孙集乡卫生院医疗质量与安全管理专题会议

第一篇：孙集乡卫生院医疗质量与安全管理专题会议

孙集乡卫生院

医疗质量与安全管理专题会议记录

时间：2012年5 月 10 日

地点：孙集乡卫生院三楼小会议室 参加人员： 潘延朋、晋学臣、卢永胜、李传远、赵建华、田东升、王海华、张秀英、赵健、李中西、孙久泉、季厚波、刘金花

内容：

2012年5月10日我院在卫生院3楼小会议室召开医疗质量与安全管理专题会议，院长潘延朋主持会议，卫生院领导班子全体及内科、护理、药房等科室部分成员参加了会议，潘院长要求各科室认真学习并贯彻实施医疗质量管理工作制度和安全管理工作。

1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科

两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。

7．建立有利于质量管理的经济管理制度。

记录人：赵建华

第二篇：乡卫生院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案

古勒阿瓦提乡卫生院全面医疗质量安全管理与持续

改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《2012年 医疗服务质量安全专项整改方案 》的通知

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

卫生院医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1： 根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施；

诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境 和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射 等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。考核方法：

（1）检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

改进措施：

（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊职责。（2）查看普通门诊排班表。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。

（2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。

检查标准4:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。（4）药事质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。

（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。

检查标准3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：

（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。（3）根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准6：患者、医师与护理人员对药房的服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药房的服务满意度不断提高。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（十七）护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%； ③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求。

检查标准5.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

古勒阿瓦提乡卫生院 2012年1月8日

第三篇：樟树乡卫生院医疗质量与医疗安全年终总结

樟树乡卫生院医疗质量与医疗安全年终总结

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：

1、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

2、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心

今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

4、依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。

5、强化安全措施，确保医院安全

定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。

樟树乡卫生院 年12月15日

2011

第四篇：樟树乡卫生院医疗质量与医疗安全年终总结.

樟树乡卫生院医疗质量与医疗安全年终总结

医疗质量是一个医院生存发展的根本,是一个医院水平高低体现,医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来,我院在卫生局的直接正确领导下,认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神,投身医疗卫生体制的改革,广开医疗市场,积极参与市场竞争。坚持以病人为中心,一切为病人服务,不断提高医疗服务质量,改善服务态度。严抓各种医疗质控指标,提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷,杜绝了医疗事故的发生。现对本医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下:

1、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育,使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想,坚持“以病人为中心”的服务理念,不断提高医疗服务水平。创新服务流程,优化诊疗环境。充实门诊医师,合理安排工作时间,坚持准时开诊,保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度,住院病人实行一日一清单制度,病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况,深受病人的好评。

加强医患沟通,完善沟通内容,改进沟通方式,注重沟通效果,结合开展医院管理年活动,切实加强医院基础管理,建立健全医疗安全管理组织,落实各项核心医疗工作制度和安全措施,保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用,避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度,规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》,加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

2、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危,是医疗服务的生命线,是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量,提升服务水平。加强医疗质量管理,狠抓规章制度的落实,时刻坚持“以病人为中心”,以质量为核心,以质量安全为主题,认真落实各项规章制度、岗位职责,严格执行诊疗技术常规,把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理,严格执行《病历书写基本规范(试行》,对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生

院专业技术人员考核方案,以落实奖惩机制,确保奖惩到位,对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励;对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评,强化“三基三严”训练,不定期举行各级各类人员三基考核,将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定,并将考核结果与个人考核挂钩,确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新,全面提高医务人员业务素质。

3、建立完善的质量管理体系,规范医疗行为是核心

今年,我院从加强制度建设入手,结合各岗位的工作性质、工作内容,制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理,奖、惩等管理制度;制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则;制定职能科室、业务科室综合目标责任书, 做到一级管一级,一级向一级负责的格局。明确责任,保证职能,做到责、权明确,利益适度,从而管理上做到了有章可循、有章必依,逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

4、依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规,把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道,维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组,依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则,建立健全医患纠纷预防处置机制,周密落实相关防控措施,努力化解各类医患纠纷,防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。

