浅谈我国的医疗社会保险

第一篇：浅谈我国的医疗社会保险

浅谈我国的医疗社会保险

历史与社会发展学院

10级社会工作 100302053 张静超

新中国成立后,我国逐步建立起与经济社会发展相适应的医疗保险制度,取得了可喜的成绩,促进了我国健康事业的发展。但随着社会主义市场经济体制的逐步建立,现行的医疗保险制度的矛盾和问题也逐渐显现。

医疗社会保险既是维护社会稳定的安全网,又是社会公平的调节器,更是促进经济稳定发展的重要因素。中国现阶段推行的城镇职工基本医疗保险制度以及农村合作医疗保险制度尚属于低水平、广覆盖的初级医疗保险模式,要使中国的医疗保险最终达到高水平、广覆盖的目标还需要一定的时间,对一些具体的问题还要进行不断的分析和解决。

首先，我国城镇职工医疗保险制度存在很多缺陷：

1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。

2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

这些问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。因此对城镇职工的医疗保险制度的改革我有几点想法。首先要正确划分统筹帐户与个人帐户支付范围,以达到提高基金使用效率和降低管理成本的目的。其次,要确定合理的企业与个人的缴费比率,既不能过高使企业不堪重负,以至拒缴,又不能过低使国家财政负担太重。再者,应该使商业保险和社会保险兼容发展,增强个人抵御各种医疗风险事故的能力。

对于我国的农村合作医疗制度，由于目前中国大多数人口仍然集中在农村，农村人大多以务农或外出务工挣钱来补贴家用，收入相对较少，医疗卫生条件也相对较差。这些必然不利于我国医疗卫生事业的发展。1.国家对农村医疗保障制度的政策资源投入不足。一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。

2.农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低。目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。

3.农村卫生资源配置不合理。实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。

4.农民素质局限，文化于扰因素很大。由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。

5.农村医疗市场体系不完善。个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。而且医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。

农村医疗卫生保障问题与困难明显比城镇更加突出，因此建立新型农村医疗保障制度也必须受到重视。对此我也有几点看法：首先，建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法；其次，举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求；再者，建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度；最后，健全农村医疗保障的工作机构也是十分必要的。

总之，无论是城镇社会保障工作还是农村医疗保障工作都是我国卫生工作的重点，关系到保护我国生产力、振兴社会主义市场经济、维护国家稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。综合以上，我国的医疗保障制度的改革势在必行。对于我国医疗保障制度存在的一些问题，虽然不能一步到位地解决，但愿在原有的基础上能够有所进步与改观。

第二篇：我国社会保险制度改革探讨

我国社会保险制度改革探讨

09经本一班8160209030谭明华

在我国现行的社会保障体系中，社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等五个险种。随着我国人口老龄化、城镇化、就业方式多样化的快速发展，社会保险制度建设面临着新的挑战, 社会保险制度改革是我国经济体制改革的一个重要组成部分，其改革的成功与否直接涉及到我国经济体制改革能否顺利进行，同时也关系到我国社会的稳定与发展。因此，社会保险制度的改革已成为社会普遍关注的一个重要问题,随着我国人口老龄化、城镇化、就业方式多样化的快速发展，社会保险制度建设面临着新的挑战.一、我国社会保障的历史发展和现状

目前在我国，社会保障的功能和作用已经逐渐深入人心，新型的社会保障的整体框架基本形成，主要表现为：初步完成了从传统社会保障制度到新型社会保障制度的转型；确立了以养老、医疗与失业保险制度为骨干的城镇社会保险制度的基本框架；创立了力求把公平与效率结合起来，把社会互济与自我保障结合起来的具有中国特色的社会保险制度。尽管，对这个庞大的社会保障体系的总体看法还有不同的意见，但是，作为一个基本的制度，其取得的巨大成就是有目共睹的。

一、社会保险管理体制改革的迫切性

1:改革现行的社会保险管理体制是建立统一劳动力市场的需要。建立统一的劳动力市场是社会主义市场经济发展的迫切要求，然而由于条块分割、城乡分离、政策不统一、覆盖范围较小等原因，严重阻碍了劳动力在不同所有制之间、不同职业之间以及城乡之间的自由流动。为了消除这一弊端，必须逐步扩大社会保险制度的履盖范围，为各种经济成份、各种用工形式的城乡企业职工以及机关事业单位的工作人员，提供统一规划、统一政策、统一管理的基本保险制度，建立起全方位、一体化的社会保险管理体制，避免在社会保险的基本制度上五花八门，各行其是，重新人为设置劳动力自由流动的障碍。

