择性地购买雇主责任险等商业保险，受益人由保险合同指定。

第四条 第五条 第六条 社会保险费根据社保经办机构确定的缴费工资基数及费率来确定。公司和雇员为社会保险费的缴纳义务人，并按规定比例分别负担。雇员承担的社会保险费由公司依法代扣代缴，财务管理部门每月从雇员工资中直接扣缴，不得减免。

第七条 为简化公司按月购买社会保险的手续，按广东省人民政府《关于贯彻落实国务院完善企业职工基本养老保险制度决定的通知》以及本市的社保政策，公司每月为雇员购买社保时相关部门核定的工资数额作为缴纳基数。

第三章 社会保险关系的建立

第八条 公司统一为雇员建立社会保险关系并办理相关手续，雇员必须提供真实有效的身份证件，由公司人力资源管理部门负责形式审查。

第九条 公司财务管理部门应向市社会劳动保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行账号以及国务院劳动保障行政部门规定的其他相关事项。

第十条 雇员当月应缴的个人社保费用采取预缴方式，即当月的社保费在发放上个月工资时从上个月的工资中扣除。

第十一条 社会保障卡的制卡费由公司承担，补换卡费等工本费由雇员承担，收费 标准以劳动保障部门的规定为准。

第十二条 雇员入职后，公司人力资源管理部门按有关规定报财务管理部门为雇员购买社会保险，无须雇员申请。

第十三条 人力资源管理部门统一汇总每月购买社保的人员名单，按权限审批后于每月15日前交财务管理部门。

第十四条 财务管理部门于每月15日前申报缴纳社会保险费。第十五条 人力资源管理部门应协助财务管理部门核实雇员个人资料。

第十六条 财务管理部门在填报各类申报表之前应经董事总经理或其授权的审批人确认。

第十七条 公司因有特殊困难不能按期缴纳社会保险费的，财务管理部门应及时呈报董事总经理并向市地方税务局申请延期缴纳。

第四章 工伤保险事故的处理

第一节 工伤事故紧急处理程序

第十八条 雇员发生工伤事故的，首先应告知身边的同事，由同事协助采取急救措施，工伤雇员或周围的雇员应立刻通知部门主管或经理，并根据伤情立即采取处理措施。第十九条 工伤雇员所在部门主管或经理在获悉事故发生后，立刻通知工业安全委员会及人力资源部。工伤雇员所在部门主管或经理，以及工业安全委员会成员应第一时间（3小时以内）赶到事故现场。

第二十条 一般护理不能解决问题的，工业安全委员会或用人部门应立即安排送伤者到镇级以上且保险单位认可的公办医院进行治疗。一般情况下应将工伤雇员送往镇级或镇级以上医院就诊。

第二十一条

如需住院治疗，必须在市级医院或遵守公司安排。

第二十二条

需要进行紧急处理的，可在就近医院紧急处理，并在不影响病情的前提下尽快转送至上述指定医院治疗。

第二十三条 重大工伤事故的处理应当成立工伤事故处理小组。工伤事故处理小组由以下部门派员组成：人力资源部、事故发生部门、工业安全委员会及其它相关部门，组长由人力资源部委派。第二十四条

工伤事故处理小组在接到工伤事故通知后应立即派人赴工伤发生现场，安排工伤急救、了解事故的发生经过、调查及分析事故发生的原因、初步拟定纠正和预防措施。

第二十五条 无需成立工伤事故处理小组的，用人部门及工业安全委员会应了解事故的发生经过、调查及分析事故发生的原因、初步拟定纠正和预防措施。

第二十六条 事故调查后，用人部门应填写《安全隐患及意外事件调查报告》，并由相关人员签名确认后，送交人力资源部备案。

第二十七条

各部门应积极采取纠正和预防的措施，对相关人员进行安全生产的教育培训。

第二十八条 发生三人以上重伤或人员死亡的重大伤亡事故的，除及时安排抢救外，工伤事故处理小组应安排专人保护现场，并且除应立即赶赴现场外需经董事总经理批准后在24小时内将真实情况向相关政府部门备案。

第二节 工伤申报及劳动能力鉴定

第二十九条 经用人部门总监、总经理及人力资源部总监批准后，在雇员发生工伤事故之日起30日内，人力资源部应当向公司所在地社会劳动保障经办机构提出工伤认定申请。如有特殊情况，应当向公司所在地的社会劳动保障机构申请延长时限。逾期不申报的，由公司相关责任者按《广东省工伤保险条例》规定的待遇标准支付工伤费用。第三十条 如公司人力资源部未按照以上规定的期限提出工伤认定申请，则工伤雇员或者其直系亲属可在事故伤害发生之日起一年内，直接向公司所在地的劳动保障分局提出工伤认定申请。第三十一条 下资料： 人力资源部向所在地的劳动保障分局提出工伤认定申请时应提交以

（一）工伤认定申请表，填写包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况；

（二）公司与受伤雇员存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）初次医疗的诊断证明；

（四）公司营业执照复印件；

（五）工伤雇员身份证复印件； 第三十二条 公司或申请工伤认定的雇员提供的材料不完整或工伤认定申请表填写不符合要求的，公司或申请工伤认定的雇员应按劳动保障行政部门的要求在限期内补正全部材料。

