浉河港乡中心卫生院2013年度医疗质量安全检查考核工作汇报

第一篇：浉河港乡中心卫生院2013年度医疗质量安全检查考核工作汇报

浉河港乡中心卫生院2013年度医疗质量安全检查考核工作汇报各位领导、专家：

欢迎莅临我院检查指导！

2013年，在区卫生局的正确领导下，我院认真开展以“三好一满意”为主题的构建和谐医患关系活动，深入推进“医疗安全年”活动。现汇报如下：

一、基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，对发现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。业务质量得到很大的提高。

二、医疗护理文书质量管理：组织全体医师认真学习执行《病历书写基本规范》，制定病历书写示例及处罚条例，医院每月进行一至二次的病历质量检查和处方检查，对检查存在的问题进行督促整改，确保病历和处方的规范化书写。

三、医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，检验科加强实验室生物安全和质量控制，认真落实室内质控，注重检测结果的符合率及

准确率的监测。

2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度。

3、健全完善B超室工作制度、操作规范，严格执行河南省产前超声检查技术规范。

4、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格麻醉药品管理，采购、储存、发药流程合理，严格四查十对，暂无差错事故发生。

5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

四、护理质量管理

1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。坚持每日例会制度，组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。

2、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得的明显成效。

五、加强“三基三严”训练，提高业务水平

1、对急诊急救及疾病诊治规范进行培训，提高了全体医务人员的急救意识，增强了急诊急救能力。

2、加强全院职工法律法规的学习，进行全院医疗事故防范和纠纷处理的知识培训，有效提高了医务人员医疗纠纷防范意识。

六、医院感染、院内感染控制、传染病管理

1、高度重视医院感染控制工作，建立医院感染管理委员会，配备

专职人员，医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。

2、与市中环医疗处置中心签订合同，由处置中心进行运送，杜绝医疗废物流入社会的现象。对医疗废物做到感染性医疗废物、损伤性医疗废物分别放置，使用专用医疗废物袋，封口后集中存放，并做好记录。

3、定时对医院走廊进行地面消毒，保持院内环境清洁，病房及各诊室定期进行空气消毒，做到病房、诊室通风良好。按规范要求消毒、隔离、检测，无医源性感染发生。传染病报告及时、准确，无错报、漏报现象。各位领导，我院坚持依法执业，严格遵守法律法规，落实各项规章制度、技术操作规范、流程，加强“质量、安全、服务、费用”的管理，较好的完成了上半年工作目标要求。

第二篇：医疗质量安全工作汇报

西安市结核病胸部肿瘤医院

医疗质量安全工作汇报

各位领导、各位专家：

大家好！

2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制

度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。

（四）医学影像科室

严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗

位职责与质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

（五）医疗器械临床合理使用

我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。

为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

（六）院务公开

通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消

毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。

谢谢大家！

2010-11-21

西安市结核病胸部肿瘤医院

第三篇：洛阳中心卫生院两会期间医疗安全排查工作汇报

洛阳中心卫生院关于做好全国“两会” 期间医疗安全排查工作情况汇报

为保证全国“两会”期间安全、和谐、稳定的社会环境，根据上级及县卫生局文件要求，我院认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，现将自查情况报告如下:

一、我院充分认识开展医疗安全排查的重要性和必要性，坚持一把手亲自抓，分管领导具体抓，周密部署，统一行动，为确保排查活动的顺利开展，我院成立安全领导小组，由韦巩专院长任组长，班子其他成员任副组长，院办及各科室负责人为成员,对我院当前的安全生产工作进行了指导，制定了关于开展安全排查工作实施意见，明确了院长对全院安全工作负总责，分管领导具体负责分管科室、单位安全排查工作，力争把问题解决萌芽状态，确保“两节”“两会”期间的社会稳定。

二、2011年2月25日-26日我院安全生产领导小组相关人员对医院安全进行自查，先后对①供电供水设施，锅炉、压力容器、压力管道和医疗器材等设施设备;②放射科设施设备;化验及手术室等科室;③门诊、急诊科、医院卫生信息网络设施、食堂、集体宿舍等人员聚集场合进行检查，特别是电工房供电系统保养，确保正常运转;放射科放射源的监控，食堂的卫生都进行具体要求;④医院现使用的住院楼和门诊大楼及其楼梯等进行安全排查。通过检查，我院各科室基本符合安全要求，未发现重大的医疗安全隐患和矛盾纠纷及不稳定因素现象。