5、强化安全措施,确保医院安全

定期组织重点岗位工作人员学习培训,落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查,对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查(如药库、门诊、病房等,对消防设施进行定期维护更换,确保消防器材完

好。我院实行院领导总值班制度,明确每人的时间段分工,值班期间要进行全院巡视,切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制,搞好不稳定因素排查,发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施,确保全院不出现重大安全责任事故。

樟树乡卫生院 2011年12月15日

第五篇：医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

目录

第一章 医疗质量安全管理制度与规范

第一节 十四项核心制度 第十二节 科室诊疗流程规范 第十三节 转院、转科、出院制度

第十四节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 第十五节 120及急诊科、手术室监管制度 第十六节 科室普通患者诊治方案确认的流程 第十七节 科室疑难患者诊治方案确认的流程

第十八节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 第十九节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 第二十节 科室人员紧急替代制度 第二十一节 质量关键过程流程

第二十二节 危重患者管理制度 第二十三节 危重患者报告访视制度 第二十四节 抢救工作制度

第二十五节 异常医疗信息请示报告制度

第二十六节 医疗差错及事故登记报告处理制度

第二十七节 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

第二十八节 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 第二十九节 医疗投诉及纠纷的处理程序

第三十节 《医疗事故处理条例》员工教育措施 第三十一节 新技术新业务准入管理制度 第三十二节 新技术、新业务管理制度 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 手术分级管理制度

手术过程管理规范

手术患者安全管理制度

外科患者围手术期管理制度及流程规范

第三十七节 专家门诊管理制度

第三十八节 关于病案环节 质量管理的职责规定

第三十九节 关于加强心肺脑复苏工作的规定

第四十节 医师基本规范

第四十一节 临床住院医师工作规范

第四十二节 关于签署医疗活动知情同意书的规定

第四十三节 有创操作报批制度

第四十四节 抗菌药物管理与应用规范

第四十五节 药物不良反应监察报告制度

第四十六节 临床输血管理规范 第四十七节 临床输血指征

第四十八节 安全输血操作规程

第四十九节 临床研究、试验、调查管理规定 第二章 医疗质量应急预案与流程

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

第五节 突发人禽流感防治应急预案

第六节 急危重症患者处理应急预案 第七节 处理急危重症患者流程预案 第九节 院内紧急意外事件应急预案 第十节 医院火灾应急预案

第十一节 医院感染暴发应急预案 第十二节 职业中毒的应急处理预案

第十三节 放射事故和核事故的应急处理预案 第三章 常见急危重症抢救程序 第一节 心肺脑复苏程序

第二节 急性呼吸衰竭抢救程序

第三节 急性心肌梗死抢救程序

第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 第五节 严重心律失常抢救程序

第六节 第七节 第八节 第四章 休克抢救程序

急性肾功能衰竭抢救程序

急性中毒抢救程序

急危重症诊治规范

第一节 心脏骤停

第二节 心律失常

第三节 急性心肌梗死 第四节 急性左心衰竭

第五节 高血压危象

第六节 休克

第七节 呼吸衰竭

第八节 急性呼吸窘迫综合征

第九节 重症支气管哮喘

第十节 弥散性血管内凝血

第十一节 上消化道出血

第十二节 急性肾功能衰竭

第十三节 糖尿病昏迷

第十四节 甲亢危象

第十五节 脑血管意外（中风）

第十六节 癫持续状态

第五章 急性中毒及其他因素所致急症诊治规范

第一节 急性中毒抢救程序

第二节 中暑

第三节 电击伤

第四节 溺水

第六章 创伤急救诊治规范

第一节 创伤急救基本技术

第二节 脑损伤

第三节 胸部损伤

第四节 腹腔内脏器损伤

第五节 泌尿系损伤

第六节 烧（烫）伤

第七章 医疗质量安全管理持续改进评价标准

第一节 内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

第二节 住院病历质量评价标准

第三节 ICU质量安全管理与持续改进评价标准

第四节 急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

第五节 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

第六节 检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准

第七节 输血质量安全管理与持续改进评价标准

第八节 病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

第九节 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

第十节 血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

第十一节 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准

附录F：病历书写基本规范(试行)