2:改革现行的社会保险管理体制是消除多头管理的需要。现行的社会保险管理体制是在特定的历史条件下形成的。其主要表现在多头管理、政出多门、互相掣肘。长期以来，由于各有关部门所处的地位不同以及局部利益的驱动，认识很不一致，难以进行综合规划和统一协调。在政策指导上，各订各的办法，各守各的框框，难于统一政策；在资金管理上，各守各的条块壁垒，资金过于分散，不能融通调剂，资金整体使用效益和保值增值能力差；在改革步伐上，有些改革指施由于长时间的争论迟迟出不了台，出台的也缺少部门之间的协调和统一的规划目标。这表明，多头管理的体制到了非改不可的时候了。

二、改革现行社会保险管理体制的目标和基本原则

根据社会主义经济体制改革的基本要求和社会保险制度发展的基本规律，我省社会保险管理体制改革的目标应该是把各类法定的社会保险项目统一管理起来，争取用两到三年的时间，率先建立起政策统一、险种协调、基金统筹运作的社会化管理体制。政策统一，就是要在社会保险的目标、水平、覆盖面、基金征集及运作、保根据社会主义经济体制改革的基本要求和社会保险制度发展的基本

规律，我省社会保险管理体制改革的基险费发放等各个方面和各个环节，做到由同一机构制订、发布政策，监督完善政策；基本险种协调，就是要在建立不同险种的同时，做好各险种规划、政策、管理和运作等方面的协调工作，防止不同险种之间发生相互冲突的情况；基金统筹运作，就是要在尽可能宽的范围内统一筹集和运作保险基金，做到增进保值增值，调剂丰欠余缺，实现风险互补。

三、如何推进社会保险制度改革

第一，继续深化养老保险制度改革。经过20多年的改革，我国初步建立了社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工基本养老保险制度；机关和事业单位还没有进行养老保险制度改革，仍实行退休制度。下一步养老保险制度改革的重点：一是继续完善城镇职工基本养老保险制度。二是启动事业单位养老保险制度改革试点。目前，企业与事业单位养老保险制度不衔接，两类养老待遇差距过大，已经成为影响社会稳定的突出问题。按照事业单位与企业养老保险制度模式统一、管理相互衔接、待遇略有差距的要求;三是制定适合农民工特点的养老保险办法和经办规程，积极推进农民工养老保险信息系统项目建设。四是探索建立农村社会养老保险制度。全面完成农村社会养老保险基金审计、整改和机构移交工作。制定农村社会养老保险工作的指导意见，开展建立新型农村社会养老保险试点.第二，加快完善医疗保险制度。我国的医疗保险制度主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度组成。下一步完善医疗保险制度的重点：一是继续完善城镇职工基本医疗保险制度。多渠道筹集资金，妥善解决关闭破产企业退休人员、困难企业职工和退休人员参加基本医疗保险问题。加强医疗保险管理服务，优化管理服务流程。研究完善医疗保险用药管理和诊疗项目管理办法，完善结算办法，探索建立相应的质量控制与考核标准，调动医疗机构的积极性，提高医疗服务质量，控制医疗费用过快上涨。二是扩大城镇居民基本医疗保险试点范围，为城镇没有就业单位的居民，包括大中小学的在校学生建立这项制度，重点保障这部分人群的住院和门诊大病医疗支出需求。2007年下半年，国家已在79个城市启动了城镇居民基本医疗保险试点。2008年试点城市要达到全国城市总数的50%以上。三是加快推进新型农村合作医疗，力争到2008年底，新型农村合作医疗将基本覆盖所有农村，并逐步提高筹资水平和报销比例，减轻个人负担。