三、我院重点加强了医疗安全隐患(纠纷)进行排查和整顿。高度重视医疗安全，强化措施，建立责任制，齐抓共管，常抓不懈，同时做好职工干部思想教育工作，改进服务态度，树立居安思危、防患于未然的意识，维护正常医疗秩序和社会稳定。进一步规范医疗行为和服务态度，杜绝无资质人员

上岗，认清当前形势，正确对待医疗纠纷，充分认识加强医疗安全和稳定工作的重要性和紧迫性，医疗安全是医院工作的生命线，把医疗安全和维稳作为贯彻落实科学发展观、保障人民生命安全和社会和谐稳定的大事来抓，放在心上、抓在手上、落实在具体工作中，搞好矛盾纠纷排查，做到早发现早解决，和谐医患关系；严格执行诊疗、护理常规，加强对医疗设备、药品、医疗废弃物的监管。

通过我院安全排查工作，虽未发现医疗安全和矛盾纠纷及不稳定因素现象，但也存在一些小问题,下一步，我们将严格落实各项安全措施，以高度的政治敏锐性做好当前的社会稳定工作，确保“两节”“两会”期间的我院各项工作健康有序进行。

洛阳中心卫生院

二0一一年二月二十七日

第四篇：2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报

规范服务行为 强化质量安全 深化内涵建设 构建和谐平安医院

——萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）医疗质量安全综合检查工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

根据江西省卫生厅的工作安排，在丹桂飘香的金秋时节，我们迎来了江西省医疗质量安全综合检查组的各位领导及专家，我谨代表全院员工对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。

根据省厅《关于开展全省医疗质量安全综合检查的通知》精神，我院认真查找医疗安全隐患及薄弱环节，深入分析原因，印发了《关于迎接江西省医疗质量安全综合检查任务分解及责任人确认的通知》，对照检查标准，各临床科室、各管理部门进行了自查整改活动。现将工作汇报如下：

一、医院概况

萍乡矿业集团有限责任公司总医院始建于1904年，至今已有百年历史，在各级领导、卫生行政部门及萍矿集团的关心和支持下，医院不断发展壮大。2003年起，萍矿集团公司再投资2亿余元在萍乡市西环路226号新建了22层的医疗大楼，建筑面积达6万平方米，占地面积39亩。于2006年6月正式开业，开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，独立卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工1037人，医技人员869名，其中主任医师21人，副主任医师57人，中级职称378人。开设内科（消化、心血管、呼吸、神内、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、烧伤整形）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科（CR、CT、MRI）、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室等十多个医技科室，特别是烧伤、泌尿外科等均为萍乡市重点学科。

目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、1000mA大C型臂血管造影机（DSA）、X线数字胃肠机、四维彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台（件），价值达7000多万元。今年配备了DR一台，64排CT正在招标采购中。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、心脏介入及各种外周血管介入手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。

二、医疗器械临床合理使用和安全管理

根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》，我院成立了由院领导负责的医疗器械临床使用管理委员会，负责指导医疗器械临床安全管理和监测工作，建立完善了各项规章制度，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，新进工作人员医院做了岗前培训，考核并建档；设备维修人员及临床使用人员都进行了岗前培训和在岗培训，有专用设备的上岗证。安全管理方面，建立医疗器械临床使用安全监测与报告制度，应急预案和监督管理小组，对各临床科室进行了医疗器械安全培训，提高了临床工作人员的医疗器械安全风险意识，到目前为止，未出现医疗器械安全事件。

三、改进公立医院服务管理，方便群众看病就医.开展预约诊疗服务，根据医院实际情况，开展预约挂号的同时，将麻醉术前访视、医技检查、介入手术等纳入预约诊疗的范畴。2010年至今累计预约诊疗达到8000多人次。优化门诊服务流程，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理；设立了服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调。加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，病人转科或做检查时有医生陪同。成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。