第三十三条

劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要对工伤认定申请的有关情况进行调查的，由人力资源部指定专人予以协助。

第三十四条

公司所在地的劳动保障分局一般在受理工伤认定申请之日起六十日内作出工伤认定的决定，人力资源部应当组织论证该决定是否符合事实和法律，形成初步意见后报送董事总经理。

第三十五条

公司对所在地的劳动保障分局作出的工伤认定决定不服的，经董事总经理批准，可以自收到工伤认定决定之日起60日内申请行政复议。

第三十六条 工伤雇员在治疗期期满后存在残疾、影响劳动能力的，公司、工伤雇员或直系亲属应在雇员医疗期期满三十日内向市劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供以下有关资料：《市职工劳动能力鉴定表》、《工伤认定决定书》原件及复印件、《疾病诊断证明书》原件及复印件、工伤雇员身份证原件及复印件、医疗检查报告等。

第三十七条 劳动能力鉴定委员会一般在收到劳动能力鉴定申请书之日起六十日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长三十日。人力资源部应当组织论证该结论是否符合事实和法律，形成初步意见后报送董事总经理。

第三十八条 公司对劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论不服的，经董事总经理批准，可以自收到鉴定结论之日起十五日内申请复查，对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；也可以自收到鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。省级劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

第三节 工伤费用核销程序

第三十九条 资源部。

第四十条 雇员被认定工伤后，所需各项医疗费用由社保基金承担。

第四十一条经市劳动行政保障部门认定为工伤，公司垫付医疗费的，财务管理部门应当申请返还所垫付的医疗费。

第四十二条 雇员因工负伤未致残的，人力资源部应当在医疗终结后30日内，持上述有关资料到社保经办机构办理补偿事宜。工伤雇员应将疾病证明书、医药费单据和检查结果单等凭证交人力 第四十三条 雇员因工死亡的，人力资源部应当在医院或公安部门开具死亡证明书之日起30日内，持上述有关资料到社会保险经办机构办理补偿事宜。

第四十四条 公司为雇员购买了商业保险的，人力资源部应当向商业保险公司提交资料进行理赔。

第五章 工伤保险待遇和其他社会保险待遇

第四十五条 依法应当由公司承担的工伤待遇，经董事总经理批准后，应当及时支付给雇员或其家属；依法应当由工伤保险基金承担的工伤待遇，一般公司不予垫付，确需垫付的，应当报董事总经理批准。第四十六条 金支付。工伤雇员在指定的医疗机构进行康复性治疗的费用，由工伤保险基第四十七条 工伤雇员被鉴定工伤残疾等级后，雇员或其家属享受以下待遇，由工伤保险基金支付：

（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；

（二）住院伙食补助费；

（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；

（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；

（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；

（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

（九）劳动能力鉴定费。第四十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由公司支付：

（一）工伤雇员治疗工伤期间的工资；

（二）工伤雇员在停工留薪期间生活不能自理需要护理，公司未派人护理的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向工伤职工支付护理费。

（三）工伤雇员终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。第四十九条 雇员由于自身的原因（如提供虚假身份资料参保等）无法享受工伤 保险基金提供的各项工伤保险待遇的，公司不承担责任。

第五十条 雇员因违反企业规章制度发生工伤的，公司可以按照公司规章制度给予雇员处罚，并可以要求雇员赔偿公司的经济损失。

第五十一条 需要企业承担工伤责任的，应由人力资源管理部门拟定处理方案，报董事总经理批准执行。

第五十二条 参保的雇员非因工负伤或患病就医结账时，不按规定出示、使用相应的社保卡，所发生的费用社保部门不予报支的，后果由雇员自负。

第五十三条 雇员满足法定条件可以享受基本养老保险、失业保险和生育保险的保险待遇的，应依法向相应的保险基金申请。

第六章

社会保险的停止和退出

第五十四条 雇员离职时由财务管理部门核实该雇员购买社会保险的情况，并在相应的离职文件上注明停保时间及需扣除的社保费用。

第五十五条 财务管理部门每月整理雇员停保名单并办理停保手续。每月8日前办完离职、调动等手续的雇员，于办完手续的当月停保，结算工资时当月不扣社保费用；每月8日后办完手续的雇员，于办完手续的次月停保，结算工资时扣取该雇员当月应缴的社保费用。

第五十六条 人力资源部为退保雇员开具退保证明，并指引雇员办理退保或转移保险手续。

第七章 附则

第五十七条 国家相关法律法规发生变化或者法规相关条款的适用条件发生调整时，按相关法规执行。第五十八条 执行。

第五十九条 公司与雇员的特别约定的与本制度不相符的，按公司与雇员的约定公司原有相关制度与本制度不相符的，以本制度为准。

第六十条 本制度的解释权人力资源部。

第六十一条 本制度于 年 月 日经职工代表大会审议通过，于 年 月 日公布，并于公布之日起实施。