第三，推进失业、工伤、生育保险制度建设。近些年来，国务院颁布了《失业保险条例》和《工伤保险条例》，劳动保障部门颁布了生育保险方面的行政规章，标志着失业、工伤、生育三项保险制度基本建立。下一步的工作重点：一是进一步完善失业保险制度。建立健全失业保险金标准正常调整机制，推动失业预警制度建设，加强失业预防和失业调控。继续推动东部地区做好扩大失业保险基金支出范围试点工作，加大失业保险促进就业力度，积极探索完善失业保险制度保障生活、促进就业、预防失业三位一体的功能。二是继续推进工伤保险制度建设。完善工伤保险法规政策和标准体系，逐步提高工伤保险待遇。

我国社会保障制度建设,既要坚持已经达成共识的方向和目标，又要大胆探索新的路子和办法。我国的社会保障制度建设已经经过了几十年的探索。改革开放以来，在许多方面已经提出了比较明确的制度建设方向和目标。在这个探索的过程中，有两点是非常重要的,一是要高度重视社会保障制度建设对稳定的特殊要求。社会保障是保障稳定的，如果保障制度本身不稳定，任何好的制度设计都不会成功。二是改革一定要循序渐进，不可一蹴而就。不能指望在短时间内求

得一个完善的制度设计，更不能指望在短时间内社会成员之间能达到充分的共识.在今后,我国的社会保险制度改革一定会取得更大的进步,社会保险制度改革越来越完善, 保险业获得更加蓬勃的发展！参考文献：(1)建立新型社会保险体制的原则及对策/光明日报/ 2006-4-8

(2)我国社会保障体制中存在的问题与对策探讨/ 2010-3-9

(3)如何推进社会保险制度改革/来源：国研室/ 2008年03月19日

(4)我国农村社会养老保险制度改革的研究/ 朱逸/ 2010年 07期

(5)我国社会保障制度建设的主要方向和任务/新华日报/2005-6-2

第三篇：我国医疗保险制度

我国医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。

若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

第四篇：我国医疗保障制度

我国的医疗保障制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。

我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。

第五篇：1社会保险医疗服务管理制度范文

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施

1社会保险医疗服务管理制度

第一条

为规范我院社会医疗保险参保人

（以下简称参保人）的就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作，根据《深圳市社会医疗

保险办法》

（市政府令

2008

年第180

号）

及

个配套管理办法，2010

年新版

《协议书》

内容及社会医疗保险相关政策法规，结合我院院情，制定本办法。

第二条

坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保人

服务。

在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行首诊负责制和基

本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。

因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第三条

加强对社会医疗保险政策的学习，学习内容为社会医疗

保险制度和

个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人

员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会 医疗保险办法》、《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会

医疗保险管理办法及相关规定汇集》、中海医院《社会保险医疗服务

管理制度及操作流程手册》的有关规定。

第四条

熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、治疗项目的自费与记帐类别，医院入住院审批，门诊部综合医保按统一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则，给予审批，并定期组织全体医务人员进行

社会医疗保险业务学习，培训；

每季度进行医保考试，要求合格率达

100%，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。

第五条

医务人员、收费员有责任对社保政策有误会、误解者进

行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医 疗纠纷，减少医患紧张。

对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠

正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡（包括劳

动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡”）和参保

人一致，杜绝人卡不相符现象存在，并将此予以登记。

第六条

制定各种相关社会保险医疗服务管理制度，医保奖惩制

度，明确各部门的岗位职责，把责任落实到实处。

第七条

各科室人员不严格执行

《深圳市社会医疗保险办法》

和

《协议书》

内容的，经深圳市社保局主管部门检查发现违规所拒付的费用或罚款，按医院医保奖惩制度执行。

第八条

工伤医疗保险严格按照工伤保险审批程序检查和治疗，按照工伤统一要求的《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请单》

开

单，详细记录病情，注明手术所需要的材料、规格、单价，康复治疗 项目等，履行科室

医保办

工伤科

医院检查的程序。

第九条

自觉履行综合医疗保险个人账户余额的合理应用，对其

已参加少儿医保的子女、留档设密的父母及配偶门诊医疗费用记账手

续，保留处方和检查单，同时为参保人进行健康体检，明确记账通道。

第十条

本制度与《深圳市社会医疗保险办法》及 12

个配套管

理办法、《工伤保险条例》、《工伤保险医疗管理办法》和《协议书》 相冲突时，以政策法规为准。

第十一条

本规定自发布之日起执行。

*

（2008

****年**月**日已实施，2010

年

月第二次修改）