四、落实处方点评制度，坚持合理用药

我院处方点评工作开始于2007年，点评模式不断改进创新。今年三月份卫生部出台《医院处方点评管理规范（试行）》以来，我院多次组织处方点评工作讨论会议。于2010年四月成立医院处方点评专家小组，对处方点评工作提供专业的技术支持。2010年5月份制定了《处方点评及结果奖惩办法》试行稿，强调对不合理处方干预措施。2010年9月份规范《医院药事管理四项通报制度》，加强了处方点评及药事管理工作的规范性。

我院处方点评工作自今年四月份以来，由每月的随机抽取200份处方进行点评，改为每月二到四天的全天处方抽查点评；病历检查由原随机抽取20份，到固定抽取30份以及增加对特殊药品的专项检查，点评数量大大提升。人员方面由三位经过卫生部及卫生厅临床药师培训回院的临床药师专门从事处方点评工作，专家小组则不定期参加点评讨论，为点评工作提出意见及建议。处方及病例点评结果则每月及时提交至质控部门进行通报，由质控部门对点评结果进行相关的处罚。

通过以上工作使我院用药合理性不断完善，特别是抗菌药物及中成药的规范使用得到了一定程度的提高。我院处方点评工作将在各项规定的要求下在我们临床药师的实践与努力中不断改进，为我院临床的合理用药提供更好的空间与平台。

五、实施临床路径管理

我院根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理试点领导小组，医院临床路径指导评价小组，医院临床路径实施小组，根据江西省卫生厅《关于印发高血压支气管炎等24个病种基本诊疗路径的通知》精神，筛选了12个病种12个科室率先在全院开展临床路径试点工作，目前工作尚处于起步阶段，还须进一步完善和提高。

六、医院等级评审反馈意见落实情况

根据赣卫医管字〔2010〕8号关于萍乡矿业集团有限责任公司总医院专家评审反馈意见的函的精神，医院领导高度重视，根据反馈意见召开了专门会议，印发了关于三级乙等综合医院专家评审反馈意见整改责任确认的通知，在继续抓好省厅肯定工作的同时，对反馈的情况逐一落实整改，具体内容另附汇报材料。

七、推行危重症病例审评制度

根据省卫生厅《关于学习推广江西省妇幼保健院产科危重症病例审评制度的通知》精神，我院印发了《关于成立危重症病例审评领导小组的通知》，结合我院各临床科室特点，制定了《萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）危重症病例审评实施方案（试行）》方案，明确了组织领导、目标、对象、审评队伍、审评流程等，根据医院实际情况，筛选出产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症病例进行审评，并对上述科室医务人员进行培训。

八、开展“平安一号”行动，有效预防和控制医院感染。不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容将从院感期刊反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。

ICU根据SOP文件并结合科室实际制定了呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制等规章制度，呼吸机湿化装置及管理是根据厂家说明进行清洗消毒，ICU内设有隔离间，用于不明原因发热及特殊感染病人等的治疗。

目前暂未成立新生儿室，已设有新生儿病房，并根据新生儿病房SOP文件要求结合科室实际情况制定了相关规章制度。

血透室从业人员均参加了血透专业培训并取得了上岗证，根据《血液净化标准操作规程》制定了血透室各种制度，对每个透析病人都进行了传染病筛查。

手术室开展手术类别能够与空气净化级别吻合，并制定了外租手术器械、手术器械及内镜清洗灭菌相关制度。

九、强化围手术期质量与安全管理

根据《江西省医疗机构手术分级管理规范（试行）》的要求，医院印发了《关于加强手术分级管理工作的通知》，建立了《手术分级管理制度》、《手术分级目录》、《手术分级管理规范》和《各科医师手术分级权限实施细则》，加强手术分级管理，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，为进一步规范围手术期诊疗服务行为，提高手术治疗的质量，保证手术的安全性，狠抓“术前、术中，术后”三个主要环节。

（一）术前准备充分，要求做到五个到位：即相关检查到位、病情认识到位、医患沟通到位、医疗文书到位、查对执行到位。

（二）术中严谨细致，要有严谨的工作作风，手术医师要准时进行手术，注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注重尊重病人，术中不能使用私人通讯工具。

（三）术后严密观察，对老年人，破坏性较大的手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全的病人，术后必须先送重症监护病房进行监护，待生命体征平稳后转回病房。主刀医师术后要主动巡视病人，有情况要及时处理。医务部、质控科定期对手术室和临床手术科室进行手术安全检查，发现问题及时通报，制定整改措施，狠抓落实，有效提高了手术治疗的质量，确保了手术的安全性。

以上是我院的工作汇报，我们深信通知这次医疗质量安全综合检查，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后的工作新起点和新动力，不断持续改进各项工作，更好地为广大患者服务。

最后，祝各位领导、专家身体健康，阖家幸福，万事如意，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

二O一O年十一月

第五篇：小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法

小牛群中心卫生院医疗质量

安全管理实施办法

为加强本院管理，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律法规、规章、规范、常规等有关规定，制定本实施办法。

－、医院管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项规章制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动。不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进本院健康可持续发展。

（一）依法执业

1、严格执行医疗卫生法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不超范围执业。

3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。

（二）组织机构和管理

1、小牛群中心卫生院医疗质量医疗安全管理组织 组长：李宏伟（院长）

副组长：李占方（副院长）

刘亚军（主任）

史海军（副院长）

成员：马占川（药房主任）

王清波（护士）

马树武（会计）

刘广宇（口腔科医师）

职责：

组 长：全面负责医疗质量和医疗安全管理工作 副 组 长：协助搞好此项工作

药房主任：负责药品质量，药品管理工作

成 员：负责各科室的管理工作，掌握国家有关医疗卫生管理法律法规和规章及有关卫生政策。

2、建立各项规章制度和岗位职责，并及时修定完善，其内容如下：

（1）加强行风建设，从领导班子做起，本着对卫生事业高度负责的精神，真抓实干，把行风建设与日常管理相结合，真正做到各项政策落实到实处。

（2）继续开展“卫生院管理年”和“医疗质量万里行”活动强化卫生院感染控制，做好医疗安全和医疗事故防范的教育和培训工作，防止医疗事故的发生。

（3）形成以制度管人，以制度约束人的长效机制，全体职工做到待患者如亲人，对技术精益求精，一切为了病人，为了病人一切全心全意“为人民服务”的思想观念。在岗人员一律做到 不迟到、不早退、不脱岗、不中间脱岗，如做不到以上每项扣1分，有事必须请假，如果做不到扣5分，与患者吵架或顶撞患者，无论何种原因扣5分，无故串科室发现后扣1分。

（4）如出现医疗差错或技术原因造成患者不满或发生纠纷，给医院造成极坏影响或损失而又不承认错误的，立即停止工作，进行休业观察。

住院医师和门诊医师，对患者必须耐心细致的进行诊疗工作，认真执行《病例书写基本规范》和《处方书写规则》、书写病例和开据处方，开方时处方前辑各项填写齐全，每缺一项扣1分；处方中必须标明剂量及用法用量，每少一项扣1分；门诊日志填写齐作，每缺少一项扣1分；病例各项填写齐全每缺少一项扣1分；不合格病病例扣10分；值班医生认真填写值班日志，不写者扣1分；做好传染病登记并及时上报防保站做不到扣1分；接诊的病人病例及首程医嘱在8小时内写完并交于主班护士，未完成者扣2分。

护理人员严格按“三查七对”的操作规程，完成本职工作；认真核对医嘱记录，补漏登记，紫外线消毒记录、紫外线灯使用记录，化学消毒配制使用记录，消毒毁形处理记录，处理工作交接班记录及护理记录，每缺少一项扣1分，接病人后于每日早晨谁交班谁完成交班记录，未完成的扣2分。

药房及库房人员做到药品合理摆放，无尘土、无霉幔、无鼠咬及虫蛀，出现一项有误扣1分，处方做到按上级要求和理，每 天处方装订整齐，缺少一页扣1分，缺少一天扣5分，在付药期间每投错一种药物扣2分，连续付药投错3次扣10分，麻醉药品必须严格管理，不能发生错药行为，如出现视情节轻重处理。

辅佐科室，做到各项登记及记录安全，认真填写检查报告，字迹清晰，并存档管理，少一项扣2分，漏档扣5分。

患者出院后，将行李彻底清洗，保持清洁，做不到扣5分；保障患者用水充足，厕所保持清洁，所有废物每天清理干净，作不到扣2分。

学习制度，每月2次，基础知识学习，做好学习笔记1—2季度开展解剖、生理、病理知识的学习和巩固，3—4季度进行临床各科的学习。实用适宜技术推广项目20项在7月末完成。学习和复期间无故不参加者每次扣5次。

3、工作计划（年前）

（一）人力资源管理

1、有适宜的人力资源配臵方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。

2、认真落实卫生专业技术人员准入，考核，评价和岗位职务聘任制和绩效考核制度。

3、建立卫生专业技术人员岗前培训，继续教育和梯队建设制度组织实施。

4、医技人员的学历和专业知识结构合理。

5、加强重点学习科建设和人才培养，建立科学带头人选技 制度。

6、落实奖惩制度。

（二）应急管理

1、制定突发事件应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救援任务。

3、及时妥善处理医院内部发生的突发事件。

（三）信息系统

1、加强医院信息系建设，满足医院管理和临床工作需要。

2、信息系统运行稳定，安全系统准确，收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制信息。

3、保障网络安全，保护患者隐私。

二、医疗质量管理

建立医疗质量管理体系和医疗质量管理组织，严格执行规章制度，技术操作规范、常规、标准，加强基础质量，环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质，安全的医疗服务。

（一）建立健全院、科二级质量管理组织。

（二）全程医疗质量，安全管理与持续改进。

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

3、强化“基础理论”，“基本知识，基本技能”培训，严格 执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度，医师查房制度，疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，交接班制度，临床用 审核制度，技术准入制度。

5、完善各类会诊制度。

6、建立医疗风险防范，控制和追溯机制，按规定报告不良医疗事件，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析及时反馈，落实整改。

7、实行医疗质量责任追究制，及时妥善处理医疗纠纷。

（三）医疗技术管理

1、医院的医疗技术二倍体国应与其功能和任务适应，确保技术应用的安全有效。

2、医疗技术管理府合国家有关规定，根据“医疗技术临床应用管理办法”建立健全医疗技术和人员资质准入，分级管理，监督评价和档案管理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案，并组织实施，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低避免医疗技术风险。

（四）主要科室质量管理与持续改进。

1、对患者进行评估制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

2、规范临床药物治疗，严格执行《抗菌药物临床应用批导 原则》和《基本药物目录》。

3、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，卫生部治疗安全及时、有效、经济。

4、落实手术分级管理制度，重大手机报告，审批制度。

5、围手术期管理措施到位，加强围手术期质量控制，重点是术前讨论，手术适应症，风险评估，术前查对，操作规范，术后观察及并发症的预防与处理，手术操作规范，意外处理，措施果断，合理，术式改变等及时告知亲属或代理人，术后观察及时严密，早期发现并发症并妥善处理。

6、门诊工作质量管理与持续改进

（1）门诊环境布局合理，符合医院感染控制要求。（2）强化诊疗质量控制，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。

（3）根据工作量及需求，合理配臵专业技术人员，提高门诊能力，保证门诊诊疗质量。

（4）规范门急医疗文书。

（5）制定突发意外紧急情况处理预案，提高反应能力。

7、急诊质量管理与持续改进

（1）急诊科作为重点科室独立设臵，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要。

（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，争诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者 抢救成功率。

（3）急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。

（4）加强急诊质量全程监控与管理，重点落实核心制度，尤其落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间紧密协作，保障患者获得连贯医疗的可及性。

（5）加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。

（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。

8、重症监护病房质量管理与持续改进

（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。（3）医务人员实行岗位职责，规范患者全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（5）严格执行患者入、出重症监护病房标准。实行患者“危重程度评分”。

（6）加强重症监护病房医院感染管理。

（7）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

9、传染病管理。

（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

（4）定期对工作人员进行传染并不病防治知识和技能的培训。

10、临床检验质量管理与持续改进

（1）认真落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

（3）开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录和方法，不开展淘汰和未经批准的项目。

（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”的运行机制。

（5）落实全面质量管理与改进制度，包括分析前、分析中和分析后的质量控制，按照规定开展室内质控、参加室是质评。

（6）检查报告及时、准备、规范，严格审核制度。（7）遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，及时淘汰检定不合格的设备与试剂。

11、医学影像质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章。

（2）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

（4）提高医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（5）环境保护，操作人员与患者个人防护达到标装。

12、药事质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》和《抗菌药临床应用指导原则》等有关规定，依法规范药事工作。

（2）药房药库布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（3）建立突发事件药品供与药事管理机制。

（4）开展以合理用药为核心的临床药学工作，制定落实药事质量管是规范，考核办法并持续改进。

（5）建立临床药师制，开展临床药学工作，健全临床用药 的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，积极推广个体化给药方案。严禁使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（6）加强处方管理，落实入方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

（7）加强特殊管理药品的管是，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购臵、使用与安全保管。

13、输血质量管理与持续改进

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

（2）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适用症，科学、合理用血。

（3）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（4）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

14、医院感染管理与持续改进

（1）根据国家有关法律、法规，按照《国院感染管理办法》，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控 制的要求。

（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点科室的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房。

（5）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎，留臵导尿管所致感染、手术部位感染等。

（6）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，手卫生规范。

15、病案质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。

（4）建立病案管理制度并组织落实病案保存时限符合规定。（5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。

（五）护理质理管理与持续改进

1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相庆的监督与协调管理。

2、护理人力资源管理

（1）对护士的管理有明确的规定。

（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

（3）对各护理单元护士人力的配臵有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5：3.1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（5）有各级各类护士的在职培训计划。

3.建立健全护理工作制度，护士的岗位职责和工作标准，各科疾病的护一常规和技术操作规范。

（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

（2）护士知晓交落实相关护理工作制度、岗位职责，扩理常规、操作规程。

（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案.（1）建立并实施基础护理质量评价标准.（2）建立并实施专科护理质量标准.（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中.（4）按照《病历书写基本规范》要求，进行护理文件书写，对危重患者做好护理记录，有定期的质量评价

（5）有重点护理环节的管理、应急预案与护理程序.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量.（1）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任.（2）基础护理与等级护理的措施到位.（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务.（4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序.（5）提供适宜的康复和健康指导.（6）各种医技检查的护理措施到位.（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录.6.保证对危重症患者的护理质量

（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整.（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进.（3）能够保证监护仪的有效使用.（4）保证对危重患者实施安全的护理操作.（5）保证呼吸机使用、管理消毒与灭菌的可靠性.（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度.7.制定并实施护理差错报告和管理制度（1）建立与实施护理差错报告和管理制度.（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等.（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度.8.手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.三、医疗服务

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神.不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明.尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求.（一）维护患者合法权益

1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利.2.建立并落实医患沟通制度.进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和合理的语言.3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

（二）服务行为和医德医风

1.贯彻落实《医德考核办法》。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。3.严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

4.医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。5.严禁推诿、据诊患者。

6.患者和社会对医疗服务比较满意。

7.能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。

（三）服务环境和服务流程

1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其它便民服务，2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流 程合理、便捷。

4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

5.采取有效措施，提高医疗科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

四.医疗安全

采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其它意外事故造成的人身损害。

（一）医疗服务安全

1.制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

2.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

3.提高用药安全。

4.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。6.严格执行手部卫生，落实医院感染控制的基本要求。7.防范与减少患者坠床与滑到事件的发生。

（二）危险物品及要害部门安全

1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理 制度并认真落实。

2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

五.医疗安全责任

（一）切实加强对医务人员医疗卫生管理法律、法规、规章、规范、常规的培训，提高医务人员遵法守法的自觉性，严格执行《病历书写基规范》的具体规定，认真履行告知义务，落实知情书面同意制度，依法规范执业，减少医疗差错事故的发生，构建和谐医患关系，保障医疗安全。

（二）建立健全长疗安全责任制，切实增强医务人员医疗安全的责任意识和服务意识，落实有效监管措施，加强重点科室、重点环节、重点人群的管理，确确医疗安全。院长为医护质量管理和医疗安全管理的第一责任人。

（三）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。